Tình hình phẫu thuật nội soi và mở bụng đối với u buồng trứng ở phụ nữ có thai tại Bệnh viện Phụ sản trung ương từ năm 2003 đến 2007 Phạm Huy Hiền Hào Đoàn lan Hương I/ Đặt vấn đề Khối u buồng trứng là những khối u thuộc về mô buồng trứng, trong suốt quá trình thai nghén khối u có thể không có triệu chứng gì, nhưng cũng có trường hợp nó gõy những biến chứng nguy hiểm đến tớnh mạng người mẹ và sự phát triển của thai nhi. ở Việt Nam theo Đinh Thế Mỹ tỷ lệ phụ nữ có thai kết hợp với u buồng trứng là 4,33%, Phạm Đình Dũng (2002): 6,59% , theo John L Powell(1993) tỷ lệ này khoảng 2% - 5% . Việc phẫu thuật u buồng trứng trong lúc có thai có thể bằng phương pháp mở bụng hoặc nội soi, có thể bóc khối u, hoặc cắt u, hoặc chọc dịch u; các phương pháp can thiệp này phụ thuộc vào tình trạng bệnh lý, tình trạng thai nghén, tình trạng trang bị kỹ thuật, và trình độ người thầy thuốc do đó chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: “Đánh giá tình hình phẫu thuật nội soi và mở bụng đối với u buồng trứng ở phụ nữ có thai trong 5 năm từ 2003 đến 2007” II/ Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang Cỡ mẫu nghiên cứu: toàn bộ bệnh án có bệnh nhõn có thai đến 27 tuần mổ u buồng trứng trong vòng 5 năm từ 2003 đến 2007 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương: 146 bệnh án. III/ Kết quả và bàn luận Năm 20072006200520042003 Số lương 60 50 40 30 20 10 0 51 34.93% 37 25.34% 4 2.74% …… 7 4.79% 8 5.48% 14 9.59% 17 11.64% 8 5.48% Nội soi Mổ bụng Phương pháp phẫu thuật p= 0,001 Biểu 1: Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và năm Mổ nội soi u buồng trứng trên phụ nữ có thai bắt đầu thường qui từ 2005, đến năm 2006 tỷ lệ mổ NS 25,34% cao hơn hẳn so với mổ mở 5,48%, năm 2007: 34,93% so với 4,49%. Bảng1: Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và loại phẫu thuật Phương pháp Phẫu thuật Loại phẫu thuật Tổng số Chủ động Cấp cứu Mổ bụng 19 13,0% 35 24,0% 54 37% Nội soi 19 13,0% 73 50,0% 92 63,0% Tổng số 38 26,0% 108 74,0% 146 100% p=0,04 Tỷ lệ mổ cấp cứu 74,0% lớn hơn so với mổ chủ động 26,0%, trong mổ cấp cứu tỷ lệ mổ NS 50,0% lớn hơn so với CĐ 24,0%. Theo Hoàng T Hiền (2006): phần lớn u buồng trứng không có biến chứng chiếm 73,6%, tỷ lệ xoắn u chỉ chiếm 23,6%. Thời điểm phẫu thuật 13 - 27 tuần<13 tuần Số lương 60 50 40 30 20 10 0 58 39.73% 34 23.29% 36 24.66% 18 12.33% Nội soi Mổ bụng Phương pháp phẫu thuật p= 0,001 Biểu 2: Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và tuổi thai Tuỏi thai nhỏ nhất mổ nội soi là 6 tuần, tuổi thai lớn nhất mổ nội soi là 16 tuần. Tuổi thai < 13 tuần tỷ lệ mổ nội soi 23,29% lớn hơn so với mổ bụng 12,33%. Theo Parker mổ nội soi u buồng trứng ở tuổi thai từ 9 đến 17 tuần. Theo Caspi (2000) mổ bụng tốt nhất ở tuổi thai từ 16 đến 20 tuần. Nếu cắt nang hoàng thể ở tuổi thai < 10 tuần thì điều trị 17ά-OH- progesterone 250 mg tiêm bắp 1 tuần lần cho đến 10 tuần. Tại BVPS Trung ương chung tôi điều trị bằng Utrogestan 100 mg 42 – 4 viên /ngày bằng đường đặt õm đạo hoặc uống. Bảng 2 : Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và thời điểm phát hiện u Phưong pháp Phẫu thuật Thời điểm phát hiện u Khi có thai Trước có thai Mổ bụng 51 34,9% 3 2,1% Nội soi 90 61,6% 2 1,4% Tổng số 141 96,5% 5 3,5% p= 0,4 Phần lớn phát hiện khối u trong khi có thai : 141 trường hợp (96,6%),nhưng tỷ lệ mổ nội soi 61,64% cao hơn hẳn so với mổ bụng 34,93%. Phát hiện u trước khi có thai chỉ có 5 (3,4%) trường hợp : 3 mổ bụng, 2 nội soi. Hoàng T Hiền (2000) thấy tỷ lệ phát hiện u trước khi có thai : 7,3% Kích thước khối u > 10 cm6 - 10 cm< 6 cm Số lương 60 40 20 0 17 11.64% 61 41.78% 14 9.59% 24 16.44% 25 17.12% 5 3.42% Nội soi Mổ bụng Phương pháp phẫu thuật p= 0,003 Biểu 3: Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và kích thước u Kích thước khối u < 10 cm tỷ lệ mổ nội soi 51,73% lớn hơn mổ bụng 20,54%; kích thước u > 10 cm tỷ lệ mổ NS 11,64% thấp hơn so với MB 16,44%. Phần lớn u buồng trứng khi có thai kích thước < 10 cm với tỷ lệ 71,91%, Hoàng T Hiền (2002) tỷ lệ này: 75,9% . Theo Nguyễn Thị Ngọc Phượng (2002) đường kớnh u > 10 cm thì tỷ lệ ác tớnh cao tới 61%. Bảng 3: Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và giải phẫu bệnh Giải phẫu bệnh Mổ bụng Nội soi Tổng số Không có kết quả 5 3,4% 5 3,4% 10 6,8% K biểu mô 1 0,7% 0 0% 1 0,7% Borderlein 3 2,1% 0 0% 3 2,1% Nang đơn giản 0 0% 4 2,7% 4 2,7% Nang hoàng thể 2 1,4% 9 6,2% 11 7,5% Nang bì 22 15,1% 34 23,3% 56 38,4% Nang nhầy 8 5,5% 10 6,8% 18 12,3% Nang nước 7 4,8% 20 13,7% 27 18,5% Nang nội mạc 3 2,1% 9 6,2% 12 8,2% Nang nhú thanh dịch 2 1,4% 0 0% 2 1,4% Nang giáp trạng 0 0% 1 0,7% 1 0,7% U thể đặc 1 0,7% 0 0,7% 1 0,7% Tổng số 54 37% 92 63% 146 100% p=0,005 Chỉ có 4 (2,8%) trường hợp u buồng trứng ác tớnh đều mổ bụng trong đó 1 trường hợp: K biểu mô, 3 trường hợp: Borderlein; Hoàng T Hiền thì tỷ lệ này là 1,2%, Phậm Đình Dũng (2002) là 1,8%. Có 4 (2,7%) trường hợp nang đơn giản, 11(7,5%) trường hợp nang hoàng thể: phẫu thuật mang tớnh chất chẩn đoán thì tỷ lệ mổ nội soi đều cao hơn mổ bụng: 2,7% so với 0% và 6,2% so với 1,4%. Ba loại u thường gặp nhất là u nang bì: 56 (38,4%) trường hợp, nang nước 27 (18,5%) trường hợp, nang nhầy 18(12,3%) trường hợp; tỷ lệ mổ NS của 3 loại u này đều cao hơn so với MB: 23,3% so với 15,1%, 13,7% so với 4,8% và 6,8% so với 5,5%. Bảng 4: Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và cách xử trí Phương pháp Phẫu thuật Cách xử trí Bóc u Cắt u Chọc nang Không xử trí vì dính Mổ bụng 23 15,75% 31 21,23% 0 0% 0 0% Nội soi 78 53,42% 11 7,53% 2 1,37% 1 0,70 % Tổng số 101 69,17% 42 28,76% 2 1,37% 1 0,70% p= 0,001 Chọc nang 2 trường hợp (1,4%) và không xử trí gì 1 trương hợp (0,7%). Tỷ lệ mổ bóc u 69,17% cao hơn so với cắt u 28,76%. Nội soi tỷ lệ bóc u (53,42%) cao hơn so với mổ bụng(15,75%) , mổ bụng tỷ lệ cắt u (21,23%) cao hơn so với mổ nội soi (7,53%). Bảng 5: Liên quan giữa phương pháp phẫu thuật và biến chứng Phương pháp Phẫu thuật Biến chứng Không biến chứng Chảy máu Sốt 3 ngày Mổ bụng 52 35,6% 2 1,4% 0 0% Nội soi 91 62,3% 0 0% 1 0,7% Tổng số 143 97,9% 2 1,4% 1 0,7% Tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật mổ bụng và nội soi rất thấp: chảy mỏu 1,4%, sốt 3 ngày 0,7%. Bảng 5: Liên qua giữa phương pháp phẫu thuật và thai nghén Phương pháp Phẫu thuật Hình thức thai ra Đẻ đủ tháng Đẻ non Sẩy thai Mổ bụng 20 27,40% 1 1,37% 0 0% Nội soi 49 67,12% 1 1,37% 2 2,74% Tổng số 69 94,52% 2 2,74% 2 2,74% p= 0,0001 Chỉ có 73 bệnh nhõn có phản hồi về tình trạng thai nghén diễn biến sau mổ, tỷ lệ đẻ đủ tháng sau mổ rất cao chiếm 94,5%, tỷ lệ đẻ non và sẩy thai thấp 2,74% và 2,74%. Bảng 6 : So sánh tỷ lệ sẩy thai, đẻ non với các tác giả khác Tác giả Biến chứng Sẩy thai Đẻ non Pham H H Hào (2008) 2,74% 2,74% Hoang T Hiền (2006) 3,06% 1,02% Lê Hải Dương (2004) 3,03% 0% Usui.R (2000) 3,3% 12% Caspi.B (2000) 6% 0% Ueda.M (1996) 10% IV/ Kết luận Tỷ lệ mổ nội soi bóc u bảo tồn buồng trứng trên phụ nữ có thai cao hơn so với mổ bụng đặc biệt trong trường hợp tuổi thai nhỏ (<13 tuần) và kích thước u nang nhỏ (<10cm). Cả hai phương pháp mổ nội soi và mổ bụng đều an toàn cho bà mẹ và thai. Tài liệu tham khảo 1. Phạm Đình Dũng(2002), Nghiên cứu tình hình khối u buồng trứng trong quá trình thai nghén tại BVPSTƯ 1996 – 2002, Luận văn thạc sỹ y học, ĐHYK Hà Nội. 2. Lê Hải Dương (2004), Nghiên cứu tình hình các khối u buồng trứng xoắn điều trị tại Viện bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh trong 10 năm (1992 – 2001), Luận văn thạc sỹ y học. 3. Hoàng Thị Hiền (2006), Tình hình phẫu thuật khối u buồng trứng ở phụ nữ có thai tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ năm 2001 dến tháng 6/2006. Luận văn tốt nghiệp bác sĩ chuyên khoa cấp II. ĐHY Hà Nội. 4. Đinh Thế Mỹ (1998), “Khối u buồng trứng”, Bài giảng sản phụ khoa, tr. 458 – 470. 5. Nguyễn Thị Ngọc Phương, Huỳnh Thị Thu Thuỷ và cộng sự (2002), “Chẩn đoán và điều trị khối UBT tại Bệnh viện Phụ sản Từ Dũ năm 2001”, Nội san Sản phụ khoa, Hội Sản phụ khoa Việt Nam, Số đặc biệt nhõn dịp hội nghị toàn quốc Phụ sản Việt Nam khoá 9 kỳ họp thứ 5 Đà Nẵng, tr. 73-83. 6. Bider D., Mashiach S., Dulitzky M., Kokia E., Lipitz S., Ben Rafael Z. (1991), “Clinical, surgery and pathologic findings of adnexal torsion in pregnant and non pregnant women”. Surg – Gynecol- Obstet. Nov; 173 (5); pp. 363 – 6. 7. Caspi B., Ben Arie A., Appelman Z., Or Y., Hagay Z. (2000). “Aspiration of simple pelvic cysts during pregnancy”, Gynecol Obstet Invest. 49(2), pp. 102 – 5. 8. Jonh L. Powell, Michel E., Prefontaine.(1993), “Surgery in pregnancy” Operative Obstetrics, Volume 79, pp 163 – 166. 9. Ueda M., Ueki M. (1996), “Ovarian tumors associated with pregnancy”, Int-J- Gynaecol-Obstet. Oct 55(1), pp59 – 65. 10. Usui R., Minakami H., Kosuge S., Iwasaki R., Ohwada M., Sato I. (2000), “ A retrospective survey of clinical, pathologic, and prognostic feature of adnexal masses operated on during pregnancy”,. J. Obstet- Gynaecol-Rep. Apr.26(2). pp 89 – 93. Tóm tắt nghiên cứu Tình hình phẫu thuật nội soi và mở bụng đối với u buồng trứng ở phụ nữ có thai tại Bệnh viện Phụ sản trung ương từ năm 2003 đến 2007 Mục tiêu “Đỏnh giá tình hình phẫu thuật nội soi và mở bụng đối với u buồng trứng ở phụ nữ có thai trong 5 năm từ 2003 đến 2007” Đối tượng và phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu: Hồi cứu mô tả cắt ngang Cỡ mẫu nghiên cứu: toàn bộ bệnh án có bệnh nhân có thai đến 27 tuần mổ u buồng trứng trong vòng 5 năm từ 2003 đến 2007 tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương: 146 bệnh án. Kết quả - Năm 2006 tỷ lệ mổ NS 25,34% cao hơn hẳn so với mổ mở 5,48%, năm 2007: 34,93% so với 4,49%. - Tỷ lệ mổ cấp cứu 74,0% lớn hơn so với mổ chủ động 26,0%; Trong mổ cấp cứu tỷ lệ mổ NS 50,0% lớn hơn so với CĐ 24,0% - Tuổi thai < 13 tuần tỷ lệ mổ nội soi 23,29% lớn hơn so với mổ bụng 12,33%. - Kích thước khối u < 10 cm tỷ lệ mổ nội soi 51,73% lớn hơn mổ bụng 20,54%; kích thước u > 10 cm tỷ lệ mổ NS 11,64% thấp hơn so với MB 16,44%. - Ba loại u thường gặp nhất là u nang bì: 56 (38,4%) trường hợp, nang nước 27 (18,5%) trường hợp, nang nhầy 18(12,3%) trường hợp; tỷ lệ mổ NS của 3 loại u này đều cao hơn so với MB: 23,3% so với 15,1%, 13,7% so với 4,8% và 6,8% so với 5,5% - Nội soi tỷ lệ bóc u (53,42%) cao hơn so với mổ bụng(15,75%) , mổ bụng tỷ lệ cắt u (21,23%) cao hơn so với mổ nội soi (7,53%). - Tỷ lệ biến chứng của phẫu thuật mổ bụng và nội soi rất thấp: chảy mỏu 1,4%, sốt 3 ngày 0,7%. tỷ lệ đẻ đủ tháng sau mổ rất cao chiếm 94,5%, tỷ lệ đẻ non và sẩy thai thấp 2,74% và 2,74%. Kết luận Tỷ lệ mổ nội soi u buồng trứng trên phụ nữ có thai cao hơn so với mổ bụng trong trường hợp: cấp cứu, tuổi thai nhỏ (<13 tuần), kích thước u nang nhỏ tói trung bình (<10cm), bóc u. Cả hai phương pháp mổ nội soi và mổ bụng đều an toàn cho bà mẹ và thai summary Situation of laparoscopic and laparotomy surgery for ovarian tumors in pregnant women in National hospital of Obstetric and Gynecology from 2003 to 2007 Objectives Evaluation of laparoscopic and laparotomy surgery for ovarian tumors in pregnant women during 5 years from 2003 to 2007 Materials and Methodology Methode: Descritive crossectional study Sample size: total medical records having pregnants until 27 week undergone the surgery for ovarian tumors during 5 years from 2003 to 2007 in NHOB-GYN: 146 medical records. Resuls - In 2006, the rate of laparoscopy 25,34% higher than laparotomy 5,48%, in 2007: 34,93% higher than 4,49%. - emergency operation 74,0% higher than schedule 26,0%, in emergency as well as the laparoscopy in emergency 50,0% higher than schedule 24,0% - Gestational age < 13 weeks the laparoscopy 23,29% higher than laparotomy 12,33%. - Tumor size < 10 cm the laparoscopy 51,73% higher than laparotomy 20,54%; Tumor size > 10 cm the laparoscopy 11,64% lower than laparotomy 16,44%. - 3 most common ovarian tumors were: dermoid cyst 56 (38,4%) cases, serous cyst 27 (18,5%) cases, mucinous cyst 18(12,3%) cases; the laparoscopy of these 3 cycts của higher than laparotomy: 23,3% to 15,1%, 13,7% to 4,8% and 6,8% to 5,5% - Cystectomy in the laparoscopy (53,42%) higher than in the laparotomy (15,75%) , Ovarectomy in the laparotomy (21,23%) higher than in the laparoscopy (7,53%). - The laparoscopic and laparotomy complications were low: hemorrage 1,4%, fever more than 3 days 0,7%; The delivery in term after operation was high 94,5%, The premature and abortion were low: 2,74% and 2,74%. Conclutions Rate of ovarian laparoscopy in pregants were higher than laparotomy in emergency, early gestational age (<13 weeks), small to intermediate sized cysts (<10 cm), cystectomy Both of approches were safety for mothers and babies . c u Tình hình ph u thuật nội soi và mở bụng đối với u buồng trứng ở phụ nữ có thai tại Bệnh viện Phụ sản trung ương từ năm 2003 đến 2007 Mục ti u “Đỏnh giá tình hình ph u thuật nội soi và mở bụng. Tình hình ph u thuật nội soi và mở bụng đối với u buồng trứng ở phụ nữ có thai tại Bệnh viện Phụ sản trung ương từ năm 2003 đến 2007 Phạm Huy Hiền Hào Đoàn lan Hương I/ Đặt vấn đề Khối u buồng. lương 60 50 40 30 20 10 0 51 34.93% 37 25.34% 4 2.74% …… 7 4.79% 8 5.48% 14 9.59% 17 11.64% 8 5.48% Nội soi Mổ bụng Phương pháp ph u thuật p= 0,001 Bi u 1: Liên quan giữa phương pháp ph u thuật và năm Mổ nội soi u buồng trứng trên phụ nữ có thai bắt đ u thường qui từ 2005, đến năm 2006