BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN THÀNH QUANG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT LONGO TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI – 2010 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN THÀNH QUANG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT LONGO TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC Chuyên ngành : Ngoại khoa Mã số : 60.72.07 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS: TRỊNH HỒNG SƠN HÀ NỘI – 2010 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này tôi xin trân trọng cám ơn Ban giám hiệu, Phòng ñào tạo sau Đại học; Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám ñốc Bệnh viện Việt Đức; Bệnh viện Đa khoa Hòe Nhai và Khoa Ngoại tổng hợp BVĐK Hòe Nhai ñã quan tâm giúp ñỡ, tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy: GS. TS Hà Văn Quyết, PGS. TS Nguyễn Ngọc Bích, PGS.TS Phạm Đức Huấn, PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng, TS Trần Hiếu Học ñã cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi tiến bộ hơn trong học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn thầy, Phó giáo sư, tiến sỹ Trịnh Hồng Sơn; người ñã tận tình giúp ñỡ và rèn luyện tôi ngày một trưởng thành hơn trong học tập, nghiên cứu khoa học cũng như trong cuộc sống. Xin trân trọng cảm ơn toàn thể y bác sỹ khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức ñã tạo ñiều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu. Xin ñược chia sẻ thành quả học tập với những người thân yêu trong gia ñình, nơi hậu phương vững chắc cho mọi sự phấn ñấu vươn lên của bản thân tôi. Nguyễn Thành Quang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1: TỔNG QUAN 3 1.1. GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN 3 1.1.1. Giải phẫu ống hậu môn 3 1.1.2. Sinh lý 8 1.2. TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN TRĨ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 10 1.2.1. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 10 1.2.2. Tình hình chẩn ñoán trĩ trên thế giới và tại Việt Nam 11 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ, KẾT QUẢ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 14 1.3.1. Các phương pháp ñiều trị bệnh trĩ 15 1.3.2. Phẫu thuật Longo 17 1.3.3. Kết quả ñiều trị bằng phẫu thuật Longo 18 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ31 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu 31 2.2.2. Nội dung nghiên cứu 31 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37 3.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG 37 3.1.1. Tuổi, giới tính 37 3.1.2. Nghề nghiệp 38 3.1.3. Thời gian mắc bệnh trĩ 38 3.1.4. Các yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ 39 3.1.5. Các phương pháp ñã ñiều trị trước phẫu thuật Longo 39 3.1.6. Các triệu chứng lâm sàng và hình thái tổn thương 40 3.1.7. Các xét nghiệm cận lâm sàng 43 3.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRONG MỔ 44 3.2.1. Tính chất phẫu thuật 44 3.2.2. Thời gian phẫu thuật 45 3.2.3. Khó khăn và thuận lợi trong mổ 45 3.2.4. Xử trí bổ xung 46 3.2.5. Giải phẫu bệnh vòng cắt 47 3.3. KẾT QUẢ GẦN SAU PHẪU THUẬT LONGO 49 3.3.1. Đau sau mổ 49 3.3.2. Chảy máu sau mổ 50 3.3.3. Bí ñái sau mổ 50 3.3.4. Đại tiện lần ñầu sau mổ 51 3.3.5. Tính chất phân sau lần ñầu ñại tiện 51 3.3.6. Cảm giác lần ñầu sau ñại tiện 52 3.3.7. Thời gian dùng thuốc giảm ñau sau mổ 52 3.3.8. Thời gian nằm viện 53 3.4. KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT LONGO 54 3.4.1. Tỷ lệ khám lại bệnh nhân 54 3.4.2. Thời gian trở lại công việc bình thường 54 3.4.3. Tái phát trĩ 55 3.4.4. Hẹp hậu môn sau mổ 55 3.4.5. Khả năng tự chủ hậu môn 55 3.4.6. Tự nhận ñịnh của bệnh nhân về kết quả ñiều trị 56 3.4.7. Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn nghiên cứu 56 3.4.8. Các bệnh phối hợp 56 3.4.9. Các triệu chứng lâm sàng khác 57 Chương 4: BÀN LUẬN 58 4.1. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA CÁC BỆNH NHÂN BỊ BỆNH TRĨ 58 4.1.1. Đặc ñiểm chung 58 4.1.2. Đặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân bị bệnh trĩ 59 4.2. KẾT QUẢ GẦN SAU MỔ LONGO 60 4.2.1. Kết quả trong mổ 60 4.2.2. Kết quả giải phẫu bệnh 65 4.2.3. Kết quả gần sau mổ Longo 67 4.3. KẾT QUẢ XA SAU MỔ LONGO 73 4.3.1. Thời gian trở lại công việc bình thường 74 4.3.2. Tái phát trĩ 74 4.3.3. Hẹp hậu môn 76 4.3.4. Tự chủ hậu môn 77 4.3.5. Tắc mạch trĩ 78 4.3.6. Vấn ñề của vòng cắt 79 4.3.7. Về sự hài lòng của bệnh nhân 79 4.3.8. Phân loại kết quả ñiều trị 79 KẾT LUẬN 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố theo tuổi và giới 37 Bảng 3.2. Nghề nghiệp 38 Bảng 3.3. Thời gian mắc bệnh trĩ 38 Bảng 3.4 . Một số yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ 39 Bảng 3.5. Các phương pháp ñã ñiều trị trước phẫu thuật Longo 39 Bảng 3.6. Triệu chứng cơ năng 40 Bảng 3.7. Phân ñộ trĩ nội 40 Bảng 3.8. Phân loại theo vị trí giải phẫu 41 Bảng 3.9. Phân loại theo biến chứng 41 Bảng 3.10. Số lượng các búi trĩ 42 Bảng 3.11. Một số bệnh lý khác ñi kèm ở vùng hậu môn. 42 Bảng 3.12. Chức năng tự chủ hậu môn trước phẫu thuật. 43 Bảng 3.13. Xét nghiệm máu 43 Bảng 3.14. Soi ñại tràng trước mổ 44 Bảng 3.15. Tính chất phẫu thuật. 44 Bảng 3.16. Thời gian phẫu thuật 45 Bảng 3.17. Khó khăn và thuận lợi trong mổ 45 Bảng 3.18. Khâu tăng cường vào chỗ nối máy 46 Bảng 3.19. Xử trí bổ xung 46 Bảng 3.20. Vòng cắt theo chiều ngang trung bình 47 Bảng 3.21. Nhận xét vòng cắt theo chiều dài . 47 Bảng 3.22. Biểu mô mảnh cắt 48 Bảng 3.23. Độ sâu của các mảnh cắt 48 Bảng 3.24. Đau sau mổ. 49 Bảng 3.25. Chảy máu sau mổ 50 Bảng 3.26. Bí ñái sau mổ . 50 Bảng 3.27. Đại tiện lần ñầu sau phẫu thuật 51 Bảng 3.28. Tính chất phân sau lần ñầu ñại tiện 51 Bảng 3.29. Cảm giác ñại tiện lần ñầu sau mổ 52 Bảng 3.30. Thời gian phải dùng thuốc giảm ñau sau mổ 52 Bảng 3.31. Thời gian nằm viện 53 Bảng 3.32. Tỷ lệ khám lại của các bệnh nhân sau mổ 54 Bảng 3.33. Thời gian trở lại công việc bình thưòng 54 Bảng 3.34. Tái phát trĩ 55 Bảng 3.35. Tình trạng hẹp hậu môn 55 Bảng 3.36. Khả năng tự chủ hậu môn 55 Bảng 3.37. Nhận ñịnh của bệnh nhân về kết quả ñiều trị. 56 Bảng 3.38. Đánh giá kết quả ñiều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu 56 Bảng 3.39. Các bệnh phối hợp 56 Bảng 3.40. Các triệu chứng lâm sàng khác 57 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trĩ là những cấu trúc bình thường ở ống hậu môn. Bệnh trĩ là tập hợp những bệnh lý có liên quan ñến biến ñổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ chức tiếp xúc với mạng mạch này [7], [8]. Bệnh trĩ tuy không ñe doạ ñến sự sống còn, nhưng gây khó chịu, ảnh hưởng ñến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Trên thế giới, theo J.E Goligher (1984) hơn 50 % số người ở ñộ tuổi trên 50 mắc bệnh trĩ [9], [37], [93], nghiên cứu của J.Denis (1991) công bố tỷ lệ mắc bệnh trĩ từ 25- 42 % [9], [88]. Là một trong những bệnh khá thường gặp ở vùng hậu môn trực tràng, Nguyễn Mạnh Nhâm và cộng sự [24], [27] cho biết bệnh trĩ chiếm tới 45 % dân số. Đinh Văn Lực (1987) cho biết bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 85 % các bệnh lý ngoại khoa vùng hậu môn trực tràng [23]. Mục tiêu chính của ñiều trị bệnh trĩ là giảm thiểu các triệu chứng gây khó chịu và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh. Điều trị trĩ trên thế giới cũng như ở Việt Nam có rất nhiều phương pháp: ñiều chỉnh chế ñộ ăn uống, chế ñộ làm việc, vệ sinh tại chỗ, dùng thuốc ñông tây y toàn thân hoặc tại chỗ, các thủ thuật ñiều trị trĩ (tiêm xơ, thắt vòng ) cho ñến các phương pháp phẫu thuật kinh ñiển (Milligan- Morgan, Toupet ). Các phương pháp cắt trĩ kể trên ñã ñược thực hiện nhiều thập kỷ nay nếu chỉ ñịnh ñúng và thực hiện ñúng kỹ thuật nói chung có kết quả tốt. Tuy nhiên ñau sau mổ, chít hẹp hậu môn sau mổ, ỉa són sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ kéo dài vẫn là mối quan ngại cho người bệnh và phẫu thuật viên. Tháng 8/ 1998, tại hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome phẫu thuật viên người Italia, Antonio Longo ñã trình bày tổng kết một phương pháp phẫu thuật ñể ñiều trị trĩ với nội dung cơ bản là cắt một vòng niêm mạc, 2 dưới niêm mạc trực tràng trên ñường lược khoảng 3 cm, nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ ñồng thời loại bỏ nguồn máu ñi từ niêm mạc tới cho các búi trĩ [35], [65]. Được ñánh giá có nhiều ưu ñiểm như an toàn, hiệu quả, kỹ thuật dễ thực hiện ñặc biệt ít ñau sau mổ và nhanh chóng ñưa bệnh nhân trở về sinh hoạt bình thường, phẫu thuật Longo ñược áp dụng ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật tại các nước có nền kinh tế phát triển [58], [62]. Tại Việt Nam ñã ñược một số cơ sở y tế áp dụng và ñã có thông báo về kết quả ban ñầu [34], [35]. Tại bệnh viện Việt Đức ñã có ñề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Longo trong ñiều trị bệnh trĩ tại bệnh viện Việt Đức [3], thời gian ñánh giá kết quả của ñề tài xa nhất là 28 tháng. Nghiên cứu: So sánh kết quả ñiều trị phẫu thuật bệnh trĩ theo phương pháp Longo với phương pháp Milligan-Morgan [6], thời gian ñánh giá kết quả bệnh nhân xa nhất là 12 tháng, nhưng chưa có ñề tài nào nghiên cứu ñánh giá kết quả của phẫu thuật Longo với thời gian dài hơn vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “Đánh giá kết quả của phẫu thuật Longo trong ñiều trị bệnh trĩ tại bệnh viện Việt Đức’’ với mục ñích: 1. Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng của các bệnh nhân bị bệnh trĩ ñược ñiều trị bằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật Longo. [...]... Ch y máu khi ñi ngoài các m c ñ khác nhau, ch y máu là tri u ch ng báo ñ ng, t n su t xu t hi n ch y máu trong b nh trĩ t 50 % ñ n 75 % ñôi khi máu ch y nhi u bu c b nh nhân ñi khám c p c u Thư ng máu ch y không nhi u, màu ñ tươi, ch y r ra theo phân - Kh i trĩ sa h u môn, sa t ng bó hay c vòng trĩ khi ñi ngoài ho c g ng s c Bó trĩ sa có th t co lên, ph i dùng tay ñ y lên hay sa thư ng xuyên kèm ch y. .. quá trình phát tri n trĩ n i chia làm 4 ñ : [7], [20] - Đ 1: trĩ cương t , có th có hi n tư ng ch y máu (ch to lên trong lòng ng h u môn) 14 - Đ 2: sa trĩ khi r n, t co lên sau khi ñi ngoài - Đ 3: sa trĩ khi r n, ph i dùng tay ñ y lên - Đ 4: trĩ sa thư ng xuyên, k c trư ng h p sa trĩ t c m ch Theo gi i ph u l y ñư ng lư c làm m c ngư i ta chia thành trĩ n i và trĩ ngo i [9], [88] - Trĩ n i: phát sinh... g c t ñám r i trĩ n i - Trĩ ngo i: n m khoang c nh h u môn, dư i da, dư i ñư ng lư c, t ñám r i trĩ ngo i (m ch tr c tràng dư i) - Trĩ h n h p: trĩ n i và trĩ ngo i lúc ñ u còn phân cách v i nhau b i vùng lư c, vùng n y niêm m c dính ch t v i m t trong cơ th t trong b i d y ch ng Parks Khi d y ch ng Parks b thoái hoá, nh o ra không ñ s c phân cách trĩ n i và trĩ ngo i, nh ng búi trĩ n y h p l i v i... sau m Theo các tác gi Pháp ch y máu thư ng xu t hi n trong vòng 48 gi ñ u hay sau 7- 10 ng y [68] , ch y máu thư ng b t ngu n t ñ ng m ch trĩ 23 nơi có các ñư ng ghim, ñôi khi g y m t máu nghiêm tr ng bu c ph i truy n máu hay m l i ñ c m máu Theo Nguy n Hoàng Di u thì không có b nh nhân nào ph i m l i do ch y máu [3] Beattie trong nghiên c u có 40 % b nh nhân có ch y máu trong m t i các ñư ng ghim ph... ho c có t c m ch Trong m t s thông báo v k t qu xa sau m b ng phương pháp Longo, Ravo và c ng s (2002) th y 0,5 % trư ng h p còn m nh da th a, 2,3 % còn t n t i búi trĩ [81], Shalaby và Desoky th y 1/95 trư ng h p tái phát [85] Theo Ortiz t l trĩ tái phát ch 25 y u b nh nhân trĩ ñ 4 [76], còn Ganio và c ng s l i th y trong nghiên c u c a mình t l tái phát trĩ là 20 % [53] Theo các tài li u th gi i... thai, trĩ ñ u n ng hơn Theo Parks ph n tr thì thai kỳ là nguyên nhân g y trĩ nhi u nh t [19] Đã có nhi u công trình nghiên c u khác nhau v nguyên nhân và cơ ch b nh sinh c a b nh trĩ [37], [88] Nh ng công trình n y ñã d a trên cơ s nh n xét lâm sàng ho c trên cơ s t ch c h c ñ x y d ng nên các lý thuy t c t nghĩa cơ ch b nh sinh Trong các thuy t nêu ra có hai thuy t ñư c nhi u ngư i ch p nh n 11 - Thuy... ph i r n nhi u, khi r n áp l c trong lòng ng h u môn tăng g p 10 l n Parks cho r ng ñ y là m t nguyên nhân quan tr ng g y ra trĩ [78] - Tăng áp l c trong khoang b ng: ngư i lao ñ ng tay chân n ng nh c, suy tim… áp l c trong b ng tăng và b nh trĩ d xu t hi n - U h u môn tr c tràng và ti u khung làm c n tr máu h u môn tr c tràng tr v cũng là nguyên nhân c a trĩ - Thai kỳ: trĩ thư ng g p lúc ph n ñang mang... 10- 15 phút 23 l n trong ng y) Theo Keighley ch ñ ăn u ng nhi u ch t xơ giúp phòng ng a táo bón và làm gi m tri u ch ng c a b nh trĩ [19] Đ Đ c Vân và c ng s (1996) s d ng Daflon 500 mg ñi u tr trĩ c p tính k t qu t t 29,5 %, trung bình 54,5 % [38] Nguy n Th Thanh Nguyên b nh vi n Y h c c truy n Trung ương dùng bài thu c “ khô trĩ tán A” ch a cho 10465 b nh nhân trĩ k t qu 80 % r ng trĩ [8] 1.3.1.2 Đi... nhi u t bào th n kinh c m giác nh y c m [44], g y ñau nhi u sau m Đ tránh hay gi m ñau sau m , m t s ph u thu t g n ñ y ñã tìm cách ñi u tr ch tác ñ ng vào vùng niêm m c trên ñư ng lư c và m t lo t nh ng công trình ñi u tr b ng khâu m y ra ñ i, trong ñó ph u thu t Longo ñư c xem như m t “ bư c ñ t phá ” m i trong ñi u tr b nh trĩ [28], [34], [51] 18 Ph u thu t Longo v i nguyên t c là c t vòng niêm... th n Đám r i tĩnh m ch trĩ ngoài giãn t o ra trĩ ngo i Hai ñám r i n y ñư c phân cách nhau b i d y ch ng Parks, khi d y ch ng n y thoái hoá m t ñ b n ch c s chùng ra, hai ñám r i sát li n nhau, trĩ n i s liên k t v i trĩ ngo i t o nên trĩ h n h p Khi trĩ h n h p to ra, không n m riêng r n a mà liên k t nhau t o nên trĩ vòng [12], [19] 7 Theo Treitz và Stelzner c u trúc m ch máu trong các mô dư i niêm . BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI  NGUYỄN THÀNH QUANG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CỦA PHẪU THUẬT LONGO TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC . giá kết quả của phẫu thuật Longo với thời gian dài hơn vì v y chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: Đánh giá kết quả của phẫu thuật Longo trong ñiều trị bệnh trĩ tại bệnh viện Việt Đức ’ với. lâm sàng của các bệnh nhân bị bệnh trĩ ñược ñiều trị bằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện Việt Đức. 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật Longo. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. GIẢI PHẪU VÀ