BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ NGUYỄN THANH NHÃ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ VÀ ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II Huế-Cần Thơ , 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ NGUYỄN THANH NHÃ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ VÀ ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA II Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 62 72 07 01 Người hướng dẫn khoa học TS.BS Nguyễn Văn Lượng Huế-Cần Thơ, 2010 Lời cảm ơn ! Để thực hiện thành công luận án này tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Huế , Ban giám hiệu Trường Đại học Y Dược Cần Thơ . Xin cảm ơn Ban sau đại học Trường Đại học Y Dược Huế, Ban sau đại họcTrường Đại học Y Dược Cần Thơ . Xin cảm ơn Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Dược Huế ,Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Cần Thơ . Xin cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ Xin cảm ơn Tiến sĩ Bác sĩ Nguyễn Văn Lượng người hướng dẫn khoa học cho tôi hoàn thành luận án này . Xin cảm ơn tất cả bạn bè, những người thân, gia đình và vợ con tôi đã giúp tôi hoàn thành khóa học . Nguyễn Thanh Nhã Lôøi cam ñoan Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi, các kết quả nêu trong luận án là trung thực, chính xác và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả luận án Nguyễn Thanh Nhã Mục Lục Lời cam đoan Mục lục Đặt vấn đề 01 Chương 1: Tổng quan tài liệu … 03 1.1 Những mốc lịch sử phát triển phẫu thuật vùng bụng 03 1.2 Giải phẫu ổ bụng liên quan đến dính tắc ruột .05 1.3 Nguyên nhân gây tắc ruột do dính sau mổ 08 1.4 Yếu tố thuận lợi 11 1.5 Chẩn đoán tắc ruột do dính sau mổ 14 1.6 Chẩn đoán phân biệt tắc ruột do dính sau mổ ………………….…… 19 1.7 Điều trị tắc ruột do dính sau mổ 20 1.8 Phòng ngừa tắc ruột do dính sau mổ 23 Chương 2 Đối Tượng và phương pháp nghiên cứu 25 2.1 Đối tượng nghiên cứu 25 2.2 Phương pháp nghiên cứu 25 2.3 Phương pháp thu thập số liệu 40 2.4 Phương pháp xử lý số liệu 41 2.5 Thu thập tài liệu tham khảo …………………………………………….41 Chương 3 Kết quả nghiên cứu 42 3.1 Đặc điểm chung ……………………………………… ………… 42 3.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng …… …………………… …….…… 44 3.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng …………………… …………….52 3.4 Kết quả điều trị …………………………………………………………57 Chương 4 Bàn luận 63 4.1 Đặc điểm chung ………………………………………… …………. 63 4.2 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng ………… … …………… ……… 65 4.3 Nghiên cứu đặc điểm cận lâm sàng ………………….……… …… 73 4.4 Đánh giá kết quả điều trị tắc ruột do dính sau mổ …………… ….…. 80 - Kết luận 88 - Kiến nghị .90 Tài liệu tham khảo Phụ lục 1 Các hình ảnh . Phụ lục 2 Danh sách bệnh nhân bệnh viện Đa khoa Thành Phố Cần Thơ . Phụ lục 3 Danh sách bệnh nhân bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ . Danh mục các bảng : Bảng 3.1.1. Phân bố theo tuổi ……. ……. ……. ………………………….42 Bảng 3.1.2. Phân bố theo giới……. …… ……………………….…………42 Bảng 3.1.3 Nghiên cứu sự khác biệt giới tính giữa điều trị bảo tồn và phẫu thuật ……. ………………………………………………43 Bảng 3.1.4. Phân bố theo địa dư . ……. …………………………………43 Bảng 3.2.1. Tiền sử mổ bụng trước đây liên quan đến các tạng ……. … 44 Bảng 3.2.2. nghiên cứu số lần mổ bụng trước đây …….………………….45 Bảng 3.2.3. nghiên cứu tình trạng viêm phúc mạc trong lần mổ trước ……45 Bảng 3.2.4. Nghiên cứu sự khác biệt giữa tình trạng viêm phúc mạc trong lần mổ trước và phương pháp điều trị trong lần này…… ……46 Bảng 3.2.5 .Kết quả nghiên cứu đặt dẫn lưu trong lần mổ trước…… …….46 Bảng 3.2.6. Nghiên cứu sự khác biệt giữa tình trạng đặt dẫn lưu trong lần trước và phương pháp điều trị trong lần này ……………………… 47 Bảng 3.2.7 . Nghiên cứu phương pháp mổ trước đây ………………………47 Bảng 3.2.8. Nghiên cứu sự khác biệt giữa phương pháp mổ trong lần trước và phương pháp điều trị trong lần này ………………………………… 48 Bảng 3.2.9. Nghiên cứu thời gian từ lần mổ trước đến tắc ruột lần này…….48 Bảng 3.2.10. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng tắc ruột ………………….49 Bảng 3.2.11. Nghiên cứu sự khác biệt giữa sẹo xấu của vết mổ lần trước với phương pháp điều trị trong lần này …………………………………50 Bảng 3.2.12. Kết quả nghiên cứu đường mổ trong lần mổ trước ………… 51 Bảng 3.3.1 Kết quả nghiên cứu chỉ số hồng cầu ……………………………52 Bảng 3.3.2. Kết quả nghiên cứu chỉ số bạch cầu ………………………… 52 Bảng 3.3.3. Kết quả chỉ số Hematocrite …………………………………53 Bảng 3.3.4. Kết quả nghiên cứu chỉ số điện giải đồ ……………………….54 Bảng 3.3.5. Kết quả nghiên cứu hình ảnh X quang không chuẩn bị …… 55 Bảng 3.3.6. Nghiên cứu hình ảnh siêu âm ………………………………….56 Bảng 3.4.1. Kết quả phương pháp điều trị ………………………………….57 Bảng 3.4.2. Kết quả phương pháp phẫu thuật ………………………………58 Bảng 3.4.3 Kết quả điều trị bảo tồn ……………………………………….59 Bảng 3.4.4. Kết quả điều trị phẫu thuật …………………………………….59 Bảng 3.4.5. Nghiên cứu biến chứng của điều trị phẫu thuật ……………….60 Bảng 3.4.6. Sự khác biệt giữa nhóm có triệu chứng phản ứng thành bụng , không có phản ứng thành bụng với phương pháp điều trị bảo tồn và phẫu thuật………………………………………………………….60 Bảng 3.4.7. Thời gian nằm viện …………………………………………….61 Bảng 3.4.8. Nghiên cứu đặc điểm tái phát sau điều trị …………………… 62 ĐẶT VẤN ĐỀ Tắc ruột do dính sau mổ là sự tắc nghẽn cơ học các quai ruột nguyên nhân do dây chằng , các dải xơ dính làm các quai ruột thắt nghẹt hay xoắn gây ứ đọng khí dịch trong lòng ruột [27] , có trường hợp đến muộn hoại tử đoạn ruột dẫn đến mất nước,điện giải, nhiễm trùng nhiễm độc nếu không điều trị kịp thời có thể tử vong . Tắc ruột do dính sau phẫu thuật trong ổ bụng cho đến nay vẫn là vấn đề lớn với các phẫu thuật viên tiêu hoá, chúng có tỷ lệ cao nhất trong các nguyên nhân tắc ruột chung. Tất cả các phẫu thuật trong ổ bụng đều có thể gây dính tắc ruột kể cả các phẫu thuật thuộc tử cung, buồng trứng, thận, niệu quản, bàng quang có liên quan đến ổ bụng. Từ phẫu thuật mở đến phẫu thuật nội soi ổ bụng đều có thể gây dính ruột dẫn đến tắc ruột sớm hoặc kéo dài nhiều năm sau đó. Tại Mỹ tắc ruột khoảng 20% các ca được nhập viện phẫu thuật ,trong đó 60-80% là nguyên nhân do dính [80] .Ở Pháp (1994) tỉ lệ tắc ruột do dính sau mổ là 33%, Australia (1993): 23.5%, ở Việt Nam: 25.40% [10]. Mặc dù các phẫu thuật viên cố hạn chế những thao tác có thể gây tắc ruột như không làm tổn thương thứ phát các cơ quan trong ổ bụng, cố gắng trả lại vị trí cấu trúc giải phẫu ban đầu trước mổ, nhưng tắc ruột do dính sau mổ vẫn có tỷ lệ cao. Trong đó tắc ruột do dính sau mổ cắt ruột thừa trên tắc ruột chung là cao nhất. Tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ và Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ thường xuyên tiếp nhận các ca tắc ruột do dính sau mổ từ tuyến trước chuyển về, cách xử trí dính tắc ruột còn nhiều khó khăn ,điều trị chủ yếu là phẫu thuật, điều trị nội khoa bảo tồn để điều chỉnh các rối loạn nước và điện giải trước mổ , một số trường hợp ruột lưu thông trở lại , nhưng tắc ruột có thể tái diễn nhiều lần . Phẫu thuật có lúc dễ dàng có lúc mổ nhiều lần dính rất phức tạp ,sau mổ khả năng tái phát cao . Phẫu thuật nội soi tắc ruột sau mổ chưa có nhiều kinh nghiệm , nhiều ca phải chuyển sang mổ mở . Triệu 1 chứng lâm sàng, cận lâm sàng tắc ruột do dính sau mổ đã được xác định nhưng cách xử trí còn nhiều ý kiến khác nhau và nhiều số liệu cần cập nhật thêm nên chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: “Đánh giá kết quả điều trị tắc ruột do dính sau mổ tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ ”. Nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tắc ruột do dính sau mổ. 2. Đánh giá kết quả điều trị tắc ruột do dính sau mổ. 2 [...]... tỉ lệ tắc ruột do dính sau mổ ruột thừa khá cao: ở Pháp (1994) là 33%, Australia (1993): 23.5%, ở Việt Nam: 25.40% Tắc ruột sau mổ tại Bệnh viện 108 từ (1985 - 1994) có 54% tắc ruột nguyên nhân do dính Tại Bệnh viện Trung Ương Huế (năm 2000) tắc ruột do dính sau mổ là 42% [10] Bệnh viện Đa khoa Thái Bình 1994-1995 tỉ lệ tắc ruột do dính sau mổ so với tắc ruột chung là 23,4% [20] Bệnh viện Đa khoa. .. 1995-1997 tắc ruột sau mổ 60-79%, tử vong 5-10% [32] Bệnh viện đa khoa Tiền giang 2001-2002 mổ nội soi ruột thừa 246 ca, ghi nhận chưa có biến chứng dính tắc ruột , so với mổ hở cùng thời gian, tắc ruột do dính phải mổ là 2,61% , và 2,98% bán tắc ruột [31] 4 Bệnh Viện Trung Ương Huế (2004) biến chứng tắc ruột sau mổ bụng là 36,6% [55] Tỉ lệ tắc ruột sau mổ của trẻ em tại bệnh viên Trung ương Huế là... đúng cỡ đúng vị trí, đóng thành bụng không để dính ruột mạc nối, hậu phẫu phải vận động sớm, ăn uống khi có trung tiện lại [32] , [61] 24 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1.Đối tượng nghiên cứu: 76 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị tắc ruột sau mổ do dính tại các khoa ngoại tiêu hóa Bệnh viện đa khoa Trung ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa khoa thành phố Cần Thơ trong thời gian 03-2009... tạo dính gây tắc ruột về sau [72] Dính ruột: khi thanh mạc ruột bị tổn thương mất trơn láng, các quai ruột dính vào nhau hoặc dính vào thành bụng tạo thành một hoặc nhiều đoạn ruột bị dính, có khi dính ruột vào vùng dưới gan tuy nhiên không phải dính ruột là bị tắc ruột, chỉ khi chúng bị phù nề, gập góc mới bị tắc [3],[5] , [26] Ruột có thể dính vào thành bụng thành một tổ chức dính hoặc tạo thành. .. 1.7.3 .Điều trị ngoại khoa tắc ruột do dính sau mổ: * Chỉ định mổ cấp cứu các trường hợp : Tắc ruột có biến chứng viêm phúc mạc , thủng ruột Dính xoắn ruột, tắc ruột đến muộn đau bụng liên tục, có phản ứng thành bụng, nôn ói nhiều chất nôn như phân , sốt bạch cầu tăng cao * Chỉ định mổ trì hoản các trường hợp điều trị nội khoa tắc ruột do dính sau mổ thất bại [21] 1.7.3.1.Đường rạch thành bụng Đa số... không có âm ruột , tình trạng toàn thân ít thay đổi, ruột giãn toàn bộ ruột non lẫn đại tràng , X quang không có mức nước hơi [68] 1.7 Điều trị tắc ruột do dính sau mổ: 1.7.1.Nguyên tắc: Tắc ruột sau mổ có biến chứng như xoắn ruột , hoại tử ruột , viêm phúc mạc cần mổ cấp cứu ngay Tắc ruột do dính sau mổ đến muộn, triệu chứng tắc ruột rõ, chất nôn ra như phân thì phải được mổ cấp cứu, trước mổ phải bồi... không rầm rộ không cần mổ ngay, hút dịch dạ dày, bồi phụ nước điện giải, căn cứ vào điều trị nội khoa để quyết định điều trị tiếp , đa số các trường hợp chữa khỏi bằng điều trị nội khoa; sau đó mổ theo chương trình tốt hơn cho bệnh nhân [26] 1.7.2 Điều trị nội khoa tắc ruột do dính sau mổ: Bao gồm : Bệnh nhân nhịn ăn uống hoàn toàn Sử dụng dịch truyền để bồi phụ nước và điện giải, căn cứ vào huyết áp điện... rất đơn giản , nhẹ nhàng nhưng ít lâu sau mổ lại thấy dính tắc nhiều quai ruột với nhau Cũng có nhiều bệnh nhân mổ nhiều lần nhưng mổ lại thấy rất ít dính Trên thành bụng sẹo vết mổ cũ dầy xấu , cơ địa sẹo lồi khả năng dính ruột cao [27] 1.3.3 Các nguyên nhân tắc ruột sau mổ : Nguyên nhân gây tắc ruột do dính sau mổ thường gặp là viêm phúc mạc , mổ tắc ruột cũ , mổ thai ngoài tử cung , các loại dịch... tắc ruột sau mổ [26], [34] 1.7.4 Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột do dính sau mổ: Phẫu thuật nội soi điều trị tắc ruột sau mổ còn nhiều hạn chế mặc dù có một số trường hợp thành công nhưng các khó khăn về thao tác, phẫu trường hẹp, thể trạng người bệnh không cho phép [74] Điều trị tắc ruột sau mổ bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng có 5/25 bệnh nhân , trong đó có 2/5 bệnh nhân phải chuyển sang mổ hở... biệt tắc ruột do dính sau mổ : Đứng trước tắc ruột cần thăm khám kỹ , có hệ thống để phân biệt tắc ruột cơ năng với tắc ruột cơ học, và loại trừ các bệnh nội khoa ,không phải mổ Bệnh nội khoa : Cơn đau quặn thận do sỏi thường gây liệt ruột Cơn đau quặn gan :đau hạ sườn phải , đôi khi có kèm liệt ruột cơ năng kèm theo Nhồi máu cơ tim thể ở bụng có liệt ruột, có sự tăng cao của men đặc hiệu Một số bệnh . tôi thực hiện đề tài nghiên cứu: Đánh giá kết quả điều trị tắc ruột do dính sau mổ tại Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ và Bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ ”. Nhằm mục tiêu: 1. Nghiên cứu. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ NGUYỄN THANH NHÃ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT DO DÍNH SAU MỔ TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ VÀ ĐA KHOA THÀNH. tắc ruột chung là cao nhất. Tại bệnh viện Đa khoa Trung Ương Cần Thơ và Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ thường xuyên tiếp nhận các ca tắc ruột do dính sau mổ từ tuyến trước chuyển về, cách xử trí dính