ĐẶT VẤN ĐỀ 1. Tính cấp thiết của đề tài luận án Suy dinh dưỡng do thiếu protein năng lượng (protein- energy malnutrition - PEM) ở Việt Nam thường chỉ được gọi là suy dinh dưỡng (SDD). SDD nói chung và SDD thấp còi nói riêng hiện vẫn đang là vấn đề có ý nghĩa sức khỏe cộng đồng ở các nước đang phát triển, trong đó có Việt Nam. Theo báo cáo năm 2000 của Uỷ ban thường trực Dinh dưỡng Liên hợp quốc và Viện nghiên cứu chính sách thực phẩm quốc tế (ACC/SCN/IFPRI) có khoảng 30 triệu trẻ sơ sinh bị ảnh hưởng bởi hậu quả SDD bào thai và khoảng 185 triệu trẻ < 5 tuổi (34%) bị SDD thấp còi tại các nước đang phát triển. Năm 2005 theo ACC/SCN/IFPRI vẫn còn khoảng 178 triệu trẻ < 5 tuổi (32%) bị thấp còi tại các nước đang phát triển. Ở Việt Nam, SDD nhẹ cân ở trẻ dưới 5 tuổi đã giảm tương đối nhanh và liên tục so với năm 1985 và 2000, trong khi tỷ lệ SDD thấp còi vẫn còn cao, nhất là ở các vùng nghèo, thì thừa cân - béo phì và một số bệnh mạn tính không lây liên quan đang có xu hướng gia tăng. Tại Hà Nội, tỷ lệ SDD nhẹ cân đã giảm nhanh từ mức thấp (18,7% năm 2001) xuống mức rất thấp (8,6% năm 2011), trong khi đó SDD thấp còi hầu như không giảm mà còn gia tăng (15,6% năm 2001, 17,8% năm 2011). Sóc Sơn là một huyện ngoại thành nghèo, tỷ lệ SDD cao (thấp còi năm 2007 là 25%) do nhiều nguyên nhân như trình độ dân trí, kiến thức, thực hành dinh dưỡng của bà mẹ còn hạn chế. Do đó, nhiều chương trình can thiệp đã được triển khai, trong đó giải pháp quan trọng là xây dựng và triển khai mô hình thí điểm chỉ 1 can thiệp bằng giáo dục truyền thông. Trong bối cảnh đó, đề tài «Đánh giá hiệu quả giáo dục dinh dưỡng cho bà mẹ nhằm giảm suy dinh dưỡng trẻ em dưới 24 tháng tuổi tại huyện Sóc Sơn Hà Nội » được thực hiện. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU: 1. Mô tả tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ dưới 24 tháng tuổi và kiến thức, thực hành về phòng chống suy dinh dưỡng của bà mẹ tại 6 xã của huyện Sóc Sơn (2010). 2. Đánh giá hiệu quả giải pháp can thiệp nâng cao kiến thức, thực hành về phòng chống suy dinh dưỡng của các bà mẹ tại 3 xã của huyện Sóc Sơn (2010 – 2011). 2. Những đóng góp mới về khoa học thực tiễn của đề tài Với thiết kế nghiên cứu mô tả cắt ngang trên cỡ mẫu đủ lớn, áp dụng kỹ thuật thu thập và phân tích số liệu cập nhật, trong giai đoạn 1, đề tài luận án đã xác định được tỷ lệ suy dinh dưỡng các thể nhẹ cân, thấp còi và gầy còm ở Sóc Sơn, Hà Nội năm 2010 là 7,8%, 19,1% và 3,9%, đều thấp hơn trung bình toàn quốc và đã ở mức thấp theo phân loại của Tổ chức Y tế thế giới. Đồng thời đề tài đã xác định ngay ở Sóc Sơn, một huyện ngoại thành Hà nội, kiến thức, thực hành phòng chống SDD, đa dạng hoá bữa ăn, chăm sóc trẻ ốm, vệ sinh cá nhân của bà mẹ có con dưới 24 tháng tuổi vẫn còn nhiều bất cập. Đây có thể coi là một phát hiện mới, là điểm mới của đề tài luận án. Trong giai đoạn 2, với thiết kế nghiên cứu thử nghiệm can thiệp cộng đồng trước sau có đối chứng, đề tài đã thực hiện can thiệp sớm bằng giáo dục truyền thông tích cực trong thời gian 2 dài (12 tháng liên tục). Các kết luận và khuyến nghị xác đáng rất bổ ích cho chương trình phòng chống SDD trẻ em. Đây là những đóng góp có giá trị khoa học và thực tiễn cao cho chuyên ngành Vệ sinh xã hội học, Dinh dưỡng cộng đồng và là điểm mới của luận án. 3. Bố cục của luận án Luận án gồm 131 trang (không kể phần tài liệu tham khảo và phụ lục), kết cấu thành các phần và 4 chương sau: Đặt vấn đề: 02 trang Chương 1. Tổng quan: 36 trang Chương 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 26 trang Chương 3. Kết quả nghiên cứu: 29 trang Chương 4. Bàn luận: 35 trang Kết luận: 02 trang Kiến nghị: 01 trang Luận án tham khảo 125 tài liệu, trong đó có 62 tài liệu tiếng Việt và 63 tài liệu tiếng Anh. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Tình trạng dinh dưỡng và suy dinh dưỡng SDD do thiếu protein - năng lượng bao gồm 3 thể loại: nhẹ cân, thấp còi và gầy còm. Theo WHO 2005, 32,5% trẻ <5 tuổi ở các nước đang phát triển bị thấp còi trong đó châu Phi và châu Á có tỷ lệ cao (33,8% và 29,9%). Trong vòng 20 năm qua từ 1980, giảm thấp còi bình quân khoảng 0,73%/năm. Từ 1980 - 2000, ước tính giảm khoảng 6,2 triệu trẻ thấp còi. Theo WHO và tạp chí Lancet tháng 1/2008, khoảng 40% quốc gia vẫn có tỷ lệ thấp còi trên 40%. Đáng quan tâm là tỷ lệ thấp còi đều cao nhất ở nhóm nghèo nhất. Ở Việt Nam, tỷ lệ SDD nhẹ cân từ 51% năm 1985, giảm xuống 33,8% năm 2000, giảm mạnh chỉ còn 19,9% năm 2008. SDD gầy còm năm 2000 là 8,6%, giảm xuống dưới 5% năm 2008. Thấp còi đã giảm từ 56,5% năm 1990 xuống còn 36,5% năm 2000 và vẫn ở mức cao, 29,3% vào năm 2010 và có sự khác biệt lớn về SDD giữa các vùng miền. Biểu đồ 1.6. Tình trạng suy dinh dưỡng trẻ em Việt Nam 2000 - 2013 Biểu đồ 1.6 là số liệu thống kê tổng hợp về suy dinh dưỡng nhẹ cân và thấp còi trẻ em từ 2000 đến 2013. 4 Nguyên nhân trực tiếp của SDD được xác định gồm ăn uống không hợp lý và bệnh tật. Nguyên nhân tiềm tàng/ quan trọng gồm mất an ninh thực phẩm hộ gia đình, sự bất cập trong dịch vụ chăm sóc bà mẹ, trẻ em, kiến thức của người chăm sóc, yếu tố chăm sóc của gia đình, các vấn đề nước sạch, vệ sinh môi trường và tình trạng nhà ở mất vệ sinh. Nguyên nhân cơ bản của SDD là cấu trúc chính trị, kinh tế - xã hội, văn hoá, các nguồn tiềm năng (môi trường, công nghệ, con người), trong đó tình trạng đói nghèo, lạc hậu về phát triển nói chung, gồm cả mất bình đẳng về kinh tế, đặc biệt là khủng hoảng kinh tế. SDD để lại những hậu quả rõ rệt và nặng nề về phát triển trí tuệ, hành vi, khả năng học hành của trẻ, về phát triển tầm vóc chiều cao, khả năng lao động tuổi trưởng thành, các bệnh mạn tính và ảnh hưởng đến thế hệ kế tiếp. 1.2. Các giải pháp phòng chống suy dinh dưỡng Toàn cầu tập trung vào 3 nhóm giải pháp chính: 1) Tăng lượng dinh dưỡng ăn vào (cả chất lượng và số lượng), gồm các hoạt động bổ sung năng lượng và protein cho phụ nữ mang thai, các chiến lược khuyến khích nuôi con bằng sữa mẹ, cải thiện chất lượng ăn bổ sung; 2) Bổ sung vi chất, bao gồm sắt, acid folic, vitamin A, canci cho phụ nữ mang thai; bổ sung muối iốt, vit A và kẽm cho trẻ; 3) Giảm gánh nặng bệnh tật. Ở Việt Nam, nhiều biện pháp phòng chống SDD đã được triển khai thực hiện ngay từ khi đất nước đang còn chiến tranh, nhưng hiệu quả rất hạn chế. Từ thập kỷ cuối của thế kỷ XX đến nay, Việt Nam đã xây dựng và triển khai Chương trình Mục tiêu phòng chống SDD protein-năng lượng từ 1994, 5 Chương trình phòng chống thiếu vi chất dinh dưỡng, Kế hoạch Hành động Quốc gia Dinh dưỡng 1995-2000, 2001-2010 và 2011-2020 với tầm nhìn đến 2030. Giáo dục truyền thông (GDTT) dinh dưỡng luôn được coi là một giải pháp then chốt, xuyên suốt trong khuôn khổ các chương trình, kế hoạch và chiến lược trên. Tuy nhiên, các hoạt động GDTT còn nặng về hình thức, mang tính phong trào, theo chiến dịch, chưa được vận hành bài bản, dẫn đến hiệu quả thấp và thiếu bền vững. 1.3. Nghiên cứu giáo dục truyền thông phòng chống suy dinh dưỡng Nhiều nghiên cứu thay đổi kiến thức, thái độ và thực hành (KAP) phòng chống thiếu vi chất và SDD đã được triển khai trong khu vực, trên thế giới và cả ở Việt Nam. Tuy nhiên, hầu hết các nghiên cứu này đều phối hợp GDTT với bổ sung thực phẩm hoặc vi chất dinh dưỡng. Đề tài của chúng tôi thực hiện dựa trên cơ sở lý luận và thực tiễn là: chỉ can thiệp bằng GDTT dinh dưỡng tích cực trong bối cảnh các can thiệp chung của quốc gia và Hà Nội có thể thay đổi được thực hành dinh dưỡng, bữa ăn của trẻ sẽ được cải thiện, gián tiếp giảm được tỷ lệ SDD trẻ em; Đồng thời, các thực hành dinh dưỡng cũng tác động đến chính các bà mẹ trước và trong quá trình mang thai tiếp theo, giúp chủ động phòng chống SDD bào thai và cân nặng sơ sinh thấp. 6 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng, địa điểm và thời gian nghiên cứu Nghiên cứu trên các bà mẹ có con dưới 24 tháng tuổi và trẻ em dưới 24 tháng tại 6 xã thuộc huyện Sóc Sơn, Hà Nội từ tháng 1/2010 - 30/4/2011. 2.2.Phương pháp nghiên cứu 2.21. Thiết kế nghiên cứu: Đề tài gồm hai giai đoạn: Giai đoạn 1: Nghiên cứu cắt ngang; Giai đoạn 2: Nghiên cứu thử nghiệm can thiệp cộng đồng trước sau có đối chứng. 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu nghiên cứu 2.2.2.1. Cỡ mẫu và chọn mẫu trong nghiên cứu cắt ngang Áp dụng công thức: n = Z 2 )2/1( α − P (1 – p) DE. d 2 Trong đó: n: Cỡ mẫu cần điều tra; p: Tỷ lệ SDD thấp còi theo kết quả điều tra 2007 của Sở y tế Hà Nội là 25%; p = 0,25 và q = 1 - p = 0,75; d: Mức độ sai số chấp nhận = 0,05; z 1- α /2 : Hệ số tin cậy, với ngưỡng xác suất α = 5% => z 1- α /2 = 1,96; DE: Hiệu lực thiết kế = 2. Tính được 586 trẻ. Thêm 5% dự phòng (29 trẻ), tổng số trẻ là 615. Chọn đối tượng trẻ <24 tháng tuổi theo phương pháp ngẫu nhiên hệ thống. Chọn tất cả các bà mẹ của trẻ 0-<24 tháng tuổi đã được chọn trên để phỏng vấn kiến thức, thực hành dinh dưỡng. Tổng cỡ mẫu là 600 cặp mẹ con. 2.2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu trong thử nghiệm can thiệp cộng đồng: Áp dụng công thức của WHO 1998: 7 __ ________ [ Z 1- α /2 √2pq + Z 1- β √p 1 q 1 + p 2 q 2 ] 2 N = [p 1 - p 2 ] 2 Trong đó: n: số bà mẹ cần chọn can thiệp; Z 1- α /2 : hệ số tin cậy, α = 5%, thì Z 1- α /2 = 1,96 và Z 1- β với β = 10%; + p: tỷ lệ trung bình 2 quần thể; p 1 : tỷ lệ bà mẹ có có hiểu biết và hành vi về dinh dưỡng đúng cuối nghiên cứu, ước lượng p 1 = 0,45 (45%) và q1 = 1-p1 = 0,55 (55%); p 2 : tỷ lệ bà mẹ có con <24 tháng tuổi có hiểu biết và hành vi về dinh dưỡng đúng các xã chứng, ước lượng p2 = 0,30 (30%), và q2 = 1-p2 = 0,70 (70%). Thay vào, tính được n=217. Lấy thêm 20% dự phòng: 217+43=260/ mỗi nhóm bà mẹ, cỡ mẫu là 260. 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu Phỏng vấn bà mẹ dựa vào bộ câu hỏi KPC thiết kế sẵn có bổ sung bảng hỏi để cho điểm xếp loại và nhân trắc dinh dưỡng cho trẻ <24 tháng tuổi. 2.2.4. Xử lý và phân tích số liệu Số liệu được kiểm tra, làm sạch và xử lý bằng phần mềm SPSS 10.5 và Epi info 6.0. 2.2.5. Đạo đức nghiên cứu Đối tượng cam kết tự nguyện tham gia được gia đình và chính quyền địa phương nhất trí. Đối tượng có quyền bỏ cuộc. Các thông tin định danh đều được mã hóa; Các số liệu chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu. 8 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Thực trạng suy dinh dưỡng trẻ em dưới 24 tháng tuổi và kiến thức thực hành dinh dưỡng của bà mẹ Bảng 3.1. Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ < 24 tháng tuổi tại 6 xã Thể SDD Nhóm 3 xã dự kiến can thiệp (n=309) Nhóm 3 xã dự kiến đối chứng (n=309) Nhẹ cân 7,8 7,8 Thấp còi 19,1 19,1 Gầy còm 3,9 3,9 Bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ SDD nhẹ cân, thấp còi và gầy còm của trẻ dưới 2 tuổi ở 6 xã nghiên cứu lần lượt là 7,8%, 19,1% và 3,9% và không có sự khác biệt giữa nhóm xã dự kiến can thiệp với nhóm xã dự kiến đối chứng. 3.1.2.1. Kiến thức phòng chống suy dinh dưỡng của bà mẹ Biểu đồ 3.2. Kiến thức bà mẹ về nguyên nhân suy dinh dưỡng trẻ em 9 Tỷ lệ bà mẹ biết đúng các nội dung nuôi con bằng sữa mẹ hợp lý rất thấp, dao động từ 25,8% đến 39,3%. Biểu đồ 3.3. Kiến thức về chế độ ăn uống của trẻ khi bị tiêu chảy của bà mẹ có con dưới 24 tháng tuổi (n=600) Tỷ lệ bà mẹ biết cần tiếp tục bú và cho ăn khi trẻ tiêu chảy chỉ chiếm 52,7%, biết cần bổ sung đường muối 79,2%. Bảng 3.8. Kiến thức đa dạng hóa bữa ăn của bà mẹ (n=600) Chỉ số n % Biết trẻ có nhu cầu ăn nhiều loại thực phẩm 559 93,2 Biết giá trị dinh dưỡng thực phẩm động vật 586 97,7 Biết giá trị dinh dưỡng phủ tạng động vật 593 98,8 Biết tác dụng của rau, củ, quả màu xanh thẫm 269 44,8 Biết tác dụng của rau, củ, quả màu vàng, đỏ 315 52,5 Biết tác dụng của dầu/ mỡ trong bữa ăn 558 93,0 Biết tác dụng dinh dưỡng của trứng 446 74,3 10 [...]... Chương 4 BÀN LUẬN 4.1 Thực trạng suy dinh dưỡng trẻ em dưới 24 tháng tuổi và kiến thức, thực hành dinh dưỡng của bà mẹ có con dưới 24 tháng tuổi tại điều tra cắt ngang 4.1.1 Thực trạng suy dinh dưỡng trẻ em dưới 24 tháng tuổi Tỷ lệ SDD nhẹ cân (W/A . thiệp bằng giáo dục truyền thông. Trong bối cảnh đó, đề tài Đánh giá hiệu quả giáo dục dinh dưỡng cho bà mẹ nhằm giảm suy dinh dưỡng trẻ em dưới 24 tháng tuổi tại huyện Sóc Sơn Hà Nội » được. dưỡng trẻ em dưới 24 tháng tuổi và kiến thức, thực hành dinh dưỡng của bà mẹ có con dưới 24 tháng tuổi tại điều tra cắt ngang 4.1.1. Thực trạng suy dinh dưỡng trẻ em dưới 24 tháng tuổi Tỷ lệ SDD. phục vụ cho mục đích nghiên cứu. 8 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Thực trạng suy dinh dưỡng trẻ em dưới 24 tháng tuổi và kiến thức thực hành dinh dưỡng của bà mẹ Bảng 3.1. Tỷ lệ suy dinh dưỡng trẻ