Đang tải... (xem toàn văn)
Đặt vấn đềUng thư cổ tử cung (CTC) là bệnh phổ biến, đứng hàng thứ hai, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các bệnh ác tính ở phụ nữ, với 80 85% gặp ở các nước đang phát triển 50, 85. Trên thế giới, tỷ lệ mắc ung thư CTC có sự khác biệt giữa các vùng. Tỷlệ mắc bệnh ở châu Âu và Bắc Mỹ trong phạm vi từ 1020 trường hợp mắcmới trên 100.000 phụ nữ mỗi năm. Tỷ lệ này cao nhất ở Nam Mỹ: 60100.000phụ nữ, thấp nhất ở Trung Đông và người Do Thái với 5100.000 phụ nữ 22. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung thư CTC, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi giaiđoạn 2001 2005 tại khu vực Hà Nội là 9,0100.000 dân 4, còn tại Thànhphố Hồ Chí Minh năm 2003 là 16,5100.000 dân 6. Cho đến nay, việc điều trị ung thư CTC ngày càng có hiệu quả nhờ cónhững tiến bộ trong chẩn đoán sớm và điều trị phối hợp đa môn thức. Phác đồđiều trị áp dụng chủ yếu hiện nay đối với ung thư biểu mô (UTBM) CTC giaiđoạn IBIIA là xạ trị tiền phẫu kết hợp phẫu thuật theo phương pháp WertheimMeigs. Điều mà các nhà lâm sàng quan tâm là sau xạ trị tiền phẫu, tình trạngu, hạch, diện cắt như thế nào để có kế hoạch điều trị tiếp cho bệnh nhân. Câutrả lời này thuộc về các nhà giải phẫu bệnh. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu giải phẫu bệnh đánh giá mức độthoái hóa, đáp ứng của khối u do xạ trị hoặc hóa xạ trị tiền phẫu của UTBMcác cơ quan như: phổi (không phải tế bào nhỏ) 67, thực quản 37, 44, 76, 91, vùng đầu cổ 34, dạ dày 29, trực tràng 45, 90, 93 dựa theophân loại của Hiệp hội Quốc tế Chống Ung thư (UICC) 96. Sau xạ trị tiềnphẫu, tổ chức u có sự thoái hóa ở các mức độ khác nhau, cả tế bào u và môđệm u 91, 94, 96. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự đáp ứng của tế bào ungthư với xạ trị và sự biến đổi của mô đệm u có liên quan đến tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn vùng, di căn xa và thời gian sống còn của bệnh nhân 37, 91, 110. Tuy nhiên, những thay đổi về mô bệnh học của UTBM CTC sau xạ trịtiền phẫu chưa được nghiên cứu nhiều. Tại Việt Nam, theo sự hiểu biết của chúng tôi thì chưa có một nghiêncứu chi tiết nào về giải phẫu bệnh UTBM CTC sau xạ trị tiền phẫu (bao gồmxạ trị áp sát suất liều cao hoặc xạ trị ngoài kết hợp xạ áp sát suất liều cao). Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:“Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung thư biểu mô cổ tử cung giai đoạn IBIIA trước và sau xạ trị tiền phẫu” với mục tiêusau: 1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung thư biểu môCTC giai đoạn IBIIA trước và sau xạ trị tiền phẫu. 2. Tìm mối liên quan giữa một số đặc điểm mô bệnh học ung thư biểumô CTC sau xạ trị tiền phẫu với một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh họctrước xạ trị.
Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế Trờng đại học y h nội lê phong thu Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sng, mô bệnh học ung th biểu mô cổ tử cung giai đoạn ib - iia trớc v sau xạ trị tiền phẫu luận văn thạc sỹ y học Hà Nội - 2009 Bộ giáo dục v đo tạo bộ y tế Trờng đại học y h nội Lê Phong Thu Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sng, mô bệnh học ung th biểu mô cổ tử cung giai đoạn IB - IIa trớc v sau xạ trị tiền phẫu Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh Mã số: 60 . 72 . 01 luận văn thạc sỹ y học Ngời hớng dẫn khoa học TS. tạ văn tờ Hà Nội - 2009 lời cảm ơn Với tấm lòng của ngời học trò, tôi xin by tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS Tạ Văn Tờ, Trởng khoa Giải Phẫu Bệnh -Tế bo học - Bệnh viện K H Nội, ngời thầy đã tận tình dạy dỗ, chỉ bảo, động viên tôi trong thời gian qua, thầy đã bổ xung cho tôi nhiều kiến thức về chuyên môn cũng nh những kinh nghiệm quý báu trong quá trình thực hiện luận văn ny. Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Nguyễn Văn Hng, Chủ nhiệm bộ môn Giải Phẫu Bệnh - Trờng Đại học Y H Nội, PGS.TS Trần Văn Hợp, TS Nguyễn Thuý Hơng, v ton thể thầy cô bộ môn Giải phẫu bệnh Trờng Đại học Y H Nội, những ngời thầy đã tận tình giảng dạy, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hon thnh tốt luận văn ny. Tôi xin trân trọng gửi lời cảm ơn sâu sắc tới Ban Giám đốc Bệnh viện K H Nội, PGS.TS Trịnh Quang Diện, TS Nguyễn Phi Hùng v tập thể các bác sĩ, kỹ thuật viên khoa Giải phẫu bệnh - Tế bo học, Khoa ngoại phụ, khoa xạ trị Bệnh viện K H nội đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn. Tôi xin chân thnh cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đo tạo Sau đại học Trờng Đại học Y H Nội, Khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch Mai, Ban giám hiệu, phòng Tổ chức cán bộ Trờng Đại học Y Dợc Thái Nguyên đã tạo điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập v hon thnh luận văn ny. Tôi xin by tỏ lòng biết ơn tới bố mẹ, anh chị em, bạn bè đồng nghiệp v đặc biệt l chồng v con trai tôi đã luôn động viên, ủng hộ v tạo mọi điều kiện để tôi có thể yên tâm hon thnh tốt chơng trình học tập v thực hiện thnh công luận văn ny. H Nội, ngy 25 tháng 11 năm 2009 Lê Phong Thu mục lục Trang Đặt vấn đề 1 Chơng 1. Tổng quan 3 1.1. Cấu tạo của cổ tử cung 3 1.2. Dịch tễ học ung th cổ tử cung 5 1.3. Các yếu tố nguy cơ gây ung th cổ tử cung 7 1.4. Đặc điểm lâm sàng 7 1.5. Đặc điểm mô bệnh học 11 1.6. Điều trị ung th cổ tử cung 16 1.7. Đặc điểm mô bệnh học của ung th biểu mô cổ tử cung sau xạ trị tiền phẫu 22 1.8. Tiên lợng của ung th cổ tử cung 24 Chơng 2. Đối tợng v phơng pháp nghiên cứu 27 2.1. Đối tợng nghiên cứu 27 2.2. Phơng pháp nghiên cứu 27 Sơ đồ nghiên cứu 34 Chơng 3. Kết quả nghiên cứu 35 3.1. Một số đặc điểm dịch tễ, lâm sàng 35 3.2. Đặc điểm mô bệnh học trớc xạ trị 38 3.3. Đặc điểm mô bệnh học sau xạ trị 38 3.4. Liên quan giữa một số đặc điểm mô bệnh học sau xạ với một số yếu tố lâm sàng và mô bệnh học trớc xạ trị 42 Chơng 4. Bn luận 46 4.1. Một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng 46 4.2. Một số đặc điểm mô bệnh học trớc xạ trị 52 4.3. Một số đặc điểm mô bệnh học sau xạ trị và các mối liên quan với lâm sàng và mô bệnh học trớc xạ trị 54 Chơng 5. Kết luận 63 Kiến nghị v đề xuất Hớng nghiên cứu tiếp Ti liệu tham khảo Phụ lục Quy trình xạ trị áp sát suất liều cao mẫu phiếu nghiên cứu Danh sách bệnh nhân nghiên cứu bảng chữ viết tắt AJCC (American Joint Commitee on Cancer) Uỷ ban chung của Hoa Kỳ về Ung th CTC Cổ tử cung FIGO (Federation Internationale de Gynecologie et dObstetrique) Liên đoàn Quốc tế Sản phụ khoa H&E Hematoxylin - Eosin HPV (Human papilloma virus) Virus sinh u nhú ở ngời ICRU (International Commission on Radiation Units and Measurements) Uỷ ban Quốc tế về đơn vị và đo lờng bức xạ NCCC (National Cervical Cancer Coalition) Hiệp hội các Quốc gia về Ung th Cổ tử cung UICC (International Union Against Cancer) Hiệp hội Quốc tế Chống Ung th UTBM Ung th biểu mô WHO (World Health Organization) Tổ chức Y tế Thế giới - 1 - Đặt vấn đề Ung th cổ tử cung (CTC) là bệnh phổ biến, đứng hàng thứ hai, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong trong số các bệnh ác tính ở phụ nữ, với 80 - 85% gặp ở các nớc đang phát triển [ 50], [85]. Trên thế giới, tỷ lệ mắc ung th CTC có sự khác biệt giữa các vùng. Tỷ lệ mắc bệnh ở châu Âu và Bắc Mỹ trong phạm vi từ 10-20 trờng hợp mắc mới trên 100.000 phụ nữ mỗi năm. Tỷ lệ này cao nhất ở Nam Mỹ: 60/100.000 phụ nữ, thấp nhất ở Trung Đông và ngời Do Thái với 5/100.000 phụ nữ [ 22]. Tại Việt Nam, theo ghi nhận ung th CTC, tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi giai đoạn 2001 - 2005 tại khu vực Hà Nội là 9,0/100.000 dân [ 4], còn tại Thành phố Hồ Chí Minh năm 2003 là 16,5/100.000 dân [ 6]. Cho đến nay, việc điều trị ung th CTC ngày càng có hiệu quả nhờ có những tiến bộ trong chẩn đoán sớm và điều trị phối hợp đa môn thức. Phác đồ điều trị áp dụng chủ yếu hiện nay đối với ung th biểu mô (UTBM) CTC giai đoạn IB-IIA là xạ trị tiền phẫu kết hợp phẫu thuật theo phơng pháp Wertheim Meigs. Điều mà các nhà lâm sàng quan tâm là sau xạ trị tiền phẫu, tình trạng u, hạch, diện cắt nh thế nào để có kế hoạch điều trị tiếp cho bệnh nhân. Câu trả lời này thuộc về các nhà giải phẫu bệnh. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu giải phẫu bệnh đánh giá mức độ thoái hóa, đáp ứng của khối u do xạ trị hoặc hóa xạ trị tiền phẫu của UTBM các cơ quan nh: phổi (không phải tế bào nhỏ) [ 67], thực quản [37], [44], [ 76], [91], vùng đầu cổ [34], dạ dày [29], trực tràng [45], [90], [93] dựa theo phân loại của Hiệp hội Quốc tế Chống Ung th (UICC) [ 96]. Sau xạ trị tiền phẫu, tổ chức u có sự thoái hóa ở các mức độ khác nhau, cả tế bào u và mô đệm u [ 91], [94], [96]. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự đáp ứng của tế bào ung th với xạ trị và sự biến đổi của mô đệm u có liên quan đến tỷ lệ tái phát tại chỗ, di căn vùng, di căn xa và thời gian sống còn của bệnh nhân [ 37], [91], - 2 - [110]. Tuy nhiên, những thay đổi về mô bệnh học của UTBM CTC sau xạ trị tiền phẫu cha đợc nghiên cứu nhiều. Tại Việt Nam, theo sự hiểu biết của chúng tôi thì cha có một nghiên cứu chi tiết nào về giải phẫu bệnh UTBM CTC sau xạ trị tiền phẫu (bao gồm xạ trị áp sát suất liều cao hoặc xạ trị ngoài kết hợp xạ áp sát suất liều cao). Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung th biểu mô cổ tử cung giai đoạn IB-IIA trớc và sau xạ trị tiền phẫu với mục tiêu sau: 1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung th biểu mô CTC giai đoạn IB-IIA trớc và sau xạ trị tiền phẫu. 2. Tìm mối liên quan giữa một số đặc điểm mô bệnh học ung th biểu mô CTC sau xạ trị tiền phẫu với một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học trớc xạ trị. - 3 - Chơng 1 Tổng quan 1.1. Cấu tạo của cổ tử cung 1.1.1. Giải phẫu cổ tử cung Tử cung có hình nón cụt, ở trên rộng và dẹt, ở dới hẹp và tròn. Tử cung gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung. Cổ tử cung là phần dới của tử cung, chiếm khoảng 1/3-1/2 tử cung, có kích thớc dài khoảng 2,5 - 3cm; đờng kính khoảng 2 - 2,5cm. Phần âm đạo của CTC đợc âm đạo quặt vào bao xung quanh gọi là túi cùng âm đạo. Phần tử cung nằm phía trên âm đạo, ở trớc liên quan với bàng quang và ngăn cách bởi mô liên kết lỏng lẻo, liên tiếp với dây chằng rộng ở ngoài, ở sau đợc bao phủ bởi phúc mạc, mô liên kết quanh CTC và âm đạo mở rộng ra ngoài và ra sau hớng tới đốt sống thắt lng 2 - 4 tạo thành dây chằng tử cung cùng. CTC đợc chia thành 2 phần chính: phần ngoài CTC và phần trong CTC (lỗ ngoài CTC, ống CTC và lỗ trong CTC) [ 5]. 1.1.2. Mô học cổ tử cung Mô học CTC chia thành: cổ ngoài và cổ trong [ 20]. 1.1.2.1. Cổ ngoài ảnh 1.1. Cấu tạo mô học cổ ngoài CTC [ 52]. - 4 - - Phần cổ ngoài nằm trong âm đạo và cũng có biểu mô vảy nhiều tầng phủ. - Sự tăng sinh của biểu mô vảy nhiều tầng của cổ ngoài đợc kích thích bởi estrogen và bị ức chế bởi progesteron. - Biểu mô vảy CTC đợc nâng đỡ bởi một chất đệm mô liên kết dới dạng những nhú rất mảnh trong chứa các huyết quản nhỏ dạng ngón tay nuôi dỡng biểu mô khó nhận. - Dới lớp tế bào đáy có một giải mỏng đặc của màng đáy, cũng thấy ở sát niêm mạc của vùng chuyển tiếp và cổ trong CTC. - Ngoài thời kỳ hoạt động tình dục (trẻ em, sau tuổi mãn kinh) tế bào vảy CTC hầu nh không có sự thành thục, hầu nh chỉ bao gồm các tế bào đáy và cận đáy. 1.1.2.2. Cổ trong ả nh 1.2. Biểu mô phủ cổ trong CTC [52] - Biểu mô lót ống cổ trong CTC và các tuyến cổ trong nhìn chung chỉ có một lớp tế bào biểu mô chế nhầy gồm các tế bào cao sáng với nhân hình bầu dục, thờng ở vị trí đáy. Dới tác dụng của hóc môn nội tiết, vị trí nhân có thể thay đổi. [...]... Giai đoạn IA1 (ung th vi xâm lấn . lâm sàng, mô bệnh học ung th biểu mô cổ tử cung giai đoạn IB- IIA trớc và sau xạ trị tiền phẫu với mục tiêu sau: 1. Xác định một số đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học ung th biểu mô CTC giai đoạn. đoạn IB- IIA trớc và sau xạ trị tiền phẫu. 2. Tìm mối liên quan giữa một số đặc điểm mô bệnh học ung th biểu mô CTC sau xạ trị tiền phẫu với một số đặc điểm lâm sàng và mô bệnh học trớc xạ trị. . giữa một số đặc điểm mô bệnh học sau xạ với một số yếu tố lâm sàng và mô bệnh học trớc xạ trị 42 Chơng 4. Bn luận 46 4.1. Một số đặc điểm dịch tễ và lâm sàng 46 4.2. Một số đặc điểm mô bệnh