Đặt vấn đề Bệnh mạch vành do xơ vữa là một trong những bệnh phổ biến và cũng là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển, hiện nay có xu hướng gia tăng rất mạnh ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam. [19],[21] Tại Châu Âu, con số bệnh nhân tử vong do bệnh mạch vành lên tới 600.000 người mỗi năm chiếm 40% tử vong nói chung. Theo số liệu thông kê của Mỹ năm 2001: số người mắc bệnh mạch vành là 13,2 triệu người.[5] Tại Việt Nam, số lượng bệnh nhân mắc bệnh lý động mạch vành ngày càng gia tăng. Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt Nam trong vòng 10 năm: từ năm 1980 đến năm 1990 có 108 trường hợp bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim nhập viên tuy nhiên con số này tăng lên nhanh chóng trong vòng 5 năm kế tiếp ( từ 10/ 1991 đến 10/1995) con số nhập viện là: 82 bệnh nhân. Tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành là một trong những thách thức lớn trong chẩn đoán và điều trị bệnh mạch vành. Vì vậy, việc đánh giá chính xác tổn thương chỗ chia đôi của mạch vành, để từ đó đưa ra các biện pháp can thiệp hợp lý nhằm giúp cho công tác chẩn đoán và điều trị đạt hiệu quả cao là một yêu cầu cấp thiết đặt ra trên thực tế.[16] Ngày nay, cùng với sự phát triển mạnh mẽ không ngừng của khoa học kỹ thuật trong việc thiết kế ra các phương tiện nhằm chẩn đoán, điều trị bệnh nói chung và bệnh mạch vành nói riêng, đã có rất nhiều phương tiện chẩn đoán hiện đại ra đời. Trong đó siêu âm trong lòng mạch (Intracoronary Ultrasound: IVUS) là một trong những phương tiện chẩn đoán hiện đại đó. Hệ thống IVUS hoạt động trên nguyên tắc: Biến xung động âm ở đầu dò được đặt ở trong mạch vành (thông qua Catheter) qua bé vi sử lý trung tâm từ đó tái tạo hình ảnh rõ nét và trung thực trong lòng mạch vành. 1 Đánh giá tổn thương hẹp chỗ phân nhánh động mạch vành thông qua chụp mạch vành qua da còn gặp nhiều hạn chế do những nhược điểm cố hữu của nó.[ 18], [23] Do chỉ quan sát với góc nhìn hạn chế vì vậy chụp mạch vành qua da thường mắc phải tình trạng chồng hình của các nhánh mạch cạnh nhau, góc chụp và sự rút ngắn chỗ xuất phát của các nhánh bên[21]. Với IVUS do việc thăm dò diễn ra trong lòng mạch, nên đã hạn chế được những khó khăn mà chụp mạch vành qua da mắc phải. Đồng thời nó cũng đánh giá được chính xác bản chất, tính chất của mảng xơ vữa, tốc độ dòng chảy đoạn hẹp, đặc biệt hỗ trợ cho việc chọn Stent phù hợp với mức độ tổn thương mạch vành khi can thiệp tại chỗ chia nhánh. Hiện nay, Viện Tim Mạch quốc gia là mét trong các cơ sở đầu tiên tại Việt Nam áp dông hệ thống IVUS trong chẩn đoán bệnh lý mạch vành. Trên thế giới, đã có rất nhiều công trình nghiên cứu đánh giá siêu âm trong lòng mạch là phương pháp chẩn đoán bệnh mạch vành có độ nhạy và độ đặc hiệu cao. Tuy nhiên, siêu âm trong lòng mạch là một kỹ thuật còn mới mẻ tại nước ta, do đó hiện tại Việt Nam chưa có đề tài và nghiên cứu nào đề cập về phương tiện chẩn đoán có giá trị này. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “ Vai trò của siêu âm trong lòng mạch (IVUS) trong đánh giá tổn thương tại vị trí chia nhánh động mạch vành ” với hai mục tiêu: 1. Vai trò của siêu âm trong lòng mạch (IVUS) trong đánh giá tổn thương tại vị trí chia nhánh động mạch vành. 2. Đánh giá ưu và nhược điểm của phương pháp siêu âm trong lòng mạch (IVUS). 2 Chương 1 Tổng quan 1.1. Tình hình mắc bệnh mạch vành trên thế giới và ở việt nam: 1.1.1. Trên thế giới: Mặc dù có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán cũng nh điều trị, bệnh ĐMV vẫn chiếm một tỷ lệ khá lớn, có xu hướng ngày càng gia tăng do thay đổi mô hình bệnh tật. Tỷ lệ mắc bệnh ĐMV trong 100.000 dân ở Mỹ 8530. Tỉ lệ tử vong do bệnh ĐMV đứng đầu trong các nguyên nhân gây tử vong trên toàn cầu. Năm 2002 ở Mỹ cứ 5 trường hợp tử vong thì có 1 trường hợp do bệnh mạch vành[7]. Theo báo cáo của Tổ chức y tế thế giới (WHO 1999) tỷ lệ tử vong do bệnh tim thiếu máu cục bộ ở một số nước châu Á là: Trung quốc : 8,6% Ên độ : 12,5% Các nước châu Á khác : 8,3% Tỷ lệ mắc bệnh cũng như tỷ lệ tử vong có liên quan đến tuổi và giới. Các tỷ lệ đó tăng lên rất rõ rệt theo tuổi và ở cùng một lứa tuổi thì tỷ lệ đó cao hơn ở nam giới. 1.1.2. Ở Việt Nam: Bệnh mạch vành ngày càng có xu hướng gia tăng trong những năm gần đây và trở thành vấn đề thời sự rất được quan tâm nhằm tìm ra những giải pháp tối ưu trong chẩn đoán cũng như điều trị. 3 Ở Việt nam năm 1960 theo tài liệu báo cáo cho biết có 2 trường hợp NMCT. Theo giáo sư Trần Đỗ Trinh và cộng sự tỷ lệ NMCT so với tổng số bệnh nhân nhập viện năm 1991 là 1%, năm 1993 là 2,53% Theo thống kê của Viện Tim mạch quốc gia Việt nam[8]: + Trong 10 năm (từ 1980 đến 1990) có 108 ca NMCT vào viện. + Nhưng chỉ trong 5 năm (từ 1991 đến 1995) đã có 82 ca NMCT vào viện. 1.2. Đặc điểm giải phẫu chức năng động mạch vành 1.2.1. Giải phẫu hệ động mạch vành:[2],[14],[20] Động mạch vành ( ĐMV) là hệ thống mạch máu có nhiệm vụ cung cấp máu cho cơ tim, chúng chạy ở mặt ngoài của lớp thượng tâm mạc. Động mạch vành được xếp vào nhóm động mạch tận vì chúng là nguồn duy nhất cung cấp máu cho tim và có rất Ýt nhánh nối với nhau, vì vậy khi bị hẹp hay tắc sẽ làm ảnh hưởng trực tiếp đến cơ tim. Động mạch vành được chia làm hai động mạch lớn là: Động mạch vành trái và động mạch vành phải. Các động này xuất phát từ xoang vành (Xoang Valsava) ở gốc động mạch chủ. Các xoang Valsava có vai trò như những bình chứa máu có tác dụng duy trì cung lượng vành ổn định. 1.2.1.1. Động mạch vành trái:[1] Động mạch vành trái xuất phát từ xoang Valsava trước trái, sau khi chạy một đoạn ngắn giữa động mạch phổi và nhĩ trái nó chia đôi thành hai nhánh: Động mạch liên thất trước và động mạch mũ. Đoạn động mạch ngắn trước khi chia đôi của động mạch vành trái được gọi là thân chung động mạch vành trái. 4 Hình 1.1. Giải phẫu động mạch vành trái. + Thân chung động mạch vành trái: Bình thường có độ dài khoảng 1 đến 25mm (Trung bình 10mm) rất Ýt trường hợp không có thân chung( trừ trường hợp động mạch liên thất trước và động mạch mũ sinh ra riêng biệt từ hai thân ở động chủ). + Động mạch liên thất trước: chạy dọc theo rãnh liên thất trước về phía mỏm tim, phân thành những nhánh vách và nhánh chéo. Khoảng 37% các trường hợp có nhánh trung gian xuất phát từ thân chung động mạch vành trái chạy giữa động mạch liên thất trước và động mạch mũ được coi nh là nhánh chéo thứ nhất. - Những nhánh vách chạy vuông góc với bề mặt quả tim, cung cấp máu cho cơ vách liên thất những nhánh này có số lượng và kích thước rất thay đổi. - Những nhánh chéo chạy trên bề mặt của quả tim, cung cấp máu cho vùng trước bên và các cơ nhú trước bên của thất trái có từ 1 đến 3 nhánh chéo. - Động mạch liên thất trước cấp máu khoảng 45% - 55% thất trái gồm: thành trước bên, mỏm tim và vách liên thất. 5 + Động mạch mũ: Chạy trong rãnh nhĩ thất trái cho 2 đến 3 nhánh bờ cung cấp máu cho thành bên thất trái. Động mạch mũ cấp máu khoảng 15% đến 25% thất trái (trừ trong trường hợp động mạch mũ ưu năng khi đó động mạch sẽ cung cấp khoảng 40% đến 50% lưu lượng máu cho thất trái) gồm: vùng sau bên và trước bên thất trái. 1.2.1.2. Động mạch vành phải: Xuất phát từ xoang Valsava trước phải, chạy trong rãnh nhĩ thất phải, ở đoạn gần nó cho nhánh vào nhĩ phải (động mạch nút xoang) và thất phải (động mạch nón) rồi vòng ra bờ phải của tim, đi tới đầu sau của rãnh liên thất sau rồi chia đôi làm hai nhánh: Động mạch liên thất sau và nhánh qưặt ngược thất trái. Hình 1.2. Giải phẫu động mạch vành phải. - Các nhánh của động mạch vành phải: + Động mạch nón: Thường xuất phát từ rất gần đi về hướng trước trên đường ra thất phải. 6 + Động mạch nút xoang: Thường là nhánh thứ 2 của động mạch vành phải, đi ra phía sau rồi tới phần trên của vách liên nhĩ và thành su giữa của tâm nhĩ phải để cấp máu cho nót xoang và tân nhĩ phải. + Động thất phải: Cấp máu cho phía trước thất phải. + Động mạch nút nhĩ thất: Cấp máu cho nút nhĩ thất. + Động mạch liên thất sau: Cấp máu cho thành dưới vách liên thất và cơ nhú giữa của van hai lá. + Động mạch quặt ngược thất trái: Chạy sang phía thất trái cấp máu cho phía sau dưới thất trái (cấp máu cho 25% đến 35% thất trái). 1.2.1.3: Cách gọi tên động mạch vành theo CASS (Coronary Artery Surgrey Study). • Thân chung động mạch vành trái: Từ lỗ động mạch vành tới chỗ chia thành động mạch liên thất trước và động mạch mũ - Động mạch liên thất trước: chia thành 3 đoạn + Đoạn gần: Từ chỗ chia nhánh tới nhánh vách đầu tiên. + Đoạn giữa: từ nhánh vách đầu tiên tới nhánh chéo hai. + Đoạn xa: từ nhánh chéo thứ hai. - Động mạch mũ chia làm hai đoạn: + Đoạn gần: 1/2 đầu tiên tới giữa lỗ động mạch vành phải và nhánh bờ phải. + Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa. + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau. - Động mạch mũ: chia làm hai đoạn + Đoạn gần: từ chỗ chia tới nhánh bờ 1. + Đoạn xa: từ sau nhánh bờ 1. - Động mạch vành phải: chia làm 3 đoạn + Đoạn gần: 1/2 đầu tiên tới giữa lỗ ĐMV phải và nhánh bờ phải. 7 + Đoạn giữa: giữa đoạn gần và đoạn xa. + Đoạn xa: từ nhánh bờ phải cho tới động mạch liên thất sau. 8 1.3. Đại cương về bệnh mạch vành: 1.3.1. Vài nét về lịch sử bệnh:[1] William Herberden là người đầu tiên mô tả thuật ngữ “Đau thắt ngực” bằng bài thuyết trình của ông tại trường Y Khoa Hoàng gia năm 1768, sau đó đã được Ên bản vào năm 1772. Cuốn sách Commentaries on the History and of Diseases của ông đã được dịch ra tiếng Latin năm 1802, trong đó ông đã dùng từ angina ( từ gốc Latin có nghĩa là xiết chặt cổ họng). Sự mô tả kinh điển của Herberden chính là cột mốc đầu tiên hiểu biết của chúng ta về bệnh mạch vành Năm 1866 Austin Flint và năm 1892 William Osler đã mô tả rất Ýt trong y văn dấu hiệu đau ngực. Ở Mỹ tỉ lệ tử vong do bệnh mạch vành xảy ra vào những năm 1962-1965, từ đó đến nay nó luôn có xu hướng gia tăng không những ở Mỹ mà còn xảy ra trên toàn thế giới. 1.3.2. Chẩn đoán:[1],[2] 1.3.2.1. Bệnh sử và thăm khám thực thể: a. Xác định đau thắt ngực ổn định: Vị trí: thường ở sau xương ức và là một vùng, thường lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5. Hoàn cảnh xuất hiện: thường xuất hiện khi gắng sức xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá. 9 Tính chất: hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá Thời gian: Cơn đau thường kéo dài khoảng vài phút, có thể dài hơn nhưng không quá 20 phót Theo AHA/ACC xác định cơn đau thắt ngực điển hình do bệnh ĐMV dựa trên các yếu tố sau: Đau thắt ngực điển hình: bao gồm 3 yếu tố (1) đau thắt chẹn sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình; (2) xuất hiện khi gắng sức hoặc xúc cảm; và (3) đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitrat. Đau thắt ngực không điển hình: chỉ gồm 2 yếu tố trên. Không phải đau thắt ngực: chỉ có một hoặc không có yếu tố nào. b. Khám lâm sàng: Khám thực thể Ýt đặt hiệu nhưng rất quan trọng, có thể phát hiện các yếu tố nguy cơ hoặc những ảnh hưởng đến tim hoặc giúp chẩn đoán phân biệt các nguyên nhân khác gây đau thắt ngực như: hẹp động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại… Trong cơn đau thắt ngực có thể nghe thấy tiếng T3, T4; tiếng ran ở phổi… Ngoài ra Ýt có triệu chứng thực thể nào là đặc hiệu. 1.3.2.2. Thăm dò cận lâm sàng: a. Các xét nghiệm cơ bản: Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hành ở bệnh nhân ĐTNÔĐ là: 10 [...]... hẹp + Cầu nối tĩnh mạch + Các nghiên cứu hàng loạt trờn cỏc stent + Xạ trị 1.4.2.6: Vai trò của siêu âm trong lòng mạch trong đánh giá tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành: Đánh giá và điều trị tổn thương chỗ chia đôi ĐMV vẫn còn là thử thách lớn hiện nay Việc đánh giá mức độ nặng nhẹ về mức độ tổn thương mạch vành bằng chụp mạch qua da bị hạn chế vì hiện tượng chồng hình của các mạch cạnh nhau, sự... - Tổn thương lỗ vào - Tổn thương dài lan toả - Tổn thương nhiều thân - Tổn thương tắc hoàn toàn mãn tính (chronic total occlution) - Tổn thương chỗ chia nhánh (bifucation) - Có mặt huyết khối - Calci hoá nhiều - Mạch nối (vein graft) bị thoái hoá * Phương pháp lượng giá kích thước mạch vành tổn thương vị trí chia đôi (QCA): Kẻ một đường gấp khúc trong lòng mạch vành cần đo, máy tự động đánh viền lòng. .. vành với đường kính so sánh của nhánh bên ≥ 2 mm [ 23] .Vị trí các tổn thương tại chỗ chia đôi ĐMV thường gặp có ý nghĩa bệnh học và can thiệp: + Từ thân chung ĐMV trái chia ra cho ĐMLTT và ĐMM + Từ ĐMLTT chia ra động mạch nhánh chéo + Từ ĐMM chia ra nhánh bờ + Từ ĐMV phải chia ra nhánh bờ hay chia ra nhánh ĐMLTS và nhánh quặt ngược thất trái * Phân loại tổn thương tại chỗ chia đôi ĐMV [ 24], [30] -... 70 đơn vị/ kg cân nặng sẽ được tiêm tĩnh mạch ngay khi bắt đầu tiến hành làm thủ thuật • Đường vào là đường đi qua động mạch đùi hoặc động mạch quay • Dùng ống thông chẩn đoán tiến hành chụp nhánh động mạch vành nghi ngờ không bị tổn thương đồng thời đánh giá tuần hoàn bàng hệ sang vùng nhồi máu, giúp xác định vị trí động mạch vành bị tắc và phần động mạch vành sau chỗ tắc • Với nhánh thủ phạm ( nhánh. .. mặt của huyết khối có thể làm cho khả năng phát hiện vết nứt hoặc chỗ loét của IVUS giảm đi • Các tổn thương ít gặp (Phình, giả phỡnh, lũng thật và lòng giả) • Các tổn thương không rõ ràng • Các trường hợp đặc biệt khác + Đánh giá đoạn mạch ghép + Theo dõi tổn thương tiến triển/thoỏi triển + Bệnh lý động mạch chủ, động mạch cảnh và mạch ngoại biên + Đánh giá tổn thương đích trong can thiệp + Tổn thương. .. viền lòng mạch, cho ra đường kính lòng mạch tham chiếu và đường kính lòng mạch tối thiểu * Cách phân loại tổn thương chỗ chia đôi theo Medina: Trong tổn thương chỗ chia đôi động mạch vành có nhiều các đánh giá tổn thương Tuy nhiên, chúng tôi chọn phân loại Medina do cách phân loại này dễ nhớ, đơn giản, dễ áp dụng 30 Phân loại Medina 0: Không có tổn thương 1: Có tổn thương Số đầu tiên: Đoạn gần nhánh chính... qua động mạch đùi hoặc động mạch quay  Có thể bổ xung thêm liều Nitroglycerin để chống co thắt mạch vành gây cản trở thao tác đưa đầu dò vào mạch vành cần kiểm tra  Di chuyển đầu dò đến vị trí mạch vành cần thăm dò  Điều chỉnh mức độ khuyếch đại và tín hiệu đầu dò, điều chỉnh cửa sổ siêu âm  Trong trường hợp muốn khảo sát và thăm dò tổn thương tại lỗ vào ĐMV cần phải đưa đầu dò siêu âm vào lòng động. .. thường thấy tổn thương có xu thế nặng nề hơn so với những tổn thương thấy trên chụp mạch vành qua da Các nghiên cứu trên thế giới đã nhấn mạnh trong vấn đề sử dụng danh pháp đánh giá về tổn thương và hẹp động mạch vành [29],[30] Trong một số trường hợp, một đoạn mạch có thể có tổn thương xơ vữa lan tỏa, mà không có đoạn nào hẹp nặng hơn Trong trường hợp khác, IVUS phát hiện ra một loạt các tổn thương cục... số các tổn thương nặng hơn Do đó, định nghĩa thích hợp về tổn thương và đoạn mạch tham chiếu cần một phương pháp khác hơn chụp động mạch cản quang Có một số định nghĩa sau đây được sử dụng: Tham chiếu đầu gần: vị trớ lòng mạch lớn nhất ở phía gần, trong vòng 10mm so với thương tổn và không có nhánh mạch nào, đây có thể không phải là vị trí mảng xơ vữa bé nhất Tham chiếu đầu xa: vị trí lòng mạch lớn... vào, chỗ phân nhánh, có C mặt của huyết khối Hẹp dài > 20mm, đoạn đầu xoắn vặn Thấp < 60% nhiều, gấp góc nhiều ( >90 ˚), tắc hoàn ( 60% 17 toàn trên 3 tháng không thể bảo vệ nhánh phụ chỗ phân nhánh, mạch cầu nối bị thái hóa 1.4.1.3: Định nghĩa và phân loại tổn thương tại chỗ chia đôi động mạch vành: * Định nghĩa: Là tổn thương đáng kể nằm trong vòng 5mm từ chỗ chia đôi của động mạch vành với đường . giá tổn thương tại vị trí chia nhánh động mạch vành ” với hai mục tiêu: 1. Vai trò của siêu âm trong lòng mạch (IVUS) trong đánh giá tổn thương tại vị trí chia nhánh động mạch vành. 2. Đánh giá. đặt ở trong mạch vành (thông qua Catheter) qua bé vi sử lý trung tâm từ đó tái tạo hình ảnh rõ nét và trung thực trong lòng mạch vành. 1 Đánh giá tổn thương hẹp chỗ phân nhánh động mạch vành. tiếp đến cơ tim. Động mạch vành được chia làm hai động mạch lớn là: Động mạch vành trái và động mạch vành phải. Các động này xuất phát từ xoang vành (Xoang Valsava) ở gốc động mạch chủ. Các xoang