1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo thống kê dõn số Việt Nam đến cuối năm 2009 xấp xỉ 86 triệu người, với tốc độ gia tăng dõn số 1,2%/năm Như vậy, phải đối mặt với bùng nổ dõn số điều đồng nghĩa với gia tăng nhu cầu xã hội mà đặc biệt phải kể đến nhu cầu giáo dục chăm sóc y tế Tồn giới phải đối mặt với tình trạng quan tõm vấn đề vô sinh - muộn cách giải cho vấn đề Đó nội dung quan trọng chiến lược chăm sóc sức khoẻ sinh sản chiến lược dõn số Việt Nam giai đoạn 2001 - 2010 [34] Tỷ lệ vô sinh nhìn chung thay đổi tuỳ theo xã hội, vùng miền Theo tổ chức y tế giới (WHO) ước tớnh tỷ lệ vô sinh chung nằm khoảng - 12% [79], Việt Nam năm 1982 15% [39] Điều cho thấy nhu cầu cần can thiệp điều trị vô sinh - muộn lớn Năm 1978, em bé từ Thụ tinh ống nghiệm (IVF- invitro fertilization) Luis Brown đời đánh dấu bước đầu cho phát triển IVF người Ngay sau kỹ thuật phát triển rộng rói tồn giới đặc biệt nước chõu Âu Anh, Mỹ, Úc Sự đời kỹ thuật IVF mún quà phát triển mạnh mẽ y học ban tặng cho cặp vợ chồng vô sinh mà phương pháp điều trị trước chưa thể đáp ứng Tại Việt Nam, Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ (BVPSTD) đơn vị thực kỹ thuật IVF năm 1997 Bệnh viện Phụ sản Trung ương (BVPSTƯ) áp dụng thành công kỹ thuật năm 2000 Tới nước có 10 trung tõm HTSS thực thành cơng kỹ thuật [25] Nếu thập kỷ 80 thời kỳ hồng kim IVF vào năm đầu thập kỷ 90, Palermo với thành công kỹ thuật Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng (ICSI- intracytoplasmic sperm injection) giải phần lớn hạn chế IVF định rộng rói hơn, nên khuynh hướng áp dụng kỹ thuật ICSI giới ngày tăng coi cách mạng điều trị vô sinh nam [65] Ngày 12/2/2003 Chớnh phủ ban hành Nghị định 12/2003/NĐ-CP sinh theo phương pháp khoa học [18], quy định việc thực kỹ thuật hỗ trợ sinh sản có ICSI Hiện kỹ thuật áp dụng hiệu số trung tõm, ước tớnh tỷ lệ thành công vào khoảng 30 - 35% Trong tương lai triển khai rộng rói nước Vì vậy, để tỡm hiểu kết việc áp dụng kỹ thuật điều trị vô sinh cung cấp thông tin giúp cho việc triển khai thực kỹ thuật, tiến hành thực đề tài: "Đỏnh giá kết thực kỹ thuật Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ 01/01/2007 đến 31/12/2008" với hai mục tiêu sau: 1- Xác định tỷ lệ có thai kỹ thuật bơm tinh trùng vào bào tương trứng 2- Tìm hiểu ảnh hưởng số yếu tố đến kết kỹ thuật bơm tinh trùng vào bào tương trứng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC SINH LÝ THỤ TINH Sự thụ tinh (fertilization) kết kết hợp giao tử đực giao tử để tạo hợp tử Sau hợp tử phải trải qua giai đoạn phõn cắt phôi để cuối giai đoạn phôi dõu (morula), phôi di chuyển đến buồng tử cung chuẩn bị cho làm tổ [8] Có thể nói thụ tinh khởi nguồn cho sống cá thể mới, giúp cho việc bảo tồn trì nịi giống qua hệ Tinh trùng hay giao tử đực loại tế bào biệt hoá cao, đảm bảo chức di chuyển đường sinh dục nữ, nhận biết noón thực chức thụ tinh Quá trình sinh tinh chịu ảnh hưởng nội tiết tố như: FSH (follicle stimulating hormon), LH (luteinizing hormon), testosterone, prolactin, inhibin thường diễn khoảng 10 - 12 tuần, trải qua nhiều giai đoạn phức tạp: tinh nguyên bào (2n) trải qua trình gián phõn để tạo tinh bào I (2n), trải qua lần giảm phõn liên tiếp tinh tử với nhiễm sắc thể (NST) đơn bội (n), tinh tử phải trải qua q trình biệt hố để trở thành tinh trùng trưởng thành trước phóng tinh Sau hình thành ống sinh tinh, tinh trùng tách khỏi tế bào sertoli lớp biểu mô để vào lòng ống sinh tinh Lúc tinh trùng có hình dạng đặc trưng chưa có khả di động coi tinh trùng hoàn thiện mặt cấu trúc Các tinh tử sau trưởng thành dần mặt chức đường di chuyển đường sinh dục nam trưởng thành quan trọng tinh trùng mào tinh [5], [8], [40] Sự biệt hoá tinh trùng đặc trưng bởi: - Sự bất hoạt gen để đảm bảo cho hoạt động toàn gen tinh trùng sau - NST nén gọn lại để thuận lợi cho trình di chuyển đảm bảo an tồn cho cho NST làm nhõn nhỏ lại - Hình thành phận giúp cho vận động tinh trùng ty thể biệt hố đóng vai trò quan tạo lượng cho hoạt đuôi tinh trùng - Các bào tương thừa loại bỏ dần vùng cổ đến phần đuôi tạo thuận lợi cho di chuyển tinh trùng - Biệt hoá cấu trúc giúp cho tinh trùng nhận biết noón có khả thụ tinh hình thành cực đầu từ golgi Sự di chuyển tinh trùng ống sinh tinh hoàn toàn nhờ vào hoạt động nhung mao (ciliary action) di chuyển luồng dịch từ nơi có áp lực cao tới nơi có áp lực thấp Khi tới mào tinh, tinh trùng biệt hoá tự di chuyển Tinh trùng trưởng thành tập chung mào tinh để chuẩn bị cho q trình phóng tinh Khi tinh trùng tống xuất vào õm đạo người phụ nữ, di chuyển lòng tử cung nhờ vào co thắt trơn tử cung, di chuyển luồng dịch nếp gấp nội mạc tử cung Để đến đoạn bóng loa vịi tử cung, nơi sẩy trình thụ tinh tinh trùng cũn phải nhờ vào co thắt lớp trơn vòi tử cung, nhung mao biểu mơ vịi tử cung chi phối yếu tố nội tiết tác động estrogen giai đoạn trước sau rụng trứng [60], [66] Noón hay giao tử hình thành khoảng thời gian dài, bắt đầu sớm từ thời kỳ bào thai người phụ nữ kinh trình bị gián đoạn từ bé gái sinh dậy Ở thời kỳ sớm giai đoạn phát triển phôi thai gái, nguyên noón bào nhõn lên nhanh chóng nhờ q trình gián phõn Khi sinh ra, bé gái có khoảng triệu noón bào giảm dần đến tuổi cũn khoảng 300.000 nn Đến dậy cũn 40.000 nn ngun thuỷ suốt thời kỳ sinh sản có khơng q 400 - 500 nn phóng [9] Q trình phát triển nn gồm giai đoạn: (1) tế bào mầm nguyên thuỷ xuất phát từ phôi di chuyển vào sinh dục, (2) tăng số lượng tế bào mầm qua gián phõn, (3) giảm chất liệu di truyền qua giảm phõn (4) trưởng thành cấu trúc chức noón Khi bé gái sinh tế bào mầm trải qua trình gián phõn bắt đầu bước vào giảm phõn lần thứ nhất, lúc trình phát triển nn bị ngưng lại (block 1) gọi noón GV (germinal vesicle) Đến tuổi dậy với xuất đỉnh LH trình phát triển noón khởi động trở lại noón tiếp tục trải qua giảm phõn lần thứ để bước vào giảm phõn lần thứ hai Lúc noón lại bị ngưng lần thứ hai (block 2) gọi noón MII (metaphase II) hay noón trưởng thành chuẩn bị phóng noón Phóng noón sẩy sau đỉnh LH khoảng 38 Noón phóng khỏi nang noón tủa loa vòi tử cung (VTC) hứng lấy để đưa vào lòng VTC [1], [9] Khi noón tinh trùng gặp đoạn bóng hay 1/3 ngồi VTC q trình thụ tinh sẩy qua chuỗi kiện phức tạp bao gồm: - Tinh trùng xuyên qua lớp tế bào quanh noón - Tinh trùng tương tác với màng suốt nn - Sự hồ nhập tinh trùng nn - Sự hoạt hố noón - Sự tháo xoắn nhõn tinh trùng hình thành tiền nhõn - Sự phát triển tiền nhõn đực cái, di trú đến trung tõm noón - Sự kết hợp nhiễm sắc thể bố mẹ thoi vô sắc Quá trình thụ tinh thường sẩy khoảng 24 giờ, tớnh từ thời điểm noón tinh trùng gặp hợp tử (zygote) tạo ra, hợp tử di chuyển phớa buồng tử cung Cùng với di chuyển phơi tạo sau lần phõn cắt tiếp tục lần phõn cắt để tạo thành phôi dõu (Morula) phôi nang (Blastocyst), tương ứng khoảng ngày - sau thụ tinh Lúc phôi di chuyển tới buồng tử cung chuẩn bị làm tổ niêm mạc tử cung (NMTC) [5], [9],[57] 1.2 KHÁI NIỆM VỀ VÔ SINH 1.2.1 Định nghĩa vô sinh Trước đõy, theo tài liệu y văn Việt Nam định nghĩa vơ sinh tình trạng cặp vợ chồng khơng thể có thai sau năm chung sống mà không dùng biện pháp tránh thai [15] Theo WHO-1999 định nghĩa vơ sinh tình trạng cặp vợ chồng có quan hệ tình dục thường xun, khơng dùng biện pháp tránh thai vịng 12 tháng mà khơng có thai được, riêng phụ nữ 35 tuổi thời gian tớnh tháng tháng phụ nữ từ 40 tuổi trở lên Hiện định nghĩa áp dụng toàn giới Việt Nam [78], [79] 1.2.2 Phõn loại vơ sinh tình hình vơ sinh Phõn loại theo khả có thai người ta chia vô sinh làm loại: vô sinh nguyên phát hay vô sinh I vợ chồng chưa có thai lần sau thời gian 12 tháng chung sống vô sinh thứ phát hay vô sinh II vợ chồng có có thai chưa thể có thai lại sau 12 tháng kể từ ngày mong muốn có thai dù giao hợp thường xuyên không áp dụng biện pháp tránh thai Phõn loại theo nguyên nhõn vô sinh người ta chia nguyên nhõn vô sinh nam vô sinh nữ: vô sinh nam nguyên nhõn chồng, người vợ hồn tồn bình thường; vơ sinh nữ ngun nhõn vợ, người chồng hồn tồn bình thường; nguyên nhõn vô sinh phối hợp vợ chồng; cũn lại vô sinh không rừ nguyên nhõn (VSKRNN) qua thăm khám lõm sàng cận lõm sàng mà không tỡm thấy nguyên nhõn từ vợ chồng Ngoài ra, để hỗ trợ chiến lược hạn chế tỷ lệ vô sinh chiến lược điều trị người ta cũn phõn loại vô sinh thành nhúm là: nhúm vô sinh phịng tránh khơng phịng tránh Những ngun nhõn khơng thể phịng tránh hay khơng điều trị dự phòng thường gặp khiếm khuyết hay dị dạng đường sinh dục, yếu tố có liên quan đến gen, nhiễm sắc thể, nội tiết miễn dịch Tuy nhiên, nhúm chiếm tỷ lệ thấp khoảng 5%; cũn lại nhúm vô sinh dự phịng trước đặc biệt vơ sinh viêm nhiễm như: bệnh lõy truyền qua đường tình dục (Chlamydia, lậu, giang mai), số biến chứng từ lao, sốt rét, quai bị hay trường hợp sau nạo phá thai khơng an tồn Đõy nguyên nhõn dẫn tới viêm nhiễm vùng chậu làm tắc nghẽn vòi tử cung gõy dớnh vùng tiểu khung, hậu dẫn tới tình trạng vô sinh [2], [16], [49] Theo WHO ước tớnh tỷ lệ vô sinh chung nằm khoảng - 12% [79] Tuy nhiên, tỷ lệ khác tuỳ thuộc vùng miền, nước khác Tại số nước Anh tỷ lệ vô sinh khoảng 10 - 15%, Mỹ (1995) 10%, Thụy Điển 9% [62], [79] Trong tỷ lệ vô sinh theo nghiên cứu Trung Quốc thấp chiếm 3,5% [57], có lẽ nước thực tốt sách gia đình có nên tỷ lệ vô sinh thứ phát thấp, Chõu phi tỷ lệ vô sinh lại cao chiếm tới 25,7% Theo nghiên cứu Gendaram (2004) Mông Cổ cho thấy tỷ lệ vô sinh nguyên phát 56,3 %, thứ phát 43,7%, nam chiếm 25,6%, nữ chiếm 45,8%, phối hợp nam nữ 18,8% VSKRNN 9,8% [82] Tại Việt Nam, theo số tài liệu trích dẫn cho thấy tỷ lệ vơ sinh vào khoảng - 10% Tuy nhiên, khảo sát thực từ lõu, từ năm thập kỷ 80 phạm vi hẹp Trong đó, tỷ lệ nam nữ tương đương chiếm 40%, vợ chồng 10%, số cũn lại 10% VSKRNN [16], [17] Theo số tác Trần Thị Phương Mai tỷ lệ vơ sinh khoảng 10% [39], Âu Nhật Lũn (1995) khoảng - 10% Nghiên cứu Vũ Văn Chúc năm 1990 1000 bệnh nhõn điều trị vô sinh Bệnh viện Bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh (BVBMVTSS) cho thấy có khoảng 39,1% nguyên nhõn chồng, 38,1% vợ, 21,5% vợ chồng, cũn lại 1,1% VSKRNN 1.2.3 Nguyên nhõn vô sinh  Vô sinh nam: - Nguyên nhõn thường gặp: + Bất thường tinh trùng + Vơ tinh + Gión tĩnh mạch thừng tinh + Tăng nhiệt độ bìu lao động môi trường nhiệt độ cao - Nguyên nhõn gặp: + Tinh hoàn ẩn + Bất thường nhiễm sắc thể + Kháng thể kháng tinh trùng + Xuất tinh ngược dịng + Rối loạn chức tình dục + Chấn thương tinh hoàn + Rối loạn nội tiết, viêm tinh hồn  Vơ sinh nữ: + Rối loạn phóng nn + Vơ sinh vịi tử cung + Lạc nội mạc tử cung + Vô sinh cổ tử cung + Dị dạng sinh dục + Không rừ nguyên nhõn [17],[28] 1.2.4 Phương pháp thăm dị vơ sinh  Đối với nữ: - Đánh giá độ thông đường sinh dục: + Chụp tử cung - vòi trứng, làm nghiệm pháp cotte + Soi buồng tử cung + Nội soi ổ bụng + Test chất nhầy cổ tử cung - Đỏnh giá phúng noón: + Đo theo dõi thân nhiệt + Định lượng nội tiết: progesterone, FSH, LH + Siêu âm theo dõi nang noãn + Sinh thiết niêm mạc tử cung  Đối với nam: + Định lượng nội tiết: FSH, LH, Testosterone + Tinh dịch đồ + Nghiệm pháp sau giao hợp Tuỳ thuộc vào định hướng chẩn đốn mà thực phương pháp thăm dò [16], [17], [39] 10 1.3 TRỤC HẠ ĐỒI - TUYẾN YÊN - TUYẾN SINH DỤC VÀ CƠ CHẾ ĐIỀU HOÀ THẦN KINH, NỘI TIẾT TRONG SINH SẢN NGƯỜI 1.3.1 Hạ đồi Hạ đồi phần bán cầu đại nóo, hình thành nên sàn nóo thất ba phần thành xa nóo thất Trong hạ đồi, tế bào thần kinh tiết hormone có tác dụng chế tiết ức chế hormone Các tế bào vừa có đặc tớnh nơ-ron vừa có đặc tớnh tế bào tuyến nội tiết Chúng đáp ứng tín hiệu dòng mỏu dẫn truyền thần kinh nóo theo chương trình gọi thần kinh - nội tiết (neurosecretion) GnRH (gonadotropins releasing hormone) hay hormone giải phóng gonadotropine hormone tiết từ vùng khứu giác hạ đồi, có vai trị quan trọng ảnh hưởng lên khả sinh sản GnRH tiết dạng nhịp xung, khoảng 60 - 90 phút/nhịp Thời gian bán huỷ ngắn t1/2 - phút nên để đảm bảo định tác dụng sinh học GnRH thường tiết dạng nhịp xung lượng hormone tiết đuợc lưu hành hệ thống mạch cửa vùng hạ đồi mà Tuy nhiên, việc chế tiết hormone chịu kiểm soát hormone tuyến phớa tuyến yên buồng trứng hay tinh hoàn [70] 1.3.2 Tuyến yên Tuyến yên nằm hố yên xương bướm, liên hệ với vùng đồi qua cuống tuyến yên Tuyến yên chia thành thuỳ gồm: thuỳ trước gọi tuyến yên tuyến thuỳ sau gọi tuyến yên thần kinh Tuyến yên sau kéo dài trực tiếp nơ-ron thần kinh từ vùng hạ đồi qua cuống tuyến yên tới thuỳ sau tuyến yên, cũn tuyến yên trước bắt nguồn từ di chuyển tế bào biểu mô vùng hạ hầu TÀI LIỆU THAM KHẢO TIẾNG VIỆT Dương Thị Cương (2003), "Sinh lý sinh sản sinh dục nữ", Chẩn đoán điều trị vô sinh, Nhà xuất Y học: tr 28 - 35 Dương Thị Cương, Nguyễn Viết Tiến (2004), "Vô sinh", Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành Nhà xuất Y học Phan Trường Duyệt (2003), "Siêu âm theo dừi phát triển nang noãn", Chẩn đốn điều trị vơ sinh - Viện BVBMVTSS, Nhà xuất Y học: tr 131 - 141 Nguyễn Văn Giáp, Nguyễn Thị Thảo (2005), "Đỏnh giá kết thực kỹ thuật bơm tinh trùng vào buồng tử cung Bệnh viện Phụ sản Thanh hoá", Báo cáo Hội nghị Sản phụ khoa Châu Á - Thái bình dương - Seoul - Korea Phạm Thị Hoa Hồng (2006), "Sinh lý thụ tinh, làm tổ phát triển trứng", Bài giảng sản phụ khoa, Nhà xuất Y học: tr 10 - 21 Nguyễn Thị Liên Hương (2007), "Nghiên cứu chất lượng tỷ lệ có thai lâm sàng phơi đơng lạnh giai đoạn tiền nhân", Luận văn thạc sỹ Y học, Trường Đại học Y Hà nội Nguyễn Xuân Huy (2004), "Nghiên cứu kết thụ tinh ống nghiệm Bệnh viện phụ sản Trung ương năm 2003" Luận văn tốt nghiệp bác sỹ chuyên khoa II - Trường Đại học Y Hà nội Đỗ Kính (1998), Phơi thai học II, Nhà xuất Y học: tr 46 - 47 Hồ Mạnh Tường, Vương Thị Ngọc Lan (2002), "Sự phát triển, trưởng thành nang noãn phúng noón", Thụ tinh nhân tại, Nhà xuất Y học: tr 60 - 151 10.Lê Thị Phương Lan (2007), "Kết có thai chuyển phơi ngày 3", Hội thảo chuyên đề: kinh nghiệm hỗ trợ sinh sản tích luỹ chia sẻ: tr 15 - 25 11.Nguyễn Thị Thu Lan, Lê Thụy Hồng Khả (2006), "Chuẩn bị tinh trùng cho kỹ thuật hỗ trợ sinh sản", Hội thảo chuyên đề kỹ thuật thụ tinh nhân tạo - HOSREM: tr 59 - 64 12.Vương Thị Ngọc Lan, Hồ Mạnh Tường (2003), "Một số cải tiến nhằm nâng cao tỷ lệ thành cơng chương trình thụ tinh ống nghiệm", Vô sinh: số vấn đề mới, Nhà xuất Y học 13.Vương Thị Ngọc Lan, Lê Văn Điển (2003), "Tương quan độ dày nội mạc tử cung với tỷ lệ có thai lâm sàng thụ tinh ống nghiệm", Vô sinh: số vấn đề mới, Nhà xuất Y học 14.Nguyễn Khắc Liêu (1998), "Nghiên cứu tìm hiểu ngun nhân vơ sinh điều trị viện BVBMVTSS", Báo cáo khoa học hội nghị vô sinh Huế 1998: tr 20 - 22 15.Nguyễn Khắc Liêu (1999), "Đại cương vô sinh", Bài giảng sản phụ khoa, Bộ môn Phụ sản Trường Đại học Y Hà nội: tr 311 - 316 16.Nguyễn khắc Liêu (2004), "Vơ sinh, chẩn đốn điều trị", Nhà xuất Y học: tr 26 - 31; 113 - 120 17.Trần Thị Phương Mai, Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Nguyễn Song Nguyên, Hồ Mạnh Tường, Vương Thị Ngọc Lan (2007), "Hiếm muộn - Vô sinh kỹ thuật hỗ trợ sinh sản", Tái lần thứ - Nhà xuất Y học: tr 290 - 297; 171 - 284; 208 - 215 18.Nghị định Chính phủ (2003), Về sinh theo phương pháp khoa học 19.Nguyễn Thành Như (2009), "Các kỹ thuật thường dùng để trích tinh trùng mào tinh, tinh hoàn", Hội nghị muộn toàn quốc lần thứ Tr 47 - 50 20.Nguyễn Thành Như cs (2001), "Tình hình chẩn đốn điều trị muộn nam Bệnh viện Bình dân từ tháng 9/1999 - 12/2000", Hội nghị Việt - Pháp Trường Đại học Y - Dược thành phố Hồ Chí Minh 21.Nguyễn Thị Ngọc Phượng, Phạm Việt Thanh cs, "Kết chương trình thụ tinh ống nghiệm Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ từ tháng 5/1999 - 5/2000", Hội nghị phụ sản toàn quốc năm 2000: tr - 22.Nguyễn Thu Phương (2006), "Mối liên quan độ dày nội mạc tử cung với kết có thai thụ tinh ống nghiệm Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2005", Luận văn thạc sỹ Y học - Trường đại học Y Hà nội 23.Sức khoẻ sinh sản số (2003), Quy trình làm thụ tinh ống nghiệm Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ, Nhà xuất Y học: tr 24.Nguyễn Thị Thảo (2006), "Khảo sát sơ vô sinh Bệnh viện Phụ sản Thanh hố, Tạp chí Y học thực hành, 12 (560): tr 22 - 24 25.Phạm Việt Thanh (2009), "Tình hình muộn hệ thống hỗ trợ sinh sản Việt Nam", Hội nghị muộn toàn quốc lần thứ nhất: tr - 26.Nguyễn Viết Tiến (2008), "Sinh lý kinh nguyệt điều trị rong kinh hormone", Nhà xuất Y học: tr 20 - 21 27.Nguyễn Viết Tiến, Lê Hoàng (2009), "Nhận xét số trường hợp nội soi sau IVF thất bại Bệnh viện Phụ sản Trung ương", Hội nghị muộn toàn quốc lần thứ nhất: tr 14 - 16 28.Trường Đại học Y Hà nội (2004), "Vô sinh", Phụ khoa dành cho thầy thuốc thực hành, Nhà xuất Y học: tr 389 - 404 29.Hồ Mạnh Tường (2002), "ICSI với tinh trùng lấy từ mào tinh", Sinh khoẻ sinh sản (3), Nhà xuất Y học: tr 30.Hồ Mạnh Tường (2003), "Thụ tinh ống nghiệm - Thế giới 25 năm", Tạp chí sinh sản sức khoẻ (6), tr 31.Hồ Mạnh Tường (2006), "Các kỹ thuật hỗ trợ sinh sản", Tạp trí y học sinh sản, Nhà xuất Y học: tr 11 - 15 32.Nguyễn Viết Tiến (2003), "Kích thích buồng trứng", Tình hình ứng dụng số phương pháp hỗ trợ sinh sản BVBMVTSS - Chẩn đoán điều trị vô sinh, Nhà xuất Y học: tr 16 - 203 33.Phùng Huy Tuân (2004), "Hội trứng quỏ kớch buồng trứng", Tạp chí sinh sản sức khoẻ (5): tr 34.Uỷ ban dân số kế hoạch hoá gia đình (2000), "Chiến lược dân số 2001 - 2010" 35.Đặng Quang Vinh (2003), "Sự phát triển trẻ sinh từ kỹ thuật thụ tinh ống nghiệm", Sinh sản sức khoẻ (4): tr 10 36.Đặng Quang Vinh (2004), "Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng" Sinh sản sức khoẻ (8), Nhà xuất Y học: tr 6, 37.Viện BVSKBMTSS (1999), Chẩn đốn điều trị vơ sinh, Hà nội 38.Nguyễn Đức Vy (2003), "Hiện tượng thụ tinh chẩn đốn điều trị vơ sinh", Nhà xuất Y học: tr 47 - 52 39.Nguyễn Thị Xiờm, Lờ Thị Phương Lan (2002), "Hỗ trợ sinh sản" Vô sinh, Nhà xuất Y học Hà nội: tr 291 - 319 TIẾNG ANH 40.Bedford JM., Austin CR., Short RV (1984), "Reproduction in mammals", Cambridge university press: pp 64 - 128 41.Boivin J., Bunting L., Collins J., Nygren KG (2007), International estimates of infertility prevalance and treatment-seeking: potentinal need and demand for infertility medical care, Human reprod, 22 (6): pp 1506 - 12 42.Botros Rizk (1999), "The outcome of assisted reproductive technology", The textbook of IVF and assisted reproduction: pp 311 32 43.Brian Berger (2003), "Otimizing the management of poor responders", Report in international symposium: toward exellence in ART Melbourne - Australia, Nov 44.Daniel D (2001), "Servere ovarian hyperstimulating syndrome", Textbook of assisted reproductive techniques: pp 645 - 53 45.Denney Salkas (2001), "Evaluation of embryo quality: a strategy for sequential analysis of embryo development with the aim of single embryo transfer", Textbook of assisted reproduction techniques: pp 223 - 32 46.Fertility anh Sterility (1991), "IVF - embryo transfer in United state 1989 result from the IVF-ET registry", Medical reseach international society for assisted reproductive technology - The American fertility society: pp 14 - 23 47.Fleischer AC., Gordon AN., Kepple DM (1990), "Transvaginal scanning of endometrium", J.Clin ultrasound (18): pp 337 - 349 48.Gardner DK., Ariff Bongso, Trounson AO (2000), "Embryo development", "Sperm preparation for IVF/ICSI", Handbook of in-vitro fertilization: pp 167 - 177; 99 -126 49.Gianaroli L., Zandersen AN (2006), "Assisted reproductive technology in Europe" Results generated from European registers by ESHRE Human Reproduction (7): pp 1680 - 1697 50.Goosens V., Sermon K (2000), "Clinnical application of preimplantation genetic diagnotic for cystic fibrosis", Pregnacy diagnotic (20): pp 571 - 81 51.Hassan N., Sallam (2004), "Embryo transfer - a critique of the factor involved in optimizing pregnancy success", Advance in fertility and reproductive medicine IFFS: pp 11 - 17 52.Hộdon B et all (1997), "Infertility and contraception a textbook for clinical practice", Assisted procreation The international federation of fertility socieies - The Parthenon publishing group 53.Heznandez ER (2000), "Embryo implantion and GnRHant: the Rubicon for GnRHant", Human Reproduction (15): pp 1211 - 16 54.Larsen U., Mlay J (2005), "Infertility in northern Tanzania", Internatinal journal of Gyneacology and obtrestrics, 90: pp 80 - 81 55.Lens JW (1996), "The embryo", IVF lab: pp 197 - 202 56.Lewis CK (2003), "Quanlity assessment of human embryos: stage of art and future perspective", Biotechnology of human reproduction: pp 17 - 201 57.Liu J., Wyshak G (2005), "Prevalence of primary infertility in China: in-depth analysis of infertility differentials three minority province autonomous region", J Biosoc Sci, 37: pp 55 - 74 58.Lynett Scott (2001), "Analysis of fertilization", Textbook of assisted reproduction techniques: pp 193 - 201; 223 - 32 59.Mohamed A (2005), "The importance of fertility treament in the devoloping World", BJOG: an international HJ Oural of Obtrestric ang Gyneacology, 112: pp 1174 - 76 60.Neischlag E., Behre HM (1996), Andrology 61.Noyes N., Lin HC., Sultan K., Schattman G (1995), "Rosen waks endometrial thickness appears to be a significant factor in embryo implantation IVF", Human Reproduction vol (2): pp 919 - 22 62.Oakley L., Doyle P., Maconochie N (2008), "Lifetime prevanlence of fertility and inferlity treatment in the UK: result from a pupolation-base survey of reproduction", Hum Reprod, 23 (2): pp 447 - 50 63.Paul F., Kaplan MD., Marsha J (1995), "Satellite IVF: the oregon experience", American journal of obstretrics and gyneacology: pp 1823 - 29 64.Peter R., Jone L (2000), "Uterine receptivity and embryo transfers", Handbook in-vitro fertilization: pp 499 - 528 65.Plermo GD (2001), "Techniques aspect", Textbook of assisted reproductive techniques: pp 147 - 58 66.Revell A., Poso F., Tur-Kaspa I (2003), "New insight into gametogenesis, sperm migration", Fertilization and implantation in humans: pp 19 - 42 67.Sathananthan AH., Trounson AO (2000), "Ultrastructure of ICSI", Handbook of fertilization: pp 465 - 82 68.Shlomo Lipits (2001), "Multifetal pregnancy reduction and selection termination", Textbook of assisted reproductive techniques : pp 681 - 90 69.Shlomo Lipits (2001), "Multifetal pregnancy reduction and selection termination", Textbook of assisted reproductive techniques : pp 681 - 90 70.Speroff L., Glass RH., Kase NG (1999), "Neuroendocrinology", "induction of ovulation", Clinical gyneacologic endocrinology and fertility: pp 159 - 99; 1097 - 132 71.Speroff L., Glass RH., Kase NG (1999), "Neuroendocrinology", "induction of ovulation", Clinical gyneacologic endocrinology and fertility: pp 159 - 99; 1097 - 132 72.Stirrat GM., Murphy DJ (2002), "The relationship between caesarean section and subfertility in population based sample of 14541 pregnacies", Human Reproduction vol (7): pp 1914 - 17 73.Stirrat GM., Murphy DJ (2002), "The relationship between caesarean section and subfertility in population based sample of 14541 pregnacies", Human Reproduction vol (7): pp 1914 - 17 74.Tournaye H., Weisserman A., (2001), "Epididymal and testicular sperm extraction: clinical aspects", Textbook of ART, London, Martin Dunnits: pp 585 - 96 75.Ubaldi P., Rienzi L (2003), "Micromanipulation techniques in human fertility", Biotechnology of human reproduction: pp 315 - 35 76.Van Steirteghem A., Nagy P., Janssenswillen C., Staessen C., Venheyen G., Camus M., Tournaye H and Devroey P (1998), "Results of intracytoplasmic sperm injection with ejaculated, fresh and frozen-thawed epididymal and testicular spermatozoa", Current theory and practice of ICSI, Human Reproduction, Vol.13 (1): pp 134 - 142 77.Wells CS., Odem RR., Isaacs JD (1996), "Endometrial thickness is a valid monitoring parameter in cycles of ovulation induction with menotropins alone", Fertility and sterility: pp 226 - 66 78.WHO (1999) "Infertility", Programe on maternal and child health and family planing, Dvision of in WHO Geneva (Ed): pp - 72 79.WHO (2005), World Health Report 80.Wikland M., Hillesjo T (2001), "Monitoring IVF cycles", Textbook of assisted reproductive techniques: pp 501 - 04 81.Zhen XM., Qiao J., Liu P (2008), "The clinical analysis of poor ovarian response in IVF, Embryo transfer among Chinese couples", Assist Reprod Genet (25): pp 17 - 22 82.Zidaram B., Baatar T., Dombojav S., Patrick JK (2004), "Clinical patterns and major causes of infertility in Mongolia", Obstre Gyneacol, Res, 30 (5): pp 386 - 393 Mã số PHIẾU THU THẬP THÔNG TIN - Họ tên vợ: - Năm sinh: - Địa chỉ: - Số bệnh án: - Nghề nghiệp: - Số điện thoại: - Họ tên chồng: - Phõn loại vô sinh: Nguyên phát Thứ phát - Nguyên nhõn vô sinh: Bất thường TT nặng LNMTC Bất thường TT nhẹ, vừa Tắc VTC Vơ tinh Khơng phóng nn Khơng rừ ngun nhõn Khác 10 - Thời gian vô sinh: < năm - < năm - < 10 năm ≥ 10 năm 11 - Đã làm IVF thất bại: Chưa làm 12 - Ngày bắt đầu điều trị: Thất bại ( lần) 13 - Phác đồ KTBT: Phác đồ dài Phác đồ ngắn FSH/GnRHant Khác 14 - Độ dày niêm mạc tử cung ngày tiêm hCG: < mm - 10 mm >10 < 14 mm > 14 mm < mm 15 - Nồng độ Estradiol ngày tiêm hCG: 16 - Số noón chọc hút được: 17 - Phương pháp lấy tinh trùng: Xuất tinh tự nhiên Phẫu thuật (tiếp cõu 18) TT đông lạnh Khác 18 - Phương pháp phẫu thuật lấy tinh trùng: PESA MESA TESE Khác 19- Số noón trưởng thành (MII) 20- Số nn thối hố sau chọc ICSI 19 - Số noón thụ tinh: 20 - Số phôi thu được: 21 - Số lượng phôi chuyển: 22 - Chất lượng phôi chuyển: 23 - Đặc điểm chuyển phôi: Chuyển phôi dễ Chuyển phơi khó 24 - Độ catheter sau chuyển phôi: Sạch Không sạch(tiếp cõu 25) 25 - Catheter không sạch: Có nhầy Có mỏu Sót phơi 26 - Hội chứng QKBT: Có (tiếp cõu 27) Khơng 27 - Mức độ QKBT: Độ Độ Độ Độ 4, 28 - Thai sinh hoá (nồng độ βhCG/mỏu ngày 14 sau chuyển phơi ≥ 25 UI/l): Có Khơng 29 - Thai lâm sàng: Có Khơng thai > thai có khơng 32- Đa thai: 33- Giảm thai: 30 - Thai phát triển tiếp: Có Khơng Có Khơng 31 - Sẩy thai: 32 - Chửa ngồi tử cung: Có Khơng Có Khơng 33 - Đẻ: 34 - Tuổi thai đẻ: .tuần 35 - Số đẻ: .con 36 - Số sống: .con 37 - Trọng lượng trẻ sinh: < 2000 gram 2000 - 2.400 gram 2.5000 - 3.000 gram > 3.000 gram 38 - Phương pháp đẻ: Đẻ đường õm đạo Mổ lấy thai 39 - Chỉ số Apgar trẻ: .điểm điểm DỰ TRÙ KINH PHÍ CHO HOẠT ĐỘNG NGHIÊN CỨU Đơn giá (VNĐ) TT Công việc I Chuẩn bị nghiên cứu Thu thập tài liệu tham khảo Dịch tài liệu tham khảo Viết đề cương Họp thảo luận góp ý đề cương Hồn thiện đề cương Photo, in Ên gửi đề cương cho thành II III IV viên nghiên cứu In Ên câu hỏi Tiến hành nghiên cứu Người tập huấn Điều tra viên Viết báo cáo Chi phí khác Điện thoại Văn phịng phẩm Chi phí phát sinh Tổng số tiền 200.000 100.000 200.000 100.000 200.000 2.000 200.000 80.000 200.000 Nhân công (ngày) Thành tiền (VNĐ) công 50 trang công công công 800.000 5.000.000 1.000.000 800.000 200.000 2.000.000 1.000 2.000.000 công 20 công 10 công 400.000 1.600.000 2.000.000 500.000 500.000 1.000.000 18.800.000 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC SINH LÝ THỤ TINH 1.2 KHÁI NIỆM VỀ VÔ SINH .6 1.2.1 Định nghĩa vô sinh 1.2.2 Phõn loại vơ sinh tình hình vô sinh 1.2.3 Nguyên nhõn vô sinh 1.2.4 Phương pháp thăm dị vơ sinh 1.3 TRỤC HẠ ĐỒI - TUYẾN YÊN - TUYẾN SINH DỤC VÀ CƠ CH Ế ĐIỀU HOÀ THẦN KINH, NỘI TIẾT TRONG SINH SẢN NGƯỜI 10 1.3.1 Hạ đồi 10 1.3.2 Tuyến yên .10 1.3.3 Tuyến sinh dục .11 1.4 CÁC KỸ THUẬT HỖ TRỢ SINH SẢN 12 1.4.1 Kỹ thuật hỗ trợ cho giao tử 13 1.4.2 Kỹ thuật hỗ trợ cho trứng tinh trùng gặp 13 1.4.3 Kỹ thuật hỗ trợ cho phôi .13 1.5 LỊCH SỬ PHÁT TRIỂN CÁC KỸ THUẬT VI THAO TÁC 14 1.5.1 Kỹ thuật SUZI (subzonal sperm insemination) 14 1.5.2 Kỹ thuật PZD (partial zona dissection) .14 1.5.3 Kỹ thuật Zona drilling 15 1.5.4 Kỹ thuật ICSI (intracytoplasmic sperm injection) 15 1.6 CHỈ ĐỊNH KỸ THUẬT ICSI 16 1.6.1 Chỉ định tuyệt đối .16 1.6.2 Chỉ định tương đối 16 1.7 QUY TRÌNH THỰC HIỆN KỸ THUẬT ICSI .16 1.7.1 Khám định bệnh nhõn làm ICSI .17 1.7.2 Kích thích buồng trứng (KTBT) theo dừi phát triển nang noón 17 1.7.3 Chọc hút noón lấy tinh dịch 21 1.7.4 Chuẩn bị noón chuẩn bị tinh trùng 23 1.7.5 Thực kỹ thuật ICSI .25 1.7.6 Kiểm tra thụ tinh phát triển phôi .27 1.7.7 Chuyển phôi và/hoặc trữ lại phôi .28 1.7.8 Hỗ trợ hoàng thể 31 1.7.9 Thử thai, theo dừi thai giảm thai 32 1.8 BIẾN CHỨNG CỦA KỸ THUẬT ICSI 32 1.8.1 Quá kích buồng trứng 32 1.8.2 Đa thai 33 1.9 MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN KẾT QUẢ CỦA KỸ THUẬT ICSI .34 1.9.1 Nguyên nhõn vô sinh .34 1.9.2 Tuổi người phụ nữ 35 1.9.3 Phác đồ kích thích buồng trứng 36 1.9.4 Độ dày niêm mạc tử cung 36 1.9.5 Số lượng chất lượng phôi chuyển 37 Chương 39 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 39 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: 39 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 39 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 40 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 40 2.2.2 Địa điểm nghiên cứu 40 2.2.3 Cỡ mẫu chọn mẫu 40 2.2.4.Thu thập xử lý số liệu .40 2.2.5 Thiết bị chớnh sử dụng để thực kỹ thuật ICSI 43 2.3 VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU .44 Chương 45 3.1 MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 45 3.2 KẾT QUẢ KỸ THUẬT ICSI 46 3.3 ẢNH HƯỞNG CỦA MỘT SỐ YẾU TỐ ĐẾN KẾT QUẢ K Ỹ THUẬT ICSI .50 DỰ KIẾN BÀN LUẬN 53 DỰ KIẾN KẾT LUẬN 54 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC ... hiểu kết việc áp dụng kỹ thuật điều trị vô sinh cung cấp thông tin giúp cho việc triển khai thực kỹ thuật, tiến hành thực đề tài: "Đỏnh giá kết thực kỹ thuật Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng Bệnh. .. noãn Màng zona Tinh trùng Bào tương Kim tiêm Hình 4: Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng 1.7.6 Kiểm tra thụ tinh phát triển phôi Kiểm tra thụ tinh thực sau bơm tinh trùng vào trứng khoảng 16... tượng nghiên cứu tất bệnh nhõn thực kỹ thuật Tiêm tinh trùng vào bào tương trứng Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ ngày 01/01/2007 đến 31/12/2008 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhõn lựa chọn làm