ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường với rất nhiều biến chứng nguy hiểm với các di chứng nhiều khi rất nặng nề nếu không được phát hiện sớm và điều trị tốt, trong đó phải kể đến biến chứng mạch máu lớn với biểu hiện xơ vữa động mạch. Cùng với tình trạng tổn thương động mạch, một dấu hiệu cũng xuất hiện rất sớm ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 đó là microalbumin niệu - tình trạng tăng nhẹ mức bài xuất albumin trong nước tiểu trong khi các xét nghiệm thường quy vẫn cho kết quả protein niệu âm tính. Nhiều nghiên cứu của một số tác giả nước ngoài đã chỉ ra rằng: microalbumin niệu không những là dấu hiệu sớm của bệnh cầu thận đái tháo đường mà nó còn liên quan với tình trạng tổn thương mạch máu lớn nói chung và động mạch vành nói riêng. Trong các kỹ thuật chụp động mạch vành không xâm lấn, chụp cắt lớp vi tính đang ngày càng khẳng định tính ưu việt của nó. Với sự ra đời gần đây của hệ thống chụp cắt lớp vi tính đa dãy - trong đó có hệ thống máy 64 dãy - việc khảo sát hệ thống động mạch vành đã trở nên đơn giản hơn rất nhiều. Ở Việt Nam cho đến nay chưa có một công trình nghiên cứu nào về mức độ calci hoá và tổn thương xơ vữa động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 64 dãy và liên quan giữa chúng với microalbumin niệu và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: 1. Đánh giá đặc điểm calci hóa và xơ vữa, hẹp tắc động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 bằng chụp cắt lớp vi tính 64 dãy. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa mức độ calci hóa và xơ vữa, hẹp tắc động mạch vành trên chụp cắt lớp vi tính 64 dãy với microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. BỆNH MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 1.1.1. Dich tễ học. * Dịch tễ học bệnh mạch vành. Hiện nay trên toàn thế giới có khoảng 40 triệu người mắc BMV. Mỗi năm có thêm khoảng 5,8 triệu người mắc BMV. BMV là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trong các bệnh tim mạch. Riêng năm 2001 có 7,2 triệu người đã chết vì BMV. Tại Việt nam BMV đang tăng lên một cách rõ rệt. Theo các số liệu thống kê thì từ trước năm 1963 BMV là rất hiếm gặp, sau năm 1963 BMV bắt đầu gia tăng. Riêng tại TP Hồ Chí Minh trong năm 2000 có 3222 BN NMCT và đã tử vong 122 trường hợp. * Bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Qua rất nhiều nghiên cứu tại nhiều trung tâm khác nhau người ta nhận thấy rằng nguy cơ bị BMV ở BN ĐTĐ typ 2 tăng gấp 2-4 lần so với người không có ĐTĐ. Trong khi tỷ lệ BMV trong dân cư nói chung là 2-4% thì tỷ lệ này ở BN ĐTĐ tăng lên một cách đáng kể tới 55%.Tỷ lệ tử vong do các bệnh tim mạch nói chung ở người ĐTĐ typ 2 cũng cao hơn tới 2-6 lần so với người không có ĐTĐ . 1.1.2. Sinh bệnh học xơ vữa động mạch ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. * 4 rối loạn quan trọng trong ĐTĐ: + Rối loạn chức năng tế bào nội mô. + Rối loạn chức năng tế bào cơ trơn thành mạch. + Rối loạn chức năng tiểu cầu. + Đông máu bất thường trong đái tháo đường. * Sự lắng đọng calci trong động mạch vành: 2 Sự calci hoá XVĐM bắt đầu hình thành sớm trong thập kỉ thứ hai của cuộc đời, thậm chí còn sớm hơn nữa. Calcium phosphate (Hydroxyapatite, Ca 3 [-PO4] 2 -xCa[OH] 2 ) là apatite chính được tìm thấy trong các MXV giống các hợp chất trong sự tạo và sửa chữa xương. Kính hiển vi điện tử xác định quá trình lắng đọng tinh thể calci bắt đầu từ một lượng nhỏ trong tế bào thành ĐM, tương tự như trong sụn xương. Bên cạnh đó, các tế bào bọt chết với các lõi lipid cũng góp phần tích cực trong sự lắng đọng calci. 1.1.3. Khảo sát tổn thương xơ vữa động mạch vành bằng 64-MSCT. + Cách tính điểm calci hoá (Coronary Artery Calcium Score - CACS): Điểm Agatston được giới thiệu năm 1990, là một phương pháp truyền thống định lượng calci ĐMV bằng cắt lớp vi tính chùm tia điện tử. Phương pháp này dựa trên nền tảng hệ số làm yếu đi lớn nhất của tia X hoặc CT-number (tính bằng đơn vị HU) và vùng calci lắng đọng. + Đánh giá mảng xơ vữa : MXV được đánh giá thông qua việc nhận định tỷ trọng của cấu trúc. MXV mềm, không có calci hoá (soft plaque) có tỷ trọng thấp hơn lòng mạch ngấm thuốc. Khi có MXV calci hoá (hard plaque hay calcified plaque) tỷ trọng sẽ ≥ 120 HU, có thể lên tới > 1000 HU. MXV hỗn hợp (mixed plaque) là MXV có cả vùng calci hoá và không calci hoá Một tổn thương xơ vữa được gọi là thẳng trục (hay đồng tâm) khi trục lòng tổn thương chạy dọc theo trục dài của lòng mạch hoặc về một phía của nó nhưng không chiếm quá 25% ĐK lòng mạch. Gọi là 3 Ảnh 1.2. Mảng xơ vữa không calci hoá trên MPR Ảnh 1.3. Mảng xơ vữa hỗn hợp trên MPR (vị trí mũi tên) lệch trục (lệch tâm) khi trục lòng tổn thương lệch với trục dài lòng mạch. Đánh giá hẹp ĐMV trên yếu tố: vị trí, chiều dài đoạn hẹp, % lòng mạch bị hẹp. Có nhiều cách phân chia độ hẹp mạch nhưng cách chia làm 5 độ tuỳ theo đường kính lòng mạch bị hẹp, từ độ 0 (không hẹp) đến độ IV (tắc hoàn toàn) là được áp dụng rộng rãi nhất. Việc đánh giá độ hẹp mạch đôi khi gặp phải khó khăn nhất là khi mức độ calci hoá cao (> 1000 điểm). Khi lòng mạch hẹp < 50% đường kính thì gọi là hẹp mạch không có ý nghĩa (nonsignificant stenosis hay nonobstructive), khi hẹp ≥ 50% thì được gọi là hẹp mạch có ý nghĩa (significant stenosis hay obstructive). 1.2. MICROALBUMIN NIỆU VÀ LIÊN QUAN VỚI BỆNH MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2. 1.2.1. Khái niệm về microalbumin niệu. Microalbumin niệu (MAU) là một lượng albumin được bài xuất trong nước tiểu cao hơn bình thường, ở mức 20 - 200 µg/phút hay 30 - 300 mg/24 giờ, có nghĩa là 1 tình trạng bài xuất albumin với một lượng nhỏ trong nước tiểu mà không phát hiện được bằng các phương pháp xét nghiệm thường quy. Trên lâm sàng, khi có MAU tức là bệnh thận ĐTĐ đã bắt đầu xuất hiện. Nếu không có các biện pháp can thiệp tích cực sẽ dần tiến tới 4 Ảnh 1.5. Hẹp nặng đoạn giữa LCx do MXV không calci hoá. A: Hình ảnh 3D; B: Hình ảnh MIP; C: Hình ảnh Curved MPR; D: Hình ảnh QCA. bệnh thận lâm sàng (với sự xuất hiện protein niệu) và bệnh thận giai đoạn cuối. 1.2.2. Liên quan giữa MAU và bệnh mạch vành. Theo Avila Lachica L. và Gómez García M.C., tỷ lệ tử vong ở BN ĐTĐ typ 2 tăng lên rõ rệt khi có MAU(+) với RR=1,8. Mối liên hệ này còn tìm thấy cả ở những đối tượng có mức bài xuất albumin niệu ở dưới ngưỡng được cho là bình thường (20 µg/phút). Tương tự, một nghiên cứu thực hiện trên 1568 người Mỹ cho thấy: nguy cơ mắc bệnh tim mạch đã tăng lên 2,92 lần (95%CI=1,57-5,44; p<0,001) khi mức bài xuất albumin niệu chỉ cần vượt qua một mốc rất thấp nằm trong giới hạn bình thường (≥3,9 µg/mg với nam hoặc ≥7,5 µg/mg với nữ - trong khi giới hạn để chẩn đoán là MAU là 30 - <300 µg/mg). Tóm lại, qua 1 số công trình nghiên cứu có thể thấy rằng giữa MAU và tổn thương ĐMV ở BN ĐTĐ typ 2 có một mối liên quan nhất định với nhau. Tuy nhiên có một số tác giả lại cho rằng mối liên quan này là chưa rõ ràng. Vì vậy việc nghiên cứu mối liên quan giữa chúng là thực sự cần thiết nhằm giúp các thầy thuốc lâm sàng có thêm một cơ sở để nhìn nhận một cách tích cực hơn về MAU, từ đó đưa ra những chiến lược can thiệp kịp thời. CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 2.1. ĐỐI TƯỢNG. 142 BN ĐTĐ typ 2 điều trị tại BV Hữu nghị Hà nội từ tháng 8/2008 đến tháng 3/2010, bao gồm 35 BN nội trú và 107 BN ngoại trú. 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân. * Đã được chẩn đoán ĐTĐ typ 2, hiện đang điều trị bằng thuốc hạ glucose máu. * ĐTĐ chẩn đoán lần đầu với tiêu chuẩn của WHO năm 1999. * Protein niệu âm tính. 5 * Có chỉ định chụp 64-MSCT động mạch vành khi có nghi ngờ BMV theo khuyến cáo của Hội Xquang Canada. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: - Đái máu (vi thể hoặc đại thể). - Nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc các bệnh thận khác. - Đang có suy tim sung huyết nặng, suy gan, suy thận. - Đang dùng các thuốc độc với cầu thận. - Có thai hoặc đang có kinh nguyệt. - ĐTĐ thứ phát sau một bệnh lý nội khoa hay nội tiết. - Đang trong bệnh cảnh cấp tính như: nhiễm khuẩn huyết, hôn mê chuyển hoá hay nguyên nhân khác, hội chứng mạch vành cấp. - Tiền sử phản ứng quá mẫn với thuốc cản quang có Iod. - Nhịp không đều: rung nhĩ, ngoại tâm thu. - Đã phẫu thuật bắc cầu nối chủ – vành, đặt stent ĐMV, thay van tim bằng van nhân tạo bằng kim loại, đang đặt máy tạo nhịp. - Loại khỏi nghiên cứu các BN có điểm calci hoá ĐMV > 1000. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, mô tả và so sánh tương quan. 2.2.2. Nội dung nghiên cứu: * Hỏi tiền sử, bệnh sử. * Xét nghiệm. * Khám lâm sàng. * Chụp 64- MSCT ĐMV. * Chụp ĐMV xâm lấn qua da (QCA): 25 BN 2.3. XỬ LÝ SỐ LIỆU: Số liệu được xử lý trên máy vi tính tại Bộ môn Vệ sinh dịch tễ - Học Viện Quân Y với phần mềm Stata 11.0. Các đồ thị tương quan được vẽ tự động trên máy. 6 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU. Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo một số yếu tố nguy cơ BMV. - Tỷ lệ BN có yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành trong nghiên cứu khá cao, đặc biệt là tỷ lệ THA và thừa cân/béo phì. - Nam giới có tỷ lệ cao hơn nữ giới về các yếu tố nguy cơ: thừa cân/béo phì, béo bụng, RLLP và THA (p < 0,05). - Tỷ lệ BN kiểm soát glucose máu tốt để đạt mục tiêu về HbA1C tương đối thấp. 7 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu 3.2. KẾT QUẢ KHẢO SÁT TỔN THƯƠNG ĐỘNG MẠCH VÀNH TRÊN 64-MSCT. Bảng 3.6. Kết quả tổn thương động mạch vành xếp theo giới và số đoạn mạch có tổn thương xơ vữa. Số đoạn tổn thương Toàn bộ (n=142) Nam (n=103) (1) Nữ (n=39) (2) p(1,2) n % n % n % 1-4 đoạn 96 76,8 69 71,9 27 93,1 <0,05 5-7 đoạn 23 18,4 21 21,9 2 6,9 <0,05 ≥ 8 đoạn 6 4,8 6 6,3 0 0,0 <0,05 Tổng 125 88,0 96 93,2 29 74,4 <0,05 - Tỷ lệ nam có xơ vữa ĐMV cao hơn so với nữ. - Tỷ lệ BN giảm dần khi số đoạn mạch có tổn thương tăng dần. - Tỷ lệ BN nam có từ 5 đoạn tổn thương trở lên cao hơn so với nữ. - Tỷ lệ BN nữ có dưới 5 đoạn tổn thương cao hơn so với nam. Biểu đồ 3.4. Liên quan giữa số đoạn mạch có tổn thương xơ vữa với tuổi. Số đoạn mạch trung bình có tổn thương xơ vữa tăng dần có ý nghĩa theo nhóm tuổi. 8 Bảng 3.9. Phân bố bệnh nhân theo giới và tình trạng hẹp mạch. Tình trạng tổn thương Toàn bộ Nam (n=103) Nữ (n=39) p SL % SL % SL % Không hẹp mạch 17 12,0 7 6,8 10 25,6 <0,05 Hẹp không ý nghĩa 73 51,4 54 52,4 19 48,8 >0,05 Hẹp có ý nghĩa 52 36,6 42 40,8 10 25,6 <0,05 Tổng cộng 142 100 103 100 39 100 - Tỷ lệ BN có hẹp mạch có ý nghĩa ở nam cao hơn so với nữ (p<0,05). Biểu đồ 3.4. Phân bố bệnh nhân theo số thân động mạch vành bị tổn thương. Trong số các BN có MXV gây hẹp có ý nghĩa tại các nhánh chính của ĐMV thì phần lớn số BN (62,7%) là bệnh 1 thân. Bảng 3.12. Tỷ lệ bênh nhân có calci hoá động mạch vành theo tuổi. Nhóm tuổi Toàn bộ Nam (1) Nữ (2) p(1,2) n % n % n % < 60 (n = 16) 7 43,7 4 57,1 3 42,9 >0,05 60-70 (n = 82) 46 56,1 35 76,1 11 23,9 <0,05 > 70 (n = 44) 30 68,2 28 93,3 2 6,7 <0,05 - Tỷ lệ BN có calci hoá ĐMV tăng dần theo nhóm tuổi. - Tỷ lệ BN có calci hoá ĐMV ở nam từ 60 tuổi trở lên cao hơn nữ (p<0,05). 9 Biểu đồ 3.9. So sánh điểm calci hoá trung bình theo nhóm tuổi. - Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về CACS trung bình giữa các nhóm tuổi. CACS trung bình tăng dần theo nhóm tuổi. Bảng 3.16. Chẩn đoán hẹp có ý nghĩa ĐMV của 64-MSCT so với QCA. QCA 64-MSCT Hẹp có ý nghĩa Hẹp không ý nghĩa Tổng (đoạn) Hẹp có ý nghĩa 45 4 49 Hẹp không ý nghĩa 4 322 326 Tổng (đoạn) 49 326 375 - Độ nhạy: 91,8% - Giá trị dự báo dương tính: 91,8% - Độ đặc hiệu: 98,8% - Giá trị dự báo âm tính: 98,8% 3.3. LIÊN QUAN GIỮA TỔN THƯƠNG ĐMV TRÊN 64-MSCT VỚI MICROALBUMIN NIỆU VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ. Đồ thị 3.12. Liên quan giữa MAU với tỷ lệ bệnh nhân có tổn thương xơ vữa động mạch vành. 10 [...]... Các yếu tố nguy cơ kinh điển gây xơ vữa động mạch vành làm gia tăng có ý nghĩa nhiều đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 trên kết quả chụp 64-MSCT, do đó cần phát hiện và điều chỉnh thích hợp để làm giảm nguy cơ mắc bệnh mạch vành - Sự xuất hiện của microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có liên quan có ý nghĩa với việc trầm trọng hơn của tổn thương động mạch. .. mạch vành với microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành + Nồng độ microalbumin niệu tương quan thuận có ý nghĩa thống kê với điểm calci hoá ĐMV (r = 0,36; 95%CI=0,12-0,19 ;p < 0,001), với số đoạn mạch có tổn thương xơ vữa (r=0,65; 95%CI =11,6-17,2; p < 0,01) + BN ĐTĐ typ 2 với MAU(+) có điểm calci hoá ĐMV trung bình, tỷ lệ BN tổn thương xơ vữa ĐMV, số đoạn mạch trung bình có tổn thương. .. so với nhóm MAU(-) (50,6%; p=0,032) Tóm lại, qua một số công trình nghiên cứu cho thấy trong số những người có các tổn thương ĐMV, so với những người có MAU(-), những người có MAU(+) không những có tổn thương có xu hướng lan toả hơn mà bên cạnh đó, tình trạng hẹp lòng mạch cũng nặng nề hơn 4.6 Liên quan giữa tổn thương xơ vữa động mạch vành trên 64MSCT với một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành * Với. .. mạch vành, vì vậy cần xét nghiệm định kỳ để phát hiện sớm và điều chỉnh kịp thời TÓM TẮT NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA ĐỀ TÀI NGHIÊN CỨU - Nghiên cứu đã cho thấy tình trạng calci hoá và xơ vữa động mạch vành ở một nhóm đối tượng đặc biệt – đó là các bệnh nhân đái tháo đường typ 2 chưa có bệnh thận lâm sàng Mặc dù các bệnh nhân chưa có biến chứng thận trầm trọng nhưng ngược lại, bệnh động mạch vành đã có một. .. quan giữa HCCH với số đoạn mạch TB có MXV - Số đoạn mạch trung bình có tổn thương xơ vữa ở nhóm có HCCH cao hơn có ý nghĩa so với nhóm không có HCCH Biểu đồ 3.21 Liên quan giữa thời gian phát hiện đái tháo đường với số đoạn mạch trung bình có tổn thương xơ vữa - Số đoạn mạch TB có MXV tăng dần theo thời gian phát hiện ĐTĐ 15 Biểu đồ 3.23 Liên quan giữa RLLP với điểm calci hoá trung bình - Điểm calci hoá... trạng xơ vữa động mạch vành trên 64-MSCT Tỷ lệ BN có MXV được phát hiện trên 64-MSCT trong nghiên cứu của chúng tôi là khá cao, tới 88% (125/142), cao hơn so với một số nghiên cứu khác Số đoạn mạch trung bình có MXV trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn có ý nghĩa so với một số nghiên cứu trên người không có ĐTĐ Người ta thấy rằng việc xuất hiện biến cố mạch vành cấp có liên quan đến đặc điểm của MXV... động mạch vành đã có một tỷ lệ rất cao và mức độ lan toả cũng đã rất lớn 25 - Việc xuất hiện microalbumin niệu ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có liên quan với việc trầm trọng hơn tình trạng calci hoá cũng như xơ vữa động mạch vành Điều đó chứng tỏ microalbumin niệu không những là dấu hiệu của tổn thương mạch máu nhỏ tại thận mà còn là yếu tố cảnh báo của bệnh mạch vành ... có nguy cơ xuất hiện calci hoá ĐMV cao hơn hẳn những người có MAU(-) (RR: 2,05; 95%CI=1,41-3,02; p . lớp vi tính 64 dãy với microalbumin niệu và một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. 1 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. BỆNH MẠCH VÀNH Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYP 2 1.1.1 64 dãy và liên quan giữa chúng với microalbumin niệu và các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm: 1. Đánh giá đặc điểm calci hóa và xơ. tình trạng hẹp lòng mạch cũng nặng nề hơn. 4.6. Liên quan giữa tổn thương xơ vữa động mạch vành trên 64- MSCT với một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành. * Với HbA1C: Trong nghiên cứu của chúng tôi