BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 LÊ XUÂN DƯƠNG NGHIÊN CỨU NHỮNG BIẾN ĐỔI HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNG NƯỚC NGOÀI MẠCH PHỔI BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO Ở BỆNH NHÂN MỔ TIM MỞ Chuyên ngành: Gây mê Hồi sức Mã sớ: 62.72.01.22 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Hà Nội – 2014 Cơng trình hồn thành tại: VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Lê Thị Việt Hoa PGS.TS Trần Duy Anh Phản biện 1: GS.TS Nguyễn Quốc Kính Phản biện 2: PGS.TS.Nguyễn Gia Bình Luận án bảo vệ Hội đồng chấm luận án cấp Viện họp tại: Viện Nghiên cứu Khoa học Y Dược Lâm sàng 108 Vào hồi ngày tháng năm 2014 Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Q́c gia Việt Nam Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 Viện Thông tin Y học Trung ương ĐẶTVẤN ĐỀ Hiện nhu cầu mổ tim giới Việt nam ngày gia tăng Tỉ lệ biến chứng sau mổ cao Hội chứng cung lượng tim thấp (HCCLTT) biến chứng nặng sau mổ tim, tỉ lệ tử vong cao lên tới 38% Xác định yếu tố liên quan HCCLTT bệnh nhân (BN) mổ tim cần thiết để tối ưu hóa yếu tố liên quan trước mổ, sử dụng chiến lược bảo vệ tim, hỗ trợ huyết động mổ chủ động sử dụng biện pháp hỗ trợ tim mạch (như bóng đối xung động mạch chủ) BN có nguy cao Trong thiết bị theo dõi huyết động phương pháp PiCCO (Pulse Contour Cardiac Output) thiết bị theo dõi huyết động có nhiều ưu điểm xâm nhập, đo xác nhiều thơng số huyết động Nhiều nghiên cứu chứng minh việc điều chỉnh huyết động dựa vào thông số đo phương pháp PiCCO giúp làm cải thiện kết điều trị Ở Việt Nam mổ tim mở tiến hành trung tâm phẫu thuật lớn, nghiên cứu rối loạn huyết động phương pháp PiCCO sau mổ tim mở tuần hoàn thể hạn chế Xuất phát từ thực trạng tiến hành đề tài “Nghiên cứu biến đổi huyết động lượng nước mạch phổi phương pháp PiCCO bệnh nhân mổ tim mở” nhằm mục tiêu: Đánh giá biến đổi số tim, thể tích cuối tâm trương tồn bộ, lượng nước mạch phổi bệnh nhân sau mổ tim mở tuần hoàn thể Đánh giá giá trị phương pháp PiCCO xác định tiền gánh hiệu điều chỉnh huyết động theo hướng dẫn phương pháp PiCCO bệnh nhân mổ tim mở tuần hoàn thể Xác định số yếu tố liên quan trước, mổ hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim mở tuần hồn ngồi thể Tóm tắt đóng góp luận án: Theo dõi huyết động phương pháp PiCCO giúp xác định biến đổi thông số huyết động lượng nước mạch phổi sau mổ tim Phương pháp PiCCO có giá trị cao xác định tiền gánh hướng dẫn điều trị Thể tích cuối tâm trương tồn biến thiên thể tích nhát bóp thơng số có giá trị đánh giá tiền gánh bù dịch áp lực tĩnh mạch trung tâm, nhịp tim Điều trị trực đích dựa thông số đo phương pháp PiCCO giúp cải thiện kết điều trị, giảm thời gian phụ thuộc thuốc vận mạch, rút ngắn thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản thời gian nằm hồi sức Có yếu tố liên quan độc lập trước, mổ hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ tim là: Độ NYHA III, IV; lượng máu truyền mổ ≥ 750 ml; thời gian kẹp động mạch chủ ≥ 90 phút, áp lực tâm thu động mạch phổi ≥ 50 mmHg Bố cục luận án: gồm 131 trang: đặt vấn đề trang, tổng quan 35 trang, đối tượng phương pháp 21 trang, kết 33 trang, bàn luận 37 trang, kết luận trang, kiến nghị trang, có 35 bảng, 11 hình, 22 biểu đồ.177 tài liệu tham khảo (tiếng Việt 18, tiếng Anh 159) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 MỘT SỐ KHÁI NIỆM VỀ HUYẾT ĐỘNG VÀ LƯỢNG NƯỚC NGỒI MẠCH PHỔI 1.1.2 Tiền gánh 1.1.2.3 Các thơng số đánh giá tiền gánh Các áp lực đổ đầy buồng tim: Áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP: Central Venous Pressure) áp lực động mạch phổi bít (PAOP: Pulmonary artery occlusion pressure) khơng đánh giá xác tiền gánh PAOP khơng đánh giá xác tiền gánh trường hợp: Bệnh van hai lá, nguyên nhân làm thay đổi tính đàn hồi thất trái như: thiếu máu tim suy tim, bệnh tim giãn phì đại, bệnh van động mạch chủ, bệnh màng tim phụ thuộc vào vị trị catheter theo phân vùng phổi West … Chỉ số thể tích cuối tâm trương tồn (GEDVI: Global end -diastolic volume index) số thể tích máu lồng ngực (ITBVI: Intrathoracic blood volume index): Nhiều nghiên cứu khẳng định ITBVI GEDVI đánh giá xác áp lực đổ đầy buồng tim đánh giá tiền gánh Mặt khác CVP PAOP bị ảnh hưởng BN thở máy, cịn ITBVI GEDVI khơng bị ảnh hưởng thở máy Các thông số đánh giá đáp ứng bù dịch + Các thông số tĩnh CVP v có giá trị đánh giá đáp ứng bù dịch Giá trị GEDVI đánh giá đáp ứng bù dịch khác tùy tác giả: Nghiên cứu Preisman cộng BN mổ tim cho thấy diện tích đường cong ROC GEDVI đánh giá đáp ứng bù dịch 0,71 Nghiên cứu Hofer cộng thấy giá trị 0,593 Nghiên cứu Marik cộng giá trị 0,56 + Các thơng số động SVV PPV tăng thở vào giảm thở BN có sử dụng an thần thở máy áp lực dương, ảnh hưởng rõ có giảm thể tích tuần hồn Nhiều nghiên cứu thơng số có giá trị cao đánh giá đáp ứng bù dịch như: nghiên cứu Lopes cộng BN nặng, nghiên cứu Marik cộng phân tích kết từ 29 nghiên cứu đối tượng BN hồi sức.Tuy nhiên SVV, PPV bị giới hạn yêu cầu phải thở đồng với nhịp thở máy áp lực dương khơng có nhịp tự thở, khơng có loạn nhịp tim… 1.1.5 Lượng nước ngoài mạch phổi 1.1.5.1 Khái niệm Lượng nước mạch phổi (EVLW: Extravascular Lung Water) khái niệm để lượng nước phổi ngồi lịng mạch, bao gồm lượng plasma ngồi lịng mạch, lượng nước tế bào, dịch hệ bạch huyết lớp surfactant 1.1.5.4 Ý nghĩa lượng nước ngồi mạch phổi EVLW có ưu điểm rõ rệt để chẩn đoán phù phổi … EVLW giúp đưa định có tiếp tục hay ngừng bù dịch… EVLW có giá trị tiên lượng tử vong, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức có giá trị theo dõi, đánh giá hiệu điều trị… 1.2 PHƯƠNG PHÁP PiCCO 1.2.1 Xu hướng lựa chọn phương pháp theo dõi huyết động Từ năm 1970, catheter động mạch phổi trở thành “tiêu chuẩn vàng” đánh giá cung lượng tim theo dõi huyết động chuyên sâu Tuy nhiên nhiều nghiên cứu catheter động mạch phổi khơng có lợi BN hồi sức, BN tim mạch BN phẫu thuật có nguy cao Do xu hướng áp dụng phương pháp theo dõi huyết động khơng xâm nhập PiCCO phương pháp xâm nhập, đo xác nhiều thơng số huyết động 1.4 ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG THEO ĐÍCH VÀ HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP TRONG MỔ TIM 1.4.1 Điều chỉnh huyết động theo đích Điều chỉnh huyết động theo đích (ĐCHĐTĐ) bao gồm biện pháp theo dõi điều trị tích cực huyết động BN có nguy cao biến chứng tử vong Mục đích ĐCHĐTĐ đảm bảo đủ oxy cho mô trì sống… CI, GEDVI, EVLWI thơng số quan trọng ĐCHĐTĐ Nghiên cứu Goeperf cộng áp dụng ĐCHĐTĐ dựa thông số cho thấy hiệu giảm thời gian nằm hồi sức, giảm liều thời gian sử dụng thuốc vận mạch Nghiên cứu Smetkin cộng BN mổ tim cho thấy nhóm ĐCHĐTĐ dựa vào ITBVI, số tim (CI: Cardiac Index), huyết áp trung bình (HATB), ScvO2 có thời gian nằm hồi sức, thời gian nằm viện giảm so với nhóm điều trị dựa vào CVP, HATB nhịp tim 1.4.2 Hội chứng cung lượng tim thấp 1.4.2.3 Các yếu tố liên quan Yếu tố liên quan HCCLTT gồm: Tuổi cao, có giảm nặng chức thất trái trước mổ, bảo vệ tim không tốt, nhồi máu tim trước mổ, thời gian kẹp ĐM chủ thời gian THNCT dài, mổ lại, mổ kết hợp thay van cầu vành, BN có bệnh thận mạn … Tùy theo nghiên cứu đưa yếu tố liên quan khác Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm bệnh nhân mổ tim mở Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng 12 năm 2009 đến tháng năm 2012 1 Tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu - Các bệnh nhân mổ tim mở tuần hoàn thể, tuổi ≥ 18 2 Tiêu chuẩn loại trừ - Các bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu - Các trường hợp mổ tim chấn thương, u nhày tâm nhĩ - BN mổ tim bẩm sinh - BN tử vong trình mổ - BN cắt phổi thùy phổi nhồi máu phổi 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Tiến cứu, mơ tả kết hợp phân tích thử nghiệm ngẫu nhiêu có đối chứng 2.2.2 Cỡ mẫu và phương pháp chọn mẫu Cỡ mẫu: Tính theo cơng thức nghiên cứu mô tả Z2 (1-α/2) x (1 - p) n = p ε2 Trong đó: Z: hệ số tin cậy: chọn α = 0,05 Z (1-α/2)= 1,96 p xác suất bị HCCLTT = 0,147 ( theo Sa MP cộng sự) ε: độ xác mong muốn: chọn ε = 0,45 Thay vào cơng thức tính n = 99 Phương pháp chọn mẫu: phân nhóm ngẫu nhiên vào nhóm - Nhóm (nhóm PiCCO): Theo dõi điều chỉnh huyết động sau mổ dựa vào thông số đo phương pháp PiCCO - Nhóm (nhóm chứng): Theo dõi điều chỉnh huyết động sau mổ dựa vào thông số 2.2.3 Nội dung nghiên cứu và tiêu đánh giá 2.2.3.1 Đánh giá biến đổi CI GEDVI, EVLWI bệnh nhân mổ tim mở tuần hoàn thể (Mục tiêu 1) 10  Nội dung nghiên cứu - Xác định biến đổi CI, GEDVI, SVRI EVLWI thời điểm: TM: Trước mổ; T0: Ngay sau hồi sức; T2, T4, T6, T8, T12, T16, T20, T24, T30, T36, T42, T48, T56, T64, T72 tương ứng sau mổ: 2, 4, 6, 8, 12, 16, 20, 24, 30, 36, 48, 56, 64, 72 giờ.Dx, Dy: thời điểm trước sau bù dịch, điều chỉnh liều thuốc vận mạch - Đánh giá CI, GEDVI, số sức cản mạch hệ thống (SVRI) thời điểm sau hồi sức (T0) sau sau mổ (T6) - Đánh giá mối liên quan EVLWI với thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản  Các tiêu đánh giá cho mục tiêu - Các thông số CI, GEDVI, ITBVI, EVLWI xác định theo phương pháp hịa lỗng nhiệt, giá trị bình thường theo bảng 2.1 - Tiền gánh: Đánh giá dựa vào GEDVI, chia nhóm: GEDVI > 800 ml/m2: Tiền gánh cao GEDVI: 680 - 800 ml/m2: Tiền gánh hợp lý GEDVI < 680 ml/m2: Tiền gánh thấp - Hậu gánh: Đánh giá dựa vào số sức cản mạch hệ thống (SVRI) 2.2.3.2 Giá trị phương pháp PiCCO xác định tiền gánh hiệu hướng dẫn điều trị phương pháp PiCCO (Mục tiêu 2)  Nội dung 1: Giá trị phương pháp PiCCO xác định tiền gánh - So sánh thay đổi thông số: Nhịp tim, HATB, CVP, SVI, GEDVI, SVV, SVRI, EVLWI trước sau bù dịch (HAES-sterin 6% với liều 7ml/kg trọng lượng thể 20 - 30 phút) - Đánh giá mối tương quan biến đổi CVP, GEDVI, SVV với biến đổi SVI (Stroke volume index: Chỉ số thể tích nhát bóp) sau bù dịch so với trước bù dịch - So sánh đặc tính chẩn đốn đáp ứng bù dịch (thiếu thể tích tuần hồn - TTTH) nhịp tim, HATB, CVP, GEDVI, SVV * Các tiêu đánh giá - Tiêu chuẩn đáp ứng huyết động sau bù dịch: Thiếu TTTH (đáp ứng dương tính): Khi SVI CI tăng lên so với trước bù dịch > 15% Khơng thiếu TTTH (đáp ứng âm tính): SVI CI tăng so với trước bù dịch ≤ 15% 16 Biến đổi GEDVI (%) 40 r = - 0,643; p < 0,01 Y = - 0,037 X + 30,631 30 20 10 400 500 600 700 GEDVI trước truyền dịch (ml/m2) 800 Biểu đồ 3.13 Mối tương quan biến đổi GEDVI sau bù dịch GEDVI trước bù dịch 3.3.1.2 Mối tương quan biến đổi SVI với biến đổi CVP, GEDVI SVV trước sau bù dịch Biến đổi SVI (%) Biến đổi SVI (%) 60 60 r = 0,863; p < 0,01 Y= 1,382 X + 2,114 50 r = 0,084; p > 0,05 Y= 0,022 X + 23,12 50 40 40 30 30 20 20 10 10 0 10 20 30 Biến đổi GEDVI (%) 40 Biểu đồ 3.14 Mối tương quan biến đổi SVI biến đổi GEDVI sau bù dịch -50 50 100 Biến đổi CVP (%) 150 200 Biểu đồ 3.16 Mối tương quan biến đổi SVI biến đổi CVP sau bù dịch 3.3.1.3 Giá trị số thông số huyết động đánh giá đáp ứng bù dịch Bảng 3.20 Các đặc tính số thơng số đánh giá đáp ứng bù dịch Thông số ROC area 95% CI p Điểm cắt Độ nhạy (%) Độ đặc hiệu (%) PPV (%) NPV (%) SVV 0,88 0,78 -0,99 < 0,001 11,0 % 91,2 77,8 93,9 70,0 GEDVI 0,747 0,64 -0,85 < 0,05 673,0 ml/m2 70,8 73,7 94,4 28,6 CVP 0,52 0,41 -0,62 > 0,05 - HATB 0,65 0,50 -0,81 < 0,05 73,5 mmHg 68,3 63,2 92,1 24,0 Nhịp tim 0,31 0,21-0,40 < 0,05 85,5 lần/phút 40,8 15,8 75,4 4,1 17 SVV có đặc tính test chẩn đốn thiếu TTTH (đáp ứng dương tính với bù dịch) tốt sau đến GEDVI HATB CVP nhịp tim có giá trị thấp chẩn đốn thiếu TTTH 3.3.2 Hiệu điều chỉnh huyết động theo thông số đo phương pháp PiCCO so với thông số Bảng 3.22 Một số đặc điểm điều chỉnh huyết động nhóm Nhóm (n=62) Nhóm (n=63) p X ± SD (lần) 2,1± 0,9 1,9 ± 0,8 > 0,05 Tổng số lần X ± SD (lần) 131 122 2,4 ± 0,6 1,9 ± 0,8 139 105 25,6 ± 20,4 40,6 ± 20,9 < 0,05 34 (54,8 %) 36 (57,1 %) > 0,05 1369 ± 288 1308 ± 447 > 0,05 450 ± 145 214 ± 165 < 0,05 Thông số Sử dụng thuốc lợi tiểu 24 đầu Số lần sử dụng nghiệm pháp bù dịch Thời gian phụ thuộc thuốc vận mạch Số lần X ± SD (giờ) Số BN (%) Tổng lượng dịch tinh thể truyền 24 sau mổ (ml) X ± SD Lượng HAES-steril truyền 24 sau mổ (ml) X ±SD Cân dịch 24 sau mổ (ml) X (min - max) 55 -455 (-360; 1100) (-1060; 265) < 0,05 < 0,05 Hai nhóm khác số lần sử dụng thuốc lợi tiểu 24 đầu, lượng dịch tinh thể truyền 24 đầu (p > 0,05) Số lần sử dụng nghiệm pháp bù dịch, lượng HAES-steril nhóm cao nhóm (p < 0,05) Thời gian phụ thuộc thuốc vận mạch nhóm thấp nhóm (p < 0,05) Bảng 3.23 So sánh thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản, thời gian nằm hồi sức tỉ lệ tử vong nhóm Thơng sớ Thời gian thở máy (giờ) Nhóm (n = 62) Nhóm (n = 63) 20 (32,3%) (6,5%) > < 12 26 (41,9%) 36 (58,1%) ≥ 12 ± SD* 16 (25,8%) 23 (35,5%) 8,5 ± 3,5 10,9 ± 4,5 < 0,01 24 (38,7 %) 38 (61,3 %) (6,5%) 59 (93,5 %) < 0,05 < 0,05 ≤ X Thời gian rút nội khí quản < ≥ p < 0,05 18 (giờ) ± SD* 9,7 ± 3,9 Thời gian nằm hồi sức**(ngày) 11,9 ± 4,6 < 0,05 3,7 ± 0,8 X 4,4 ± 1,0 < 0,05 Tỉ lệ tử vong (%) 1,61 1,59 > 0,05 Ghi chú: (*) không tính BN nhóm BN nhóm có thời gian thở máy > 30 giờ; (**) khơng tính BN nhóm có thời gian nằm hồi sức > ngày Thời gian thở máy, rút nội khí quản nằm hồi sức nhóm thấp nhóm (với p < 0,05) Tỉ lệ rút nội khí quản sớm (< giờ) nhóm cao nhóm tương ứng 24%; 4% Tỉ lệ tử vong hai nhóm khơng có khác biệt (p > 0,05) Ghi chú: Số liệu biểu diễn dạng X (SD);(*) nhóm; p(*) < * 0,05 * * Biểu đồ 3.20 So sánh liều dobutamin cộng dồn nhóm * Nhận xét: Liều dobutamin cộng dồn nhóm PiCCO thấp so với nhóm chứng từ thời điểm 16 - 72 (p < 0,05) * * n= 36 Ghi chú: Số liệu biểu diễn dạng X (SD);(*) nhóm; p(*) < 0,05 n= 34 Biểu đồ 3.21 So sánh liều noradrenalin cộng dồn nhóm Liều noradrenlin cộng dồn nhóm * PiCCO thấp nhóm chứng * thời điểm từ 24 đến 72 * 3.4 MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN CỦA HỘI CHỨNG CUNG n=13 LƯỢNG TIM THẤP SAU MỔ TIM MỞ Có 21 BN (chiếm 16,8 %) bị HCCLTT sau mổ (10 BN nhóm 11 BN nhóm 2) Tỉ lệ tử vong HCCLTT 2/21 (9,5%) Bảng 3.26 Phân tích đơn biến số yếu tố liên quan trước mổ hội chứng cung lượng tim thấp n= 20 Các yếu tố liên quan CI trước mổ (l/phút/m2)† 2.ALTTĐMP (mmHg) Euro-Score cộng điểm Tuổi (năm) CI ≤ 2,5 CI >2,5 ≥ 50 < 50 >2 ≤2 ≥ 60 < 60 HCCLTT Có (BN) Khơng(BN) 20 32 12 29 76 11 34 10 70 23 17 81 p(χ2) < 0,05* < 0,05* > 0,05 > 0,05 19 Giới tính EF trước mổ Độ NYHA BMI Nữ Nam ≤ 50 % > 50 % III,IV I,II < 18,5 ≥ 18,5 13 18 12 10 11 49 55 16 88 14 90 30 74 > 0,05 > 0,05 < 0,01* > 0,05 (Ghi chú: * hiệu chỉnh Yates; (†) nhóm (n = 62) theo dõi CI trước mổ) Hai nhóm khác CI trước mổ, ALTTĐMP, độ NYHA (p < 0,05) Bảng 3.27 Phân tích đơn biến số yếu tố liên quan mổ hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ Các yếu tớ liên quan HCCLTT (BN) Có (n = 21) Không (n=104) 15 45 1.Thời gian THNCT ≥ 120 phút < 120 phút 59 Thời gian kẹp ĐMC ≥ 90 phút 14 36 < 90 phút 68 Hạ nhiệt 10 50 Đẳng nhiệt 11 54 Thay/sửa van 18 86 Cầu vành 14 18 31 73 Loại THNCT Loại mổ ≥ 750 ml Lượng máu < 750 ml truyền mổ (Ghi chú: * hiệu chỉnh Yates) p (χ2) < 0,05* < 0,05* > 0,05 > 0,05 < 0,05* Hai nhóm khác thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC, lượng máu truyền mổ (p < 0,05) Hai nhóm khơng có khác biệt loại THNCT loại mổ (p > 0,05) Bảng 3.29 Một số yếu tố liên quan độc lập hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ (phân tích đa biến) Các yếu tớ liên quan Độ NYHA III, IV Lượng máu truyền mổ≥750 ml Thời gian kẹp ĐMC ≥ 90 phút ALTTĐMP ≥ 50 mmHg CI trước mổ ≤ 2,5 l/phút/m2 EF thất trái trước mổ ≤ 50% OR (CI- 95%) 3,6 (1,07 - 12,1) 3,2 (1,03 - 9,68) 2,5 (1,03 - 11,83) 1,8 (1,02 - 13,37) 3,4 (0,64 - 18,6) 1,82 (0,15 – 3,45) p (χ2) < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 > 0,05 > 0,05 20 Tuổi > 60 8.Thời gian THNCT ≥ 120 phút 1,21 (0,5 – 13,45) 0,5 (0,04 - 4,14) > 0,05 > 0,05 Có yếu tố liên quan độc lập HCCLTT sau mổ xếp theo thứ tự giảm dần OR (với p < 0,05) là: Độ NYHA III, IV (OR = 3,6); lượng máu truyền mổ ≥ 750 ml (OR = 3,2); thời gian kẹp ĐMC ≥ 90 phút (OR = 2,5); ALTTĐMP ≥ 50 mmHg (OR = 1,8) Chương BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU Nghiên cứu gồm 125 BN, tuổi trung bình 49,1 tuổi, độ tuổi hay gặp 40 - 59 tuổi (chiếm 60,8%) Tỷ lệ nam nghiên cứu 50,4% Phẫu thuật van tim chiếm 83,2% Tình trạng trước mổ hai nhóm tương đương nhau, nhiên thời gian THNCT, thời gian kẹp ĐMC nhóm dài nhóm 2, yếu tố tiên lượng nặng 4.2 BIẾN ĐỔI CI, GEDVI, EVLWI SAU MỔ TIM MỞ Ở NHĨM PiCCO 4.2.1 Biến đổi sớ tim Trong nghiên cứu, CI trung bình trước mổ 2,64 ± 0,31 l/phút/m2, CI thấp thời điểm - sau mổ (2,42 ± 0,27 l/phút/m2) tăng dần từ thời điểm 10 tăng cao trước mổ từ thời điểm 16 (p < 0,05), ổn định ngày thứ ngày thứ sau mổ (bảng 3.9 bảng 3.10) Kết tương tự nhận xét Andree Rosser cho chức tim thường giảm thấp khoảng thời gian - sau mổ phục hồi mức bình thường vịng 24 giờ, ngun nhân tổn thương thiếu máu tái tưới máu sản xuất gốc tự … 4.2.2 Biến đổi thể tích ći tâm trương toàn GEDVI trước mổ 763,9 ± 130,6 ml/m2, thời điểm hồi sức là: 749,2 ± 120,1 ml/m2 Tại thời điểm - GEDVI giảm so với thời điểm hồi sức thấp thời điểm sau mổ (684,2 ± 136,6 ml/m2 SVRI thời điểm sau mổ thấp thời điểm hồi sức, cho thấy tượng giãn mạch sau mổ làm giảm GEDVI Kết 21 phù hợp với nhận định tác giả Boldt J, tượng giãn mạch làm giảm thể tích tuần hồn tương đối, hầu hết lượng dịch bù để trì tiền gánh truyền - sau mổ 4.2.3 Biến đổi lượng nước ngoài mạch phổi - Biến đổi EVLWI trước sau mổ: EVLWI tăng lên sau THNCT so với trước mổ, điều tương tự nghiên cứu khác: Hachenberg cộng nghiên cứu 10 BN mổ bắc cầu vành cho thấy EVLWI thời điểm sau khởi mê sau mổ tương ứng ± 1,0 ml/kg 9,1 ± 2,6 ml/kg, sau EVLWI giảm dần Nghiên cứu Verheij cộng 26 BN mổ tim thấy có 36% BN có tăng lên EVLWI sau mổ so với trước mổ - Mối liên quan EVLW thời gian thở máy, thời gian rút nội khí quản: Nhóm có thời gian thở máy ≤ hoặc/và thời gian rút nội khí quản sớm (< giờ) có EVLW thấp so với nhóm cịn lại Điều cho thấy điều trị làm giảm EVLW giúp làm giảm thời gian thở máy thời gian rút nội khí quản Kết tương tự nghiên cứu chứng minh điều trị làm giảm EVLW giúp làm giảm thời gian thở máy thời gian nằm điều trị, cải thiện tỉ lệ tử vong như: Nghiên cứu Chung cộng BN nhiễm khuẩn nặng, nghiên cứu Mitchell cộng BN hồi sức nặng, nghiên cứu Goepfert cộng BN mổ tim 4.3 GIÁ TRỊ CỦA PHƯƠNG PHÁP PiCCO TRONG XÁC ĐỊNH TIỀN GÁNH VÀ HIỆU QUẢ ĐIỀU CHỈNH HUYẾT ĐỘNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP PiCCO 4.3.1 Giá trị phương pháp PiCCO xác định tiền gánh 4.3.1.1 Chỉ số thể tích cuối tâm trương tồn thơng số đặc trưng cho tiền gánh - Biến đổi GEDVI trước sau tiến hành liệu pháp bù dịch Trong 139 lần bù dịch 62 BN cho thấy thay đổi SVI (hay ∆SVI) có giá trị từ 4% đến 58,3 % với tỉ lệ ∆SVI > 15% (đáp ứng dương tính) 120/139 chiếm 86,3% (bảng 3.16) Nghiên cứu cho thấy nhóm GEDVI thấp tỉ lệ đáp ứng với bù dịch cao có mối tương quan chặt chẽ, nghịch biến 22 GEDVI trước bù dịch với biến đổi GEDVI sau bù dịch (r = -0,643, p < 0,01) Điều tương tự nghiên cứu Michard cộng cho thấy tỉ lệ đáp ứng dương tính 0% nhóm có GEDVI > 950 ml/m2, 20% nhóm có GEDVI > 900 ml/m 2, 98% nhóm có GEDVI < 550 ml/m2 Nghiên cứu Tousignant cộng sử dụng siêu âm tim cho thấy diện tích cuối tâm trương thất trái trước bù dịch nhóm có đáp ứng dương tính thấp nhóm đáp ứng âm tính Khi tiền gánh thấp, gia tăng tiền gánh thường dẫn đến tăng lên đáng kể SV với mức độ suy chức thất trái; tiền gánh cao thấy tăng lên rõ rệt SV Ngược lại, mức tiền gánh bình thường gia tăng SV phụ thuộc vào chức thất trái nhiều tiền gánh trước bù dịch Như khẳng định có mối tương quan sinh lý GEDVI SVI - Mối tương quan biến đổi GEDVI với biến đổi SVI Trong nghiên cứu chúng tơi có mối tương quan chặt chẽ, đồng biến ΔSVI với ΔGEDVI (với r = 0,863; p < 0,01) khẳng định GEDVI thông số tin cậy đánh giá tiền gánh Nghiên cứu tương đương nghiên cứu: Reuter cộng BN mổ tim khẳng định có mối tương quan chặt chẽ (r = 0,85, p 70% lactate máu < 2,0 mmol/l) giúp làm giảm thời gian nằm viện giảm tỉ lệ biến chứng Phân tích cộng gộp Aya cộng nghiên cứu cho thấy tỉ lệ biến chứng sau mổ giảm rõ nhóm ĐCHĐTĐ (OR= 0,33; 95%-CI: 0,15 - 0,73; p = 0,006) Trong nghiên cứu không thấy khác biệt tỉ lệ tử vong nhóm Trong y văn kết nghiên cứu khác Nghiên cứu Mythen nghiên cứu Polonen BN mổ tim cho thấy có cải thiện tỉ lệ tử vong sau mổ, nhiên nghiên cứu McKendry cộng cho thấy không cải thiện tỉ lệ tử vong Aya cộng phân tích cộng gộp nghiên cứu với tổng số 699 BN, tử vong 15 BN, cho thấy ĐCHĐTĐ không làm giảm tỉ lệ tử vong Điều tỉ lệ tử vong thấp mổ tim 4.4 HỘI CHỨNG CUNG LƯỢNG TIM THẤP SAU MỔ TIM MỞ DƯỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN 25 4.4.1 Tiêu chuẩn chẩn đoán, tỉ lệ mắc và tỉ lệ tử vong hội chứng cung lượng tim thấp Tỉ lệ HCCLTT nghiên cứu 16,8%, tỉ lệ tử vong HCCLTT 2/21 (9,5%) Tỉ lệ HCCLTT khác tùy tác giả đến 20- 30% Tỉ lệ HCCLTT tương đương so sánh với tác giả Sa M.P (89/650; 14,7%) với p > 0,05 Tuy nhiên, tỉ lệ cao nghiên cứu tác giả Rao cộng BN bắc cầu vành, cho thấy HCCLTT có tỉ lệ 415/4558 (9,1%) 4.4.2 Một số yếu tố liên quan hội chứng cung lượng tim thấp sau mổ Nghiên cứu yếu tố liên quan độc lập HCCLTT sau mổ xếp theo thứ tự giảm dần tỷ suất chênh là: Độ NYHA III, IV (OR = 3,6); lượng máu truyền mổ ≥ 750 ml (OR = 3,2); thời gian kẹp ĐMC ≥ 90 phút (OR = 2,5); ALTTĐMP ≥ 50 mmHg (OR = 1,8) tương tự nghiên cứu khác y văn yếu tố liên quan HCCLTT: Rao cộng tiến hành nghiên cứu xác định yếu tố liên quan HCCLTT 4558 BN mổ bắc cầu vành đơn cho thấy tỉ lệ HCCLTT 9,1% Các yếu tố liên quan HCCLTT là: EF thất trái < 20% (OR = 5,7), mổ lại (OR = 4,4); mổ cấp cứu (OR = 3,7), nữ giới (OR = 2,5), bệnh đái đường (OR = 1,6), tuổi 70 (OR = 1,5), hẹp thân chung ĐM vành trái (OR = 1,4), nhồi máu tim gần (OR = 1,3) bệnh lý thân động mạch vành (1,3) Nghiên cứu khác Maganti cộng 2255 BN mổ van ĐM chủ đơn cho thấy yếu tố liên quan độc lập HCCLTT suy thận (OR = 5,0), năm mổ sớm (OR = 4,4), EF thất trái < 40% (OR = 3,6), sốc (OR = 3,2), nữ giới (OR = 2,8) tuổi cao (OR = 1,02), tỉ lệ tử vong chung 2,9%, tử vong cao BN có HCCLTT (38% so với 1,5%; p