B GIO DC V O TO I HC HU B Y T TRNG I HC Y - DC TRN HU DNG NGHIN CặẽU GIAI PHU VAè ặẽNG DUNG LM SAèNG VAT XặNG MAẽC COẽ CUNG MACH NUI IệU TRậ MT OAN XặNG DAèI LUN VN THC S Y HC CA BC S NI TR HU, 2012 B GIO DC V O TO I HC HU TRNG I HC Y DC TRN HU DNG NGHIN CặẽU GIAI PHU VAè ặẽNG DUNG LM SAèNG VAT XặNG MAẽC COẽ CUNG MACH NUI IệU TRậ MT OAN XặNG DAèI Chuyờn ngnh : NGOI KHOA TNG HP Mó s : NT 60 72 07 50 LUN VN THC S Y HC CA BC S NI TR Ngi hng dn khoa hc: TS. Lấ NGHI THNH NHN HU, 2012 Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với sự giúp đỡ của: - Giáo sư – Tiến sĩ Bùi Đức Phú. Giám đốc bệnh viện Trung Ương Huế, chủ nhiệm bộ môn Ngoại Đại Học Y Dược Huế, người đã có những nhận xét và đóng góp để hoàn thiện tên đề tài. - Hội đồng thông qua đề cương của bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Huế, đã có những nhận xét, đánh giá và đóng góp ý kiến cho đề tài. - Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Dược Huế đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian hoc nội trú, và trong quá trình thực hiện đề tài này. - Bác sĩ Chuyên Khoa II Phạm Đăng Nhật. Giám đốc trung tâm Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Trung Ương Huế. Người đã trực tiếp mổ cho những bệnh nhân. Và cũng vô cùng cảm ơn thầy đã tạo đều kiện cho em được phép lấy số liệu những bệnh nhân này. - Phó giáo sư – Tiến sĩ Nguyễn Văn Hỷ. Người đã trực tiếp sửa đề tài và có những đóng góp ý kiến cho đề tài được hoàn thiện tốt hơn. - Đặc biệt tôi xin chân thành biết ơn Tiến sĩ Lê Nghi Thành Nhân. Người gợi ý lựa chọn đề tài và là người trực tiếp hướng dẫn đề tài cho tôi. Người đã chỉ bảo dìu dắt tôi trong suốt quá trình tham gia phụ mổ vi phẫu với thầy. Xin trân trọng cảm ơn các giáo sư, phó giáo sư, bác sĩ, y tá, hộ lý Trung tâm Chấn Thương Chỉnh Hình bệnh viện Trung Ương Huế, khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình – Lồng ngực bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế, khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Trung Ương Huế và đơn vị DSA bệnh viện trường Đại học Y Dược Huế. Xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Trung Ương Huế, phòng đào tạo sau đại học, phòng kế hoạch tổng hợp và các cơ quan liên quan đã giúp đỡ, tạo thuận lợi để tôi hoàn thành luận án. Xin trân trọng cảm ơn Ban lãnh đạo Bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế, phòng đào tạo sau đại học, phòng kế hoạch tổng hợp và các cơ quan liên quan đã giúp đỡ, tạo thuận lợi để tôi hoàn thành luận án. Xin trân trọng cảm ơn các đồng nghiệp gần xa đã quan tâm và có những đóng góp cho đề tài được hoàn thiện tốt. Xin cảm ơn gia đình, bạn bè, người thân đã giúp đỡ về tinh thần, vật chất để tôi hoàn thành luận văn này. Huế, 2012. Trần Hữu Dũng LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu riêng của tôi. Các kết quả trong luận văn là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. TRẦN HỮU DŨNG CHỮ VIẾT TẮT MĐTXD : Mất đoạn thân xương dài. GXNMN : Ghép xương nối mạch nuôi. VXMCNMN : Vạt xương mác có nối mạch nuôi. GXMCNMN : Ghép xương mác có nối mạch nuôi. GXKĐ : Ghép xương kinh điển GXTT : Ghép xương tự thân. MỤC LỤC GXTT : GHÉP XƯƠNG TỰ THÂN 5 5 ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 3 TỔNG QUAN 3 1.1. GIẢI PHẪU VÀ HỆ THỐNG MẠCH NUÔI XƯƠNG MÁC 3 1.1.1. Giải phẫu xương mác 3 1.1.2. Cơ bám vào xương mác 4 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP KINH ĐIỂN ĐIỀU TRỊ MẤT ĐOẠN THÂN XƯƠNG DÀI (MĐTXD) 7 1.2.1. Phương pháp ghép xương 7 1.2.2. Phương pháp thu ngắn thân xương 9 1.2.3. Phương pháp Haln 10 1.3. PHƯƠNG PHÁP ILIZAROV 11 1.3.1. Nguyên lý, kỹ thuật phương pháp Ilizarov 12 1.3.2. Ưu nhược điểm của phương pháp Ilizarov 13 1.4. PHƯƠNG PHÁP GHÉP XƯƠNG TỰ DO CÓ NỐI MẠCH NUÔI BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU 13 1.4.1. Vài nét về lịch sử phát triển của kỹ thuật vi phẫu mạch máu, thần kinh và vi giải phẫu 14 1.4.2. Sinh học của mảnh xương ghép bằng kỹ thuật vi phẫu 15 1.4.3. Những xương có cuống mạch có thể sử dụng trong phẫu thuật ghép xương có nối mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu 16 1.5. KỸ THUẬT CHỤP MẠCH MÁU 16 CHƯƠNG 2 18 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18 2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu động mạch mác cấp máu cho xương mác 18 2.1.2.Nghiên cứu lâm sàng 18 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 Nghiên cứu hồi cứu và tiến cứu 19 2.2.1. Nghiên cứu giải phẫu động mạch mác cấp máu cho xương mác 19 2.2.2. Nghiên cứu kết quả phẫu thuật GXMCNMN 22 Viêm xương 22 CHƯƠNG 3 32 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 32 3.1.1. Nguyên ủy của động mạch mác 32 3.1.2. Sự phân bố mạch xuyên ra nuôi vạt da cân 32 3.1.3. Sự hiện diện của động mạch chày trước,chày sau và động mạch mác 33 3.2. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG 33 * Cách đặt xương ghép vào nơi nhận 38 CHƯƠNG 4 48 BÀN LUẬN 48 4.1. VÀI NÉT VỀ GIẢI PHẪU MẠCH NUÔI XƯƠNG MÁC 48 4.2. ĐẶC ĐIỂM CHUNG 49 4.3. LỰA CHỌN CHỈ ĐỊNH THỰC HIỆN PHẪU THUẬT GXMCNMN TRONG ĐIỀU TRỊ MĐTXD 50 4.3.1. Tình trạng nuôi dưỡng tại nơi nhận xương ghép 50 4.3.2. Tình trạng nhiễm trùng tại nơi nhận xương ghép 51 4.3.3. Độ dài mất đoạn xương 52 4.3.4. Những trường hợp không thực hiện GXMCNMN 54 4.4. KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 55 4.5. KỸ THUẬT PHẪU TÍCH LẤY VẠT DA – XƯƠNG MÁC 56 4.6. KỸ THUẬT GHÉP XƯƠNG MÁC VÀO NƠI NHẬN 57 4.6.1. Cách đặt xương ghép 57 4.6.2.Vấn đề cố định bên ngoài tăng cường 58 4.6.3. Kỹ thuật khâu nối mạch máu 59 4.7. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG TẮC MẠCH SAU MỔ. PHÁT HIỆN, XỬ TRÍ CÁC BIẾN CHỨNG Ở XƯƠNG GHÉP VÀ TẠI CHI LẤY XƯƠNG MÁC 61 4.7.1. Điều trị dự phòng tắc mạch sau mổ 61 4.7.2. Phát hiện và xử trí biến chứng ở xương ghép 63 KẾT LUẬN 66 1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU GIẢI PHẪU 66 2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN MẤT ĐOẠN THÂN XƯƠNG DÀI BẰNG GXMCNMN 66 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 PHỤ LỤC 1 1 PHIẾU LẤY SỐ LIỆU 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mất đoạn thân xương dài là một tổn thương ít gặp, nguyên nhân có thể do chấn thương, sau phẫu thuật cắt đoạn xương viêm, cắt bỏ u xương, nang xương gây gãy xương và khớp giả mất đoạn xương bẩm sinh. Dạng thương tổn này có thể gặp ở tất cả các xương dài, các đối tượng và lứa tuổi khác nhau. Đây là một tổn thương nặng nề, làm ảnh hưởng nặng đến chức năng của chi thể và khả năng lao động của người bệnh. Vậy nên điều trị mất đoạn xương dài có nhiều phương pháp để điều trị. Mặc dù điều trị mất đoạn thân xương dài cho đến nay có rất nhiều phương pháp khác nhau nhưng đây vẫn là vấn đề cực kì khó khăn, nhất là khi tại chỗ có kèm theo tổn thương kết hợp ở phần mềm gây xơ sẹo, nuôi dưỡng kém, viêm rò kéo dài chưa ổn định. Trong trường hợp mất đoạn xương nhỏ hơn 6cm, phương pháp ghép xương kinh điển có thể được sử dụng thành công. Những trường hợp mất đoạn xương lớn hơn 6 cm, áp dụng phương pháp ghép xương kinh điển sẽ kéo dài thời gian điều trị và có nhiều biến chứng như chậm liền xương, khớp giả, teo cơ cứng khớp do bất động kéo dài…. Đầu thập kỷ 70, đã có nhiều nghiên cứu nói lên được ưu điểm của phương pháp ghép xương mác có nối mạch nuôi như đoạn xương ghép có mạch nuôi sống riêng biệt, không phụ thuộc vào tình trạng nuôi dưỡng tại nơi nhận, liền xương nhanh, như của: Louton, Harley và Hagerty [17] trong nghiên cứu điều trị khuyết hỗng phần mềm chi dưới, tỷ lệ thành công là 100%; Jupiter, Bour, May [18]trong nghiên cứu điều trị mất đoạn xương đùi, tỷ lệ thành công là 5/7 bệnh nhân; Belt và cộng sự [37] trong nghiên cứu điều trị mất đoạn xương dài bằng vạt xương mác có cuống, tỷ lệ thành công là 96%. Ở nước ta hiện nay, tại một số các trung tâm chấn thương chỉnh hình cũng đã áp dụng phương pháp điều trị này đạt kết quả rất khả quan qua các 2 công trình của các tác giả Nguyễn Việt Tiến, Võ Văn Châu, Phạm Đăng Nhật…tại khoa Ngoại Chấn Thương - Chỉnh Hình Bệnh Viện Trung Ương Huế và khoa Ngoại Chấn Thương Chỉnh Hình - Lồng Ngực Bệnh Viện trường Đại Học Y Dược Huế, đã tiến hành điều trị cho các bệnh nhân mất đoạn thân xương dài bằng phương pháp ghép xương mác có nối mạch nuôi dưỡng bằng kỹ thuật vi phẫu và đã đạt được những kết quả bước đầu nhất định. Tuy vậy, cho đến nay số lượng đề tài nghiên cứu đánh giá kết quả phẫu thuật vẫn chưa nhiều, chính vì vậy tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt xương mác có cuống mạch nuôi điều trị mất đoạn xương dài” Với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu giải phẫu động mạch mác và các nhánh xuyên từ động mạch mác ra vùng mặt ngoài cẳng chân bằng kỹ thuật chụp mạch. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị mất đoạn xương dài bằng ghép xương mác có nối mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu. [...]... 1.4.3 Những xương có cuống mạch có thể sử dụng trong phẫu thuật ghép xương có nối mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu Sự phát triển của vi giải phẫu, nhiều xương có cuống mạch nuôi có thể sử dụng trong phẫu thuật GXNMN đã được phát hiện như: - Xương bả vai nuôi bởi động mạch bả vai (mạch bả vai trên, dưới, sau) - Xương sườn nuôi bởi mạch liên sườn sau, liên sườn trước - Xương mào chậu nuôi bởi mạch mũ chậu... lấy vạt ngay sau khi cắt cuống vạt - Về kỹ thuật lấy vạt: + Thiết kế vạt • Vẽ trước đường rạch da để lấy xương mác có kèm theo vạt da-cân dùng để theo dõi sự lưu thông của mạch nối (còn gọi là vạt kiểm chứng) Đường rạch da tương ứng với vách cân sau • Độ dài xương mác định lấy căn cứ vào độ dài mất đoạn xương và kỹ thuật kết xương vào nơi nhận 25 Hình 11: Hình thiết kế vạt xương mác có cuông kèm vạt. .. dưới của các bệnh nhân không có bệnh lý mạch máu chi dưới Tiêu chuẩn loại trừ Tất cả những trường hợp không có biểu hiện bệnh lý lâm sàng mạch máu chi dưới nhưng qua hình ảnh chụp mạch phát hiện được bệnh lý mạch máu chi dưới 2.1.2 .Nghiên cứu lâm sàng - Nghiên cứu thực hiện trên 21 bệnh nhân bị mất đoạn thân xương dài (MĐTXD) được điều trị phẫu thuật ghép xương mác có nối mạch nuôi (GXMCNMN) tại trung... công bố nghiên cứu so sánh kỹ thuật chụp số hóa xóa nền ( DSA) và kỹ thuật chụp mạch cổ điển trong bệnh mạch máu ngoại vi không xâm lấn [20] - Năm 2009, Mo Al-Qaisi và cộng sự cống bố nghiên cứu hình ảnh bệnh mạch máu ngoại vi bằng kỹ thuật chụp mạch [21] 18 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1 Nghiên cứu giải phẫu động mạch mác cấp máu cho xương mác Nghiên cứu thực... ống xương cứng 1.4 PHƯƠNG PHÁP GHÉP XƯƠNG TỰ DO CÓ NỐI MẠCH NUÔI BẰNG KỸ THUẬT VI PHẪU Với sự phát triển của kỹ thuật vi phẫu mạch máu, thần kinh, và vi giải phẫu, từ những năm đầu thập kỷ 70, nhiều tác giả đã nghiên cứu thực hiện phương pháp ghép xương nối mạch nuôi (GXNMN) Đây là phương pháp hiện đại, mang lại kết quả cao trong điều trị mất đoạn thân xương dài có hoặc không tổn thương phần mềm sau phẫu. .. 1.1 GIẢI PHẪU VÀ HỆ THỐNG MẠCH NUÔI XƯƠNG MÁC 1.1.1 Giải phẫu xương mác Xương mác là một xương dài, mảnh ở cẳng chân, nằm ngoài xương chày Thân xương hình lăng trụ tam giác có 3 mặt, ba bờ Mặt ngoài ở trên phẳng ở dưới lõm thành rãnh, mặt trong có một mào thẳng, mặt sau lồi và gồ ghề Bờ trước mỏng và sắc, bờ trong sắc ở giữa, bờ ngoài tròn và nhẵn ở dưới Đầu trên là chỏm xương mác, mặt trong chỏm có. .. cái.Gân cơ nhị đầu bám vào chỏm xương mác [1] Nhánh nuôi đầu xương mác Động mạch chày trước Các nhánh vào nuôi xương mác Hình 2: Mạch nuôi đầu trên xương mác [8] Cấp máu chủ yếu cho thân xương mác là động mạch mác. Sau khi tách từ thân động mạch chày sau ở vị trí dưới vòng cơ dép khoảng 4 cm, động mạch mác đi ra ngoài, xuống dưới Theo Woodburne R T.[7], trên đường đi, động mạch mác cho những nhánh bên... Louton và cộng sự điều trị khuyết hỗng chi dưới bằng vạt da cân [17] Ở Việt Nam, năm 1995, Nguyễn Việt Tiến báo cáo nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật ghép xương mác có nối mạch nuôi trong điều trị mất đoạn thân xương dài [3] Năm 2010, Trần Việt Thế Phương và cộng sự đã thành công tái tạo vú tức thì bằng vạt cơ lưng rộng trong điều trị ung thư vú [4] Năm 2010, Phan Đức Minh Mẫn công bố kết quả khâu nối vi phẫu. .. đầu dưới xương đùi) hoặc đầu dưới xương đùi (nếu u phá hủy đầu trên xương chày) Kỹ thuật Tchaklin V.D (dùng điều trị mất đoạn thân xương chày), mảnh ghép được lấy ở xương chày bên lành Mảnh dài được đóng vào ống tủy, mảnh ngắn được đặt vào rãnh xẻ ở thành xương cứng để bắt cầu qua đoạn khuyết xương Một số tác giả khác, dùng kỹ thuật này để điều trị mất đoạn xương lớn và thường dùng xương mác Nhiều... ngón cái dài 2: Đường rạch màng gian cốt phía trước 3: Tĩnh mạch mác • Cắt xương: Sau khi quyết định độ dài xương mác định lấy, cắt khoang cốt mạc dài bằng đoạn xương định lấy • Bóc tách cuống mạch: Đặt kìm cặp xương nhỏ tại hai đầu xương mác Nhấc và xoay về phía trước Cắt cơ gấp dài ngón chân cái dọc từ trên xuống dưới, để lại phần cơ giữa mạch mác và xương mác nhằm không làm tổn thương mạch và các . tài: Nghiên cứu giải phẫu và ứng dụng lâm sàng vạt xương mác có cuống mạch nuôi điều trị mất đoạn xương dài Với hai mục tiêu: 1. Nghiên cứu giải phẫu động mạch mác và các nhánh xuyên từ động mạch. NGHIÊN CỨU 18 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 18 2.1.1. Nghiên cứu giải phẫu động mạch mác cấp máu cho xương mác 18 2.1.2 .Nghiên cứu lâm sàng 18 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 19 Nghiên cứu hồi cứu và. May [18]trong nghiên cứu điều trị mất đoạn xương đùi, tỷ lệ thành công là 5/7 bệnh nhân; Belt và cộng sự [37] trong nghiên cứu điều trị mất đoạn xương dài bằng vạt xương mác có cuống, tỷ lệ