nghiên cứu ứng dụng phương pháp đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay và nách

205 915 7
nghiên cứu ứng dụng phương pháp đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay và nách

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

Đặt vấn đề Ra mồ hôi là một biểu hiện điều nhiệt sinh lý cần thiết cho cơ thể con người trong tình trạng hoạt động thái quá hay khi nhiệt độ môi trường lên cao. Sự điều tiết này do hệ thần kinh giao cảm chỉ huy từ não bộ trung ương qua các hạch giao cảm nằm ở hai bên cạnh cột sống. ở những trường hợp sự điều tiết này bị rối loạn do cường chức năng giao cảm, mồ hôi ra nhiều ngay trong trạng thái bình thường được gọi là chứng hay bệnh ra nhiều mồ hôi (hyperhidrosis) [10], [28], [29], [67], [72], [73]. Có hai loại chứng ra nhiều mồ hôi: nguyên phát và thứ phát. Với loại ra nhiều mồ hôi thứ phát thường gặp ở những bệnh nhân có biểu hiện nhiễm khuẩn cấp hoặc mãn tính như do lao và ở một số bệnh rối loạn chuyển hóa như bệnh Basedow, đái tháo đường, các bệnh nhân dùng thuốc chống ung thư, nội tiết tố, sau chấn thương cột sống...Đặc điểm của loại ra nhiều mồ hôi này là ra nhiều mồ hôi toàn thân, không phụ thuộc vào trạng thái tâm lý và sự tăng nhiệt độ của môi trường và ra nhiều cả khi ngủ. Loại ra nhiều mồ hôi nguyên phát khu trú được cho là do cường giao cảm với đặc điểm: thường mồ hôi xuất hiện nhiều khi nhiệt độ môi trường tăng, nhất là thay đổi trạng thái tâm lý như hồi hộp, lo lắng. Vị trí ra nhiều mồ hôi này thường ở hai lòng bàn tay, nách, gan bàn chân, đầu mặt cổ và có tính đối xứng, thường không xuất hiện khi ngủ. Theo thông báo của một số tác giả như: Aamir Haider, HSU CP, Ivo Tarfusser... tỷ lệ bệnh gặp trong khoảng 0,6 -1% dân số [29], [65], [67]. Một khảo sát rộng lớn gần đây bao gồm 150.000 hộ gia đình tại Hoa Kỳ cho thấy tăng tiết mồ hôi khu trú gặp 2,8%-3% khối dân số chung. Nam giới và nữ giới có tỷ lệ mắc bệnh ngang nhau và những người thuộc nhóm tuổi 20 đến 40 có tỷ lệ mắc cao cao nhất [29], [72], [93]. Ra nhiều mồ hôi khu trú nguyên phát là một loại bệnh tuy không nguy hiểm đến tính mạng con người nhưng ảnh hưởng rất nhiều đến chất lượng cuộc 2 sống của người bệnh, đối với ra mồ hôi tay thì ảnh hưởng nhiều tới chức năng cầm nắm, viết của đôi bàn tay, đặc biệt là về tâm lý, gây mặc cảm khi tiếp xúc, làm cho sự hòa nhập xã hội của người bệnh khó khăn, nhất là đối với phụ nữ. Đã có nhiều phương pháp nội khoa để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi này được coi là nguyên nhân của cường giao cảm như dùng thuốc toàn thân Anticholinergic, nhưng có tác dụng phụ như gây khô miệng, ảnh hưởng đến cơ quan thị giác như tập trung nhãn cầu bị rối loạn. Có thể điều trị tại chỗ như các thuốc bôi, điện phân, xoa bóp, châm cứu... nhưng các biện pháp này chỉ có tác dụng ngắn, không ổn định và có một số biến chứng như viêm da, ngứa, nổi mẩn [ 18], [27], [28], [73]. Các phương pháp điều trị ngoại khoa đã được thực hiện như: - Tiêm cồn hay nước sôi qua da vùng lưng để diệt hạch giao cảm ngực dựa theo mốc giải phẫu đốt sống tương ứng tuy có đưa lại kết quả nhưng là một thủ thuật mò, không chắc chắn và có khi gây hậu quả khó biết trước [ 28]. - Mở ngực cắt hạch giao cảm đã được Dr A. Kotzareff khởi sướng năm 1920 có kết quả tốt nhưng để lại một sẹo lớn, có nhiều các biến chứng và di chứng của một phẫu thuật mở ngực nên hiện nay đã không được áp dụng [54]. - Cắt hạch qua đường lưng cũng được thực hiện từ 1929 bởi Adson và Brown nhưng kết quả cũng không được như mong đợi vì khó nhận biết được các hạch thần kinh vì phẫu thuật ở ngoài màng phổi [122]. Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi mà người ta đã tiến hành các loại phẫu thuật trong lồng ngực, trong đó có phẫu thuật cắt giao cảm (Endoscopic thoracic sympathectomy - ETS) để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi khu trú nguyên phát có kết quả tốt, an toàn. Nhờ ưu thế của nội soi: kỹ thuật chính xác, hiệu quả ngay, ít có các biến chứng, làm được cả hai bên trong một lần phẫu thuật, chăm sóc sau mổ nhẹ nhàng, người bệnh nằm viện ngắn, sớm trở về với công việc, phẫu thuật mang tính thẩm mỹ, nguy cơ nhiễm khuẩn ít và đặc biệt không có các di chứng của phẫu thuật sau mở ngực. ở Việt Nam phẫu thuật diệt giao cảm ngực để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi nguyên phát khu trú đã được tiến hành ở bệnh viện Bình Dân thành phố Hồ Chí Minh (1996) [ 24], [25], [26]. Quân y viện 103 Hà nội (1996) [17]. Viện nội tiết (2002) [20], [21]. Khoa ngoại Bệnh viện Bạch Mai Hà Nội (2000) với kết quả tốt từ 90-99% [ 5], [6], [7], [8], [9]. Thời gian gần đây đã có một số trung tâm ngoại khoa khác cũng thực hiện phẫu thuật này và có thông báo về kỹ thuật và kết quả của phương pháp trên [1], [4], [ 20], [21]. Tuy nhiên các tiêu chuẩn về chẩn đoán lâm sàng để xác định bệnh, các chỉ định phẫu thuật, kỹ thuật cũng như kết quả lâu dài của phương pháp này chưa có nghiên cứu nào thực hiện một cách toàn diện. Để góp một phần vào việc hoàn thiện những vấn đề trên nên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và đánh giá mức độ của chứng ra nhiều mồ hôi tay nguyên phát khu trú. 2. Đánh giá kết quả của phương pháp đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay, nách khu trú nguyên phát từ đó đề xuất chỉ định điều trị phẫu thuật nội soi.

Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội Trần hữu vinh Nghiên cứu ứng dụng phơng pháp đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay v nách luận án tiến sĩ y học H nội - 2009 Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội Trần hữu vinh Nghiên cứu ứng dụng phơng pháp đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay v nách Chuyên ngnh : Ngoại thần kinh v sọ no M số : 62.72.07.20 luận án tiến sĩ y học Ngời hớng dẫn khoa học: PGS. TS. nguyễn ngọc bích GS. TS. Đỗ kim sơn H nội - 2009 Bộ giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội trần hữu vinh nghiên cứu ứng dụng phơng pháp đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay v nách Chuyên ngành : Ngoại thần kinh v sọ no Mã số : 62.72.07.20 Tóm tắt luận án tiến sĩ y học H nội - 2009 Công trình đợc hoàn thành tại : trờng đại học y h nội Ngời hớng dẫn khoa học : PGS. TS. Nguyễn Ngọc Bích GS. TS. Đỗ Kim Sơn Phản biện 1 : GS.TS. Vơng Hùng Phản biện 2 : PGS.TS Đặng Ngọc Hùng Phản biện 3 : GS. Văn Tần Luận án đã đợc bảo vệ trớc Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nớc tổ chức tại: Trờng ĐHY Hà nội. Vào hồi: 13h30 ngày 29 tháng10 năm 20092006. Có thể tìm hiểu luận án tại : - Th viện Quốc gia - Th viện Thông tin Y học Trung ơng - Th viện Trờng Đại học Y Hà Nội. Danh mục các công trình nghiên cứu của tác giả đ đợc công bố có liên quan đến đề ti luận án 1. Nguyễn Ngọc Bich, Trần Vinh (2004), Phẫu thuật nội soi ngực diệt hạch giao cảm điều trị bệnh ra nhiều mồ hôi tay, nách, mặt (kết quả điều trị trên 350 trờng hợp), Y học thực hành 491, tr. 409-412. 2. Nguyễn Ngọc Bích, Trần Vinh, Trần Hiếu Học, Ngô Văn Đãng, Trần Thanh Tùng và các cộng sự (2006), Kết quả điều trị bệnh ra nhiều mồ hôi tay, nách, mặt bằng nội soi ngực (500 trờng hợp), Hội nghị phẫu thuật nội soi và nội soi toàn quốc, tr. 400-407. Lời cảm ơn Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn tới PGS. TS. Nguyễn Ngọc Bích ngời thầy, ngời anh đã tận tình, trực tiếp hỡng dẫn, giúp đỡ, động viên tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi xin chân thành cảm ơn GS.TS. Đỗ Kim Sơn đã nhiệt tình hớng dẫn, chỉ bảo tôi trong quá trình hoàn thành luậ án này. Tôi xin chân thành cảm ơn tập thể Khoa ngoại, khoa Gây mê hồi sức, khoa chẩn đoán hình ảnh, khoa thăm dò chức năng, khoa hô hấp Bệnh viện Bạch Mai luôn ủng hộ, giúp đỡ tôi trong quá trình làm việc và công tác tại khoa cũng nh trong quá trình nghiên cứu và viết luận án. Tôi xin chân thành cám ơn Ban Giám Đốc Bệnh viện Bạch Mai, phòng KHTH đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình công tác và học tập. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới GS.TS. Vơng Hùng, BS Nguyễn Luân những ngời thày đã hớng dẫn, giúp đỡ tôi từ ngày đầu về khoa công tác. Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn đối với GS.TS. Hà Văn Quyết cùng các thày, các anh, các chị trong bộ môn Ngoại Trờng Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Tôi xin chân thành cám ơn các thày, cô trong các bộ môn Sinh lý, bộ môn Giải Phẫu, bộ môn Toán Trờng Đại học Y Hà Nội đã tận tình giảng dạy và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập tại bộ môn. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu Trờng Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo sau đại học đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và bảo vệ luận án. Tôi vô cùng biết ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã luôn dộng viên tôi và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi hoàn thành luận án này. Tác giả Trần Hữu Vinh i L L ờ ờ i i c c a a m m đ đ o o a a n n Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và cha từng đợc ai công bố trong bất kỳ công trình nào. Tác giả Trần Hữu Vinh v Các chữ viết tắt BN : Bệnh nhân CT-Scanner : Chụp cắt lớp vi tính ĐM : Động mạch ĐMMTTD : Động mạch mạc treo tràng dới ĐMMTTT : Động mạch mạc treo tràng trên ETS : Cắt hạch giao cảm ngực nội soi (Endoscopic thoracic sympathectomy) ETS-B=ETS-C : Kẹp thân giao cảm bằng clips titan (Endoscopic thoracic sympathectomy by clipping) RMHB : Ra mồ hôi bù RMHT : Ra mồ hôi tay RNMHT : Ra nhiều mồ hôi tay TK . X : Thần kinh X TKGC : Thần kinh giao cảm TKPGC : Thần kinh phó giao cảm TH : Trờng hợp TM : Tĩnh mạch VATS : Phẫu thuật lồng ngực có trợ (Video-assisted thoracic surgery) giúp với màn hình vi Danh mục các bảng trong luận án Bảng Tên bảng Trang Bảng 2.1. Đánh giá mức độ ra mồ hôi tay và sự ảnh hởng đến chất lợng cuộc sống theo Mark Krasna và Xiaolong Jiao 42 Bảng 3.1. Sự phân bố về nghề nghiệp 56 Bảng 3.2. Mức độ RMHT 58 Bảng 3.3. Sự ảnh hởng của RNMHT đến chất lợng cuộc sống 59 Bảng 3.4. Lợng mồ hôi đo đợc trong 5 phút theo mức độ tính bằng g 59 Bảng 3.5. Biểu hiện màu sắc lòng bàn tay 60 Bảng 3.6. Tiền sử gia đình 60 Bảng 3.7. Những trờng hợp bệnh nhân đã đợc điều trị trớc mổ 61 Bảng 3.8. Phơng pháp gây mê nội khí quản 61 Bảng 3.9. Các tổn thơng phối hợp 62 Bảng 3.10. Các chỉ số đợc theo dõi trên Monitor trong quá trình mổ 63 Bảng 3.11. Theo dõi nhiệt độ và đánh giá độ ẩm ớt lòng bàn tay trớc và sau mổ ETS 64 Bảng 3.12. Các tai biến trong mổ 64 Bảng 3.13. Thời gian mổ 65 Bảng 3.14. Các biến chứng sau mổ 65 Bảng 3.15. Kết quả mức độ RMH ngay sau mổ 66 Bảng 3.16. Số lợng bệnh nhân đợc kiểm tra tại mỗi lần 68 Bảng 3.17. Tỷ lệ bệnh nhân còn ra mồ hôi kiểm tra lần 1 sau 1 tháng . 68 Bảng 3.18. Tỷ lệ bệnh nhân còn ra mồ hôi kiểm tra lần 2 sau 3 tháng . 69 Bảng 3.19. Tỷ lệ bệnh nhân còn ra mồ hôi kiểm tra lần 3 sau 6 tháng . 69 Bảng 3.20. Tỷ lệ ra mồ hôi bù theo thời gian sau mổ 70 Bảng 3.21. Mức độ ra mồ hôi bù theo thời gian sau mổ 70 vii Bảng Tên bảng Trang Bảng 3.22. Vị trí RMHB nhiều theo thời gian sau mổ 71 Bảng 3.23. Chức năng hô hấp trớc mổ và sau 1-3 tháng 72 Bảng 3.24. Kết quả siêu âm Doppler mạch chi trên của nhóm bệnh nhân đợc nghiên cứu và theo dõi 73 Bảng 3.25. Đánh giá kết quả theo William John Byrne 74 Bảng 3.26. Tỷ lệ mức độ RMHT ở những bệnh nhân có tiền sử gia đình trên tổng số bệnh nhân đợc kiểm tra đủ 3 lần sau mổ ETS 75 Bảng 3.27. So sánh tỷ lệ RMHB sau ETS giữa 2 nhóm bệnh nhân có tiền sử gia đình và không có tiền sử gia đình với trên tổng số bệnh nhân đợc kiểm tra đủ 3 lần sau mổ ETS 76 Bảng 3.28. So sánh tỷ lệ bệnh nhân giữa mức độ RMHT với mức độ RMHB sau mổ trên tổng số bệnh nhân đợc kiểm tra đủ 3 lần sau mổ ETS 76 Bảng 3.29. Đánh giá kết quả sau ETS theo nhóm tuổi của bệnh nhân 77 Bảng 3.30. Đánh giá kết quả ETS giữa 2 nhóm bệnh nhân 77 Bảng 4.1. Thời gian phẫu thuật 102 Bảng 4.2. Nhiệt độ đo tại lòng bàn tay trong mổ 103 Bảng 4.3. Một số tai biến sau mổ của các tác giả 107 Bảng 4.4. Tỷ lệ ra mồ hôi bù sau mổ 111 viii Danh mục các hình ảnh trong luận án Tên hình ảnh Trang Hình 1.1. Thời gian phẫu thuật 102 Hình 1.2. Nhiệt độ đo tại lòng bàn tay trong mổ 103 Hình 1.3. Một số tai biến sau mổ của các tác giả 107 Hình 1.4. Tỷ lệ ra mồ hôi bù sau mổ 110 Hình 1.5. Hình 1.6. Hình 1.7. Hình 1.8. Hình 1.9. Hình 1.10. Hình 1.11. Hình 1.12. Hình 1.13. Hình 1.14. Hình 1.15. Hình 2.1. Hình 2.2. Hình 2.3. Hình 2.4. Hình 2.5. [...]... để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay, nách khu trú nguyên phát và từ đó đề xuất chỉ định điều trị phẫu thuật nội soi Đóng góp mới của luận án Đây là một trong những nghiên cứu ứng dụng nội soi ngực trong điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay, nách có số lợng lớn 474 bệnh nhân ở Việt nam cũng đã có nhiều nghiên cứu về điều trị diệt hạch giao cảm ngực qua nội soi nhng cha có những nghiên cứu đầy đủ về... nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu: 1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và đánh giá mức độ của chứng ra nhiều mồ hôi tay nguyên phát khu trú 2 Đánh giá kết quả của phơng pháp đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay, nách khu trú nguyên phát từ đó đề xuất chỉ định điều trị phẫu thuật nội soi 4 chơng 1 Tổng quan ti liệu 1.1 Giải phẫu Trung thất (Mediastinum) Trung thất là phần... 2 Điều trị phẫu thuật 1.6.2.1.Phẫu thuật kinh điển: Mổ qua đờng sau ngoài phế mạc Đờng trên xơng đòn Đờng nách qua màng phổi Đờng lng 1.6.2.2 Nội soi qua đờng ngực diệt giao cảm - Đốt hạch giao cảm ngực- Lấy bỏ hạch giao cảm ngực cùng chuỗi thân giao cảm- Kẹp ngang thân giao cảm ngực trên dới hạch bằng clip titan 1.6.2.2.1 Lịch sử phẫu thuật: Dựa trên kỹ thuật của Jacobaeus và nghiên cứu tác dụng sinh... thờng ra nhiều mồ hôi là: lòng bàn tay, nách, gan bàn chân, đầu, mặt, cổ Trớc ETS đã có nhiều phơng pháp điều trị nhng cha có một phơng pháp nào mang đến đợc kết quả khả quan Những năm gần đây nhờ sự tiến bộ của phẫu thuật nội soi ngời ta đã tiến hành diệt giao cảm để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay, nách, đầu mặt, cổ có kết quả tốt, an toàn Tuy vậy việc thống nhất về kỹ thuật, tiêu chuẩn để chẩn... lên cao Sự điều tiết này do hệ thần kinh giao cảm chỉ huy từ não bộ trung ơng qua các hạch giao cảm nằm ở hai bên cạnh cột sống ở những trờng hợp sự điều tiết này bị rối loạn do cờng chức năng giao cảm, mồ hôi ra nhiều ngay trong trạng thái bình thờng đợc gọi là chứng hay bệnh ra nhiều mồ hôi (hyperhidrosis) [10], [28], [29], [67], [72], [73] Có hai loại chứng ra nhiều mồ hôi: nguyên phát và thứ phát... và các chỉ định điều trị cũng nh kết quả lâu dài cha có công trình nào hoàn chỉnh thật toàn diện Để góp một phần vào việc hoàn thiện những vấn đề trên nên tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu sau : 1 Nhận xét đặc điểm lâm sàng và đánh giá mức độ của chứng ra nhiều mồ hôi tay nguyên phát khu trú 2 Đánh giá kết quả của phơng pháp phẫu thuật đốt hạch giao ngực qua nội soi để điều trị chứng. .. Hiện tợng RMHB: Ra mồ hôi bù là một biến chứng thờng gặp sau phẫu thuật ETS hoặc ETS-B Ra mồ hôi bù là tình trạng mồ hôi ra nhiều ở vùng ngực, lng, bụng, vế đùi, mông, bẹn để bù lại cho những vùng ra mồ hôi đã đợc làm khô nh lòng bàn tay, chân, đầu, mặt, cổ Trong số bệnh nhân của tôi thì số bệnh nhân RMHB nặng MarK J Krasna và Xiaolong Jiao phân loại nh sau Ra mồ hôi bù nhẹ: Lợng mồ hôi ra ở thân, mông,... áo Ra mồ hôi bù mức trung bình: Lợng ra mồ hôi ở những vùng trên ra nhiều và biểu hiện làm quần, áo thấm mồ hôi Ra mồ hôi bù mức độ nặng: Là hiện tợng mồ hôi chảy nhiều ở những vùng cơ thể trên, nhất là ở phụ nữ thì mồ hôi chảy nhiều giữa hai khe vú, dới quầng vú Bệnh nhân có cảm giác thấy lạnh hoặc nóng và cực kỳ khó chịu, thậm chí một số bệnh nhân còn cảm thấy hối tiếc vì đã đi mổ Tỷ lệ ra mồ hôi. .. là ra nhiều mồ hôi tay (RNMHT) khu trú nguyên phát hoặc có kèm theo RMH ở Chơng 2 Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 7 nách, chân, đầu mặt cổ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ : RNMHT thứ phát, có bệnh lý khác 2.2 Phơng pháp nghiên cứu Mô tả dọc tiến cứu, can thiệp lâm sàng và không đối chứng gồm 474 bệnh nhân điều trị và theo dõi sau mổ từ 1/2005 đến 7/2007 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 2.2.2 Nội dung nghiên cứu. .. phát kết luận Kết quả nghiên cứu 474 BN rút ra kết luận nh sau: 1- Đặc đĩểm lâm sàng và mức độ RMHT - Bệnh nhân bị RMH nhiều ở lòng bàn tay 100% RMH nhiều ở hai lòng bàn tay đơn thuần chiếm tỷ lệ 19,8% RMH nhiều bàn tay, chân 44,9% RMH nhiều bàn tay, chân và hai hố nách 18,9% RMH nhiều tay, chân, nách và ở đầu, mặt, cổ 16,2% - RMH đối xứng một cách tơng đối 100% - Mức độ ra mồ hôi tay đợc đánh giá theo . sàng và đánh giá mức độ của chứng ra nhiều mồ hôi tay nguyên phát khu trú 2. Đánh giá kết quả của phơng pháp phẫu thuật đốt hạch giao ngực qua nội soi để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay, nách. tế trờng đại học y h nội Trần hữu vinh Nghiên cứu ứng dụng phơng pháp đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi để điều trị chứng ra nhiều mồ hôi tay v nách luận. H nội - 2009 Bộ Giáo dục v đo tạo Bộ y tế trờng đại học y h nội Trần hữu vinh Nghiên cứu ứng dụng phơng pháp đốt hạch giao cảm ngực qua nội soi để điều trị chứng ra nhiều

Ngày đăng: 06/01/2015, 09:06

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • Bia_TT.pdf

    • trần hữu vinh

    • Tóm tắt luận án tiến sĩ y học

  • 1_Bia_cam_on.pdf

    • Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế

    • trường đại học y hà nội

    • Trần hữu vinh

    • luận án tiến sĩ y học

      • Hà nội - 2009

      • Bộ Giáo dục và đào tạo Bộ y tế

      • trường đại học y hà nội

      • Trần hữu vinh

      • luận án tiến sĩ y học

        • PGS. TS. nguyễn ngọc bích

          • Hà nội - 2009

            • Tác giả

      • Trần Hữu Vinh

  • 2_Cdoan_Vtat.pdf

    • Lời cam đoan

      • Trần Hữu Vinh

        • Các chữ viết tắt

  • Noi_dung_TTLA.pdf

  • 3_Noi_dung_luan_an.pdf

    • Chất lượng cuộc sống

    • Tiền sử gia đình

    • Nội khí quản

    • Min - Max

    • Trước ĐT

    • Sau 3 tháng

    • Sau 1 tháng

    • Sau 6 tháng

      • Vị trí

      • Sau 1 tháng n=198

      • Chỉ số

      • Tốt

        • Lời cam đoan

          • Trần Hữu Vinh

          • Mục lục

            • Danh mục các biểu đồ

          • Các chữ viết tắt

        • (Video-assisted thoracic surgery) giúp với màn hình

        • Danh mục các bảng trong luận án

          • Danh mục các hình ảnh trong luận án

  • 4_CTNC.pdf

  • 5_TLTK.pdf

    • Các công trình nghiên cứu khoa học của tác giả

      • Tiếng nước ngoài

  • 6_Phu_luc_1_minh_hoa.pdf

    • Một số hình ảnh minh họa

  • 7_Phu_luc_2_Phieu TDBN.pdf

  • 8_DSBN_moi.pdf

    • Bộ y tế

      • Bệnh viện Bạch Mai

        • Mã Bệnh án

          • PGS. TS. Nguyễn Ngọc Bích

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan