BỘ GIÁO DỤC VÀ ÐÀO TẠO BỘ Y TẾ ÐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH LÊ QUANG TRÍ ÐIỀU TRỊ GÃY LIÊN MẤU CHUYỂN XƯƠNG ÐÙI NGƯỜI GIÀ BẰNG KHUNG CỐ ÐỊNH NGOÀI Chuyên ngành : Chấn thương chỉnh hình Mã số : 62.72.07.25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Thành phố Hồ Chí Minh – 2014 Công trình được hoàn thành tại: Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh Người hướng dẫn khoa học: 1. GS. Nguyễn Quang Long 2. TS. Nguyễn Thế Luyến Phản biện 1: PGS. TS. Phạm Đăng Ninh Học viện Quân Y Phản biện 2: PGS. TS. Lưu Hồng Hải Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 Phản biện 3: TS. Lương Đình Lâm Bệnh viện Chợ Rẫy Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại vào lúc ngày tháng năm 20 Có thể tìm hiểu luận án tại thư viện: 1. Thư viện Quốc gia Việt Nam 2. Thư viện Khoa học Tổng hợp Tp. Hồ Chí Minh 3. Thư viện Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ CÔNG BỐ 1. Lê Quang Trí & CS (2013), “Nghiên cứu ứng dụng bất động ngoài tự chế điều trị gãy liên mấu chuyển người cao tuổi”, Tạp chí Y học Việt Nam, Tổng hội Y Dược học Việt Nam, số đặc biệt tháng 10, tr. 319 – 324. 2. Lê Quang Trí (2008), “Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người cao tuổi bằng khung cố định ngoài dưới màn tăng sáng”, Tạp chí Y học Thành phố Hồ Chí Minh, số đặc biệt chuyên đề ngoại chuyên ngành, tập 12, 4, tr. 1 – 9. 3. Lê Quang Trí (2010), “Điều trị gãy liên mấu chuyển người già bằng khung cố định ngoài composit”, Tạp chí Y học Việt Nam, Tổng hội Y học Việt Nam, tập 374, 2, tr. 326 – 331. 4. Lê Quang Trí (2012), “Một số đặc điểm giải phẫu học đầu trên xương đùi ở người Việt Nam”, Tạp chí Y Dược học lâm sàng 108, Viện nghiên cứu Y Dược lâm sàng 108, tập 7, 5, tr. 48 – 55. 1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN Đặt vấn đề Gãy LMCXĐ khá phổ biến, chiếm 55% các loại gãy đầu trên xương đùi; hay xảy ra ở người già; phụ nữ gặp nhiều gấp 2-3 lần nam giới. Người già ngoài loãng xương còn có thể có các bệnh mạn tính kèm theo như: bệnh tim mạch, bệnh về đường hô hấp, các bệnh lý về nội tiết và rối loạn chuyển hóa, sa sút trí tuệ, thoái hoá hệ thống cơ xương khớp, v.v. Do đó trước đây bảo tồn là phương pháp điều trị chủ yếu, mặc dù thường gặp nhiều biến chứng. Ngày nay, nhờ sự phát triển của chuyên ngành Gây mê - Hồi sức, Công nghệ chế tạo các dụng cụ kết hợp xương, điều trị các gãy LMCXĐ cho người già bằng phương pháp phẫu thuật đã được thống nhất. Nhưng không phải trường hợp nào cũng có thể phẫu thuật kết hợp xương bên trong, ngay tại các nước phát triển như Pháp, Ý, Thổ Nhĩ Kỳ đã có những nghiên cứu sử dụng KCĐN điều trị gãy LMCXĐ trên người già có nhiều bệnh lý nội khoa kết hợp, do phương pháp này có những ưu điểm như: can thiệp tối thiểu ít sang chấn thêm với kỹ thuật đơn giản; thời gian phẫu thuật nhanh, mất máu không đáng kể, cố định đủ vững giúp người bệnh đỡ đau và tập PHCN sớm tránh các biến chứng do nằm lâu. Hiện nay tại Việt Nam, các trung tâm y tế lớn có đủ điều kiện về con người và trang thiết bị, đa phần phẫu thuật KHX bên trong điều trị gãy LMC xương đùi, áp dụng chung với người già đủ điều kiện phẫu thuật. Còn lại, đa số không can thiệp gì, và người bệnh tự diễn biến đến những biến chứng do nằm lâu, không vận động và tử vong. Vì vậy, lượng bệnh nhân lớn tuổi gãy LMC không được phẫu thuật ở nước ta mặc dù chưa được thống kê cụ thể nhưng còn rất lớn, hơn nữa điều kiện kinh tế của đa số bệnh nhân còn khó khăn, không đủ kinh phí cho việc điều trị phẫu thuật KHX bên trong hay thay khớp. Nên nhu cầu sử dụng hình thức CĐN trong điều trị gãy LMC người già còn nhiều. Tuy nhiên trong nước hiện nay, việc ứng dụng chưa nhiều, chưa có bất kỳ một nghiên cứu nào có hệ thống về điều trị gãy 2 LMCXĐ bằng KCĐN. Do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người già bằng khung cố định ngoài” . Đề tài được nghiên cứu với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng LMCXĐ người già bằng phương pháp CĐN và phân tích sự khác biệt giữa hai hình thức xuyên đinh vào thân xương đùi ở gần và xa ổ gãy. 2. Mô tả các biến chứng thường gặp của phương pháp CĐN trong điều trị gãy LMCXĐ người già. Tính cấp thiết của đề tài Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mong muốn đánh giá hiệu quả của phương pháp cố định ngoài (CĐN) trong điều trị gãy LMC xương đùi người già, đối tượng mà không phải lúc nào cũng tiến hành được những phẫu thuật lớn, nhưng nếu không can thiệp sẽ dẫn đến tàn tật và tử vong do những biến chứng toàn thân. Những đóng góp mới của luận án - Khẳng định phương pháp cố định ngoài hoàn toàn có thể điều trị tốt cho những trường hợp gãy LMC xương đùi người già, và có ưu điểm hơn so với phương pháp phẫu thuật kết hợp xương (KHX) bên trong. Vì đây là phương pháp can thiệp ít xâm lấn, thời gian phẫu thuật nhanh, mất máu không đáng kể, bệnh nhân đỡ đau và tập phục hồi sớm, tránh được các biến chứng do nằm lâu đặc biệt trên người già có thoái hóa đa cơ quan. - Với những ưu điểm của kỹ thuật xuyên đinh vào thân xương đùi ở vùng gần ổ gãy (ngay dưới mấu chuyển), chúng ta cần chọn những dạng khung CĐN có kết cấu đạt được kỹ thuật xuyên đinh gần ổ gãy. - Mô tả được các biến chứng thường gặp khi tiến hành phương pháp CĐN điều trị loại gãy này là:  Ngắn chi  Khép góc cổ thân  Thất bại dụng cụ  Nhiễm trùng chân đinh 3 Bố cục của luận án Luận án có 120 trang, gồm: Đặt vấn đề 3 trang; tổng quan 38 trang; đối tượng và phương pháp nghiên cứu 15 trang; kết quả nghiên cứu 34 trang; bàn luận 27 trang, kết luận 2 trang và kiến nghị 1 trang. Có 37 bảng, 7 biểu đồ, 25 hình. Có 116 tài liệu tham khảo gồm 21 tiếng Việt, 89 tiếng Anh và 6 tiếng Pháp. Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về gãy LMC xương đùi 1.1.1. Đặc điểm về bệnh lý và tổn thương giải phẫu bệnh: Gãy LMC xương đùi là loại gãy xương nặng hay gặp ở người lớn tuổi. Là loại gãy ngoài bao khớp, trong vùng xương xốp với hệ thống mạch máu nuôi dồi dào nên gãy xương thường mất máu nhiều và bất kỳ phương pháp điều trị nào cũng dễ đưa đến kết quả liền xương. 1.1.2. Cơ chế chấn thương: Khác với người trẻ; gãy LMCXĐ xảy ra do chấn thương mạnh: tai nạn ô tô, xe máy, ngã cao, v.v. Ngược lại, gãy LMCXĐ ở người già xảy ra sau một chấn thương nhẹ như trượt chân ngã đập mông xuống sàn nhà. Đó là hậu quả của bệnh loãng xương. 1.1.3. Ảnh hưởng của gãy LMC tới sức khỏe NB và kinh tế xã hội: Gãy LMC nếu không được điều trị tích cực sẽ dẫn đến các biến chứng nặng nề như: loét do tỳ đè, tắc mạch, viêm phổi do ứ đọng, v.v. dẫn đến tử vong. Ngày nay, nhờ các tiến bộ trong điều trị tỷ lệ tử vong sau gãy LMC đã giảm rất nhiều, nhưng khả năng PHCN sau PT vẫn còn rất hạn chế, do bản chất bệnh lý của hệ cơ – xương – khớp của người già. 1.1.4. Phân loại gãy vùng mấu chuyển. Với sự phân loại đơn giản và khả năng tiên lượng kết quả nắn chỉnh, phân loại của Jensen rất phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi, giúp ích trong việc điều trị và tiên lượng bệnh. Vì vậy, chúng tôi đã chọn phân loại này trong nghiên cứu. 4 - Loại 1: Đường gãy đi qua giữa 2 mấu chuyển, có thể không di lệch (loại Ia) hoặc di lệch ổ gãy (loại Ib), tương ứng với loại 1 và 2 của Evans. - Loại 2: Gãy LMC có kèm hoặc mảnh gãy sau ngoài hoặc mảnh gãy sau trong, tương ứng với loại 3 và 4 của Evans. - Loại 3: Gãy LMC kèm cả 2 mảnh gãy của 2 mấu chuyển, tương ứng với loại gãy 4 phần của Evans. 1.1.5. Điều trị gãy liên mấu chuyển 1.1.5.1. Các phương pháp điều trị bảo tồn - Phương pháp bó bột (Whitmann, chống xoay) - Phương Pháp kéo liên tục (Steimann, Boehler) - Phương Pháp không cố định (Shaftan) Ngày nay, phương pháp điều trị bảo tồn gãy LMC duy nhất ; có ít nhiều hiệu quả còn tồn tại đó là phương pháp kéo liên tục. 1.1.5.2. Các phương pháp điều trị phẫu thuật Do các phương pháp điều trị bảo tồn để lại nhiều biến chứng, nên ngày nay đa số tác giả nghiên cứu gãy xương VMCXĐ đề nghị phẫu thuật KHX bên trong vững chắc là phương pháp điều trị tiêu chuẩn. Phẫu thuật với dụng cụ nẹp vít nén ép trượt Phẫu thuật bằng dụng cụ nội tủy Phương pháp nắn kín và cố định ngoài Phương pháp sử dụng dụng cụ cố định ngoài, được coi là phương pháp điều trị bảo tồn có can thiệp (xuyên đinh qua da, dưới gây tê tại chỗ), được chỉ định cho những trường hợp quá già yếu, không còn khả năng đi lại và không còn khả năng phẫu thuật. 1.4. Biến chứng của gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi Bao gồm những biến chứng sớm và muộn, biến chứng sớm là sốc chấn thương và tắc mạch máu do mỡ. Những biến chứng muộn là: 5 1.4.1. Những biến chứng trong quá trình phẫu thuật  Còn di lệch các đoạn gãy  Tổn thương mạch máu vùng chậu do xuyên kim định hướng  Vị trí vít đầu trong chỏm xương đùi không chính xác  Xoay chỏm xương đùi trong quá trình xuyên vít đầu  Chiều dài vít đầu không phù hợp. 1.4.2. Những biến chứng trong giai đoạn liền vết mổ Những rối loạn trong giai đoạn liền vết mổ bao gồm tiết dịch, tụ máu, nhiễm trùng nông và nhiễm trùng sâu, được ghi nhận từ 1% đến 16% các trường hợp. 1.4.3. Những biến chứng trong quá trình liền xương  Thất bại cơ học của sự kết hợp xương bên trong Thường gặp di lệch khép góc cổ thân, bật vít khỏi cổ chỏm. Tại vị trí xương gãy thường xảy ra gãy dụng cụ do mỏi và cong đinh, có thể gặp lỏng và tuột vít, gãy vít hoặc có thể gãy xương nơi đặt vít.  Di lệch cổ chỏm và đoạn gãy thân xương đùi di lệch vào trong Di lệch này gây nên ngắn chi, mất mối tương quan giữa tâm chỏm và đỉnh mấu chuyển lớn, ảnh hưởng nhiều đến chức năng của khớp háng.  Hoại tử cổ xương đùi Ngoài ra, các biến chứng xảy ra trong quá trình liền xương còn phải kể đến: chậm liền xương, khớp giả và can lệch. 1.4.4. Những biến chứng phát sinh hoặc tồn tại từ thời điểm phẫu thuật hoặc trong quá trình liền xương  Ngắn chi  Gãy thân xương đùi sau phẫu thuật  Gãy dưới chỏm của cổ xương đùi  Đau vùng đùi và đau khi dạng đùi  Tổn thương mạch máu  Hoại tử vô mạch chỏm xương đùi 6 1.5. Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước 1.5.1. Tình hình nghiên cứu nước ngoài Năm 1957, Irvin H. Scott, một Bác sỹ người Mỹ đã thông báo 112 trường hợp được kết hợp xương bên ngoài. Tác giả kết luận rằng: “Cố định bên ngoài là phương pháp điều trị thích hợp cho gãy LMC xương đùi, kết quả đạt được đầy hứa hẹn so với các phương pháp khác. Tiếp sau Scott, người có công lớn để duy trì và phát triển phương pháp này là hai cha con nhà Alcivar. Giai đoạn đầu họ đã sử dụng KCĐN Roger Anderson điều trị cho 950 trường hợp gãy LMC. Năm 2001, tác giả đã ứng dụng khung Orthofix điều trị cho 78 trường hợp, kết luận rằng phương pháp cố định ngoài nhiều ưu điểm hơn điều trị bảo tồn và là lựa chọn khi chống chỉ định với các phương pháp phẫu thuật khác. Nhiều tác giả khác cũng nghiên cứu phương pháp này và có kết luận tương tự. 1.5.2. Tình hình nghiên cứu trong nước Ghi nhận tình hình ứng dụng phương pháp CĐN trong điều trị gãy LMC tại nước ta, có những báo cáo đáng chú ý sau đây: - Từ năm 1997 đến 10/2003 Nguyễn Văn Tín và cộng sự tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108 đã ứng dụng cọc ép răng ngược chiều (CERNC) điều trị cho 27 bệnh nhân gãy nền cổ và vùng LMC xương đùi, nhưng chưa có tổng kết. - Năm 1998 đến tháng 10/2003 Vũ Hữu Dũng và cộng sự đã ứng dụng CERNC điều trị gãy LMC xương đùi cho 29 bệnh nhân cao tuổi, theo dõi trong 1 năm được 18 trường hợp với kết quả như sau: Tốt: 83,3%; Khá: 16,7%; Kém: 0%. - Lê Quang Trí và cộng sự (2003) đã ứng dụng khung cố định ngoài tự chế điều trị cho 40 bệnh nhân có độ tuổi từ 60 trở lên, kết quả như sau: Liền xương: 31 bệnh nhân; Tử vong: 01 bệnh nhân do bệnh lý nhồi máu cơ tim; Đánh giá theo mức độ phục hồi chức năng: Tốt: 35,5% - Trung bình: 48,5% - Xấu: 16%. 7 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân được chẩn đoán là gãy xương vùng liên mấu chuyển, lần lượt được chọn vào mẫu: - Nhóm 1: 55 bệnh nhân thu nhận tại Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành Phố Hồ Chí Minh trong thời gian từ 10/2005 đến tháng 6/2006. - Nhóm 2: 54 bệnh nhân thu nhận tại 03 bệnh viện là Bệnh viện Quân Dân Miền Đông, Bệnh viện cấp cứu Sài Gòn, Bệnh viện 7B trong thời gian từ 10/2007 đến tháng 10/2012. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh - Bệnh nhân lớn hơn 60 tuổi. - Các bệnh nhân gãy LMC xương đùi do chấn thương từ độ Ib đến độ III theo phân loại của Jensen - Tình trạng vận động trước khi gãy xương là bệnh nhân vẫn còn đi lại được. - Còn hợp tác tốt với công tác điều trị về mặt ý thức. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân chuyển nặng qua mức độ nguy cơ (ASA) V và VI trong quá trình chuẩn bị phẫu thuật. - Bệnh nhân và thân nhân không đồng ý với phương pháp điều trị. 2.2. Vật liệu và trang thiết bị nghiên cứu - Mẫu bệnh án có sẵn dùng để ghi nhận toàn bộ các thông tin, kết quả thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng của các bệnh nhân nghiên cứu. - Các loại trang thiết bị như: dụng cụ đo chiều dài và góc; bộ dụng cụ CĐN và các trợ cụ giúp cho việc đặt CĐN. 2.2.1. Dụng cụ đo chiều dài và đo góc Bộ thước đo góc tiêu chuẩn (Goniometer Standard) của hãng TIGER sản xuất tại Nhật Bản [...]... kết quả điều trị gãy vùng liên mấu chuyển xương đùi người già bằng phương pháp cố định ngoài và so sánh sự khác biệt giữa hai hình thức xuyên đinh vào thân xương đùi ở gần và xa ổ gãy 3.1.1 Một số đặc điểm của gãy liên mấu chuyển xương đùi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu: tuổi trung bình 77,3 tuổi; có 34 nam và 75 nữ TNGT chiếm 11,9%, TNLĐ chiếm 1,8% và TNSH chiếm 86,2% 3.1.2 Kết quả điều trị gãy xương. .. gãy, gãy đinh số 3 Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng liên mấu chuyển xương đùi người già bằng phương pháp cố định ngoài và so sánh sự khác biệt giữa hai hình thức xuyên đinh vào thân xương đùi ở gần và xa ổ gãy 4.1.1 Đặc điểm lâm sàng: Gãy LMC thường gặp ở người lớn tuổi, tuổi trung bình trên 70 tuổi, trong nghiên cứu của chúng tôi là 77,3 tuổi Do có liên quan đến vấn đề loãng xương. .. trong điều trị gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi người già bằng khung CĐN 4.2.2 Biến chứng ngắn chi Thống kê tình trạng ngắn chi cho thấy có 12 trường hợp ngắn chi, trong đó nhóm đặt đinh xa ổ gãy có 9 trường hợp và nhóm Đặt đinh gần ổ gãy có 3 trường hợp, sự khác biệt là không có ý nghĩa thống kê Tuy nhiên đánh giá về mức độ ngắn chi trung bình theo từng nhóm thì thấy: ở nhóm đặt đinh xa ổ gãy có... 11,9%, TNLĐ chiếm 1,8% và TNSH chiếm 86,2% 3.1.2 Kết quả điều trị gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi người già bằng phương pháp cố định ngoài 3.1.2.1.Kết quả nắn xương trong khi phẫu thuật Bảng 3.10 Kết quả nắn xương khi phẫu thuật theo nhóm nghiên cứu Đinh gần ổ gãy (n=54) SL TL (%) Kết quả nắn chỉnh khi mổ Đinh xa ổ gãy (n=55) SL TL (%) Tốt 39 70,9 46 85,2 Chấp nhận 11 10,1 8 14,8 Xấu 5 9,1 0 - 55... cũng không có biến chứng nặng ngay từ đầu 4.1.2 Kết quả điều trị gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi người già và phân tích sự khác biệt giữa hai hình thức xuyên đinh 4.1.2.1 Kết quả nắn chỉnh Mặc dù Baumgaertner và cộng sự (1995) đã đưa ra tiêu chuẩn để đánh giá kết quả nắn chỉnh xương, nhưng các tác giả nghiên cứu về phương pháp CĐN trong điều trị gãy LMC chưa đưa ra số liệu nào cụ thể trong quá trình... gian như việc PT mở ổ gãy đặt dụng cụ bên trong Tuyệt đại đa số các tác giả nghiên cứu điều trị gãy xương vùng này đều đồng ý với ý kiến trên Alcivar E và cộng sự (2001) sử dụng phương pháp mới OPF điều trị gãy đầu trên xương đùi có thời gian PT 24 phút Esser M.P và cộng sự (1986) so sánh giữa 2 phương pháp KHX bên trong JNP và DHS điều trị gãy LMC có thời gian PT dài hơn KHX bên ngoài lần lượt là 48... nhóm đặt đinh gần ổ gãy thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm đặt đinh xa ổ gãy với p < 0,05 3.2 Các biến chứng thường gặp của gãy xương và quá trình điều trị 3.2.1 Biến chứng sớm của gãy xương Trong 109 trường hợp nghiên cứu, chỉ có 06 trường hợp có tổn thương kết hợp chiếm tỷ lệ 5,5% Trong đó có 03 trường hợp gãy chi trên (đầu dưới xương quay), 02 trường hợp gãy xương khung chậu (gãy ngành ngồi chậu... đinh xa ổ gãy LMC, tức xuyên thấp ở thân xương đùi sẽ xuyên qua khối cơ rộng ngoài đùi nên sẽ làm hạn chế cơ năng khớp gối và háng trong thời gian mang khung Vì vậy, cần phải xuyên đinh cao gần ổ gãy LMC sẽ tránh được khối cơ rộng, tạo thuận lợi cho khớp gối tập hoạt động hết tầm độ khớp 4.1.2.8 Thời gian liền xương và lấy khung cố định ngoài Trong phương pháp nghiên cứu của chúng tôi có qui định khi... dõi sau PT 01 năm, chúng tôi rút ra được một số kết luận như sau: 23 1 Kết quả điều trị gãy vùng LMCXĐ người già bằng phương pháp CĐN và sự khác biệt giữa hai hình thức xuyên đinh vào thân xương đùi ở gần và xa ổ gãy - Hiệu quả về quá trình PT và phục hồi là chấp nhận được với kết quả cụ thể sau:  Kết quả nắn chỉnh xương gãy đạt: tốt: 77,9%, chấp nhận: 17,5%, xấu: 4,6% Kết quả này bị ảnh hưởng bởi... thống kê (p = 0,045 < 0,05)  Ngắn chi và khép gối cổ thân: nhóm đinh gần ổ gãy có tỷ lệ biến chứng này ít hơn có ý nghĩa so với nhóm đinh xa ổ gãy (p = 0,034 < 0,05) - Trong điều kiện hiện nay ở nước ta, phương pháp điều trị gãy LMCXĐ người già bằng KCĐN hoàn toàn có thể áp dụng rộng rãi, với tỷ lệ liền xương 100%, thời gian liền xương trung bình 88,6 ngày 24 và tỷ lệ PHCN ở mức độ tốt và rất tốt là 80,4% . tài Điều trị gãy liên mấu chuyển xương đùi người già bằng khung cố định ngoài . Đề tài được nghiên cứu với các mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả điều trị gãy vùng LMCXĐ người già bằng phương. kết quả điều trị gãy vùng liên mấu chuyển xương đùi người già bằng phương pháp cố định ngoài và so sánh sự khác biệt giữa hai hình thức xuyên đinh vào thân xương đùi ở gần và xa ổ gãy. 3.1.1 3.1.2. Kết quả điều trị gãy xương vùng mấu chuyển xương đùi người già bằng phương pháp cố định ngoài 3.1.2.1.Kết quả nắn xương trong khi phẫu thuật Bảng 3.10. Kết quả nắn xương khi phẫu thuật