Đặt vấn đề U xơ tử cung là loại khối u sinh dục hay gặp nhất ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, đó là khối u lành tính phát triển từ cơ tử cung. Tỷ lệ gặp 10 - 20% số bệnh nhân đến khám phụ khoa [4]. U xơ tử cung có thể gây đau bụng, rối loạn kinh nguyệt, rong kinh, rong huyết hoặc băng kinh. Nếu tình trạng này kéo dài gây ảnh hưởng đến sức khoẻ người bệnh và có thể dẫn tới tình trạng thiếu máu nặng nề. Ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ, u xơ tử cung có thể là một trong những yếu tố gây vô sinh do ngăn cản sự thụ thai và làm tổ của trứng. Mặt khác, u xơ tử cung còn gây ra những biến chứng trong cuộc đẻ và thời kỳ hậu sản. Có nhiều phương pháp điều trị u xơ tử cung bao gồm điều trị nội khoa nh dùng nhóm progesteron, đồng vận GnRH, làm tắc mạch hay điều trị ngoại khoa nh phẫu thuật bóc u xơ tử cung, phẫu thuật cắt tử cung bán phần hoặc hoàn toàn. Đối với phụ nữ còn muốn duy trì khả năng sinh sản và tuỳ thuộc vào tính chất u xơ tử cung, tuổi, tình trạng bệnh nhân thì phẫu thuật bóc u xơ tử cung được thực hiện bằng một trong hai phương pháp mổ mở hoặc mổ nội soi. Những năm gần đây, phẫu thuật nội soi đã phát triển rất mạnh, nhanh chóng được ứng dụng và ngày càng hoàn thiện. Phẫu thuật nội soi đã khẳng định được tính ưu việt so với phẫu thuật mổ mở, mang lại lợi Ých cho người bệnh bởi khả năng hồi phục sau mổ nhanh, giảm biến chứng nhiễm khuẩn và đạt giá trị thẩm mỹ cao [64]. Phẫu thuật nội soi ra đời đã làm thay đổi một cách đáng kể việc điều trị các bệnh phụ khoa có chỉ định can thiệp phẫu thuật trong đó có phẫu thuật bóc u xơ tử cung. 1 Phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung đã được thực hiện ở nhiều nước trên thế giới. Tại bệnh viện Phụ sản Trung ương đã bắt đầu tiến hành phẫu thuật này từ năm 1999 [9]. Tuy nhiên vẫn chưa có một đề tài nghiên cứu nào tìm hiểu về kết quả của việc ứng dụng phương pháp này tại bệnh viện Phụ sản Trung ương. Vì vậy, để góp phần nghiên cứu chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: "Ttình hình bóc u xơ tử cung qua nội soi tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 6 năm 2009" với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm có liên quan tới phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung. 2. Đánh giá kết quả của phẫu thuật nội soi bóc u xơ tử cung. 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Cấu tạo giải phẫu, mô học và sinh lý tử cung 1.1.1. Cấu tạo giải phẫu Hình 1.1. Tử cung và các bộ phận liên quan trong chậu hông nữ (Atlas giải phẫu người, trang 400) 3 1.1.1.1. Kích thước và vị trí của tử cung trong tiểu khung - Tử cung nằm trong tiểu khung, dưới phúc mạc, trên hoành chậu hông, sau bàng quang và trước trực tràng. - Kích thước trung bình: Cao 6 - 7cm, rộng 4 - 4,5cm, dày 2cm. - Nặng trung bình 40 - 50g ở người chưa đẻ và 50 - 70g ở người đã chửa đẻ. - Tư thế bình thường của tử cung là gập trước và ngả trước. + Gập trước: Trục của thân tử cung hợp với trục của cổ tử cung thành một góc 120 0 mở ra trước. + Ngả trước: Trục của thân tử cung hợp với trục của chậu hông (trục âm đạo) thành một góc 90 0 mở ra trước. Ngoài ra, tử cung còn có 1 số tư thế khác bất thường như tử cung ngả sau, lệch trái, lệch phải [13]. 1.1.1.2. Hình thể ngoài và liên quan Tử cung hình nón cụt, rộng và dẹt ở trên, hẹp và tròn ở dưới, gồm 3 phần: thân, eo và cổ tử cung (CTC). - Thân tử cung có hình thang: Dài 4cm, rộng 4,5cm, rộng ở trên gọi là đáy, hai bên là hai sừng tử cung, nơi cắm vào của vòi tử cung. Thân tử cung có hai mặt: mặt trước dưới và mặt sau trên, đáy ở trên và hai bờ ở 2 bên. + Mặt trước dưới: Mặt này lồi, nhìn xuống dưới và ra trước, phúc mạc phủ mặt trước xuống tận eo tử cung sau đó lật lên phủ mặt trên bàng quang tạo thành túi cùng bàng quang - tử cung. Qua túi cùng này, tử cung liên quan với mặt trên bàng quang. Phúc mạc phủ đoạn thân thì dính chặt, còn đoạn eo thì lỏng lẻo dễ bóc tách. 4 + Mặt sau trên: Mặt này lồi, nhìn lên trên và ra sau. Phóc mạc phủ mặt này xuống tận 1/3 trên thành sau âm đạo rồi quặt lên phủ mặt trước trực tràng, tạo nên túi cùng tử cung - trực tràng (tuí cùng Donglas) và qua tói này, tử cung liên quan với trực tràng, đại tràng sigma và các quai ruột non. Túi cùng Douglas là nơi thấp nhất của phúc mạc. + Đáy: Là bờ trên của thân có liên quan với quai ruột non và đại tràng sigma. + Bờ bên: Dày và tròn, dọc theo bờ này có dây chằng rộng bám, giữa hai lá của dây chằng rộng có động mạch tử cung. + Eo tử cung: Là đoạn thắt nhỏ, dài 0,5cm nằm giữa thân ở trên và cổ ở dưới khi chuyển dạ thì eo từ cung gĩan ra tạo thành đoạn dưới, phía trước có phúc mạc phủ lỏng lẻo, liên quan với đáy túi cùng bàng quang, tử cung và mặt sau bàng quang. Phía sau và hai bên liên quan giống như thân tử cung. - Cổ tử cung: CTC hình trụ, dài 2,5cm, rộng 2,5cm, có âm đạo bám vào, chia làm 2 phần: phần trên âm đạo và phần trong âm đạo. Âm đạo bám vào CTC theo đường chếch lên trên và ra sau, phía trước bám vào 1/3 dưới, phía sau bám vào 1/3 trên. + Phần trên âm đạo: Mặt trước CTC dính vào mặt dưới bàng quang bởi tổ chức lỏng lẻo dễ bóc tách. Mặt sau có phúc mạc che phủ, liên quan với túi cùng Douglas và qua túi này liên quan với mặt trước trực tràng. Hai bên cổ tử cung gần eo trong đáy dây chằng rộng có động mạch tử cung bắt chéo trước niệu quản, chỗ bắt chéo cách cổ tử cung 1,5cm. + Phần trong âm đạo: Nhìn từ dưới lên trông như mõm cá mè thò vào trong âm đạo. Đỉnh mõm có lỗ ngoài cổ tử cung, lỗ này tròn ở người chưa đẻ, bè ngang ở người đã đẻ. 5 + Thành âm đạo quây xung quanh cổ tử cung tạo nên túi bịt gồm 4 phần: trước, hai bên và sau, trong đó túi bịt sau sâu nhất và liên quan đến túi cùng Douglas [12]. - Tử cung được cấu tạo từ ngoài vào trong gồm: + Líp thanh mạc hay lớp ngoài tử cung, lớp này là phúc mạc bao bọc tử cung. + Lớp cơ khác nhau ở phần thân và cổ. Ở phần thân tử cung có 3 lớp cơ: lớp ngoài gồm các thớ cơ dọc và một Ýt cơ vòng, lớp giữa rất dày gọi là lớp cơ rối gồm các thớ cơ đan chéo nhau chằng chịt quấn lấy các mạch máu, líp trong cùng chủ yếu gồm các thớ cơ vòng. Ở phần cổ tử cung cơ mỏng hơn nhiều và không có lớp cơ rối chỉ có một lớp cơ vòng kẹp giữa hai lớp cơ dọc. + Lớp niêm mạc là lớp trong cùng, mỏng mảnh và dính vào lớp cơ. Niêm mạc dày mỏng theo chu kỳ kinh nguyệt hàng tháng. 1.1.1.3. Mạch máu - Động mạch tử cung: Đường đi liên quan của động mạch tử cung được tách ra từ động mạch hạ vị, dài 10 - 15cm, chạy ngang từ thành bên chậu hông đến tử cung. Về liên quan động mạch tử cung chia làm 3 đoạn: + Đoạn thành bên chậu hông: Động mạch nằm áp sát mặt trong cân cơ bịt trong có phúc mạc phủ lên và tạo nên giới hạn dưới bờ buồng trứng. + Đoạn trong nền dây chằng rộng, động mạch chạy ngang từ ngoài vào trong nền dây chằng rộng, ở đây động mạch bắt chéo trước niệu quản. Chỗ bắt chéo cách eo tử cung 1,5cm. + Đoạn cạnh tử cung: Khi chạy tới sát bờ bên cổ tử cung thì động mạch chạy ngược lên trên theo bờ bên tử cung nằm giữa 2 lá dây chằng rộng. Đoạn này động mạch chạy xoắn như lò xo. 6 Nhánh tận: khi tới sừng tử cung, động mạch chia ra làm 4 nhánh tận: • Nhánh cho đáy tử cung: Cấp máu cho đáy tử cung. • Nhánh vòi tử cung trong • Nhánh buồng trứng trong • Nhánh nối trong nối với nhánh nối ngoài của động mạch buồng trứng. - Tĩnh mạch: Tĩnh mạch gồm 2 đường: + Đường nông chạy kèm theo động mạch tử cung, bắt chéo trước niệu quản rồi đổ về tĩnh mạch hạ vị. + Đường sâu chạy bắt chéo sau niệu quản và đổ về tĩnh mạch hạ vị. - Bạch mạch: Các bạch mạch ở CTC và thân TC thông nối nhau đổ vào cùng một thân chung chạy dọc bên ngoài động mạch tử cung và cuối cùng đổ vào các hạch bạch huyết của động mạch chậu trong, động mạch chậu chung hoặc động mạch chủ bụng. 1.1.2. Cấu tạo mô học Cơ tử cung là mô cơ trơn. Những biến đổi kích thước của sợi cơ và tầng cơ phụ thuộc vào sự chế tiết estrogen của buồng trứng [18]. Niêm mạc tử cung còn gọi là nội mạc tử cung. Nội mạc thân tử cung có những đặc điểm cấu tạo và hoạt động khác với nội mạc của cổ tử cung. Nội mạc tử cung gồm 3 líp: - Lớp đặc (compact layer) là lớp biểu mô hình khối trụ lợp toàn bộ bề mặt niêm mạc (trừ những khoảng trống tròn là cửa của tuyến). 7 - Lớp xốp (spongy layer) có nhiều hình tuyến ống, phủ các tuyến này là biểu mô trụ liên tục từ lớp đặc gồm 3 loại tế bào giàu mô liên kết và hệ mạch xoắn vây quanh lấy tuyến. - Lớp đáy (basal layer) là đáy tuyến nằm sát cơ tử cung và không bong theo chu kỳ kinh nguyệt. Trước tuổi dậy thì: nội mạc thân tử cung mỏng, các tuyến nằm trong lớp đệm chưa có hoạt động chế tiết. Nội mạc thân tử cung không có những biến đổi cấu tạo có tính chu kỳ. Từ tuổi dậy thì đến tuổi mãn kinh: nội mạc thân tử cung có những biến đổi cấu tạo có tính chất chu kỳ theo từng thời kỳ của chu kỳ kinh nguyệt và thường được phân làm hai líp: - Lớp sâu: mỏng nằm giáp với tầng cơ Ýt có biến đổi cấu tạo. - Lớp nông: gọi là lớp chức năng dày giáp với khoang tử cung, chiều dày và cấu tạo lớp này biến đổi rất mạnh theo từng thời kỳ của chu kỳ kinh nguyệt. 1.2. Bệnh u xơ tử cung 1.2.1. Định nghĩa U xơ tử cung là khối u lành tính của cơ tử cung [4], [25] 1.2.2. Dịch tễ học U xơ tử cung thường gặp ở phụ nữ 35 tuổi trở lên, chiếm 20% hay gặp nhất ở lứa tuổi 35 - 50 tuổi, còn phụ nữ ở tuổi 20 gặp khoảng 3% [4]. 1.2.3. Cơ chế bệnh sinh Cơ chế bệnh sinh u xơ tử cung còn chưa biết rõ ràng, điều này lý giải đến nay vẫn chưa có điều trị căn nguyên [4], [32]. Nhiều tác giả cho rằng u xơ 8 là biểu hiện cường estrogen tại chỗ. Người ta dựa vào các lý lẽ sau để giữ giả thuyết này. - Không có u xơ tử cung trước tuổi dậy thì. - U xơ tử cung có thể tồn tại hoặc có thể giảm bớt sau thời kỳ mãn kinh hoặc sau khi cắt bỏ buồng trứng. - U xơ tử cung tăng đột ngột trong quá trình mang thai và bé đi sau khi kết thúc thai nghén. - U xơ tử cung tăng lên khi điều trị bằng estroprogestatif. - U xơ to lên sau mãn kinh nếu điều trị bằng estrogen. - Niêm mạc tử cung của người bị u xơ cho thấy có cường estrogen, thông thường có quá sản niêm mạc tử cung gây rong kinh, rong huyết. Có nhiều giả thuyết khác được nêu lên: * Thuyết về nội tiết: Vai trò riêng rẽ của Estrogen và Progesteron chưa được xác định, vai trò của chúng có thể trực tiếp hay gián tiếp thông qua các yếu tố tăng trưởng như EGF (Epidermal Growth Factor) và IGF 1 (Insulike Growth Factor l) * Thuyết về di truyền: Người ta tìm thấy có các rối loạn ở nhiễm sắc thể 6, 7, 10, 11, 14 trong tế bào khối u [4]. 1.2.4. Phân loại u xơ tử cung Dựa vào tương quan vị trí giữa đường kính ngang lớn nhất của khối u xơ với cơ tử cung chia làm ba loại [4]. - U xơ dưới thanh mạc: Phát triển từ cơ tử cung ra phía thanh mạc tử cung, thường có nhân to, Ýt gây rối loạn kinh nguyệt nhưng có thể gây xoắn nếu có cuống. 9 - U xơ kẽ: Nằm trong bề dày cơ tử cung, thường nhiều nhân và làm cho tử cung to lên một cách toàn bộ, gây rối loạn kinh nguyệt rõ rệt, hay gây xảy thai, đẻ non. - U xơ dưới niêm mạc: Là những u xơ có nguồn gốc từ lớp cơ nhưng phát triển dần vào buồng tử cung, đội lớp niêm mạc lên, có khi to chiếm toàn bộ buồng tử cung. U xơ dưới niêm mạc đôi khi có cuống, được gọi là polip xơ, nó có thể bị đẩy từ buồng tử cung ra âm đạo. So với từng phần của tử cung chia làm ba vị trí: U xơ ở thân tử cung. U xơ ở eo tử cung. U xơ ở cổ tử cung. Các loại u xơ này đều làm biến dạng buồng tử cung trừ loại có cuống dài. 10 [...]... ngày [ 26] Từ năm 19 70, bệnh viện Phụ sản Trung ương đã triển khai NS ổ bụng nhưng chỉ là NS chẩn đoán, những can thiệp không đáng kể 33 Từ năm 19 98 đã đi u trị buồng trứng đa nang qua ph u thuật NS bằng kỹ thuật cắt góc buồng trứng hoặc khoan nhi u lỗ Từ năm 19 99 đã thực hiện bóc u xơ tử cung qua nội soi Từ tháng 10 năm 2004, thực hiện ph u thuật nội soi cắt u nang buồng trứng xoắn Từ tháng 1 năm 2004... Sau mổ có 5 bệnh nhân sốt, nhưng không có biến chứng nhiễm khuẩn Đi u này cho thấy chỉ định ph u thuật bóc u xơ tử cung qua nội soi phụ thuộc nhi u vào kinh nghiêm, trình độ của ph u thuật viên [45] Đánh giá biến chứng của ph u thuật mổ nội soi bóc u xơ tử cung năm 20 06 Kuss, Berger và cộng sự đã nghiên c u 35 1bệnh nhân u xơ tử cung có nguyện vọng bảo tồn tử cung được áp dụng ph u thuật này Kết quả... và những y u tố nguy cơ của cuộc mổ 29 Alfonso Rosetti và cộng sự đã nghiên c u trên 332 bệnh nhân có Ýt nhất một u xơ được ph u thuật nội soi bóc u xơ tử cung từ 1/ 19 91 đến 12 /2003 kết quả cho thấy: 47 % bệnh nhân có trên 1 u xơ, nhi u nhất là 8 u xơ, kích thước từ 1 – 20 cm, trung bình 6, 2 ± 2,7 cm Huyết sắc tố trung bình 10 6 ± 8 ,6 g/dl Thời gian ph u thuật từ 30 – 360 phót, trung bình 12 4 ± 52 phót... hiện các ca ph u thuật nội soi phức tạp như: + Nạo vét hạch vùng ch u (Quer leur - 19 89) + Đi u trị lạc nội mạc tử cung (Reich và cộng sự - 19 91) + Bóc u xơ tử cung (Dubuisson và cộng sự - 19 92) Trường hợp nội soi bóc u xơ tử cung được Kurtsemi mô tả lần đ u tiên vào năm 19 79 với những u điểm vết mổ bé, hồi phục nhanh và giảm đau sau mổ Tuy nhiên nội soi bóc nhân xơ vẫn còn nhi u tranh luận về tính khả... kính hoặc u xơ tử cung bị biến chứng như xoắn, hoại tử Những u xơ tử cung làm biến dạng buồng tử cung, làm di lệch vòi tử cung dẫn đến biến chứng vô sinh cho bệnh nhân Ngoài những chỉ định trên việc đi u trị ngoại khoa còn phụ thuộc vào các y u tố: tuổi, vị trí u xơ tử cung, thai nghén của bệnh nhân và những biến chứng do u xơ tử cung gây ra trước khi đi u trị ph u thuật [4] Ph u thuật u xơ tử cung có... thuật mổ nội soi có tỷ lệ tái phát 27 % Jedrzeiczac P và cộng sự đánh giá khả năng có thai sau ph u thuật mổ nội soi bóc u xơ tử cung Nghiên c u một nhóm gồm 32 bệnh nhân, tuổi từ 21 – 44, trong đó 23 bệnh nhân chưa có con nào, 9 bệnh nhân đã có một con Số lượng u xơ tử cung từ 1 – 6 u. , kích thước từ 3 -11 cm, trung bình 5 ,6 cm.Thời gian ph u thuật từ 60 – 18 5 phót, trung bình 85 phút Kết quả 13 bệnh. .. 50% với phương pháp cắt bỏ u xơ bằng nội soi ổ bụng và thấp hơn nữa n u việc 25 bóc tách được thực hiện bằng phương pháp nội soi buồng tử cung [42] Vì vậy cần phải ph u thuật cắt bỏ u xơ tử cung dưới niêm mạc qua nội soi buồng tử cung cũng gây dính buồng tử cung và là nguyên nhân của vô sinh và sảy thai liên tiếp [32] * Ph u thuật cắt tử cung Ph u thuật cắt tử cung có nhi u mức độ khác nhau được chỉ... đi U xơ làm cho thai nghén có nguy cơ bị sảy trong 3 tháng đ u Theo Glevin tần số sảy thay sớm thay đổi từ 4 - 8% [50] 17 + U xơ tử cung làm cho thai chậm phát trong tử cung trong trường hợp u xơ tử cung quá to gây hạn chế lượng m u đến rau + U xơ tử cung làm thai chết l u trong tử cung + U xơ tử cung gây đẻ non + U xơ tử cung làm cản trở sự bình chỉnh của thai nhi ở giai đoạn tháng thứ 6 đó là nguyên... hiện bóc tách nang buồng trứng trong thai kỳ (tuổi thai 13 - 14 tuần), thực hiện PTNS nối vòi tử cung cho những bệnh nhân có nguyện vọng sau triệt sản Từ tháng 12 năm 2004, bắt đ u thực hiện thành công cắt tử cung qua nội soi [9] 1. 5 Quy trình và những kỹ thuật cơ bản trong ph u thuật nội soi bóc u xơ tử cung 1. 5 .1 Chuẩn bị người bệnh - Người bệnh nằm ở tư thế Trendelenburg - Gây mê nội khí quản -... Ph u thuật này có u điểm là đơn giản, dễ làm và giữ được cổ tử cung cho bệnh nhân Tuy nhiên vẫn có nguy cơ tái phát u xơ và ung thư cổ tử cung, do đó sau ph u thuật vẫn phải thường xuyên theo dõi bằng tế bào học [4] * Ph u thuật cắt tử cung hoàn toàn Ph u thuật cắt tử cung hoàn toàn là ph u thuật cắt bỏ toàn bộ khối tử cung, bao gồm thân tử cung, cổ tử cung, vòi tử cung, buồng trứng để lại phúc 26 . tử cung qua nội soi tại bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1 năm 2005 đến tháng 6 năm 2009& quot; với hai mục ti u: 1. Mô tả một số đặc điểm có liên quan tới ph u thuật nội soi bóc u xơ tử. xơ tử cung. 2. Đánh giá kết quả của ph u thuật nội soi bóc u xơ tử cung. 2 Chương 1 Tổng quan 1. 1. C u tạo giải ph u, mô học và sinh lý tử cung 1. 1 .1. C u tạo giải ph u Hình 1. 1. Tử cung và. chậm phát trong tử cung trong trường hợp u xơ tử cung quá to gây hạn chế lượng m u đến rau. + U xơ tử cung làm thai chết l u trong tử cung. + U xơ tử cung gây đẻ non. + U xơ tử cung làm cản trở