tóm tắt luận án nghiên cứu những biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp picco ở bệnh nhân mổ tim mở

30 527 0
tóm tắt luận án nghiên cứu những biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp picco ở bệnh nhân mổ tim mở

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

Thông tin tài liệu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ XUÂN DƯƠNG NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNG NƯỚC NGOÀI MẠCH PHỔI BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ Chuyên ngành: Gây mê Hồi sức Mã sớ: 62.72.01.22 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2014 Cơng trình hồn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Thị Việt Hoa PGS.TS Trần Duy Anh Phản biện 1: GS.TS Nguyễn Quốc Kính Phản biện 2: PGS.TS.Nguyễn Gia Bình Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 2014 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Q́c gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 Viện Thông tin Y học Trung ương ĐẶTVẤN ĐỀ Hiện nhu cầu mổ tim giới Việt nam ngày gia tăng Tỉ lệ biến chứng sau mổ cao Hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) biến chứng nặng sau mổ tim, tỉ lệ tử vong cao lên tới 38% Xác định yếu tố liên quan HCCLTT bệnh nhân (BN) mổ tim cần thiết để tối ưu hóa yếu tố liên quan trước mổ, sử dụng chiến lược bảo vệ tim, hỗ trợ huyết động mổ chủ động sử dụng biện pháp hỗ trợ tim mạch (như bóng đối xung động mạch chủ) BN có nguy cao Trong thiết bị theo dõi huyết động phương pháp PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output) thiết bị theo dõi huyết động có nhiều ưu điểm xâm nhập, đo xác nhiều thơng số huyết động Nhiều nghiên cứu chứng minh việc điều chỉnh huyết động dựa vào thông số đo phương pháp PiCCO giúp làm cải thiện kết điều trị Ở Việt Nam mổ tim mở tiến hành trung tâm phẫu thuật lớn, nghiên cứu rối loạn huyết động phương pháp PiCCO sau mổ tim mở tuần hoàn thể hạn chế Xuất phát từ thực trạng tiến hành đề tài “Nghiên cứu biến đổi huyết động lượng nước mạch phổi phương pháp PiCCO bệnh nhân mổ tim mở” nhằm mục tiêu: Đánh giá biến đổi số tim, thể tích cuối tâm trương tồn bộ, lượng nước mạch phổi bệnh nhân sau mổ tim mở tuần hoàn thể Đánh giá giá trị phương pháp PiCCO xác định tiền gánh hiệu điều chỉnh huyết động theo hướng dẫn phương pháp PiCCO bệnh nhân mổ tim mở tuần hoàn thể Xác định số yếu tố liên quan trước, mổ hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim mở tuần hồn ngồi thể Tóm tắt đóng góp luận án: Theo dõi huyết động phương pháp PiCCO giúp xác định biến đổi thông số huyết động lượng nước mạch phổi sau mổ tim Phương pháp PiCCO có giá trị cao xác định tiền gánh hướng dẫn điều trị Thể tích cuối tâm trương tồn biến thiên thể tích nhát bóp thơng số có giá trị đánh giá tiền gánh bù dịch áp lực tĩnh mạch trung tâm, nhịp tim Điều trị trực đích dựa thông số đo phương pháp PiCCO giúp cải thiện kết điều trị, giảm thời gian phụ thuộc thuốc vận mạch, rút ngắn thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản thời gian nằm hồi sức Có yếu tố liên quan độc lập trước, mổ hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim là: Độ NYHA III, IV; lượng máu truyền mổ ≥ 750 ml; thời gian kẹp động mạch chủ ≥ 90 phút, áp lực tâm thu động mạch phổi ≥ 50 mmHg Bố cục luận án: gồm 131 trang: đặt vấn đề trang, tổng quan 35 trang, đối tượng phương pháp 21 trang, kết 33 trang, bàn luận 37 trang, kết luận trang, kiến nghị trang, có 35 bảng, 11 hình, 22 biểu đồ.177 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 18, tiếng Anh 159) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNG NƯỚC NGỒI MẠCH PHỔI 1.1.2 Tiền gánh 1.1.2.3 Các thơng số đánh giá tiền gánh Các áp lực đổ đầy buồng tim: Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP: Central Venous Pressure) áp lực động mạch phổi bít (PAOP: Pulmonary artery occlusion pressure) khơng đánh giá xác tiền gánh PAOP khơng đánh giá xác tiền gánh trường hợp: Bệnh van hai lá, nguyên nhân làm thay đổi tính đàn hồi thất trái như: thiếu máu tim suy tim, bệnh tim giãn phì đại, bệnh van động mạch chủ, bệnh màng tim phụ thuộc vào vị trị catheter theo phân vùng phổi West … Chỉ số thể tích cuối tâm trương tồn (GEDVI: Global end -diastolic volume index) số thể tích máu lồng ngực (ITBVI: Intrathoracic blood volume index): Nhiều nghiên cứu khẳng định ITBVI GEDVI đánh giá xác áp lực đổ đầy buồng tim đánh giá tiền gánh Mặt khác CVP PAOP bị ảnh hưởng BN thở máy, cịn ITBVI GEDVI khơng bị ảnh hưởng thở máy Các thông số đánh giá đáp ứng bù dịch + Các thông số tĩnh CVP v có giá trị đánh giá đáp ứng bù dịch Giá trị GEDVI đánh giá đáp ứng bù dịch khác tùy tác giả: Nghiên cứu Preisman cộng BN mổ tim cho thấy diện tích đường cong ROC GEDVI đánh giá đáp ứng bù dịch 0,71 Nghiên cứu Hofer cộng thấy giá trị 0,593 Nghiên cứu Marik cộng giá trị 0,56 + Các thơng số động SVV PPV tăng thở vào giảm thở BN có sử dụng an thần thở máy áp lực dương, ảnh hưởng rõ có giảm thể tích tuần hồn Nhiều nghiên cứu thơng số có giá trị cao đánh giá đáp ứng bù dịch như: nghiên cứu Lopes cộng BN nặng, nghiên cứu Marik cộng phân tích kết từ 29 nghiên cứu đối tượng BN hồi sức.Tuy nhiên SVV, PPV bị giới hạn yêu cầu phải thở đồng với nhịp thở máy áp lực dương khơng có nhịp tự thở, khơng có loạn nhịp tim… 1.1.5 Lượng nước ngoài mạch phổi 1.1.5.1 Khái niệm Lượng nước mạch phổi (EVLW: Extravascular Lung Water) khái niệm để lượng nước phổi ngồi lịng mạch, bao gồm lượng plasma ngồi lịng mạch, lượng nước tế bào, dịch hệ bạch huyết lớp surfactant 1.1.5.4 Ý nghĩa lượng nước ngồi mạch phổi EVLW có ưu điểm rõ rệt để chẩn đoán phù phổi … EVLW giúp đưa định có tiếp tục hay ngừng bù dịch… EVLW có giá trị tiên lượng tử vong, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức có giá trị theo dõi, đánh giá hiệu điều trị… 1.2 PHƯƠNG PHÁP PiCCO 1.2.1 Xu hướng lựa chọn phương pháp theo dõi huyết động Từ năm 1970, catheter động mạch phổi trở thành “tiêu chuẩn vàng” đánh giá cung lượng tim theo dõi huyết động chuyên sâu Tuy nhiên nhiều nghiên cứu catheter động mạch phổi khơng có lợi BN hồi sức, BN tim mạch BN phẫu thuật có nguy cao Do xu hướng áp dụng phương pháp theo dõi huyết động khơng xâm nhập PiCCO phương pháp xâm nhập, đo xác nhiều thơng số huyết động 1.4 ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG THEO ĐÍCH VÀ HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP TRONG MỔ TIM 1.4.1 Điều chỉnh huyết động theo đích Điều chỉnh huyết động theo đích (ĐCHĐTĐ) bao gồm biện pháp theo dõi điều trị tích cực huyết động BN có nguy cao biến chứng tử vong Mục đích ĐCHĐTĐ đảm bảo đủ oxy cho mô trì sống… CI, GEDVI, EVLWI thơng số quan trọng ĐCHĐTĐ Nghiên cứu Goeperf cộng áp dụng ĐCHĐTĐ dựa thông số cho thấy hiệu giảm thời gian nằm hồi sức, giảm liều thời gian sử dụng thuốc vận mạch Nghiên cứu Smetkin cộng BN mổ tim cho thấy nhóm ĐCHĐTĐ dựa vào ITBVI, số tim (CI: Cardiac Index), huyết áp trung bình (HATB), ScvO2 có thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện giảm so với nhóm điều trị dựa vào CVP, HATB nhịp tim 1.4.2 Hội chứng cung lượng tim thấp 1.4.2.3 Các yếu tố liên quan Yếu tố liên quan HCCLTT gồm: Tuổi cao, có giảm nặng chức thất trái trước mổ, bảo vệ tim không tốt, nhồi máu tim trước mổ, thời gian kẹp ĐM chủ thời gian THNCT dài, mổ lại, mổ kết hợp thay van cầu vành, BN có bệnh thận mạn … Tùy theo nghiên cứu đưa yếu tố liên quan khác Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm bệnh nhân mổ tim mở Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 12 năm 2009 đến tháng năm 2012 1 Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu - Các bệnh nhân mổ tim mở tuần hoàn thể, tuổi ≥ 18 2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu - Các trường hợp mổ tim chấn thương, u nhày tâm nhĩ - BN mổ tim bẩm sinh - BN tử vong trình mổ - BN cắt phổi thùy phổi nhồi máu phổi 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mơ tả kết hợp phân tích thử nghiệm ngẫu nhiêu có đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu Cỡ mẫu: Tính theo cơng thức nghiên cứu mô tả Z2 (1-α/2) x (1 - p) n = p ε2 Trong đó: Z: hệ số tin cậy: chọn α = 0,05 Z (1-α/2)= 1,96 p xác suất bị HCCLTT = 0,147 ( theo Sa MP cộng sự) ε: độ xác mong muốn: chọn ε = 0,45 Thay vào cơng thức tính n = 99 Phương pháp chọn mẫu: phân nhóm ngẫu nhiên vào nhóm - Nhóm (nhóm PiCCO): Theo dõi điều chỉnh huyết động sau mổ dựa vào thông số đo phương pháp PiCCO - Nhóm (nhóm chứng): Theo dõi điều chỉnh huyết động sau mổ dựa vào thông số 2.2.3 Nội dung nghiên cứu và tiêu đánh giá 2.2.3.1 Đánh giá biến đổi CI GEDVI, EVLWI bệnh nhân mổ tim mở tuần hoàn thể (Mục tiêu 1) 10  Nội dung nghiên cứu - Xác định biến đổi CI, GEDVI, SVRI EVLWI thời điểm: TM: Trước mổ; T0: Ngay sau hồi sức; T2, T4, T6, T8, T12, T16, T20, T24, T30, T36, T42, T48, T56, T64, T72 tương ứng sau mổ: 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20, 24, 30, 36, 48, 56, 64, 72 giờ.Dx, Dy: thời điểm trước sau bù dịch, điều chỉnh liều thuốc vận mạch - Đánh giá CI, GEDVI, số sức cản mạch hệ thống (SVRI) thời điểm sau hồi sức (T0) sau sau mổ (T6) - Đánh giá mối liên quan EVLWI với thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản  Các tiêu đánh giá cho mục tiêu - Các thông số CI, GEDVI, ITBVI, EVLWI xác định theo phương pháp hịa lỗng nhiệt, giá trị bình thường theo bảng 2.1 - Tiền gánh: Đánh giá dựa vào GEDVI, chia nhóm: GEDVI > 800 ml/m2: Tiền gánh cao GEDVI: 680 - 800 ml/m2: Tiền gánh hợp lý GEDVI < 680 ml/m2: Tiền gánh thấp - Hậu gánh: Đánh giá dựa vào số sức cản mạch hệ thống (SVRI) 2.2.3.2 Giá trị phương pháp PiCCO xác định tiền gánh hiệu hướng dẫn điều trị phương pháp PiCCO (Mục tiêu 2)  Nội dung 1: Giá trị phương pháp PiCCO xác định tiền gánh - So sánh thay đổi thông số: Nhịp tim, HATB, CVP, SVI, GEDVI, SVV, SVRI, EVLWI trước sau bù dịch (HAES-sterin 6% với liều 7ml/kg trọng lượng thể 20 - 30 phút) - Đánh giá mối tương quan biến đổi CVP, GEDVI, SVV với biến đổi SVI (Stroke volume index: Chỉ số thể tích nhát bóp) sau bù dịch so với trước bù dịch - So sánh đặc tính chẩn đốn đáp ứng bù dịch (thiếu thể tích tuần hồn - TTTH) nhịp tim, HATB, CVP, GEDVI, SVV * Các tiêu đánh giá - Tiêu chuẩn đáp ứng huyết động sau bù dịch: Thiếu TTTH (đáp ứng dương tính): Khi SVI CI tăng lên so với trước bù dịch > 15% Khơng thiếu TTTH (đáp ứng âm tính): SVI CI tăng so với trước bù dịch ≤ 15% 16 Biến đổi GEDVI (%) 40 r = - 0,643; p < 0,01 Y = - 0,037 X + 30,631 30 20 10 400 500 600 700 GEDVI trước truyền dịch (ml/m2) 800 Biểu đồ 3.13 Mối tương quan biến đổi GEDVI sau bù dịch GEDVI trước bù dịch 3.3.1.2 Mối tương quan biến đổi SVI với biến đổi CVP, GEDVI SVV trước sau bù dịch Biến đổi SVI (%) Biến đổi SVI (%) 60 60 r = 0,863; p < 0,01 Y= 1,382 X + 2,114 50 r = 0,084; p > 0,05 Y= 0,022 X + 23,12 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 10 20 30 Biến đổi GEDVI (%) 40 Biểu đồ 3.14 Mối tương quan biến đổi SVI biến đổi GEDVI sau bù dịch -50 50 100 Biến đổi CVP (%) 150 200 Biểu đồ 3.16 Mối tương quan biến đổi SVI biến đổi CVP sau bù dịch 3.3.1.3 Giá trị số thông số huyết động đánh giá đáp ứng bù dịch Bảng 3.20 Các đặc tính số thơng số đánh giá đáp ứng bù dịch Thông số ROC area 95% CI p Điểm cắt Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) PPV (%) NPV (%) SVV 0,88 0,78 -0,99 < 0,001 11,0 % 91,2 77,8 93,9 70,0 GEDVI 0,747 0,64 -0,85 < 0,05 673,0 ml/m2 70,8 73,7 94,4 28,6 CVP 0,52 0,41 -0,62 > 0,05 - HATB 0,65 0,50 -0,81 < 0,05 73,5 mmHg 68,3 63,2 92,1 24,0 Nhịp tim 0,31 0,21-0,40 < 0,05 85,5 lần/phút 40,8 15,8 75,4 4,1 17 SVV có đặc tính test chẩn đốn thiếu TTTH (đáp ứng dương tính với bù dịch) tốt sau đến GEDVI HATB CVP nhịp tim có giá trị thấp chẩn đốn thiếu TTTH 3.3.2 Hiệu điều chỉnh huyết động theo thông số đo phương pháp PiCCO so với thông số Bảng 3.22 Một số đặc điểm điều chỉnh huyết động nhóm Nhóm (n=62) Nhóm (n=63) p X ± SD (lần) 2,1± 0,9 1,9 ± 0,8 > 0,05 Tổng số lần X ± SD (lần) 131 122 2,4 ± 0,6 1,9 ± 0,8 139 105 25,6 ± 20,4 40,6 ± 20,9 < 0,05 34 (54,8 %) 36 (57,1 %) > 0,05 1369 ± 288 1308 ± 447 > 0,05 450 ± 145 214 ± 165 < 0,05 Thông số Sử dụng thuốc lợi tiểu 24 đầu Số lần sử dụng nghiệm pháp bù dịch Thời gian phụ thuộc thuốc vận mạch Số lần X ± SD (giờ) Số BN (%) Tổng lượng dịch tinh thể truyền 24 sau mổ (ml) X ± SD Lượng HAES-steril truyền 24 sau mổ (ml) X ±SD Cân dịch 24 sau mổ (ml) X (min - max) 55 -455 (-360; 1100) (-1060; 265) < 0,05 < 0,05 Hai nhóm khác số lần sử dụng thuốc lợi tiểu 24 đầu, lượng dịch tinh thể truyền 24 đầu (p > 0,05) Số lần sử dụng nghiệm pháp bù dịch, lượng HAES-steril nhóm cao nhóm (p < 0,05) Thời gian phụ thuộc thuốc vận mạch nhóm thấp nhóm (p < 0,05) Bảng 3.23 So sánh thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản, thời gian nằm hồi sức tỉ lệ tử vong nhóm Thơng sớ Thời gian thở máy (giờ) Nhóm (n = 62) Nhóm (n = 63) 20 (32,3%) (6,5%) > < 12 26 (41,9%) 36 (58,1%) ≥ 12 ± SD* 16 (25,8%) 23 (35,5%) 8,5 ± 3,5 10,9 ± 4,5 < 0,01 24 (38,7 %) 38 (61,3 %) (6,5%) 59 (93,5 %) < 0,05 < 0,05 ≤ X Thời gian rút nội khí quản < ≥ p < 0,05 18 (giờ) ± SD* 9,7 ± 3,9 Thời gian nằm hồi sức**(ngày) 11,9 ± 4,6 < 0,05 3,7 ± 0,8 X 4,4 ± 1,0 < 0,05 Tỉ lệ tử vong (%) 1,61 1,59 > 0,05 Ghi chú: (*) không tính BN nhóm BN nhóm có thời gian thở máy > 30 giờ; (**) khơng tính BN nhóm có thời gian nằm hồi sức > ngày Thời gian thở máy, rút nội khí quản nằm hồi sức nhóm thấp nhóm (với p < 0,05) Tỉ lệ rút nội khí quản sớm (< giờ) nhóm cao nhóm tương ứng 24%; 4% Tỉ lệ tử vong hai nhóm khơng có khác biệt (p > 0,05) Ghi chú: Số liệu biểu diễn dạng X (SD);(*) nhóm; p(*) < * 0,05 * * Biểu đồ 3.20 So sánh liều dobutamin cộng dồn nhóm * Nhận xét: Liều dobutamin cộng dồn nhóm PiCCO thấp so với nhóm chứng từ thời điểm 16 - 72 (p < 0,05) * * n= 36 Ghi chú: Số liệu biểu diễn dạng X (SD);(*) nhóm; p(*) < 0,05 n= 34 Biểu đồ 3.21 So sánh liều noradrenalin cộng dồn nhóm Liều noradrenlin cộng dồn nhóm * PiCCO thấp nhóm chứng * thời điểm từ 24 đến 72 * 3.4 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA HỘI CHỨNG CUNG n=13 LƯỢNG TIM THẤP SAU MỔ TIM MỞ Có 21 BN (chiếm 16,8 %) bị HCCLTT sau mổ (10 BN nhóm 11 BN nhóm 2) Tỉ lệ tử vong HCCLTT 2/21 (9,5%) Bảng 3.26 Phân tích đơn biến số yếu tố liên quan trước mổ hội chứng cung lượng tim thấp n= 20 Các yếu tố liên quan CI trước mổ (l/phút/m2)† 2.ALTTĐMP (mmHg) Euro-Score cộng điểm Tuổi (năm) CI ≤ 2,5 CI >2,5 ≥ 50 < 50 >2 ≤2 ≥ 60 < 60 HCCLTT Có (BN) Khơng(BN) 20 32 12 29 76 11 34 10 70 23 17 81 p(χ2) < 0,05* < 0,05* > 0,05 > 0,05 19 Giới tính EF trước mổ Độ NYHA BMI Nữ Nam ≤ 50 % > 50 % III,IV I,II < 18,5 ≥ 18,5 13 18 12 10 11 49 55 16 88 14 90 30 74 > 0,05 > 0,05 < 0,01* > 0,05 (Ghi chú: * hiệu chỉnh Yates; (†) nhóm (n = 62) theo dõi CI trước mổ) Hai nhóm khác CI trước mổ, ALTTĐMP, độ NYHA (p < 0,05) Bảng 3.27 Phân tích đơn biến số yếu tố liên quan mổ hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ Các yếu tớ liên quan HCCLTT (BN) Có (n = 21) Không (n=104) 15 45 1.Thời gian THNCT ≥ 120 phút < 120 phút 59 Thời gian kẹp ĐMC ≥ 90 phút 14 36 < 90 phút 68 Hạ nhiệt 10 50 Đẳng nhiệt 11 54 Thay/sửa van 18 86 Cầu vành 14 18 31 73 Loại THNCT Loại mổ ≥ 750 ml Lượng máu < 750 ml truyền mổ (Ghi chú: * hiệu chỉnh Yates) p (χ2) < 0,05* < 0,05* > 0,05 > 0,05 < 0,05* Hai nhóm khác thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC, lượng máu truyền mổ (p < 0,05) Hai nhóm khơng có khác biệt loại THNCT loại mổ (p > 0,05) Bảng 3.29 Một số yếu tố liên quan độc lập hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ (phân tích đa biến) Các yếu tớ liên quan Độ NYHA III, IV Lượng máu truyền mổ≥750 ml Thời gian kẹp ĐMC ≥ 90 phút ALTTĐMP ≥ 50 mmHg CI trước mổ ≤ 2,5 l/phút/m2 EF thất trái trước mổ ≤ 50% OR (CI- 95%) 3,6 (1,07 - 12,1) 3,2 (1,03 - 9,68) 2,5 (1,03 - 11,83) 1,8 (1,02 - 13,37) 3,4 (0,64 - 18,6) 1,82 (0,15 – 3,45) p (χ2) < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 20 Tuổi > 60 8.Thời gian THNCT ≥ 120 phút 1,21 (0,5 – 13,45) 0,5 (0,04 - 4,14) > 0,05 > 0,05 Có yếu tố liên quan độc lập HCCLTT sau mổ xếp theo thứ tự giảm dần OR (với p < 0,05) là: Độ NYHA III, IV (OR = 3,6); lượng máu truyền mổ ≥ 750 ml (OR = 3,2); thời gian kẹp ĐMC ≥ 90 phút (OR = 2,5); ALTTĐMP ≥ 50 mmHg (OR = 1,8) Chương BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Nghiên cứu gồm 125 BN, tuổi trung bình 49,1 tuổi, độ tuổi hay gặp 40 - 59 tuổi (chiếm 60,8%) Tỷ lệ nam nghiên cứu 50,4% Phẫu thuật van tim chiếm 83,2% Tình trạng trước mổ hai nhóm tương đương nhau, nhiên thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC nhóm dài nhóm 2, yếu tố tiên lượng nặng 4.2 BIẾN ĐỔI CI, GEDVI, EVLWI SAU MỔ TIM MỞ Ở NHĨM PiCCO 4.2.1 Biến đổi sớ tim Trong nghiên cứu, CI trung bình trước mổ 2,64 ± 0,31 l/phút/m2, CI thấp thời điểm - sau mổ (2,42 ± 0,27 l/phút/m2) tăng dần từ thời điểm 10 tăng cao trước mổ từ thời điểm 16 (p < 0,05), ổn định ngày thứ ngày thứ sau mổ (bảng 3.9 bảng 3.10) Kết tương tự nhận xét Andree Rosser cho chức tim thường giảm thấp khoảng thời gian - sau mổ phục hồi mức bình thường vịng 24 giờ, ngun nhân tổn thương thiếu máu tái tưới máu sản xuất gốc tự … 4.2.2 Biến đổi thể tích ći tâm trương toàn GEDVI trước mổ 763,9 ± 130,6 ml/m2, thời điểm hồi sức là: 749,2 ± 120,1 ml/m2 Tại thời điểm - GEDVI giảm so với thời điểm hồi sức thấp thời điểm sau mổ (684,2 ± 136,6 ml/m2 SVRI thời điểm sau mổ thấp thời điểm hồi sức, cho thấy tượng giãn mạch sau mổ làm giảm GEDVI Kết 21 phù hợp với nhận định tác giả Boldt J, tượng giãn mạch làm giảm thể tích tuần hồn tương đối, hầu hết lượng dịch bù để trì tiền gánh truyền - sau mổ 4.2.3 Biến đổi lượng nước ngoài mạch phổi - Biến đổi EVLWI trước sau mổ: EVLWI tăng lên sau THNCT so với trước mổ, điều tương tự nghiên cứu khác: Hachenberg cộng nghiên cứu 10 BN mổ bắc cầu vành cho thấy EVLWI thời điểm sau khởi mê sau mổ tương ứng ± 1,0 ml/kg 9,1 ± 2,6 ml/kg, sau EVLWI giảm dần Nghiên cứu Verheij cộng 26 BN mổ tim thấy có 36% BN có tăng lên EVLWI sau mổ so với trước mổ - Mối liên quan EVLW thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản: Nhóm có thời gian thở máy ≤ hoặc/và thời gian rút nội khí quản sớm (< giờ) có EVLW thấp so với nhóm cịn lại Điều cho thấy điều trị làm giảm EVLW giúp làm giảm thời gian thở máy thời gian rút nội khí quản Kết tương tự nghiên cứu chứng minh điều trị làm giảm EVLW giúp làm giảm thời gian thở máy thời gian nằm điều trị, cải thiện tỉ lệ tử vong như: Nghiên cứu Chung cộng BN nhiễm khuẩn nặng, nghiên cứu Mitchell cộng BN hồi sức nặng, nghiên cứu Goepfert cộng BN mổ tim 4.3 GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP PiCCO TRONG XÁC ĐỊNH TIỀN GÁNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO 4.3.1 Giá trị phương pháp PiCCO xác định tiền gánh 4.3.1.1 Chỉ số thể tích cuối tâm trương tồn thơng số đặc trưng cho tiền gánh - Biến đổi GEDVI trước sau tiến hành liệu pháp bù dịch Trong 139 lần bù dịch 62 BN cho thấy thay đổi SVI (hay ∆SVI) có giá trị từ 4% đến 58,3 % với tỉ lệ ∆SVI > 15% (đáp ứng dương tính) 120/139 chiếm 86,3% (bảng 3.16) Nghiên cứu cho thấy nhóm GEDVI thấp tỉ lệ đáp ứng với bù dịch cao có mối tương quan chặt chẽ, nghịch biến 22 GEDVI trước bù dịch với biến đổi GEDVI sau bù dịch (r = -0,643, p < 0,01) Điều tương tự nghiên cứu Michard cộng cho thấy tỉ lệ đáp ứng dương tính 0% nhóm có GEDVI > 950 ml/m2, 20% nhóm có GEDVI > 900 ml/m 2, 98% nhóm có GEDVI < 550 ml/m2 Nghiên cứu Tousignant cộng sử dụng siêu âm tim cho thấy diện tích cuối tâm trương thất trái trước bù dịch nhóm có đáp ứng dương tính thấp nhóm đáp ứng âm tính Khi tiền gánh thấp, gia tăng tiền gánh thường dẫn đến tăng lên đáng kể SV với mức độ suy chức thất trái; tiền gánh cao thấy tăng lên rõ rệt SV Ngược lại, mức tiền gánh bình thường gia tăng SV phụ thuộc vào chức thất trái nhiều tiền gánh trước bù dịch Như khẳng định có mối tương quan sinh lý GEDVI SVI - Mối tương quan biến đổi GEDVI với biến đổi SVI Trong nghiên cứu chúng tơi có mối tương quan chặt chẽ, đồng biến ΔSVI với ΔGEDVI (với r = 0,863; p < 0,01) khẳng định GEDVI thông số tin cậy đánh giá tiền gánh Nghiên cứu tương đương nghiên cứu: Reuter cộng BN mổ tim khẳng định có mối tương quan chặt chẽ (r = 0,85, p 70% lactate máu < 2,0 mmol/l) giúp làm giảm thời gian nằm viện giảm tỉ lệ biến chứng Phân tích cộng gộp Aya cộng nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng sau mổ giảm rõ nhóm ĐCHĐTĐ (OR= 0,33; 95%-CI: 0,15 - 0,73; p = 0,006) Trong nghiên cứu không thấy khác biệt tỉ lệ tử vong nhóm Trong y văn kết nghiên cứu khác Nghiên cứu Mythen nghiên cứu Polonen BN mổ tim cho thấy có cải thiện tỉ lệ tử vong sau mổ, nhiên nghiên cứu McKendry cộng cho thấy không cải thiện tỉ lệ tử vong Aya cộng phân tích cộng gộp nghiên cứu với tổng số 699 BN, tử vong 15 BN, cho thấy ĐCHĐTĐ không làm giảm tỉ lệ tử vong Điều tỉ lệ tử vong thấp mổ tim 4.4 HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU MỔ TIM MỞ DƯỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 25 4.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong hội chứng cung lượng tim thấp Tỉ lệ HCCLTT nghiên cứu 16,8%, tỉ lệ tử vong HCCLTT 2/21 (9,5%) Tỉ lệ HCCLTT khác tùy tác giả đến 20- 30% Tỉ lệ HCCLTT tương đương so sánh với tác giả Sa M.P (89/650; 14,7%) với p > 0,05 Tuy nhiên, tỉ lệ cao nghiên cứu tác giả Rao cộng BN bắc cầu vành, cho thấy HCCLTT có tỉ lệ 415/4558 (9,1%) 4.4.2 Một số yếu tố liên quan hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ Nghiên cứu yếu tố liên quan độc lập HCCLTT sau mổ xếp theo thứ tự giảm dần tỷ suất chênh là: Độ NYHA III, IV (OR = 3,6); lượng máu truyền mổ ≥ 750 ml (OR = 3,2); thời gian kẹp ĐMC ≥ 90 phút (OR = 2,5); ALTTĐMP ≥ 50 mmHg (OR = 1,8) tương tự nghiên cứu khác y văn yếu tố liên quan HCCLTT: Rao cộng tiến hành nghiên cứu xác định yếu tố liên quan HCCLTT 4558 BN mổ bắc cầu vành đơn cho thấy tỉ lệ HCCLTT 9,1% Các yếu tố liên quan HCCLTT là: EF thất trái < 20% (OR = 5,7), mổ lại (OR = 4,4); mổ cấp cứu (OR = 3,7), nữ giới (OR = 2,5), bệnh đái đường (OR = 1,6), tuổi 70 (OR = 1,5), hẹp thân chung ĐM vành trái (OR = 1,4), nhồi máu tim gần (OR = 1,3) bệnh lý thân động mạch vành (1,3) Nghiên cứu khác Maganti cộng 2255 BN mổ van ĐM chủ đơn cho thấy yếu tố liên quan độc lập HCCLTT suy thận (OR = 5,0), năm mổ sớm (OR = 4,4), EF thất trái < 40% (OR = 3,6), sốc (OR = 3,2), nữ giới (OR = 2,8) tuổi cao (OR = 1,02), tỉ lệ tử vong chung 2,9%, tử vong cao BN có HCCLTT (38% so với 1,5%; p

Ngày đăng: 22/12/2014, 15:33

Từ khóa liên quan

Mục lục

  • Bệnh nhân sau mổ

  • < 640

  • ≥ 640

  • GEDVI

  • CI; HATB

  • CI < 2,5 và/hoặc HATB ≤ 70

  • CI ≥ 2,5 hoặc HATB ≥ 70

  • Nhịp tim

  • GEDVI > 800 và/ hoặc EVLWI > 10

  •  Cho catecholamin đến khi CI > 2,5

  • GEDVI: 680-850 ml/m2

  • GEDVI ≤ 800 và

  • EVLWI ≤ 10

  • HAES 6% 7ml/kg

  • GEDVI: 680-850 ml/m2

  • Nhịp tim < 70

  • Nhịp tim >110

  • p* < 0,05

  • n = 20

  • n = 42

  • n =24

  • n = 38

  • p * < 0,05

  • r = - 0,643; p < 0,01

  • Y = - 0,037 X + 30,631

  • r = 0,863; p < 0,01

  • Y= 1,382 X + 2,114

  • r = 0,084; p > 0,05

  • Y= 0,022 X + 23,12

  • *

  • *

  • *

  • *

  • *

  • n= 34

  • n= 36

  • *

  • *

  • *

  • *

  • n=13

  • n= 20

  • BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG

  • VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

  • LÊ XUÂN DƯƠNG

  • NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI

  • HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNG NƯỚC NGOÀI MẠCH PHỔI

  • BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ

  • Chuyên ngành: Gây mê Hồi sức

  • Mã số: 62.72.01.22

  • TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

  • Hà Nội – 2014

  • Công trình được hoàn thành tại:

  • VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108

  • Người hướng dẫn khoa học:

  • 1. PGS.TS. Lê Thị Việt Hoa

  • 2. PGS.TS. Trần Duy Anh

  • Phản biện 1: GS.TS. Nguyễn Quốc Kính

  • Phản biện 2: PGS.TS.Nguyễn Gia Bình

  • Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108.

  • Vào hồi.............giờ..........ngày.............tháng................năm 2014

  • Có thể tìm hiểu luận án tại:

  • ĐẶTVẤN ĐỀ

    • Hiện nay nhu cầu mổ tim trên thế giới cũng như ở Việt nam ngày càng gia tăng. Tỉ lệ biến chứng sau mổ vẫn còn cao. Hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) là một trong những biến chứng nặng nhất sau mổ tim, tỉ lệ tử vong cao có thể lên tới 38%

    • Xác định yếu tố liên quan của HCCLTT ở bệnh nhân (BN) mổ tim là cần thiết để tối ưu hóa các yếu tố liên quan trước mổ, sử dụng các chiến lược bảo vệ cơ tim, hỗ trợ huyết động trong mổ và chủ động sử dụng các biện pháp hỗ trợ tim mạch (như bóng đối xung động mạch chủ) ở BN có nguy cơ cao.

    • Trong các thiết bị theo dõi huyết động thì phương pháp PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output) là một trong những thiết bị theo dõi huyết động có nhiều ưu điểm như ít xâm nhập, đo chính xác nhiều thông số huyết động. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh việc điều chỉnh huyết động dựa vào các thông số đo bằng phương pháp PiCCO giúp làm cải thiện kết quả điều trị. Ở Việt Nam mổ tim mở đã được tiến hành ở các trung tâm phẫu thuật lớn, nhưng cho đến nay các nghiên cứu về rối loạn huyết động bằng phương pháp PiCCO sau mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể vẫn còn rất hạn chế. Xuất phát từ thực trạng trên chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu những biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở” nhằm mục tiêu:

    • 3. Có 4 yếu tố liên quan độc lập trước, trong mổ của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim là: Độ NYHA III, IV; lượng máu truyền trong mổ ≥ 750 ml; thời gian kẹp động mạch chủ ≥ 90 phút, áp lực tâm thu động mạch phổi ≥ 50 mmHg.

    • Bố cục của luận án: gồm 131 trang: đặt vấn đề 2 trang, tổng quan 35 trang, đối tượng phương pháp 21 trang, kết quả 33 trang, bàn luận 37 trang, kết luận 2 trang, kiến nghị 1 trang, có 35 bảng, 11 hình, 22 biểu đồ.177 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 18, tiếng Anh 159).

    • Chương 1

    • TỔNG QUAN TÀI LIỆU

    • 1.1. MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNG NƯỚC NGOÀI MẠCH PHỔI

    • 1.1.2. Tiền gánh

    • 1.1.2.3. Các thông số đánh giá tiền gánh

    • Các áp lực đổ đầy buồng tim: Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP: Central Venous Pressure) và áp lực động mạch phổi bít (PAOP: Pulmonary artery occlusion pressure) không đánh giá chính xác tiền gánh. PAOP không đánh giá chính xác tiền gánh trong các trường hợp: Bệnh van hai lá, các nguyên nhân làm thay đổi tính đàn hồi của thất trái như: thiếu máu cơ tim hoặc suy tim, bệnh cơ tim giãn hoặc phì đại, bệnh van động mạch chủ, bệnh màng ngoài tim và phụ thuộc vào vị trị của catheter theo phân vùng phổi của West …

    • Chỉ số thể tích cuối tâm trương toàn bộ (GEDVI: Global end -diastolic volume index) và chỉ số thể tích máu trong lồng ngực (ITBVI: Intrathoracic blood volume index): Nhiều nghiên cứu đã khẳng định ITBVI và GEDVI đánh giá chính xác hơn áp lực đổ đầy buồng tim trong đánh giá tiền gánh. Mặt khác CVP và PAOP bị ảnh hưởng khi BN đang thở máy, còn ITBVI và GEDVI không bị ảnh hưởng bởi thở máy.

  • Các thông số đánh giá đáp ứng bù dịch

  • + Các thông số tĩnh

  • CVP v ít có giá trị trong đánh giá đáp ứng bù dịch.

    • Giá trị của GEDVI trong đánh giá đáp ứng bù dịch khác nhau tùy từng tác giả: Nghiên cứu của Preisman và cộng sự ở BN mổ tim cho thấy diện tích dưới đường cong ROC của GEDVI trong đánh giá đáp ứng bù dịch là 0,71. Nghiên cứu của Hofer và cộng sự thấy giá trị này là 0,593. Nghiên cứu của Marik và cộng sự thì giá trị này là 0,56.

    • + Các thông số động

    • SVV và PPV tăng ở thì thở vào và giảm ở thì thở ra ở BN có sử dụng an thần thở máy áp lực dương, ảnh hưởng này càng rõ khi có giảm thể tích tuần hoàn. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra các thông số này có giá trị cao trong đánh giá đáp ứng bù dịch như: nghiên cứu của Lopes và cộng sự trên các BN nặng, nghiên cứu của Marik và cộng sự phân tích kết từ 29 nghiên cứu trên đối tượng BN hồi sức.Tuy nhiên SVV, PPV bị giới hạn do yêu cầu phải thở đồng thì với nhịp thở máy áp lực dương và không có nhịp tự thở, không có loạn nhịp tim…

    • 1.1.5. Lượng nước ngoài mạch phổi

    • 1.1.5.1. Khái niệm

    • Lượng nước ngoài mạch phổi (EVLW: Extravascular Lung Water) là một khái niệm để chỉ lượng nước trong phổi nhưng ở ngoài lòng mạch, bao gồm lượng plasma ngoài lòng mạch, lượng nước trong tế bào, dịch trong hệ bạch huyết và lớp surfactant.

  • 1.1.5.4. Ý nghĩa của lượng nước ngoài mạch phổi

    • 1.2. PHƯƠNG PHÁP PiCCO

  • 1.2.1. Xu hướng lựa chọn các phương pháp theo dõi huyết động.

  • Từ những năm 1970, catheter động mạch phổi đó trở thành “tiêu chuẩn vàng” trong đánh giá cung lượng tim và theo dõi huyết động chuyên sâu. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu chỉ ra catheter động mạch phổi không có lợi ở BN hồi sức, ở các BN tim mạch và ở các BN phẫu thuật có nguy cơ cao. Do đó xu hướng hiện nay là áp dụng các phương pháp theo dõi huyết động ít hoặc không xâm nhập. PiCCO là phương pháp ít xâm nhập, đo chính xác nhiều thông số huyết động.

    • 1.4. ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG THEO ĐÍCH VÀ HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP TRONG MỔ TIM

    • 1.4.1. Điều chỉnh huyết động theo đích

    • Điều chỉnh huyết động theo đích (ĐCHĐTĐ) bao gồm các biện pháp theo dõi và điều trị tích cực huyết động ở BN có nguy cơ cao biến chứng và tử vong. Mục đích của ĐCHĐTĐ là đảm bảo đủ oxy cho mô và duy trì sự sống…

    • CI, GEDVI, EVLWI là các thông số quan trọng trong ĐCHĐTĐ. Nghiên cứu của Goeperf và cộng sự áp dụng ĐCHĐTĐ dựa các thông số trên cho thấy hiệu quả giảm thời gian nằm hồi sức, giảm liều và thời gian sử dụng thuốc vận mạch. Nghiên cứu của Smetkin và cộng sự trên BN mổ tim cho thấy nhóm ĐCHĐTĐ dựa vào ITBVI, chỉ số tim (CI: Cardiac Index), huyết áp trung bình (HATB), ScvO2 có thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện giảm so với nhóm điều trị dựa vào CVP, HATB và nhịp tim.

    • 1.4.2. Hội chứng cung lượng tim thấp

    • 1.4.2.3. Các yếu tố liên quan

    • Yếu tố liên quan của HCCLTT gồm: Tuổi cao, có giảm nặng chức năng thất trái trước mổ, bảo vệ cơ tim không tốt, nhồi máu cơ tim trước mổ, thời gian kẹp ĐM chủ hoặc thời gian THNCT dài, mổ lại, mổ kết hợp thay van và cầu vành, BN có bệnh thận mạn … Tùy theo từng nghiên cứu đưa ra các yếu tố liên quan khác nhau.

    • Chương 2

    • ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

    • 2. 1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

      • Gồm các bệnh nhân được mổ tim mở tại Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 12 năm 2009 đến tháng 8 năm 2012.

      • 2. 1. 1. Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu.

        • - Các bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể, tuổi ≥ 18.

        • 2. 1. 2. Tiêu chuẩn loại trừ.

        • - Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu.

        • - Các trường hợp mổ tim do chấn thương, u nhày tâm nhĩ.

        • - BN mổ tim bẩm sinh.

        • - BN tử vong trong quá trình mổ.

        • - BN cắt phổi hoặc thùy phổi hoặc nhồi máu phổi.

        • 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

        • 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả kết hợp phân tích và thử nghiệm ngẫu nhiêu có đối chứng.

        • 2.2.2. Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu

        • Cỡ mẫu: Tính theo công thức của nghiên cứu mô tả.

        • Z2 (1-α/2) x (1 - p)

        • n = -------------------------

        • p ε2

        • Trong đó: Z: là hệ số tin cậy: chọn α = 0,05 thì Z (1-α/2)= 1,96.

        • p là xác suất bị HCCLTT = 0,147 ( theo Sa MP. và cộng sự)

        • ε: độ chính xác mong muốn: chọn ε = 0,45

        • Thay vào công thức tính được n = 99

        • Phương pháp chọn mẫu: phân nhóm ngẫu nhiên vào 2 nhóm

        • - Nhóm 1 (nhóm PiCCO): Theo dõi và điều chỉnh huyết động sau mổ dựa vào các thông số đo bằng phương pháp PiCCO.

        • - Nhóm 2 (nhóm chứng): Theo dõi và điều chỉnh huyết động sau mổ dựa vào các thông số cơ bản.

        • 2.2.3. Nội dung nghiên cứu và các chỉ tiêu đánh giá

        • 2.2.3.1. Đánh giá sự biến đổi CI và GEDVI, EVLWI ở bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể (Mục tiêu 1)

        • - Xác định sự biến đổi của CI, GEDVI, SVRI và EVLWI ở các thời điểm: TM: Trước mổ; T0: Ngay sau khi về hồi sức; T2, T4, T6, T8, T12, T16, T20, T24, T30, T36, T42, T48, T56, T64, T72 tương ứng sau mổ: 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20, 24, 30, 36, 48, 56, 64, 72 giờ.Dx, Dy: thời điểm trước và sau bù dịch, điều chỉnh liều thuốc vận mạch.

        • - Đánh giá CI, GEDVI, chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI) ở thời điểm ngay sau khi về hồi sức (T0) và sau 6 giờ sau mổ (T6).

        • - Đánh giá mối liên quan giữa EVLWI với thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản.

      • Các chỉ tiêu đánh giá cho mục tiêu 1

        • - Các thông số CI, GEDVI, ITBVI, EVLWI được xác định theo phương pháp hòa loãng nhiệt, các giá trị bình thường theo bảng 2.1.

        • - Tiền gánh: Đánh giá dựa vào GEDVI, chia ra 3 nhóm: GEDVI > 800 ml/m2: Tiền gánh cao. GEDVI: 680 - 800 ml/m2: Tiền gánh hợp lý. GEDVI < 680 ml/m2: Tiền gánh thấp.

      • - Hậu gánh: Đánh giá dựa vào chỉ số sức cản mạch hệ thống (SVRI).

        • 2.2.3.2. Giá trị của phương pháp PiCCO trong xác định tiền gánh và hiệu quả hướng dẫn điều trị của phương pháp PiCCO (Mục tiêu 2)

        • - So sánh sự thay đổi các thông số: Nhịp tim, HATB, CVP, SVI, GEDVI, SVV, SVRI, EVLWI trước và sau khi bù dịch (HAES-sterin 6% với liều 7ml/kg trọng lượng cơ thể trong 20 - 30 phút).

        • - Đánh giá mối tương quan giữa biến đổi của CVP, GEDVI, SVV với biến đổi SVI (Stroke volume index: Chỉ số thể tích nhát bóp) sau khi bù dịch so với trước khi bù dịch.

        • + So sánh các thông số trước, trong mổ: Tiền sử bệnh, tính chất mổ, điểm EuroSCORE, chỉ số khối cơ thể (BMI), độ NYHA, gan to, ALTTĐMP (áp lực tâm thu động mạch phổi), EF thất trái, thời gian gây mê, thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT), thời gian kẹp động mạch chủ (ĐMC), lượng máu truyền và cân bằng dịch trong mổ.

        • + So sánh đặc điểm điều chỉnh huyết động: Số lần sử dụng thuốc lợi tiểu, nghiệm pháp bù dịch, thời gian phụ thuộc thuốc vận mạch, tổng lượng dịch truyền, cân bằng dịch trong 24 giờ đầu.

        • + So sánh sự khác biệt về hiệu quả điều trị: Tỉ lệ tử vong, thời gian thở máy, rút nội khí quản, thời gian nằm hồi sức, thời gian sử dụng và liều thuốc vận mạch – thuốc cường tim…

        • 2.2.3.3. Xác định các yếu tố liên quan trước, trong mổ của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ (Mục tiêu 3)

      • Các chỉ tiêu đánh giá.

        • * Chẩn đoán hội chứng cung lượng tim thấp:

        • - Cần thuốc tăng cường tim và/ hoặc thuốc vận mạch (dopamine > 4μg/kg/phút và / hoặc dobutamin) ít nhất 12 giờ hoặc cần hỗ trợ tuần hoàn bằng bóng đối xung để duy trì HA tâm thu trên 90 mmHg và có triệu chứng thiếu máu cơ quan: Đầu chi lạnh, hạ HA, tiểu ít/vô niệu, rối loạn ý thức hoặc kết hợp các triệu chứng.

        • - Cần thiết phải sử dụng bơm bóng đối xung ĐM chủ và hoặc thuốc cường tim (dopamin, dobutamin, milrinone hoặc epinephrin).

        • - Thời gian hỗ trợ các biện pháp trên dài hơn 30 phút để duy trì huyết áp tâm thu > 90 mmHg và CI > 2,2 l/phút/m2.

        • - Loại bỏ các nguyên nhân do tiền gánh và hậu gánh: Điều chỉnh hợp lý tiền gánh (GEDVI: 680 - 800 ml/m2) và hậu gánh (SVRI: 1700 - 2400 dyne.s.cm-5.m-2) và điều chỉnh bất thường về điện giải, khí máu.

        • * Các yếu tố liên quan trong mổ của HCCLTT: Thời gian THNCT, kẹp ĐMC, loại THNCT, loại phẫu thuật, lượng máu truyền trong mổ.

        • 2.2.5. Phương thức tiến hành.

        • 2.2.5.3. Giai đoạn sau mổ

        • * Nhóm 2 điều chỉnh huyết động dựa vào các thông số huyết dộng cơ bản: đánh giá lâm sàng, duy trì CVP: 8-14 mmHg, HATB: 60 – 100

        • mmHg, nhịp tim: 70-110 l/phút, hematocrit > 27%.

        • * Phác đồ điều chỉnh huyết động ở nhóm 1.

        • Hình 2.4. Sơ đồ điều chỉnh huyết động theo đích –Goepfert (2007)

        • Ghi chú: Khi EVLWI > 12ml/kg cho lasix 20 mg tĩnh mạch.

        • Liều HAES-sterin 6% x 7ml/kg truyền tĩnh mạch trong 20-30 phút.

        • Đơn vị: GEDVI(ml/m2); EVLW(ml/kg); CI (l/phút/m2); nhịp tim (l/phút)

        • 2.2.6. Xử lý số liệu: Bằng thuật toán thống kê y học với phần mềm SPSS 16

        • Bảng 3.3 đến bảng 3.6 cho thấy 2 nhóm không có sự khác biệt về tiền sử bệnh lý phối hợp, điểm Euroscore, tính chất mổ, BMI, độ NYHA, triệu chứng gan to, ALTTĐMP trung bình (với p > 0,05).

        • Thời gian THNCT, thời kẹp ĐMC của nhóm 1 cao hơn nhóm 2 với p< 0,05. Thời gian gây mê, lượng máu truyền trong mổ, cân bằng dịch trong mổ không có sự khác biệt giữa 2 nhóm với p >0,05.

        • 3.2. BIẾN ĐỔI CI, GEDVI, EVLWI Ở NHÓM BỆNH NHÂN THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO

        • Bảng 3.9. Biến đổi CI, GEDVI, EVLWI và SVRI trước và trong 24 giờ sau mổ.

        • Thông

        • số

        • Thời

        • điểm

        • CI (l/phút/m2)

        • n = 62

        • ± SD

        • GEDVI (ml/m2)

        • n = 62

        • ± SD

        • EVLWI (ml/kg)

        • n = 62

        • ± SD

        • SVRI

        • (dyne.s.cm-5.m-2)

        • n = 62

        • ± SD

        • TM

        • 2,64 ± 0,31

        • 763,9 ± 130,6

        • 12,5 ± 3,4b

        • 2005,8± 250,9

        • T0

        • 2,68 ± 0,44

        • 749,2 ± 120,1

        • 14,0 ± 4,4a

        • 1997,3± 215,4

        • T2

        • 2,67 ± 0,45

        • 714,2 ± 135,6a

        • 12,6 ± 3,8

        • 1920,7± 257,6

        • T4

        • 2,53 ± 0,34a,b

        • 705,1±122,2a,b

        • 12,0 ± 5,1b

        • 1810,7±213,3a,b

        • T6

        • 2,42 ± 0,27a,b

        • 684,2±136,6a,b

        • 12,3 ± 4,8b

        • 1722,7±247,3a,b

        • T8

        • 2,52 ± 0,30a,b

        • 697,1±134,2a,b

        • 12,1 ± 5,6b

        • 1765,2±250,7a,b

        • T10

        • 2,71 ± 0,44

        • 718,0 ± 126,0a

        • 12,2 ± 4,2b

        • 1935,4 ± 230,9

        • T12

        • 2,78 ± 0,45

        • 727,0 ± 110,2

        • 12,0 ± 4,7b

        • 1987,3 ± 225,7

        • T16

        • 2,84 ± 0,43a,b

        • 760,2 ± 147,2

        • 12,2 ± 5,0b

        • 2007,2 ± 237,6

        • T20

        • 2,91 ± 0,51a,b

        • 775,3 ± 139,3

        • 12,1 ± 4,4b

        • 2002,7 ± 231,5

        • T24

        • 2,98 ±0,47a, b

        • 789,8 ± 152,1

        • 12,2 ± 5,1b

        • 1972,2 ± 251,6

        • p

        • pa < 0,05

        • pb < 0,05

        • pa < 0,05

        • pb < 0,05

        • pa < 0,05

        • pb < 0,05

        • pa < 0,05

        • pb < 0,05

        • Chú thích: pa: Giữa (a) và TM ; pb: Giữa b và T0 

        • CI ở thời điểm ngay sau mổ tương đương trước mổ, sau đó CI giảm dần, thấp nhất ở thời điểm 4-8 giờ và phục hồi sau thời điểm 10 giờ sau mổ, tăng từ thời điểm 16 giờ sau mổ (p < 0,05). GEDVI, SVRI ở các thời điểm 4- 8 giờ thấp hơn so với trước mổ và T0 (p < 0,05). EVLWI tăng ngay sau mổ so với trước mổ (p < 0,05), giảm dần từ thời điểm 4 giờ sau mổ.

        • Bảng 3.10. Biến đổi CI, GEDVI, EVLWI và SVRI trong 24 - 72 giờ sau mổ.

        • Thông

        • số

        • Thời điểm

        • CI

        • (l/phút/m2)

        • n = 62

        • ± SD

        • GEDVI

        • (ml/m2)

        • n = 62

        • ± SD

        • EVLWI

        • (ml/kg)

        • n = 62

        • ± SD

        • SVRI

        • (dyne.s.cm-5.m-2)

        • n = 62

        • ± SD

        • TM

        • 2,65 ± 0,31

        • 763,9 ± 130,6

        • 12,5 ± 3,4

        • 2005,8 ± 250,9

        • T0

        • 2,68 ± 0,44

        • 749,2 ± 120,1

        • 14,0 ± 4,4

        • 1997,3 ± 215,4

        • T24

        • 2,98 ± 0,47

        • 789,8 ± 152,1

        • 12,2 ± 5,1

        • 1972,2 ± 251,6

        • T30

        • 3,02 ± 0,53

        • 776,5 ± 137,0

        • 12,0 ± 4,6

        • 2005,6 ± 270,4

        • T36

        • 3,01 ± 0,57

        • 766,5 ± 147,4

        • 12,4 ± 5,0

        • 2060,4 ± 240,5

        • T42

        • 3,09 ± 0,56

        • 754,3 ± 125,0

        • 11,9 ± 5,3

        • 1998,7 ± 255,4

        • T48

        • 3,09 ± 0,51

        • 766,5 ± 131,5

        • 11,7 ± 5,2

        • 2017,6 ± 265,5

        • T56

        • 3,18 ± 0,54

        • 764,1 ± 131,6

        • 11,8 ± 5,6

        • 2038,5 ± 274,7

        • T64

        • 3,19 ± 0,49

        • 766,0 ± 137,4

        • 11,8 ± 5,4

        • 2020,7 ± 247,3

        • T72

        • 3,27 ± 0,49

        • 755,9 ± 114,5

        • 11,6 ± 4,3

        • 2010,7 ± 243,5

        • p

        • p*< 0,05

        • p†< 0,05

        • p* > 0,05

        • p† > 0,05

        • p* > 0,05

        • p† < 0,05

        • p* > 0,05

        • p† > 0,05

        • Chú thích (*): Giữa các thời điểm sau mổ từ 24 - 72 giờ so với thời điểm TM (†): Giữa các thời điểm sau mổ từ 24 - 72 giờ so với thời điểm T0

        • CI tăng ở giai đoạn 24 - 72 giờ sau mổ so với thời điểm T0 (p < 0,05). GEDVI ở giai đoạn 24 -72 giờ sau mổ tương đương T0 (p > 0,05). SVRI ở giai đoạn 24 -72 giờ sau mổ tương đương T0 (p > 0,05). EVLWI giảm ở giai đoạn 24 - 72 giờ sau mổ so với T0 (p < 0,05).

        • Biểu đồ 3.7. So sánh EVLWI ở nhóm có thời gian thở máy ≤ 6 giờ và nhóm có thời gian thở máy > 6 giờ

        • Ghi chú (* ): Giữa 2 nhóm ở cùng thời điểm

        • EVLWI ở nhóm có thời gian thở máy ≤ 6 giờ thấp hơn so với nhóm có thời gian thở máy > 6 giờ (p < 0,05).

        • Biểu đồ 3.8. So sánh EVLWI ở nhóm có thời gian rút nội khí quản < 8 giờ và nhóm có thời gian rút nội khí quản ≥ 8 giờ

        • Ghi chú (* ): Giữa 2 nhóm ở cùng thời điểm

        • EVLWI ở nhóm có thời gian rút nội khí quản < 8 giờ thấp hơn so với nhóm có thời gian rút nội khí quản ≥ 8 giờ (p < 0,05)

        • 3.3. GIÁ TRỊ CỦA CÁC THÔNG SỐ XÁC ĐỊNH TIỀN GÁNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG THEO PHƯƠNG PHÁP PiCCO

        • 3.3.1. Giá trị của các thông số xác định tiền gánh

        • Nghiệm pháp bù dịch được tiến hành ở 62 bệnh nhân theo dõi huyết động bằng phương pháp PiCCO sau mổ, tổng số 139 lần bù dịch HAES – sterin 6% với thể tích 7ml/kg trọng lượng cơ thể.

        • Bảng 3.16. Biến đổi chỉ số thể tích nhát bóp trước và sau nghiệm pháp bù dịch

        • Thông số

        • Giá trị (n = 139)

        • (SVI2 – SVI1) (ml/m2)

        • (± SD)

        • 6,1 ± 1,6

        • ∆SVI = x100(%)

        • (± SD)

        • 23,6 ± 8,9

        • Min ÷ Max

        • 4,0 ÷ 58,3 

        • > 15% (số lần, %)

        • 120 (86,3%)

        • ≤ 15% (số lần, %)

        • 19 (13,7%)

        • Tỉ lệ đáp ứng dương tính (∆SVI > 15%) là 120/139 (chiếm 86,3 %). Tỉ lệ đáp ứng âm tính (∆SVI ≤ 15%) gặp ở 19/139 (chiếm 13,7 %).

        • Biểu đồ 3.12. Tỉ lệ đáp ứng dương tính với bù dịch theo phân nhóm GEDVI

        • Nhóm có GEDVI < 600 ml/m2 có tỉ lệ đáp ứng dương tính với bù dịch (∆ SVI > 15%) là cao nhất, sau đó đến nhóm 600 ml/m2 ≤ GEDVI ≤ 679 ml/m2 và thấp nhất ở nhóm có 680 ml/m2 ≤ GEDVI ≤ 800 ml/m2

        • Biểu đồ 3.13. Mối tương quan giữa biến đổi GEDVI sau khi bù dịch và GEDVI trước khi bù dịch.

        • 3.3.1.2. Mối tương quan giữa biến đổi của SVI với biến đổi của CVP, GEDVI và SVV trước và sau khi bù dịch

        • Biểu đồ 3.14. Mối tương quan giữa biến đổi của SVI và biến đổi của GEDVI sau khi bù dịch.

        • Biểu đồ 3.16. Mối tương quan giữa biến đổi của SVI và biến đổi của CVP sau khi bù dịch.

        • 3.3.1.3. Giá trị của một số thông số huyết động trong đánh giá đáp ứng bù dịch

        • Bảng 3.20. Các đặc tính của một số thông số trong đánh giá đáp ứng bù dịch.

        • Thông số

        • SVV

        • GEDVI

        • CVP

        • HATB

        • Nhịp tim

        • ROC area

        • 0,88

        • 0,747

        • 0,52

        • 0,65

        • 0,31

        • 95% CI

        • 0,78 -0,99

        • 0,64 -0,85

        • 0,41 -0,62

        • 0,50 -0,81

        • 0,21-0,40

        • p

        • < 0,001

        • < 0,05

        • > 0,05

        • < 0,05

        • < 0,05

        • Điểm cắt

        • 11,0 %

        • 673,0

        • ml/m2

        • -

        • 73,5

        • mmHg

        • 85,5

        • lần/phút

        • Độ nhạy (%)

        • 91,2

        • 70,8

        • -

        • 68,3

        • 40,8

        • Độ đặc hiệu (%)

        • 77,8

        • 73,7

        • -

        • 63,2

        • 15,8

        • PPV (%)

        • 93,9

        • 94,4

        • -

        • 92,1

        • 75,4

        • NPV (%)

        • 70,0

        • 28,6

        • -

        • 24,0

        • 4,1

        • SVV có đặc tính test chẩn đoán thiếu TTTH (đáp ứng dương tính với bù dịch) tốt nhất sau đó đến GEDVI và HATB. CVP và nhịp tim có giá trị thấp trong chẩn đoán thiếu TTTH.

        • 3.3.2. Hiệu quả điều chỉnh huyết động theo các thông số đo bằng phương pháp PiCCO so với các thông số cơ bản

        • Bảng 3.22. Một số đặc điểm về điều chỉnh huyết động giữa 2 nhóm.

        • Thông số

        • Nhóm 1

        • (n=62)

        • Nhóm 2

        • (n=63)

        • p

        • Sử dụng thuốc lợi tiểu trong 24 giờ đầu

        • ± SD (lần)

        • 2,1± 0,9

        • 1,9 ± 0,8

        • > 0,05

        • Tổng số lần

        • 131

        • 122

        • Số lần sử dụng nghiệm pháp bù dịch

        • ± SD (lần)

        • 2,4 ± 0,6

        • 1,9 ± 0,8

        • < 0,05

        • Số lần

        • 139

        • 105

        • Thời gian phụ thuộc thuốc vận mạch

        • ± SD (giờ)

        • 25,6 ± 20,4

        • 40,6 ± 20,9

        • < 0,05

        • Số BN (%)

        • 34 (54,8 %)

        • 36 (57,1 %)

        • > 0,05

        • Tổng lượng dịch tinh thể truyền

        • trong 24 giờ sau mổ (ml)± SD

        • 1369 ± 288

        • 1308 ± 447

        • > 0,05

        • Lượng HAES-steril truyền trong

        • 24 giờ sau mổ (ml)±SD

        • 450 ± 145

        • 214 ± 165

        • < 0,05

        • Cân bằng dịch trong 24 giờ sau mổ (ml)

        • (min - max)

        • 55

        • (-360; 1100)

        • -455

        • (-1060; 265)

        • < 0,05

        • Hai nhóm khác nhau về số lần sử dụng thuốc lợi tiểu trong 24 giờ đầu, lượng dịch tinh thể truyền trong 24 giờ đầu (p > 0,05). Số lần sử dụng nghiệm pháp bù dịch, lượng HAES-steril ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2 (p < 0,05). Thời gian phụ thuộc thuốc vận mạch ở nhóm 1 thấp hơn nhóm 2 (p < 0,05).

        • Bảng 3.23. So sánh thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản, thời gian nằm hồi sức và tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm

        • Thông số

        • Nhóm 1 (n = 62)

        • Nhóm 2 (n = 63)

        • p

        • Thời gian

        • thở máy

        • (giờ)

        • ≤ 6 giờ

        • 20 (32,3%)

        • 4 (6,5%)

        • < 0,05

        • > 6 và < 12

        • 26 (41,9%)

        • 36 (58,1%)

        • ≥ 12 giờ

        • 16 (25,8%)

        • 23 (35,5%)

        • ± SD*

        • 8,5 ± 3,5

        • 10,9 ± 4,5

        • < 0,01

        • Thời gian rút nội khí quản (giờ)

        • < 8 giờ

        • 24 (38,7 %)

        • 4 (6,5%)

        • < 0,05

        • ≥ 8 giờ

        • 38 (61,3 %)

        • 59 (93,5 %)

        • < 0,05

        • ± SD*

        • 9,7 ± 3,9

        • 11,9 ± 4,6

        • < 0,05

        • Thời gian nằm hồi sức**(ngày)

        • 3,7 ± 0,8

        • 4,4 ± 1,0

        • < 0,05

        • Tỉ lệ tử vong (%)

        • 1,61

        • 1,59

        • > 0,05

        • Ghi chú: (*) không tính 4 BN ở nhóm 1 và 3 BN ở nhóm 2 có thời gian thở máy > 30 giờ; (**) không tính 1 BN ở nhóm 1 có thời gian nằm hồi sức > 8 ngày

        • Thời gian thở máy, rút nội khí quản và nằm hồi sức ở nhóm 1 thấp hơn nhóm 2 (với p < 0,05). Tỉ lệ rút nội khí quản sớm (< 8 giờ) ở nhóm 1 cao hơn nhóm 2 tương ứng là 24%; 4%. Tỉ lệ tử vong của hai nhóm không có sự khác biệt (p > 0,05).

        • Ghi chú: Số liệu biểu diễn dưới dạng (SD);(*) giữa 2 nhóm; p(*) < 0,05

        • Biểu đồ 3.20. So sánh liều dobutamin cộng dồn giữa 2 nhóm

        • Nhận xét: Liều dobutamin cộng dồn ở nhóm PiCCO thấp hơn so với nhóm chứng từ thời điểm 16 - 72 giờ (p < 0,05).

        • Ghi chú: Số liệu biểu diễn dưới dạng (SD);(*) giữa 2 nhóm; p(*) < 0,05

        • Biểu đồ 3.21. So sánh liều noradrenalin cộng dồn giữa 2 nhóm

        • Liều noradrenlin cộng dồn ở nhóm PiCCO thấp hơn nhóm chứng ở các thời điểm từ 24 đến 72 giờ.

        • 3.4. MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU MỔ TIM MỞ

        • Có 21 BN (chiếm 16,8 %) bị HCCLTT sau mổ (10 BN nhóm 1 và 11 BN nhóm 2). Tỉ lệ tử vong của HCCLTT là 2/21 (9,5%).

        • Bảng 3.26. Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan trước mổ của hội chứng cung lượng tim thấp

        • Các yếu tố liên quan

        • HCCLTT

        • p(χ2)

        • Có (BN)

        • Không(BN)

        • 1. CI trước mổ (l/phút/m2)†

        • CI ≤ 2,5

        • 8

        • 20

        • < 0,05*

        • CI >2,5

        • 2

        • 32

        • 2.ALTTĐMP (mmHg)

        • ≥ 50

        • 12

        • 29

        • < 0,05*

        • < 50

        • 9

        • 76

        • 3. Euro-Score

        • cộng điểm

        • > 2

        • 11

        • 34

        • > 0,05

        • ≤ 2

        • 10

        • 70

        • 4. Tuổi (năm)

        • ≥ 60

        • 4

        • 23

        • > 0,05

        • < 60

        • 17

        • 81

        • 5. Giới tính

        • Nữ

        • 13

        • 49

        • > 0,05

        • Nam

        • 8

        • 55

        • 6. EF trước mổ

        • ≤ 50 %

        • 3

        • 16

        • > 0,05

        • > 50 %

        • 18

        • 88

        • 7. Độ NYHA

        • III,IV

        • 9

        • 14

        • < 0,01*

        • I,II

        • 12

        • 90

        • 8. BMI

        • < 18,5

        • 10

        • 30

        • > 0,05

        • ≥ 18,5

        • 11

        • 74

        • (Ghi chú: * hiệu chỉnh Yates; (†) nhóm 1 (n = 62) được theo dõi CI trước mổ)

        • Hai nhóm khác nhau về CI trước mổ, ALTTĐMP, độ NYHA (p < 0,05).

        • Bảng 3.27. Phân tích đơn biến một số yếu tố liên quan trong mổ của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ

        • Các yếu tố liên quan

        • HCCLTT (BN)

        • p

        • (χ2)

        • Có (n = 21)

        • Không (n=104)

        • ≥ 120 phút

        • 15

        • 45

        • < 0,05*

        • < 120 phút

        • 6

        • 59

        • 2. Thời gian kẹp ĐMC

        • ≥ 90 phút

        • 14

        • 36

        • < 0,05*

        • < 90 phút

        • 7

        • 68

        • 3. Loại THNCT

        • Hạ nhiệt

        • 10

        • 50

        • > 0,05

        • Đẳng nhiệt

        • 11

        • 54

        • 4. Loại mổ

        • Thay/sửa van

        • 18

        • 86

        • > 0,05

        • Cầu vành

        • 3

        • 18

        • 5. Lượng máu truyền trong mổ

        • ≥ 750 ml

        • 14

        • 31

        • < 0,05*

        • < 750 ml

        • 7

        • 73

        • (Ghi chú: * hiệu chỉnh Yates)

        • Hai nhóm khác nhau về thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC, lượng máu truyền trong mổ (p < 0,05). Hai nhóm không có sự khác biệt về loại THNCT và loại mổ (p > 0,05).

        • Bảng 3.29. Một số yếu tố liên quan độc lập của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ (phân tích đa biến)

        • Các yếu tố liên quan

        • OR (CI- 95%)

        • p (χ2)

        • 1. Độ NYHA III, IV

        • 3,6 (1,07 - 12,1)

        • < 0,05

        • 2. Lượng máu truyền trong mổ≥750 ml

        • 3,2 (1,03 - 9,68)

        • < 0,05

        • 3. Thời gian kẹp ĐMC ≥ 90 phút

        • 2,5 (1,03 - 11,83)

        • < 0,05

        • 4. ALTTĐMP ≥ 50 mmHg

        • 1,8 (1,02 - 13,37)

        • < 0,05

        • 5. CI trước mổ ≤ 2,5 l/phút/m2

        • 3,4 (0,64 - 18,6)

        • > 0,05

        • 6. EF thất trái trước mổ ≤ 50%

        • 1,82 (0,15 – 3,45)

        • > 0,05

        • 7. Tuổi > 60

        • 1,21 (0,5 – 13,45)

        • > 0,05

        • 8.Thời gian THNCT ≥ 120 phút

        • 0,5 (0,04 - 4,14)

        • > 0,05

        • Có 4 yếu tố liên quan độc lập của HCCLTT sau mổ sắp xếp theo thứ tự giảm dần của OR (với p < 0,05) là: Độ NYHA III, IV (OR = 3,6); lượng máu truyền trong mổ ≥ 750 ml (OR = 3,2); thời gian kẹp ĐMC ≥ 90 phút (OR = 2,5); ALTTĐMP ≥ 50 mmHg (OR = 1,8).

  • Chương 4

  • BÀN LUẬN

    • 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU

    • Nghiên cứu gồm 125 BN, tuổi trung bình là 49,1 tuổi, độ tuổi hay gặp là 40 - 59 tuổi (chiếm 60,8%). Tỷ lệ nam trong nghiên cứu của chúng tôi là 50,4%. Phẫu thuật van tim chiếm 83,2%.

    • Tình trạng trước mổ của hai nhóm là tương đương nhau, tuy nhiên thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC ở nhóm 1 dài hơn nhóm 2, đây là yếu tố tiên lượng nặng.

    • 4.2. BIẾN ĐỔI CI, GEDVI, EVLWI SAU MỔ TIM MỞ Ở NHÓM PiCCO

    • 4.2.1. Biến đổi chỉ số tim

    • Trong nghiên cứu, CI trung bình trước mổ là 2,64 ± 0,31 l/phút/m2, CI thấp nhất tại các thời điểm 4 - 8 giờ sau mổ (2,42 ± 0,27 l/phút/m2) và tăng dần từ thời điểm 10 giờ và tăng cao hơn trước mổ từ thời điểm 16 giờ (p < 0,05), ổn định trong ngày thứ 2 và ngày thứ 3 sau mổ (bảng 3.9 và bảng 3.10). Kết quả này tương tự như nhận xét của Andree và Rosser cho rằng chức năng tim thường giảm thấp trong khoảng thời gian 6 - 8 giờ sau mổ và phục hồi về mức bình thường trong vòng 24 giờ, nguyên nhân do tổn thương thiếu máu hoặc tái tưới máu và do sản xuất các gốc tự do ….

    • 4.2.2. Biến đổi thể tích cuối tâm trương toàn bộ

    • GEDVI trước mổ 763,9 ± 130,6 ml/m2, ở thời điểm về hồi sức là: 749,2 ± 120,1 ml/m2. Tại thời điểm 4 - 8 giờ GEDVI giảm so với thời điểm về hồi sức và thấp nhất ở thời điểm 6 giờ sau mổ (684,2 ± 136,6 ml/m2.

    • SVRI ở thời điểm 6 giờ sau mổ thấp hơn thời điểm về hồi sức, cho thấy hiện tượng giãn mạch sau mổ làm giảm GEDVI. Kết quả này cũng phù hợp với nhận định của tác giả Boldt J, do hiện tượng giãn mạch làm giảm thể tích tuần hoàn tương đối, hầu hết lượng dịch bù để duy trì tiền gánh được truyền trong 5 - 6 giờ sau mổ.

    • - Mối liên quan giữa EVLW và thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản:

    • Nhóm có thời gian thở máy ≤ 6 giờ hoặc/và thời gian rút nội khí quản sớm (< 8 giờ) có EVLW thấp hơn so với nhóm còn lại. Điều này cũng cho thấy rằng điều trị làm giảm EVLW sẽ giúp làm giảm thời gian thở máy và thời gian rút nội khí quản. Kết quả này tương tự các nghiên cứu đã chứng minh điều trị làm giảm EVLW giúp làm giảm thời gian thở máy và thời gian nằm điều trị, cải thiện tỉ lệ tử vong như: Nghiên cứu của Chung và cộng sự trên BN nhiễm khuẩn nặng, nghiên cứu của Mitchell và cộng sự trên các BN hồi sức nặng, nghiên cứu của Goepfert và cộng sự trên các BN mổ tim.

    • 4.3. GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP PiCCO TRONG XÁC ĐỊNH TIỀN GÁNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO.

    • Trong 139 lần bù dịch ở 62 BN cho thấy thay đổi của SVI (hay ∆SVI) có giá trị từ 4% đến 58,3 % với tỉ lệ ∆SVI trên > 15% (đáp ứng dương tính) là 120/139 chiếm 86,3% (bảng 3.16).

    • Nghiên cứu cho thấy ở nhóm GEDVI càng thấp thì tỉ lệ đáp ứng với bù dịch càng cao và có mối tương quan chặt chẽ, nghịch biến giữa GEDVI trước khi bù dịch với biến đổi của GEDVI sau bù dịch (r = -0,643, p < 0,01). Điều này tương tự nghiên cứu của Michard và cộng sự cho thấy tỉ lệ đáp ứng dương tính là 0% ở nhóm có GEDVI > 950 ml/m2, 20% ở nhóm có GEDVI > 900 ml/m2, 98% ở nhóm có GEDVI < 550 ml/m2. Nghiên cứu của Tousignant và cộng sự sử dụng siêu âm tim cho thấy diện tích cuối tâm trương thất trái trước khi bù dịch ở nhóm có đáp ứng dương tính thấp hơn nhóm đáp ứng âm tính.

    • Khi tiền gánh thấp, sự gia tăng tiền gánh thường dẫn đến tăng lên đáng kể SV với mọi mức độ của suy chức năng thất trái; nhưng khi tiền gánh cao thì hiếm khi thấy sự tăng lên rõ rệt của SV. Ngược lại, đối với mức tiền gánh bình thường sự gia tăng SV phụ thuộc vào chức năng thất trái nhiều hơn tiền gánh trước khi bù dịch.

    • Như vậy có thể khẳng định có một mối tương quan sinh lý giữa GEDVI và SVI.

    • - Mối tương quan giữa biến đổi của GEDVI với biến đổi SVI Trong nghiên cứu của chúng tôi có mối tương quan rất chặt chẽ, đồng biến giữa ΔSVI với ΔGEDVI (với r = 0,863; p < 0,01) khẳng định GEDVI là các thông số tin cậy trong đánh giá tiền gánh.

    • Nghiên cứu của chúng tôi cũng tương đương nghiên cứu: Reuter và cộng sự trên BN mổ tim cũng khẳng định có mối tương quan rất chặt chẽ (r = 0,85, p<0,001) giữa ∆GEDVI với ∆SVI. Nghiên cứu của Gödje và cộng sự ở 30 BN mổ bắc cầu vành cho thấy mối tương quan này với r = 0,82. Tương tự như vậy, nghiên cứu của Gödje và cộng sự ở BN ghép tim cho thấy r = 0,73, trong khi CVP và PAOP có mối tương quan yếu với ∆SVI ( r = 0,23 và r = 0,06). Hofer và cộng sự nghiên cứu trên 20 BN mổ bắc cầu vành cho thấy mối tương quan chặt chẽ giữa ∆GEDVI và ∆SVI (r = 0,576).

    • Từ các kết quả ở trên có thể khẳng định rằng GEDV là một thông số đặc trưng cho tiền gánh

    • 4.3.1.2. Giá trị của các thông số huyết động trong đánh giá đáp ứng bù dịch.

    • - GEDVI có độ nhạy là 70,8%, độ đặc hiệu là 73,7%, diện tích dưới đường cong ROC là 0,747, ngưỡng chẩn đoán ≤ 673 ml/m2 trong đánh giá đáp ứng với bù dịch. Kết quả này tương đương với nghiên cứu của Preisman và cộng sự cho thấy diện tích dưới đường cong ROC của GEDVI trong đánh giá đáp ứng bù dịch là 0,71 (p < 0,05) ngưỡng chẩn đoán là GEDVI ≤ 676 ml/m2.

    • Một số nghiên cứu khác cho thấy giá trị của GEDVI trong đánh giá đáp ứng bù dịch thấp hơn của chúng tôi như: Nghiên cứu của Hofer và cộng sự, diện tích dưới đường cong ROC của GEDVI là 0,593. Nghiên cứu của Marik và cộng sự thì giá trị này là 0,56. Sự khác biệt này do các tác giả lấy tiêu chuẩn đáp ứng với bù dịch khác nhau, nghiên cứu của Hofer thì lấy mốc đáp ứng là ∆SVI ≥ 25%.

    • - HATB có giá trị thấp hơn so với GEDVI và SVV trong đánh giá đáp ứng bù dịch.

    • - CVP không có giá trị trong đánh giá đáp ứng bù dịch, điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác: Nghiên cứu phân tích cộng gộp của Marik và cộng sự cho thấy không có mối tương quan giữa CVP với đáp ứng bù dịch trong nhiều bệnh cảnh lâm sàng. Nghiên cứu của Hofer và cộng sự cũng cho thấy CVP không đánh giá được đáp ứng bù dịch. Nghiên cứu của N.Q. Kính và cộng sự cho thấy CVP không có giá trị trong đánh giá thiếu thể tích tuần hoàn.

    • - Nhịp tim nhanh có giá trị thấp trong đánh giá đáp ứng bù dịch.

    • Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy điều trị theo ĐCHĐTĐ giúp làm giảm đáng kể thời gian sử dụng thuốc vận mạch và rút ngắn thời gian nằm hồi sức, giảm thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản. Kết quả này tương tự như:

    • Nghiên cứu của McKendry và cộng sự trên BN sau mổ tim, với mục tiêu duy trì SVI ≥ 35 ml/m2 cho thấy ĐCHĐTĐ giúp làm giảm thời gian nằm hồi sức, giảm thời gian nằm viện.

    • Polonen và cộng sự cho nghiên cứu áp dụng ĐCHĐTĐ (duy trì độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trộn > 70% và lactate máu < 2,0 mmol/l) giúp làm giảm thời gian nằm viện và giảm tỉ lệ biến chứng.

    • Phân tích cộng gộp của Aya và cộng sự trên 5 nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng sau mổ giảm rõ ở nhóm ĐCHĐTĐ (OR= 0,33; 95%-CI: 0,15 - 0,73; p = 0,006).

    • Trong nghiên cứu của chúng tôi không thấy sự khác biệt về tỉ lệ tử vong giữa 2 nhóm. Trong y văn các kết quả nghiên cứu rất khác nhau. Nghiên cứu của Mythen và nghiên cứu của Polonen trên BN mổ tim cho thấy có sự cải thiện tỉ lệ tử vong sau mổ, tuy nhiên nghiên cứu của McKendry và cộng sự cho thấy không cải thiện về tỉ lệ tử vong. Aya và cộng sự phân tích cộng gộp 3 nghiên cứu trên với tổng số 699 BN, tử vong 15 BN, cho thấy ĐCHĐTĐ không làm giảm tỉ lệ tử vong. Điều này có thể do tỉ lệ tử vong thấp trong mổ tim.

    • 4.4. HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU MỔ TIM MỞ DƯỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN.

    • 4.4.1. Tiêu chuẩn chẩn đoán, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong của hội chứng cung lượng tim thấp

    • Tỉ lệ HCCLTT trong nghiên cứu của chúng tôi là 16,8%, tỉ lệ tử vong trong HCCLTT là 2/21 (9,5%). Tỉ lệ HCCLTT khác nhau tùy từng tác giả có thể đến 20- 30%. Tỉ lệ HCCLTT của chúng tôi là tương đương khi so sánh với tác giả Sa M.P. (89/650; 14,7%) với p > 0,05. Tuy nhiên, tỉ lệ này cao hơn nghiên cứu của tác giả Rao và cộng sự trên BN bắc cầu vành, cho thấy HCCLTT có tỉ lệ 415/4558 (9,1%).

    • 4.4.2. Một số yếu tố liên quan của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ

    • Nghiên cứu của chúng tôi đã chỉ ra 4 yếu tố liên quan độc lập của HCCLTT sau mổ sắp xếp theo thứ tự giảm dần của tỷ suất chênh là: Độ NYHA III, IV (OR = 3,6); lượng máu truyền trong mổ ≥ 750 ml (OR = 3,2); thời gian kẹp ĐMC ≥ 90 phút (OR = 2,5); ALTTĐMP ≥ 50 mmHg (OR = 1,8) tương tự các nghiên cứu khác trong y văn về các yếu tố liên quan của HCCLTT:

    • Rao và cộng sự tiến hành nghiên cứu xác định các yếu tố liên quan của HCCLTT trên 4558 BN mổ bắc cầu vành đơn thuần cho thấy tỉ lệ HCCLTT là 9,1%. Các yếu tố liên quan của HCCLTT là: EF thất trái < 20% (OR = 5,7), mổ lại (OR = 4,4); mổ cấp cứu (OR = 3,7), nữ giới (OR = 2,5), bệnh đái đường (OR = 1,6), tuổi trên 70 (OR = 1,5), hẹp thân chung ĐM vành trái (OR = 1,4), nhồi máu cơ tim gần đây (OR = 1,3) và bệnh lý của cả 3 thân động mạch vành (1,3).

    • Nghiên cứu khác của Maganti và cộng sự trên 2255 BN mổ van ĐM chủ đơn thuần cho thấy các yếu tố liên quan độc lập của HCCLTT là suy thận (OR = 5,0), năm mổ sớm (OR = 4,4), EF thất trái < 40% (OR = 3,6), sốc (OR = 3,2), nữ giới (OR = 2,8) và tuổi cao (OR = 1,02), tỉ lệ tử vong chung là 2,9%, tử vong cao hơn ở các BN có HCCLTT (38% so với 1,5%; p<0,01).

    • Nghiên cứu của Surgenor và cộng sự (năm 2006) ở 8004 BN mổ bắc cầu vành cho thấy yếu tố liên quan độc lập của suy tim cung lượng tim thấp là thiếu máu (OR = 0,9) và truyền máu (OR = 1,27).

    • Nghiên cứu của Sa MP (năm 2012) trên 605 BN mổ bắc cầu vành cho thấy yếu tố liên quan của HCCLTT là tuổi ≥ 60 (2), THNCT (OR = 2,16), mổ cấp cứu (OR= 4,71), tái thông mạch vành không hoàn toàn (OR= 2,62) và EF thất trái trước mổ thấp.

    • Như vậy, tùy từng nghiên cứu mà đưa ra các yếu tố liên quan khác nhau, nghiên cứu của chúng tôi đưa ra 4 yếu tố độc lập của HCCLTT.

    • KẾT LUẬN

    • Qua nghiên cứu biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi ở 125 bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể chúng tôi rút ra các kết luận sau:

    • 1. Phương pháp PiCCO đã cho thấy có sự biến đổi CI, GEDVI, EVLWI ở bệnh nhân sau mổ tim mở

    • - CI thấp trước mổ (2,64 ± 0,31 l/phút/m2), tiếp tục giảm thấp nhất tại thời điểm thời điểm 4 - 8 giờ (2,42 ± 0,27 l/phút/m2) và tăng dần từ thời điểm 10 giờ, tăng cao hơn trước mổ từ thời điểm 16 giờ và ổn định trong ngày thứ 2, 3 sau mổ.

    • - GEDVI trước mổ: 763,9 ± 130,6 ml/m2, ở thời điểm về hồi sức là 749,2 ± 120,1 ml/m2 (trong đó có 38,7% BN có thiếu thể tích tuần hoàn). GEDVI giảm thấp trong khoảng 4 - 8 giờ sau mổ (thấp nhất ở thời điểm 6 giờ sau mổ: 684,2 ± 136,6 ml/m2). Ở các thời điểm khác GEDVI tương đương trước mổ.

    • - EVLWI tại thời điểm ngay sau mổ ở giới hạn cao (14,0 ± 4,4 ml/kg) và tăng hơn so với thời điểm trước mổ (12,5 ± 3,4 ml/kg). Từ thời điểm 2 giờ sau mổ EVLWI giảm dần. Điều trị làm giảm EVLWI giúp làm giảm thời gian thở máy và thời gian rút nội khí quản.

    • 2. Phương pháp PiCCO có giá trị cao trong xác định tiền gánh và hướng dẫn điều trị

    • 3. Hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim:

    • - Hội chứng cung lượng tim thấp chiếm tỉ lệ 16,8% sau mổ tim, tỉ lệ tử vong trong hội chứng cung lượng tim thấp là 9,5%.

    • - Có 4 yếu tố liên quan độc lập của hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ là: Độ NYHA III, IV; lượng máu truyền trong mổ ≥ 750 ml; thời gian kẹp động mạch chủ ≥ 90 phút, áp lực tâm thu động mạch phổi ≥ 50 mmHg.

    • KIẾN NGHỊ

    • Dựa trên kết quả nghiên cứu về những biến đổi huyết động và lượng nước ngoài mạch phổi bằng phương pháp PiCCO ở bệnh nhân mổ tim mở dưới tuần hoàn ngoài cơ thể chúng tôi đưa ra một số kiến nghị sau:

    • CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU KHOA HỌC

    • ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN

    • 3. Lê Xuân Dương, Lê Thị Việt Hoa (2013), “Nghiên cứu giá trị của PiCCO trong đánh giá tiền gánh ở bệnh nhân phẫu thuật tim mở”, Tổng hội Y học Việt Nam, 4, tr. 113-120.

Tài liệu cùng người dùng

  • Đang cập nhật ...

Tài liệu liên quan