ĐẶT VẤN ĐỀ Đau vai là triệu chứng rất thường gặp trên lâm sàng. Nguyên nhân thường gặp nhất là viêm quanh khớp vai (Pộriarthrite scapulo- humộrales: PASH ), thuộc bệnh lý phần mềm, bao gồm: dây chằng, gân cơ, bao thanh mạc… Nhiều nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh lý này rất khác nhau, tùy theo quốc gia và đối tượng nghiên cứu: ở những người lao động Pháp tỷ lệ bệnh là 8,6 % [50] và có 4,8 % số dân Hoa kỳ mắc bệnh này [12], . Bệnh thường gặp ở những người lao động, các vận động viên, đặc biệt ở người tuổi trung niên, do quá trình thoái hóa gân cơ dây chằng của ổ khớp và các động tác gõy đố ộp giữa các mỏm xương , dây chằng, gân cơ [1] [14].Viêm quanh khớp vai đã được biết đến và được nghiên cứu từ rất lâu và phải tới năm 1964 thì De Sốze mới chính thức chia bệnh thành bốn thể lâm sàng [1] [50]: Thể đau khớp vai đơn thuần, thể đau vai cấp, thể giả liệt khớp vai, thể cứng khớp vai; Trong thể đau vai đơn thuần, tổn thương thường là viêm một trong cỏc gõn cơ quay ngắn, chủ yếu là cỏc gõn cơ trên gai hoặc viờm gõn bú dài của cơ nhị đầu [1] [54]. Thể đau vai cấp là biểu hiện lâm sàng của viờm túi thanh mạc vi tinh thể, có calci hóa mũ cỏc gõn cơ quay và các calci hóa này di chuyển vào túi thanh mạc dưới mỏm cùng- cơ delta gây đau tại chỗ [58]. Thể giả liệt khớp vai thường do đứt một phần hoặc đứt hoàn toàn gân mũ cơ quay. Thể đông cứng khớp vai hay khớp vai lạnh thường do sự dày lên và co cứng của bao khớp vai và có liên quan đến thần kinh. Trong đú tiờm corticod tại chỗ là một trong những phương pháp chính để điểu trị thể đau khớp vai đơn thuần [1] [44] . Khớp vai một khớp lớn, giải phẫu phức tạp[31] [50], do đó trong thực hành lâm sàng thầy thuốc luôn gặp khó khăn trong việc xác định các vị trí tiêm chính xác nhằm đạt hiệu quả cao, tránh tổn thương thờm gõn, dây chằng [35]. 1 Từ năm 1977 tác giả Mayer (Mỹ ) là người đầu tiên báo cáo sử dụng siêu âm để phát hiện các tổn thương phần mềm ở khớp vai [10]. Năm 1993 D Folinais ( Pháp ) chỉ ra cách khắc phục những sai sót khi thực hiện siêu âm ở vùng khớp vai [52], Catonne Y và cộng sự (1995) cho thấy siêu âm rất có giá trị để chẩn đoán bệnh lý gân cơ đặc biệt là các trường hợp đứt cỏc gõn cơ nhị đầu cánh tay [11]. Sau đó nhiều nghiên cứu ứng dụng siêu âm trong xác định vị trí tiêm trong điều trị viêm quanh khớp vai. Các nghiên cứu đã cho kết quả rất khả quan: Farin PU và cộng sự (1995) cho thấy siêu âm hướng dẫn có hiệu quả rất cao trong điều trị các bệnh lý can xi húa gõn , bao thanh dịch vùng khớp vai [20], Ebenbichler (1999) chọc hút can xi húa gõn dưới siêu âm cho thấy kết quả rất tốt [16 ] , các nghiên cứu về sau đều chỉ ra tiện ích của siêu âm và hiệu quả trong điều trị, nghiên cứu của Naredo E et al (2004) cho thấy siêu âm giúp định vị chính xác tiêm corticoide tại chỗ và có hiệu quả hơn hẳn so với nhóm đối chứng [32] … Việt Nam, ngoài một số đề tài về ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán [2] viêm quanh khớp vai, chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị viêm quanh khớp vai bằng phương pháp tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục tiêu 1. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm quanh khớp vai thể đau khớp vai đơn thuần và thể đau vai cấp. 2. Nhận xét các tác dụng không mong muốn của phương pháp. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu định khu khớp vai Hình 1.1 Hình 1. 2 1. Khe khớp vai 1. Xương đòn 2. Xương sườn 2. Mỏm quạ 3. Mỏm quạ 3. Mỏm cùng vai 4. Mỏm cùng vai 4. Xương sườn 5. Xương đòn 5. Đầu trên (chỏm) X cánh tay 6. Đầu trên (chỏm) X cánh tay 6. Xương bả vai 7. Ổ chảo 7. Xương cánh tay Khớp vai- cánh tay ( khớp vai) là một khớp có nhiều động tác, với biên độ vận động rất lớn, khớp cho phép cánh tay xoay theo 3 chiều trong không gian, đó là các động tác đưa ra trước, ra sau, lên trên, dang tay, xoay trong, xoay ngoài [3] [50]. Tham gia vào các động tác của khớp có rất nhiều thành phần bao gồm : xương, khớp, cơ, gân, dây chằng. 3 1.1.1. Xương khớp ( Hình 1.1,1.2) Khớp vai được cấu tạo bởi các xương bả vai ,xương đòn và chỏm xương cánh tay . Khớp được tạo nên giữa ổ chảo xương bả vai và chỏm xương cánh tay , do ổ chảo nhỏ và chỏm xương cánh tay thì lớn hơn nên ổ chảo được tăng cường thêm sụn viền giúp tăng diện khớp Liên quan đến vận động của khớp vai còn bao gồm các khớp khác : - Khớp giữa mỏm cùng vai và chỏm xương cánh tay: khớp này bao gồm cả bao thanh mac dưới mỏm cùng và bao thanh mạc dưới cơ delta - Khớp cùng vai – đòn : giữa mỏm cùng vai và xương đòn - Khớp ức – đòn : giữa xương ức và xương đòn - Khớp giữa xương bả vai và lồng ngực 1.1.2. Phần mềm: ( Hình 1.3, 1.4 ) • Cơ delta đi từ gai vai, 1/3 ngoài xương đòn tới ấn delta ở xương cánh tay, cơ này có tác dụng nâng vai , dạng cánh tay, xoay cánh tay vào trong hay ra ngoài • Cơ ngực to , cơ lưng to, cơ tròn to: đi từ ngực hoặc lưng tới 2 mép của rãnh cơ nhị đầu xương cánh tay, có tác dụng khép và xoay cánh tay vào trong. • Cơ nhị đầu gồm có 2 bú : bú ngắn đi từ mỏm quạ , bó dài đi từ diện trên ổ chảo đi qua rãnh nhị đầu rồi hợp với bó ngắn bám tận vào lồi củ xương quay , có tác dụng gấp cẳng tay vào cánh tay. • Cơ trên gai , cơ dưới gai , cơ tròn nhỏ, đi từ hố trên gai , hố dưới gai , cạnh ngoài xương bả vai tới mấu chuyển lớn xương cánh tay, có tác dụng xoay cánh tay ra ngoài • Cơ dưới vai đi từ mặt trước xương bả vai tới mấu động nhỏ , có tác dụng xoay cánh tay vào trong. 4 Gân của các cơ trên gai , cơ dưới gai , cơ tròn nhỏ, cơ dưới vai hợp thành chụp của các cơ xoay ( rotato cuff ) bao bọc chỏm xương cánh tay và rất hay bị tổn thương [1] [14] [49] Hệ thống dây chằng khớp vai bao gồm : • Dây chằng ổ chảo- cánh tay : đi từ ổ chảo đến đầu trên xương cánh tay gồm có cỏc dõy trờn , giữa , dưới • Dây chằng cùng – quạ : đi từ mỏm cùng đến mỏm quạ • Dây chằng quạ - đòn : đi từ mỏm quạ tới xương đòn • Dây chằng quạ - cánh tay : đi từ mỏm quạ tới đầu trên xương cánh tay Bao khớp đi từ gờ ổ chảo đến cổ giải phẫu ( đường nối giữa mấu động lớn và mấu động nhỏ của xương cánh tay Hình 1.3 1.Nhóm gân mũ cơ quay 2. Mỏm cùng vai 3. Xương đòn 4. Cơ trên gai 5. Cơ nhị đầu cánh tay 6. Xương cánh tay 7. Cơ dưới vai 5 Hình 1. 4 1. Mỏm quạ 2. Xương đòn. 3. Chỏm xương cánh tay. 4. Ổ chảo. 5. Mạch nách. 6. Cơ dưới vai. 7. Gân dài cơ nhị đầu. 8. Cơ thang. 9. Cơ Delta. 10. Cơ dưới gai Hệ thống bao thanh mạc dưới mỏm cùng bao gồm bao thanh mạc dưới mỏm cùng và bao thanh mạc dưới cơ delta , nằm giữa cơ delta và chụp của các cơ xoay, khi bị tổn thương bao thanh mạc sẽ làm hạn chế vận động của khớp vai [48] 1.1.3. Hệ thống mạch máu và thần kinh khớp vai: Các thành phần của khớp vai được nuôi dưỡng bởi các ngành bên và ngành tận của bó mạch , thần kinh cánh tay. Ngoài ra vùng khớp vai còn liên quan đến các rễ thần kinh vùng cổ , ngực và các hạch giao cảm cổ . Ở đây cú cỏc đường phản xạ ngắn vì vậy khi có một tổn thương các đốt sống cổ , ngực thì đều có thể kích thích gây biểu hiện ở khớp vai [3] [4]. 1.2. Sinh lí khớp vai : 6 Hình 1.5. Các động tác của khớp vai Khớp vai có thể xoay vào trong được 90 0, xoay ra ngoài 80 0 -90 0 , dạng tay 180 0 , và khép tay 50 0 , đưa ra trước 180 0 , ra sau 50 0 ( Hình 1.5). Bao khớp có tác dụng giữ cho ổn định các xương và được tăng cường bởi các dây chằng , khi cơ delta vận động thì mũ gân cơ quay (rotator cuff – Coiffe des rotateurs) giữ cho chỏm của xương cánh tay ổn định tại ổ khớp[11]. 1.3. Cơ chế bệnh sinh, lâm sàng bệnh lý khớp vai cánh tay 1.3.1 Cơ chế bệnh sinh : Các tổn thương hay gặp trong viêm quanh khớp vai là tổn thương gân của các cơ xoay , bó dài gân cơ nhị đầu và bao thanh mạc dưới mỏm cùng vai [14], gân là tổ chức được dinh dưỡng kém và chủ yếu là do thẩm thấu , vựng gõn ớt được cung cấp máu là vùng gần với điểm bám tận, do sự chật hẹp của khoang dưới mỏm cùng và sự bám chặt của gân vào xương[1]. Sự giảm tưới máu sinh lí này sẽ nặng nề hơn theo tuổi tác do quá trình lão hóa và một số bệnh lí về mạch máu như vữa xơ động mạch , đái tháo đường , các bệnh tự miễn Các chấn thương cấp tính với cường độ mạnh có thể gây tổn thương gân cơ, tuy nhiên trong bệnh lí khớp vai thì chủ yếu là các vi chấn thương tái diễn gây nên tổn thương bệnh lí [60]. 7 Ở tư thế dạng tay và đưa tay lên cao quá đầu, mấu động lớn sẽ cọ sát vào mặt dưới mỏm cùng vai làm cho chụp của các cơ xoay bị kẹp lại giữa 2 xương và lâu dần cùng với thời gian sẽ gây nên bệnh lí tổn thương gân cơ. Ở tư thế khép tay, mặt tiếp xúc với ổ khớp của chụp các cơ xoay sẽ bị ép bởi chỏm của xương cánh tay gây nên kích thích về cơ học và làm giảm lượng máu cho gân. Bó dài gân cơ nhị đầu phải chui qua rãnh xơ xương của xương cánh tay vì vậy nó phải chịu lực cơ học thường xuyên ở vị trí chui vào và chui ra khỏi rãnh , từ đó sinh ra kích thích cơ học và gây tổn thương gân ở vị trí này , đó là các tổn thương hay gặp như viờm gõn , trật gân khỏi rãnh , đứt sợi xơ ngang hoặc đứt gân nhị đầu [54]. Gân của các cơ xoay thường bị tổn thương ở vị trí chuyển tiếp giữa tổ chức cơ và tổ chức gân và gần điểm bám tận của gân vào xương , các tổn thương hay gặp của nhóm này là đứt gân một phần hoặc đứt hoàn toàn [61] Một loại tổn thương khác gặp trong bệnh lí khớp vai là sự lắng đọng can xi ở bề mặt của gân gây nên kích thích cơ học tại chỗ và gây đau [28] [29]. Để thăm khỏm cỏc động tác của khớp vai , người ta sử dụng một số các nghiệm pháp ( test) sau để đánh giá vị trí tổn thương của cỏc nhúm cơ , gân cơ tham gia vào động tác cuả khớp [50] 1 Palm-up 2 Jobe 8 1. Nghiệm pháp của Palm-up phát hiện tổn thương đầu dài gân cơ nhị đầu : bệnh nhân ngửa bàn tay tư thế 90 0 bàn tay xoay ngoài, nâng dần cánh tay lên trên kháng lại lực giữ của người khám , bệnh nhân đau khi có tổn thương gân cơ nhị đầu , nếu có đứt gân nhị đầu thấy nổi cục vùng cánh tay. 2. Nghiệm pháp của Jobe phát hiện tổn thương cơ trên gai : bệnh nhân dạng tay 90 0 , ngón cái hướng xuống dưới , đưa cánh tay về trước 30 0 và hạ thấp dần xuống , bệnh nhân đau khi có tổn thương gân cơ 3 Pattes 4 Neer 3. Nghiệm pháp của Pattes phát hiện tổn thương cơ dưới gai và cơ trũn bộ : khuỷu gấp vào cánh tay 90 0 , cánh tay ở tư thế dạng 90 0 , hạ thấp cẳng tay và xoay vào trong làm bệnh nhân đau. 4. Nghiệm pháp của Neer phát hiện tổn thương vùng dưới mỏm quạ : người khám đứng phía sau bệnh nhân , một tay giữ vùng vai, trong khi đó tay còn lại nâng dần cánh tay cựng bờn sẽ gây lực ép vùng mỏm cùng vai , bệnh nhân đau vùng tổn thương. 9 5 Hawkins 6. Yocum 5. Nghiệm pháp của Hawkins phát hiện tổn thương dây chằng quạ- cùng vai : nâng tay bệnh nhân lên 90 0 , và làm động tác xoay trong bằng cách hạ thấp cẳng tay và đưa ra phía ngoài , bệnh nhân đau vùng dưới mỏm cùng vai 6. Nghiệm pháp của Yocum phát hiện tổn thương vùng dưới mỏm cùng vai : đặt tay bệnh nhân lên vai đối diện và nâng khuỷu tay cựng bờn lờn phía trên ( không được cử động khớp vai ) , động tác sẽ gõy đố ộp vựng dưới mỏm cùng vai giữa dây chằng quạ- cùng vai và chỏm xương cánh tay. 7. Tay –gỏy 8. Gerber 7. Nghiệm pháp Tay –gỏy (xoay khớp ra ngoài và ra trước, bằng cách đặt gan tay ra sau gáy và hạ thấp xuống phía dưới tối đa), và tay- lưng ( xoay khớp vào trong ra sau , bằng cách đặt mu tay ra sau lưng và đưa tay lên cao tối đa ), ở vị trí tay lưng thực hiện nghiệm pháp Gerber (Lift off test )- đánh giá tổn thương cơ dưới vai- bằng cách đưa tay bệnh nhân tách rời khỏi lưng 10 [...]... quan sát 1.4.2 Siêu âm và các ứng dụng Ngoài các giá trị chẩn đoán hình ảnh thì siêu âm cũn giỳp xác định vị trí để thực hiện các can thiệp trong điều trị Trên thế giới và ở trong nước đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả các can thiệp trong điều trị dưới hướng dẫn của siêu âm : Chọc hút sinh thiết tế bào[42 ], Chọc hút dịch [39], phong bế thần kinh, điều trị tiêm cồn [19 ], tiêm corticoid tại chỗ... Hùng Hạnh đã sử dụng siêu âm để phát hiện các tổn thương trong viêm quanh khớp vai ,cho thấy siêu âm có giá trị hơn chụp khớp cản quang khi đánh giá các tổn thương của gân , bao gân như viêm , phù nề đồng thời trong so sánh đánh giá tổn thương chụp của các cơ xoay thì siêu âm cũng rất có giá trị so với chụp khớp cản quang với độ nhạy và độ đặc hiệu là 85,7 % và 75 % [2 ] Tiêm corticoid tại chỗ và... nghiên cứu - Được chẩn đoán lâm sàng viêm quanh khớp vai thể đau vai đơn thuần và đau vai cấp Bệnh nhân tham gia nghiên cứu được chia ngẫu nhiên thành 2 nhóm tương đồng, nhóm chứng được tiêm corticoid theo phương pháp thông thường, nhóm còn lại được tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm 2.2.2 Tiêu chuẩn loại bệnh nhân khỏi nghiên cứu - Bệnh nhân được chẩn đoán viêm quanh khớp vai song không đồng ý tham...11 (xoay khớp vào trong tối đa 8.) nếu tổn thương cơ dưới vai thì không làm được động tác này 1.3.2 Các thể lâm sàng của bệnh lý đau khớp vai Từ năm 1981 WEFLING và các tác giả đều thống nhất rằng viêm quanh khớp vai là một danh từ bao gồm tất cả mọi trường hợp đau và hạn chế vận động của khớp vai mà tổn thương ở phần mềm quanh khớp bao gồm gân, cơ, dây chằng và bao khớp Viêm quanh khớp vai không... ảnh viêm bao thanh mạc , dịch ở xung quanh ( mũi tên ) 18 - Tổn thương gõn cỏc cơ xoay [17] [59] + Siêu âm thấy gân dày lên , tăng đậm độ siêu âm + Ranh giới bao gân không rõ ràng + Có thể thấy can xi hóa ở gân (mũi tên ) 1.5 Các phương pháp điều trị viêm quanh khớp vai 1.5.1 Điều trị nội khoa - Các thuốc CVKS , giảm đau , giãn cơ - Tiêm tại chỗ corticoid , chọc hút tổ chức can xi hóa dưới siêu âm 1.5.2... chảo Điều trị nội khoa ở giai đoạn đầu thường đáp ứng ít với các thuốc CVKS và giảm đau khác, có thể sử dụng calcitonin và các thuốc chẹn bê ta nhưng hiệu quả không ổn định, tiêm corticoid và kết hợp với phục hồi chức năng vận động khớp vai có kết quả khá [50] Ngoài ra có thể phẫu thuật và nội soi nong ổ khớp[ 22] [27] 1.4 Siêu âm khớp vai 1.4.1 Vài nét về đặc tính của siêu âm : Siêu âm là sóng âm cao... corticoid tại chỗ và chọc hút can xi húa gõn dưới hướng dẫn của siêu âm trong bệnh VQKV đã được ứng dụng từ lâu trên thế giới , Farin PU và cộng sự (1995 ) chọc hút can xi húa gõn dưới hướng dẫn của siêu âm cho thấy kết quả rất tốt [20], nghiờn cứu của Naredo (2004) so sỏnh nhúm tiờm corticoid tại chỗ dưới siêu âm và nhúm tiờm mự theo phác đồ thông thường cho thấy kết quả có sự chênh lệch rất có ý nghĩa giữa... thăm khám lâm sàng , siêu âm và các thuốc điều trị phối hợp giống nhau 2.4.1 Khám lâm sàng + So sánh hai vai xem có sự mất cân xứng, có teo cơ hoặc biến dạng khớp + Tìm điểm đau khu trú : dưới mỏm cùng vai, khớp cùng vai – đòn , gân cơ nhị đầu … + Khỏm các động tác chủ động của khớp + Khỏm các động tác thụ động + Khám toàn thân phát hiện các bệnh lý khác 2.4.2 Siêu âm khớp vai Sử dụng máy siêu âm hai chiều... bệnh nhân nghiên cứu 4.2 Hiệu quả điều trị 4.3 Tác dụng không mong muốn DỰ KIẾN KẾT LUẬN 4.1 Hiệu quả điều trị 4.2 Tác dụng không mong muốn DỰ KIẾN KIẾN NGHỊ TÀI LIỆU THAM KHẢO TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT 1 Trần Ngọc Ân (2002), Viêm quanh khớp vai Bệnh thấp khớp Nhà xuất bản y học 2002 :364- 374 2 Đào Hùng Hạnh (1995), Sử dụng siêu âm đê phát hiện các tổn thương trong viêm quanh khớp vai Luận văn thạc sĩ y... 20KHz ,được ứng dụng trong chẩn đoán y học từ năm 1942 [25] [41], tần số của sóng siêu âm được dùng trong y học dao động từ 1- 12 MHz , tùy theo yêu cầu thăm dò Kỹ thuật tạo ảnh siêu âm sử dụng nguyên lý phản xạ siêu âm trong đó đầu dò vừa phát ra sóng siêu âm , vừa thu về cỏc sóng phản hồi Trong kiểu siêu âm hai chiều, đầu dò quột trờn da và phát ra sóng siêu âm , những sóng 14 siêu âm thu nhận được . ứng dụng siêu âm trong chẩn đoán [2] viêm quanh khớp vai, chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị viêm quanh khớp vai bằng phương pháp tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm. Nghiên. hiện nhằm mục tiêu 1. Đánh giá hiệu quả của phương pháp tiêm corticoid dưới hướng dẫn của siêu âm trong điều trị viêm quanh khớp vai thể đau khớp vai đơn thuần và thể đau vai cấp. 2. Nhận xét. dụng siêu âm trong xác định vị trí tiêm trong điều trị viêm quanh khớp vai. Các nghiên cứu đã cho kết quả rất khả quan: Farin PU và cộng sự (1995) cho thấy siêu âm hướng dẫn có hiệu quả rất cao trong