BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC HUẾ ¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯¯ NGUYỄN VIỆT HÙNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẨU THUẬT NỘI SOI ĐẶT TẤM LƯỚI NHÂN TẠO NGOÀI PHÚC MẠC ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ BẸN LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Chuyên Ngành: Ngoại Khoa Người Hướng Dẫn Khoa Học: PGS.TS Phạm Như Hiệp Huế -2013 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 3 TỔNG QUAN 3 1.1. Sơ lược lịch sử điều trị thoát vị bẹn 3 1.2. Hình thái học 5 1.2.1. Giải phẩu 5 1.2.2. Giải phẩu ngoại khoa thoát vị bẹn 7 1.2.3 Giải phẫu bệnh 8 1.3. Những cơ chế bảo vệ ống bẹn 9 1.3.1. Vai trò của lỗ bẹn nông hoặc khe cân cơ chéo bụng ngoài 9 1.3.2. Vai trò của cơ chéo bụng trong 9 1.3.3. Vai trò của cơ ngang bụng 9 1.3.4. Vai trò của mạc ngang 10 1.4. Nguyên nhân đưa đến bệnh lý thoát vị bẹn 11 1.4.1. Nguyên nhân bẩm sinh 11 1.4.2. Nguyên nhân mắc phải 11 1.4.2.1. Sự suy yếu của các lớp cân – cơ – mạc của thành bụng 11 1.4.2.2. Tăng áp lực ổ bụng 12 1.4.3. Các yếu tố thuận lợi 13 1.5. Phân độ thoát vị bẹn tùy thuộc theo từng tác giả 13 1.6. Chẩn đoán 14 1.6.1. Lâm sàng 14 1.6.1.1 Triệu chứng cơ năng 14 1.6.1.2 Triệu chứng thực thể 14 1.6.1.3. Triệu chứng toàn thân 15 1.6.2. Cận lâm sàng 16 1.6.2.1. Siêu âm: 16 1.6.2.2. Chụp CT – Scan: 16 1.6.2.3. Chụp X – Quang bụng đứng không chuẩn bị: 16 1.6.3. Chẩn đoán phân biệt 16 1.7. Biến chứng 16 1.7.1. Nghẹt ruột 16 1.7.2. Tắc ruột 17 1.7.3. Nghẽn ruột 17 1.8. Điều trị 17 1.8.1. Điều trị bảo tồn bằng đeo băng treo 17 1.8.1.1. Chỉ định 17 1.8.1.2. Phương pháp 18 1.8.2. Điều trị phẫu thuật 18 1.8.2.1. Chỉ định 18 1.8.2.2. Các phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn ở người lớn 18 1.8.2.3. Phẫu thuật nội soi đi vào ổ phúc mạc đặt tấm lưới ngoài phúc mạc 19 1.8.2.4. Phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới ngoài phúc mạc 19 1.9. Tai biến và biến chứng của phẫu thuật nội soi 21 1.9.1. Các tai biến trong khi mổ 21 1.9.2. Các biến chứng sớm 21 1.9.3. Các biến chứng muộn 22 1.10. Các loại tấm lưới nhân tạo 22 1.10.1. Nhóm làm bằng vật liệu tan 22 1.10.2. Nhóm làm bằng vật liệu không tan 23 1.10.3. Tiêu chuẩn của tấm lưới nhân tạo 25 Chương 2 26 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu 26 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.2. Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1. Đặc điểm dịch tễ 26 2.2.2. Đặc điểm lâm sàng 26 2.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng 27 2.2.4. Phân loại thoát vị 27 2.2.5. Phương tiện nghiên cứu 28 2.3. Phương pháp phẫu thuật 29 2.3.1. Chuẩn bị trước mổ 29 2.4. Theo dõi và đánh giá kết quả 32 2.4.1. Tỷ lệ chuyển đổi phương pháp phẫu thuật 32 2.4.2. Thời gian phẫu thuật 33 2.4.3. Mức độ đau sau mổ 33 2.4.4. Thời gian điều trị sau mổ 33 2.4.5. Biến chứng sớm 33 2.4.6. Các biến chứng muộn 34 2.4.7. Đánh giá kết quả khi bệnh nhân ra viên 34 2.4.8. Đánh giá kết quả khi tái khám 35 2.5. Xử lý số liệu 35 Chương 3 36 KẾT QUẢ 36 3.1. Đặc điểm chung: 36 3.1.1. Tuổi 36 3.1.2. Nơi cư trú 37 3.1.3. Nghề nghiệp 37 3.1.4. Tiền sử phẫu thuật 37 3.1.5. Lý do vào viện 38 3.1.6. Thời gian mắc bệnh 38 3.1.7. Bệnh lý kèm theo 38 3.2. Đặc điểm lâm sàng 39 3.2.1. Vị trí thoát vị 39 3.2.2. Hoàn cảnh xuất hiện khối thoát vị 39 3.2.3. Tác động của khối thoát vị 40 3.2.4. Phân loại thoát vị 41 3.2.5. Phân loại thoát vị theo Nyhus 41 3.3. Đặc điểm cận lâm sàng 41 3.3.1. Siêu âm trước mổ 41 3.3.2. Nội dung thoát vị 42 3.4. Kết quả phẫu thuật 42 3.4.1. Chuyển đổi phương pháp phẫu thuật 42 3.4.2. Kích thước tấm lưới nhân tạo 43 3.4.3. Thời gian phẫu thuật 43 3.4.3. Đau sau mổ 44 3.4.5. Thời gian nằm viện sau mổ 44 3.4.6. Tai biến trong mổ 45 3.4.7. Biến chứng sớm sau mổ 45 3.4.8. Đánh giá kết quả khi bệnh nhân ra viện 45 3.4.9. Tái khám và đánh giá kết quả khi tái khám 46 Chương 4 47 BÀN LUẬN 47 4.1. Đặc điểm chung 47 4.1.1. Giới 47 4.1.2. Tuổi 47 4.1.3. Địa dư 48 4.1.4. Nghề nghiệp 48 4.1.5. Tiền sử phẫu thuật 48 4.1.6. Lý do vào viện 50 4.1.7. Thời gian mắc bệnh 50 4.1.8. Bệnh lý kèm theo 51 4.2. Đặc điểm lâm sàng 51 4.2.1. Vị trí thoát vị 51 4.2.2. Hoàn cảnh xuất hiện và tác động của khối thoát vị 52 4.2.3. Phân loại thoát vị 52 4.2.4. Phân loại thoát vị theo Nyhus 53 4.2.5. Liên quan giữa tuổi và các loại hình thoát vị 54 4.3. Đặc điểm cận lâm sàng 54 4.4. Điều trị 55 4.4.1. Phương pháp phẫu thuật 55 4.4.2. Chuyển kỷ thuật mổ khác 58 4.4.3. Kích thước tấm lưới nhân tạo 58 4.4.4. Thời gian phẫu thuật 60 4.4.5. Mức độ đau sau mổ 60 4.4.6. Thời gian nằm viện sau mổ 61 4.4.7. Biến chứng sớm sau mổ 62 4.4.8. Biến chứng muộn sau mổ 63 4.4.9. Tái phát 63 KẾT LUẬN 64 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng: 64 2. Kết quả phẫu thuật sớm: 65 TÀI LIỆU THAM KHẢO 69 PHIẾU ĐIỀU TRA DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1 Nghề nghiệp.( n=77 ) 37 Bảng 3.2 tiền sử phẫu thuật 37 Bảng 3.3. bệnh lý có liên quan 38 Bảng 3.4. vị trí thoát vị 39 Bảng 3.5. hoàn cảnh xuất hiện khối thoát vị 39 Bảng 3.6 tác động của khối thoát vị 40 Bảng 3.7 phân loại thoát vị theo Nyhus ( n = 85 thoát vị ) 41 Bảng 3.8 kết quả siêu âm trước mổ ( n = 77lượt siêu âm ) 42 Bảng 3.9 nội dung thoát vị ( n = 64 ) 42 Bảng 3.10 nguyên nhân chuyển mổ mở(n=5) 42 Bảng 3.11 kích thước tấm lưới nhân tạo(n=80) 43 Bảng 3.12 thời gian phẫu thuật 43 Bảng 3.13 mức độ đau( n =72 ) 44 Bảng 3.13 thời gian nằm viện sau mổ ( n = 72 ) 44 Bảng 3.14 tai biên trong mổ 45 Bảng 3.15 cách thức xử trí thủng phúc mạc 45 Bảng 3.16 biến chứng sớm sau mổ ( n = 72 ) 45 Bảng 3.17 đánh giá kết quả khi bệnh nhân ra viện ( n = 72 ) 45 Bảng 3.18 Bảng kết quả khi tái khám 46 Bảng 3.19. đánh giá kết quả khi tái khám (n=72) 46 Bảng 4.1 kích thước tấm lưới nhân tạo của 1 số tác giả 59 Bảng 4.2 Thời gian mổ của một số tác giả : 60 Bảng 4.3 các biến chứng sớm sau mổ của một số tác giả 63 Bảng 4.4 Các biến chứng muộn sau mổ của một số tác giả 63 Bảng 4.5 Tỷ lệ tái phát của một số tác giả 64 DANH MỤC BIỂU ĐÔ Biểu đồ 3.1 Phân bố tuổi 36 Biểu đồ 3.2 Địa dư 37 Biểu đồ 3.3 thời gian mắc bệnh.(n = 77 ) 38 Biểu đồ 3.4 phân loại thoát vị . ( n = 85 thoát vị ) 41 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Dàn máy nội soi Karl-storz 28 Hình 2: Bộ dụng cụ PTNS 29 Hình 3: Tấm lưới nhân tạo 29 Hình 4 – 5: Vị trí phẫu thuật viên 30 Hình 6: Khoang thao tác. (bệnh nhân Chế Quang P) 31 Hình 7: phẫu tích túi thoát vị.(bệnh nhân Chế Quang P) 32 Hình 7 : Đặt lưới. (bệnh nhân Chế Quang P) 32 Hình 8. Thang điểm đau VAS 33 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị bẹn là tình trạng các tạng trong ổ phúc mạc đi ra ngoài ổ phúc mạc trong một túi thừa phúc mạc gọi là “túi thoát vị”, qua ống bẹn hay một điểm yếu tự nhiên của thành bụng. Thoát vị bẹn ở trẻ em thường là thoát vị bẩm sinh do còn tồn tại ống phúc tinh mạc, tạng chui ra ngoài qua hố bẹn ngoài vào ống phúc tinh mạc để xuống bìu, túi thoát vị nằm trong bao xơ thừng tinh. Thoát vị bẹn ở người lớn thường là thoát vị mắc phải do chỗ yếu của cân cơ thành bụng, tạng chui ra ở hố bẹn trong, túi thoát vị nằm ngoài bao xơ thừng tinh.[12]. Thoát vị vùng bẹn là bệnh lý thường gặp ở nhiều lứa tuổi, từ sơ sinh đến người già, nam nhiều hơn nữ, 90% gặp ở nam giới. Theo Abrahamson tần suất thoát vị bẹn tăng dần theo tuổi. Tuổi từ 25 đến 40 tần suất thoát vị bẹn là 5 – 8 %, đến lứa tuổi trên 75 tần suất thoát vị bẹn là 45 %. Xuất độ chung ở người lớn là 10 – 15 % .[26] Tại Mỹ có khoảng 700.000 phẫu thuật thoát vị bẹn [26], tại Đức có khoảng 230.000 phẫu thuật thoát vị bẹn[71], tại Anh có khoảng 100000 phẫu thuật thoát vị bẹn hàng năm[31], tại Pháp phẫu thuật thoát vị bẹn đứng thứ 2 sau cắt ruột thừa[24]. Do đó đây vẫn là vấn đề luôn luôn được nhắc tới trong lĩnh vực ngoại khoa. Cho đến nay đã có rất nhiều kỹ thuật điều trị thoát vị bẹn sử dụng mô tự thân như Bassini, McVay, Shouldice… để tái tạo lại thành bụng và đều dựa trên nguyên lý cơ bản là tăng cường cấu trúc ống bẹn. Do phải kéo 2 mép cân cơ vốn khá xa nhau khâu lại với nhau làm cho đường khâu căng, bệnh nhân đau nhiều sau phẫu thuật, sự phục hồi sinh hoạt cá nhân và lao động sau mổ bị chậm trễ. Ngoài ra đường khâu căng còn làm cho lớp khâu tạo hình thiếu máu nuôi, sẹo lành không tốt, có thể dẫn đến tái phát [24]. Taị Việt Nam tỉ lệ tái phát sau phẫu thuật thoát vị bẹn bằng kỹ thuật dùng mô tự thân khá cao theo Bùi Đức Phú, Nguyễn Văn Liễu ứng dụng phẫu 2 thuật Shouldice để điều trị 89 bệnh nhân thoát vị bẹn có tỉ lệ tái phát là 3,8 %, thời gian theo dõi từ 2-8 năm.[14] Để loại bỏ triệt để sự căng ở đường khâu thoát vị một cách có hiệu quả mà không làm thay đổi cấu trúc giải phẫu, người ta dùng tấm lưới vá vào chỗ yếu thành bẹn và đây là tiền đề phát triển của phương pháp phẫu thuật thoát vị bẹn dùng tấm lưới nhân tạo được sử dụng nhiều tại Phương Tây trong thập niên 90 cho đến nay. Hiện nay trên thế giới có nhiều kỹ thuật phẫu thuật dùng mảnh ghép nhân tạo như bằng phẫu thuật mở như: Lichtenstein, Rutkow, Gilbert, Stoppa, Mesh-plug…hoặc phẫu thuật nội soi như: đặt lưới ngoài phúc mạc và đặt lưới trong phúc mạc.[19],[24],[38],[42][57]. Tại bệnh viện TW Huế đã áp dụng phẫu thuật nội soi điều trị thoát vị bẹn bằng phương pháp đặt tấm lưới nhân tạo từ năm 1999 và cho đến nay đã thực hiện với số lượng lớn. Hiện nay phương pháp này đã thực hiện thường quy tại bệnh viện TW Huế và bệnh viện TDHYD Huế với kết quả khả quan. Để góp phần nghiên cứu điều trị thoát vị bẹn chúng tôi tiến hành đề tài: “Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn” nhằm 2 mục tiêu: 1 Đánh giá đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở những bệnh nhân thoát vị bẹn được phẫu thuật nội soi đăt tấm lưới nhân tạo ngoài phúc mạc. 2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn. [...]... gọi là ngả trước phúc mạc Mổ nội soi đặt mảnh ghép : Có 3 kỹ thuật 19 Đặt lưới trong phúc mạc (IPOM- Intraperitoneal Onlay Mesh) Đặt lưới trước phúc mạc xuyên ổ bụng (TAPP- TransAbdominal PrePeritoneal) Đặt lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc (TEP- Totally Extra Peritoneal) 1.8.2.3 Phẫu thuật nội soi đi vào ổ phúc mạc đặt tấm lưới ngoài phúc mạc Vị trí đặt trocar: trocar kính soi 10 mm đặt tại rốn xuyên... I: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường về cấu trúc và kích thước, sàn bẹn tốt, túi thoát vị nằm trong ống bẹn Hay gặp ở trẻ em và người trẻ Loại II: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu rộng, sàn bẹn tốt, túi thoát vị chưa xuống bìu Loại III: Có suy yếu thành bẹn sau, chia ra 3 loại: IIIA: Thoát vị bẹn trực tiếp 28 IIIB: Thoát vị bẹn gián tiếp có lỗ bẹn sâu dãn rộng lấn sang tam giác bẹn (thoát. .. túi thoát vị: sau khi phúc mạc được tách ra khỏi thành bụng trước và sau, túi thoát vị được bộc lộ rõ ràng Xử lý túi thoát vị: đối với thoát vị bẹn trực tiếp: xử lý rất đơn giản bằng cách kéo thoát vị ra khỏi hố thoát vị tại vịtrí tam giác Hesselbach và đẩy trả lại ổbụng đối với thoát vị gián tiếp: Nếu túi thoát vị nhỏ thì phẫu tích, cắt bỏ rồi hạ nếp phúc mạc ra khỏi bó mạch tinh, bó mạch chậu ngoài, ... 5: Thoát vị bìu: Khối thoát vị xuống tới bìu Theo McVay và Halverson:[16] Thoát vị gián tiếp nhỏ Thoát vị gián tiếp trung bình Thoát vị gián tiếp lớn và thoát vị trực tiếp Thoát vị đùi Theo Rutkow Casten chia ra 3 loại:[16] Loại 1: Thoát vị gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường như ở trẻ nhỏ và trẻ lớn Loại 2: Thoát vị gián tiếp, lỗ bẹn sâu giãn Loại 3: Bao gồm cả thoát vị trực tiếp và thoát vị đùi Theo... và điều trị thoát vị bẹn bằng phẫu thuật bằng nội soi đặt tấm lưới nhân tạo ngoài phúc mạc tại bệnh viện Trung Ương Huế và bệnh viện trường đại học Y-Dược Huế từ tháng 12 năm 2011 đến tháng 07 năm 2013 Trong đó có 8 bệnh nhân thoát vị bẹn 2 bên 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân nam ≥ 20 tuổi Thoát vị bẹn một hoặc hai bên chưa có biến chứng 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân bị thoát vị bẹn phối hợp... nhân suy kiệt do bệnh lý ác tính hoặc ở những người ăn kiêng quá mức 1.5 Phân độ thoát vị bẹn tùy thuộc theo từng tác giả Theo Nguyễn Trịnh Cơ chia ra:[2] Độ 1: Thoát vị chỏm: Khi khối thoát vị mới nằm ở lỗ bẹn sâu Độ 2: Thoát vị kẻ: Khối thoát vị nằm trong ống bẹn Độ 3: Thoát vị mu: Khối thoát vị lồi lên ở lỗ bẹn nông Độ 4: Thoát vị thừng tinh: Khối thoát vị dọc theo thừng tinh tới gốc bìu Độ 5: Thoát. .. Loại 1: Thoát vị bẹn gián tiếp, lỗ bẹn sâu bình thường như ở trẻ em Loại 2: Thoát vị gián tiếp, lỗ bẹn sâu giãn, thành sau còn vững Loại 3: Khiếm khuyết thành sau ống bẹn (Thoát vị bẹn trực tiếp, thoát vị bẹn gián tiếp +thành sau giãn, thoát vị đùi) 14 Loại 4: Thoát vị tái phát 1.6 Chẩn đoán 1.6.1 Lâm sàng 1.6.1.1 Triệu chứng cơ năng Hầu hết thoát vị bẹn không có triệu chứng gì cho đến khi bệnh nhân. .. điều trị thoát vị bẹn Theo Davis năm 176 sau Công nguyên, Galen khi nghiên cứu về cơ chế bệnh sinh của thoát vị bẹn gián tiếp đã viết như sau “ cái ống đi xuống tinh hoàn là một cái túi nhỏ (ống phúc tinh mạc ) của túi phúc mạc ở phía dưới ” Trước đó, năm 1552 trước Công nguyên người Ai Cập đã mô tả cách điều trị thoát vị bẹn bằng áp lực bên ngoài Sự ghi nhận sớm nhất về phương pháp điều trị phẫu thuật. .. sâu khi đường kính vượt quá 4-5 mm.[12] Năm 1990 phương pháp phẫu thuật nội soi đặt lưới trong phúc mạc (IPOM) được báo cáo và tiếp đó là phương pháp nội soi đặt lưới trước phúc mạc xuyên ổ bụng (TAPP)[39] Dulucq năm 1992, Ferzli năm 1992, Barry và 5 Laws năm 1993 đã báo cáo phương pháp phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới hoàn toàn ngoài phúc mạc và từ đó phát triển mạnh đến ngày nay.[44] 1.2 Hình thái... định tấm lưới: Các tấm lưới có kích thước nhỏ thì nên cố định đóng lại phúc mạc sau khi đặt tấm lưới Ưu điểm của phương pháp TAPP: trường mổ rộng rãi, nhận định mốc giải phẫu rõ ràng, chỉ định mổ rộng rãi ngay c thoát vịnghẽn, thoát vị bẹn bìu lớn Nhược điểm của phương pháp TAPP: nguy cơ dính ruột vào chỗ mở phúc mạc và lỗ trocar, tổn thương nội tạng, và thoát vịqua lỗ trocar 1.8.2.4 Phẫu thuật nội soi . những bệnh nhân thoát vị bẹn được phẫu thuật nội soi đăt tấm lưới nhân tạo ngoài phúc mạc. 2 Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn. 3 Chương. nghiên cứu điều trị thoát vị bẹn chúng tôi tiến hành đề tài: Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới nhân tạo ngoài phúc mạc điều trị thoát vị bẹn nhằm 2 mục tiêu: 1 Đánh giá đặc. vị bẹn ở người lớn 18 1.8.2.3. Phẫu thuật nội soi đi vào ổ phúc mạc đặt tấm lưới ngoài phúc mạc 19 1.8.2.4. Phẫu thuật nội soi đặt tấm lưới ngoài phúc mạc 19 1.9. Tai biến và biến chứng của phẫu