ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh tim bẩm sinh còn ống động mạch (COĐM) là một trong các bệnh tim bẩm sinh thường gặp, bệnh chiếm khoảng 8-10% tổng số bệnh tim bẩm sinh, với tỷ lệ 1/2000-5000 trẻ sinh ra sống (10). Bệnh chủ yếu gặp ở trẻ sơ sinh thiếu tháng và trẻ nhỏ, nhưng tại Việt Nam và một số nước đang phát triển bện còn gặp ở trẻ lớn và người trưởng thành. Bệnh COĐM nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời thì có thể gây ra các triệu chứng suy tim, giãn thất trái, tăng áp lực động mạch phổi, ngoài ra bệnh có thể gây biến chứng nguy hiểm như viên nội tâm mạch bán cấp nhiễm khuẩn nếu không điều trị sớm có thể dẫn tới tử vong. Hiện nay siêu âm tim Doppler đã phát triển ở hầu hết các bệnh viện. Siêu âm tim Doppler giúp chẩn đoán chính xác và đánh giá mức độ tăng áp động mạch phổi để từ đó có chỉ định để điều trị cho bệnh nhân một cách tốt nhất, cũng như việc theo dõi bệnh nhân sau điều trị (19). Bệnh COĐM trước đây hầu hết được điều trị phẫu thuật cắt ống động mạch bằng phương pháp phẫu thuật tim kín, có kết quả tốt. Ngày nay với tiến bộ trong ngành ngoại khoa, bệnh có thể được phẫu thuật nội soi để kẹp ống động mạch có kết quả cũng rất tốt. Nhưng từ năm 1976 Porstmann với dụng cụ Ivalon (16) và năm 1987 Rashkind với dụng cụ dù kép đã tiến hành đóng ống động mạch bằng dụng cụ qua da thành công (18). Năm 1992 Cambier là người đầu tiên sử dụng Coil để đóng ống động mạch qua da. Năm 1998 bác sĩ Amplatz chế tạo ra dụng cụ để đóng ống động mạch qua da và dụng cụ này đã được áp dụng rộng rãi ở hầu hết các trung tâm tim mạch trên thế giới cũng như như ở một số trung tâm tim mạch của Việt Nam. 1 Phương pháp đóng ống động mạch bằng dụng cụ qua da có ưu điểm là phương pháp đơn giản, an toàn, thời gian nằm điều trị tại bệnh viện rút ngắn và đặc biệt bệnh nhân không phải chụi cuộc phẫu thuật cũng như không để lại sẹo cho bệnh nhân để gây ảnh hưởng về thẩm mỹ sau này cho bệnh nhân, đặc biệt trẻ nữ. Hiện nay tại bệnh viện đã tiến hành đóng ống động mạch bằng dụng cụ qua da cho bệnh nhân, với mục tiêu nâng cao kỹ năng trong chẩn đoán và điều trị bệnh COĐM ở trẻ em, chính vì thế chúng tôi tiến hành để nghiên cứu này để xây dựng thành quy trình chuẩn siêu âm tim Doppler để chẩn đoán bệnh còn ống động mạch và quy trình chuẩn điều trị đóng ống động mạch bằng dụng cụ qua da ở trẻ em. 2 CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về bệnh còn ống động mạch. 1.1.1. Lịch sử bệnh. Còn ống động mạch được các nhà khoa học nghiên cứu từ rất sớm. Năm 181 sau Công nguyên Galen là người đầu tiên mô tả bệnh COĐM. Đến năm 1884 Rokitansky đã mô tả rõ hơn về ống động mạch (OĐM). Ông đã xuất bản cho ra đời một cuốn sách mô tả rõ OĐM và sự tồn tại của nó sau sinh được xem như là một bệnh tim bẩm sinh (7, 10). Có một số yếu tố được cho là có liên quan tới bệnh như mẹ bị nhiễm virus trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén đặc biệt là virus Rubella, trẻ sơ sinh có cân nặng thấp, đẻ thiếu tháng và một số yếu tố khác (10) 1.1.2. Phôi thai học và sinh lý học của quá trình đóng OĐM. 1.1.2.1. Phôi thai học (3,10,12). Từ cuối tuần thứ 4, ống tim nội mô bắt đầu phình ra, phân chia để bước đầu hình thành tim nguyên thuỷ. Vào cuối tuần thứ 6, ở điểm ngoài xuất phát của động mạch phổi, thông thường OĐM bên phải mất đi sớm chỉ còn OĐM bên trái tồn tại suốt đời thai nhi. Tuy nhiên cũng có trường hợp OĐM bên phải, hoặc cả hai bên, hoặc không có OĐM. OĐM là một phần của cung ĐMC thứ 6 ở ngoài điểm xuất phát của ĐM phổi trái và phải. Lúc này sự sát nhập, gấp khúc của các phần tạo hình tim không hoàn chỉnh từ đó tạo ra các bệnh tim bẩm sinh. Trước đây người ta dùng thuật ngữ Bottali (ống Botal) để gọi tên OĐM. Năm 1844, Rokitansky đã mô tả cụ thể về OĐM và sự tồn tại của nó trước và sau khi sinh. 3 Tổ chức học của OĐM hình thành từ thời kỳ thứ 6 của phôi thai. Lúc đầu OĐM chỉ là một động mạch bao gồm lớp cơ trung mạc được ngăn cách được ngăn cách với nội mạc bằng một màng chun nội mạc và lớp dưới nội mạc rất mỏng. Trong quá trình tiến triển của thai nhi, lớp nội mạc dày lên do hiện tượng tăng sinh nội mạc. Đồng thời các tế bào lớp cơ trung mạc xâm lấn vào lớp dưới nội mạc, gây gián đoạn màng chun nội mạc. Khi đó lớp dưới nội mạc trở thành lớp áo giữa tách biệt hẳn lớp nội mạc với lớp trung mạc và xuất hiện những hố chứa chất dịch gọi là hố nhầy. Tổ chức học của lớp COĐM có sự khác biệt với tổ chức học của OĐM đóng muộn. COĐM có lớp nội mạc tương đối dày, lá chun trong không phân đoạn và tách biệt với lớp áo giữa. Sau khi hình thành hệ tuần hoàn bào thai, do phổi chưa có chức năng để hô hấp nên hệ tuần hoàn phổi chưa hoạt động, động mạch chủ và động mạch phổi nối với nhau bởi OĐM. Cuối tuần thứ 6 của thời kỳ bào thai, OĐM hình thành hoàn chỉnh đảm bảo dẫn lưu phần lớn lưu lượng tim. Các động mạch của đại tuần hoàn và tiểu tuần hoàn bị phủ một lớp dịch nhầy, làm thành mạch dày lên và lòng mạch nhỏ đi một cách tương đối, dẫn đến đến hiện tượng tăng sức cản của tiểu tuần hoàn cao hơn sức cản của đại tuần hoàn, do đó lưu lượng máu lên phổi ít đi (khoảng 7-10% của cung lượng tim) chủ yến đảm bảo chức năng nuôi dưỡng phổi. Phần lớn máu ở tâm thất phải cũng đi vào động mạch phổi nhưng rồi qua OĐM đi thẳng sang động mạch chủ xuống để hoà trộn với máu từ thất trái lên ĐMC, rồi được trao đổi qua nhau thai để đi nuôi cơ thể . Sự tồn tại của OĐM lúc này là sinh lý và bắt buộc của tuần hoàn thai nhi. Sự thông thương của OĐM trong giai đoạn bào thai phụ thuộc vào nồng độ Prostaglandin trong máu. Sau khi sinh, OĐM trưởng thành nhạy cảm với O 2 và co thắt nhanh chóng xảy ra khi tiếp xúc với O 2 ồng độ cao. Điều này 4 đã giải thích cho các trường hợp COĐM ở trẻ sơ sinh thiếu tháng hay trẻ sơ sinh ở vùng cao có nồng độ O 2 thấp thường có OĐM chưa trưởng thành. 1.1.2.2. Cơ chế đóng ống động mạch (6,10,12,24). Ngay sau khi sinh, quá trình đóng OĐM về mặt cơ năng đã được khởi phát. Khi trẻ ra đời, sự tuần hoàn máu có những biến đổi quan trọng và đột ngột do phổi phải đảm bảo chức năng hô hấp và hệ tuần hoàn rau thai mất đi. Khi phổi bắt đầu hô hấp, các phế nang giãn ra, bão hòa oxy máu động mạch tăng lên đột ngột gây giãn các mạch máu phổi. Kết quả là sức cản hệ tuần hoàn phổi tăng lên, phổi thực hiện chức năng trao đổi khí, tạo lên vòng tuần hoàn phổi riêng biệt. Vì vậy khi cặp cắt dây rốn áp lực máu trong động mạch chủ, nhĩ và thất trái tăng lên cao hơn áp lực nhĩ phải. Sự giảm áp lực trong động mạch phổi dẫn đến ngừng lưu thông máu giữa động mạch phổi và động mạch chủ. Tuần hoàn thai nhi hết tác dụng, phổi bắt đầu thở và thực hiện chức năng trao đổi khí. Không khí ngoài môi trường đưa O 2 vào tuần hoàn phổi. Hiện tượng tăng đột ngột nồng độ O 2 trong máu động mạch đã kéo theo sự thay đổi môi trường hoạt động của Prostaglandin nội sinh gây nên phản ứng co thắt OĐM, bước đầu cơ chế tự đóng ống. Theo Daniel và cộng sự, phản ứng co thắt OĐM xảy ra khoảng 10 - 15 giờ sau khi sinh. Về mặt cơ năng, ống sẽ đóng vào khoảng 72 giờ khoảng trên 95% trẻ khoẻ mạnh, đủ tháng sau khi thích nghi với môi trường bên ngoài tử cung. Năm 1990, Evans đã chứng minh được những trẻ sinh non tháng không có hội chứng hô hấp nặng thì 90% OĐM sẽ được đóng trong vòng 60 giờ sau sinh. Sự đóng ống động mạch về mặt giải phẫu diễn ra sau khi sinh trong vài tuần. Do quá trình tăng sinh xơ của lớp nội mạc, đôi khi kèm theo sự hoại tử 5 phần trong của lớp áo giữa và chẩy máu trong thành ống động mạch tạo thành các huyết khối nhỏ. Tăng sinh nội mạc tạo thành các ụ nhô trong lòng ống động mạch, gián đoạn màng chun nội mạc và phù dưới lớp nội mạc tạo thành lớp áo giữa. Khi quá trình này hoàn tất, OĐM đóng kín hoàn toàn và tạo thành dây chằng động mạch. Thông thường OĐM đóng kín hoàn toàn vào tuần thứ 8 sau khi sinh trong 88% các trường hợp. 1.1.2.3. Các yếu tố ảnh hưởng (10,12). * Tuổi thai Trẻ thiếu tháng OĐM đóng chậm chiếm tỉ lệ cao nhưng những trẻ có tuổi thai 30 tuần trở lên thì không thấy sự khác biệt so với trẻ đủ tháng. *Nhiễm virus Mẹ nhiễm virus cúm trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai dễ gây các dị tật bẩm sinh trong đó bệnh COĐM cũng là dị tật bẩm sinh thường gặp. Đặc biệt mẹ bị nhiễm virus Rubella trong 3 tháng đầu của thời kỳ thai nghén thì con đẻ ra chiếm tới 2/3 bị tim bẩm sinh trong đó COĐM chiếm tỉ lệ 1/2 những dị tật trên. Khi xâm nhập vào cơ thể virus Rubella gây hiện tượng ngừng gián phân, chậm biệt hoá các mô tế bào. *Yếu tố di truyền Người ta nhận thấy tiền sử gia đình cũng đóng một vai trò quan trọng. Những đứa trẻ ở trong gia đình có người bị bệnh COĐM thì nguy cơ mắc bệnh này cũng cao hơn so với những đứa trẻ khác. * Yếu tố địa lý Những trẻ sinh ra ở vùng cao tỉ lệ mắc bệnh COĐM nhiều hơn. Người ta đã thống kê được tần suất mắc bệnh ở những trẻ này cao hơn 6 lần so với 6 những trẻ sinh ở đồng bằng. Nguyên nhân là do ở vùng cao áp lực riêng phần của O 2 thấp hơn ở vùng đồng bằng nên quá trình tự đóng OĐM diễn ra chậm hơn. 1.1.3. Giải phẫu OĐM và phân loại (1,2,6,10,12,13). 1.1.3.1.Giải phẫu OĐM OĐM là một ống nối giữa động mạch chủ xuống ngay dưới chỗ xuất phát của động mạch dưới đón trái với thân động mạch phổi hoặc động mạch phổi trái. OĐM thường có chiều dài chung từ 2 - 15mm và đường kính từ 1,5 - 15mm. Thường OĐM có hình phễu, đầu vào động mạch chủ của OĐM rộng hơn đầu vào phía động mạch phổi, vị trí hẹp nhất của OĐM thông thường là nơi OĐM đổ vào động mạch phổi, còn đường kính rộng nhất của OĐM là nơi cắm vào phía động mạch chủ. Hình 1.1: Hình ảnh giải phẫu OĐM 7 Hướng đi của OĐM: ở phía động mạch phổi, OĐM xuất phát từ đỉnh của động mạch phổi và di chuyển về phía sau, lên trên và sang trái để nối với động mạch chủ xuống phía đối diện nơi xuất phát của động mạch dưới đòn trái, phía sau của động mạch chủ. OĐM đi qua phía trước thân phế quản nơi có dây thần kinh phế vị, dây quặt ngược trái ôm quanh OĐM và chạy phía sau quai quai động mạch chủ về phía cổ. OĐM hầu như luôn ở phía bên trái, rất hạn hữu gặp OĐM ở bên phải hoặc cả hai bên. 1.1.3.2.Phân loại OĐM theo giải phẫu *Phân loại theo Krichenco và cộng sự Phân loại này dựa trên hình ảnh chụp mạch. Đây là phân loại thường được dùng nhất, lấy vị hẹp nhất của ống để làm mốc xác định. Có 5 nhóm OĐM được phân loại như sau: Hình 1.2: Hình sơ đồ phân nhóm bệnh còn ống động mạch A. Vị trí hẹp nhất là nơi OĐM đổ vào động mạch phổi. B. Vị trí hẹp nhất là nơi OĐM xuất phát từ động mạch chủ, OĐM ngắn. C. OĐM có hình ống, không có vị trí thắt hẹp. D. OĐM có nhiều vị trí thắt hẹp. E. OĐM có hình dạng bất thường, có dạng hình nón kéo dài và vị trí co thắt xa với bờ trước khí quản. 8 Tỷ lệ thương gặp, nhóm A chiếm khoảng 64,6%, nhóm B 17,7%, còn lại ba nhóm C, D, E ít gắp hơn với tỷ lệ lần lượt là 7,6%, 3,8% và 6,3%. Không có mối tương quan giữa đường kính ống với tuổi và cân nặng của bệnh nhân. Bởi vì ống động mạch là phần xa cung thứ 6 động mạch chủ, nên ống động mạch đơn thuần tạo một góc hẹp với động mạch chủ xuống một góc khoảng 30 0 . Phân loại này giúp ta xác định hình dạng và vị trí hẹp nhất của OĐM. Qua đó giúp cho việc tiên lượng những khó khăn và thuận lợi có thể xảy ra trong quá trình đóng ống và lựa chọn dụng cụ phù hợp để quá trình đóng OĐM đạt hiệu quả hơn. *Phân loại theo Rao P. Syamasundar. Phân loại này dựa vào đường kính của ống và tiếng thổi khi nghe tim, OĐM được phân loại như sau: OĐM "yên tĩnh" hay OĐM "câm": đường kính ống < 1mm, không có tiếng thổi. OĐM rất nhỏ: đường kính ống từ 1 - 1,5mm OĐM nhỏ: đường kính ống từ 1,5 - 3mm OĐM trung bình: đường kính ống từ 3 - 5mm OĐM lớn: đường kính ống > 5mm Theo cách này, chúng ta dễ dàng phân loại các kích cỡ ống khác nhau và qua đó sơ bộ đánh giá được mức độ và tiên lượng của bệnh để có chỉ định điều trị. Thông thường đường kính OĐM càng lớn thì nguy cơ biến chứng của bệnh càng cao hơn và tiên lượng bệnh cũng nặng hơn. 9 *Liên quan giữa hình dạng OĐM và kỹ thuật đóng OĐM qua da. Các nghiên cứu cho thấy rằng, phân loại trên về hình dạng OĐM rất cần thiết đối với thầy thuốc khi áp phương pháp điều trị đóng OĐM bằng dụng cụ qua da cho bệnh nhân. Phân loại này giúp cho thầy thuốc xác định hình thái ống và mối liên quan của OĐM với các cấu trúc khác trong lồng ngực, cũng như tiên lượng được những khó khăn tuột dụng cụ vào động mạch phổi hay động mạch chủ thường không hay xẩy ra. Quá trình đóng ống động mạch và thả dụng cụ, mốc để xác định là liên quan giữa vị trí hẹp nhất của ống với bóng khí quản. Đĩa của dụng cụ đóng OĐM nên được đặt theo kiểu “chân trong chân ngoài” ở vị trí hẹp nhất của OĐM, khi dụng cụ đã được đặt chính xác vị trí và dự đoán dụng cụ đóng cố định tốt, khả năng tuột dụng cụ vào động mạch phổi hay động mạch chủ thường không hay xẩy ra. Các nghiên cứu cho thấy với nhóm A va B, giải phẫu cho phép đóng dụng cụ thuận lợi nhất, khả năng đóng kín ống hoàn toàn có thể đạt được, đặc biệt nếu ống không qua lớn. Trong đó nhóm C khó khăn hơn cần phải đặt dụng cụ đóng trong suốt chiều dài của ống động mạch, nguy cơ tuột dụng cụ sau khi thả, nhất là khi đường kính ống động mạch lớn >5mm. Nhóm D thường cho phép đóng ống một cách an toàn khi dụng cụ đóng được đặt theo kiểu “chân trong chân ngoài” ở vị trí hẹp nhất phía động mạch phổi hoặc phía động mạch chủ, thường lựa chọn phía động mạch phổi. Nhóm E lại đặt ra một cách khó khăn khác về mặt kỹ thuật, do vị trí hẹp nhất ở xa với bờ trước của khí quản nên không có mốc làm chuẩn vị trí và thả dụng cụ. 10 [...]... đánh giá hình thái và tình trạng huyết động bệnh COĐM * Siêu âm Doppler trong chẩn đoán bệnh COĐM: Siêu âm Doppler được sử dụng để thăm dò tim bằng các kỹ thuật: Siêu âm TM 23 Siêu âm 2D Siêu âm Doppler xung Siêu âm Doppler liên tục Siêu âm Doppler màu Siêu âm TM: Đo kích thước các buồng tim: Đo đường kính gốc động mạch chủ, nhĩ trái Đo đường kính thất phải, thất trái tâm thu (LVDs), tâm trương (LVDd)... chụp cản quang ở tư thế nghiêng trái 900 hoặc chếch đầu 300 ta sẽ thấy hình ảnh ống động mạch qua dòng cản quang chảy từ động mạch chủ sang động mạch phổi qua ống động mạch Từ đó ta biết được hình dạng ống động mạch thuộc nhóm nào, cũng như kích thước ống động mạch phía động mạch chủ, động mạch phổi và chiều dài ống động mạch *Kỹ thuật xác định dòng shunt trong tim Độ bão hòa oxy của động mạch phổi... xuống thất phải, rồi lên động mạch phổi, qua ống động mạch xuống động mạch chủ dưới Trên đường ống thông đi ta tiến hành đo áp lực cũng như độ bão hòa oxy tại các vị trí buồng tim và các mạch máu lớn bên tim phải *Kỹ thuật thồng tim trái Ống thông được đưa vào động mạch qua động mạch đùi, rồi đưa vào động mạch chủ bụng tới quai động mạch chủ ngực ở phía dưới chỗ phân chia của động mạch dưới đòn trái, tại... mạch bằng thuốc được 35 1.3.3 .Đóng ống động mạch bằng dụng cụ Amplatzer hoặc Coil 1.3.3.1.Lịch sử (3,6,10,12,17,18,20) Porstmanm và cộng sự lần đầu tiên thực hiện ca đóng OĐM qua thông tim vào năm 1967 Phương pháp được tiené hành bằng cách đưa một loại dụng cụ đặc biệt vào trong cấu trúc của tim và các mạch máu để đóng ống và được gọi là phương pháp điều trị can thiệp Dụng cụ đóng ống OĐM là loại dụng. .. OĐM qua đó ước tính ALĐMP tâm thu - Thăm dò dòng chảy qua các van hai lá, van ba lá - Đo chênh áp tối đa (PG max) và phổ hở qua các van ba lá, hai lá (nếu có) và ước tính áp lực động mạch phổi tâm thu qua phổ hở van ba lá - Thăm dò dòng chảy qua các van động mạch chủ, động mạch phổi - Đo chênh áp tối đa và phổ hở qua van động mạch chủ, động mạch phổi (nếu có) và ước tính ALĐMP tâm thu qua phổ hở van động. .. siêu âm Doppler màu: Không đánh giá chính xác lưu lượng shunt qua OĐM đôi khi không phát hiện được dòng shunt khi shunt đã đổi chiều - Ưu điểm của phương pháp siêu âm Doppler tim: 30 Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao để chẩn đoán bệnh Ngoài ra siêu âm Doppler tim còn đánh giá được tương đối đầy đủ và chính xác tình trạng huyết động và chức năng của tim và các mạch máu *Ứng dụng của siêu âm Doppler tim trong... lá bằng đầu do siêu âm đặt ở vùng trước tim Bắt đầu từ thập kỷ 70, kỹ thuật siêu âm TM, 2D đã phát triển mạnh mẽ trong chẩn đoán các bệnh tim mạch Từ những năm 80, người ta dựa vào kỹ thuật Doppler nhằm xác định những chỉ định điều trị liên quan tới sự lưu chuyển của dòng máu tại các cấu trúc tim mạch mà siêu âm TM và 2D cung cấp chưa đủ để có thể chẩn đoán chính xác Và từ đó đến nay phương pháp siêu. .. như: - Hẹp eo động mạch chủ - Thông liên thất - Hẹp van động mạch phổi - Hẹp van động mạch chủ - Tứ chứng Fallot 5 Đánh giá các biến chứng sau làm thủ thuật đóng OĐM: - Dụng cụ đặt không đúng vị trí gây chèn ép và hẹp động mạch chủ xuống 32 - Tuột dụng cụ thường trôi vào động mạch phổi gây tắc hẹp các nhánh động mạch phổi - Tan máu - Ép tim cấp 1.2.5 Các biến chứng của bệnh còn ống động mạch (6,9,10,19)... động mạch chủ xuống qua động mạch phổi sang thân động mạch phổi Ở mặt cắt trục ngắn cạnh ức trái, dòng màu khảm (rối) đi từ động mạch chủ xuống qua OĐM rồi đổ vào động mạch phổi trái, phần lớn dòng chảy rối được nhìn thấy từ chạc ba động mạch phổi để rồi đi vào thân động mạch phổi và lan về phía van động mạch phổi Hình 1.2 Hình ảnh OĐM trên mặt cắt hõm trên ức và trục ngắn cạnh ức - Nhược điểm của siêu. .. dụng cụ vào động mạch phổi gây hẹp nhánh động mạch phổi Năm 1997, bác sĩ Amplatz đã sử dụng một loại dụng cụ để đóng OĐM là Amplatzer Ductus Occluder (ADO) còn gọi là Amplatzer *Đặc điểm của dụng cụ Amplatzer Amplatzer là dụng cụ hình nón, cấu tạo gồm có hai đầu: một đầu rộng có tác dụng bám giữ dụng cụ vào miệng OĐM phía động mạch chủ chủ xuống, đầu kia hẹp hơn khoảng 2mm là chỗ bám vào động mạch . chẩn đoán và điều trị bệnh COĐM ở trẻ em, chính vì thế chúng tôi tiến hành để nghiên cứu này để xây dựng thành quy trình chuẩn siêu âm tim Doppler để chẩn đoán bệnh còn ống động mạch và quy trình. mạch và quy trình chuẩn điều trị đóng ống động mạch bằng dụng cụ qua da ở trẻ em. 2 CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về bệnh còn ống động mạch. 1.1.1. Lịch sử bệnh. Còn ống động mạch được các nhà. đóng ống động mạch bằng dụng cụ qua da thành công (18). Năm 1992 Cambier là người đầu tiên sử dụng Coil để đóng ống động mạch qua da. Năm 1998 bác sĩ Amplatz chế tạo ra dụng cụ để đóng ống động mạch