1 ĐẶT VẤN ĐỀ Khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân là một tổn thương thường gặp, do nhiều nguyên nhân khác nhau gây ra, đặc biệt trong tình hình hiện nay chúng ta đối mặt với tai nạn giao thông năng lượng cao gây tổn thương gãy hở nghiêm trọng. Nếu không được điều trị đúng và kịp thời, khuyết hổng phần mềm do gãy xương hở vùng cẳng chân có thể dẫn đến những biến chứng phức tạp như thiểu dưỡng, hoại tử vùng chi gãy, nhiễm trùng, viêm xương, loét, dò mãn tính, chậm liền, khớp giả, mất chức năng chi, và nguy cơ cắt cụt chi[3],[23], [31]. Các phương pháp điều trị khuyết hổng phần mềm được đề cập từ rất sớm như ghép da tự do, tạo hình cuống vạt ngẫu nhiên, trám một phần cơ vào ổ khuyết[[11], [17], [36 ]. Các phương pháp trên tuy đáp ứng được yêu cầu che phủ phần mềm nhưng lại có những khuyết điểm không thể sửa chữa được là không che phủ được những khuyết hổng có kích thước lớn, không chống được nhiễm trùng và không mang lại nguồn máu tới ổ gãy để kích thích liền xương. Từ đó, các tác giả đã nghiên cứu và đi đến thống nhất phương pháp sử dụng vạt cơ tại chỗ có cuống mạch liền là phương pháp điều trị rất hiệu quả các khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân, đặc biệt do gãy xương hở. Với kỹ thuật không quá phức tạp nó không chỉ nhanh chóng che phủ xương, thúc đẩy quá trình liền xương, phục hồi về mặt hình thái và chức năng chi thể mà còn có hiệu quả cao trong điều trị viêm xương, một biến chứng rất khó điều trị[1],[14]. Ở cẳng chân, vạt cơ bụng chân và cơ dép đã được nghiên cứu từ giữa thế kỷ XX[6],[19],[41] và được ứng dụng rộng rãi trên lâm sàng. Các vạt này tỏ rõ ưu thế trong điều trị các khuyết hổng phần mềm vùng cẳng chân do gãy xương hở. Vạt cơ bụng chân có ưu điểm ở nông hơn, dễ tạo vạt hơn, ít gây 2 tổn thương các thành phần khác khi phẫu tích tạo vạt. Do đó nó có ưu thế tuyệt đối trong điều trị các khuyết hổng phần mềm ở 1/3 trên cẳng chân[1], [21]. Tuy nhiên, đối với các gãy xương hở có tổn khuyết phần mềm ở vùng thấp hơn, vạt cơ bụng chân khó vươn tới, có nhiều nguy cơ hơn vạt cơ dép. Mặt khác trong tình hình hiện nay các chấn thương do tai nạn giao thông có động năng cao gây nên tình trạng gãy hở phức tạp, cơ bụng chân thường bị tổn thương từ đụng dập đến mất đoạn. Khi đó sử dụng cơ bụng chân che phủ khuyết hổng phần mềm là một việc làm mạo hiểm, khó khăn và cơ dép là một lựa chọn tối ưu[14],[21]. Tại bệnh viện Việt Đức hàng năm tiếp nhận rất nhiều trường hợp gãy hở 2 xương cẳng chân, trong đó gãy hở yêu cầu chuyển vạt cơ che phủ xương chiếm một tỉ lệ tương đối cao. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá kết quả điều trị khuyết hổng phần mềm 1/3 giữa cẳng chân bằng vạt nửa trong cơ dép tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức” nhằm 2 mục đích: 1. Mô tả đặc điểm tổn thương của khuyết hổng phần mềm 1/3 giữa cẳng chân được điều trị bằng vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật che phủ khuyết hổng phần mềm bằng vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. CÁC ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG VÙNG CẲNG CHÂN- CƠ DÉP. 1.1.1. Đặc điểm giải phẫu vùng cẳng chân. Vùng cẳng chân được tạo bởi hai xương dài, xương chày là xương chính nằm ở phía trong, xương mác nhỏ hơn, chịu lực từ 1/6 đến 1/10 cơ thể, nằm phía ngoài[13]. Các cơ cẳng chân nằm trong 4 khoang chính là khoang trước, khoang ngoài, khoang sau và khoang sau sâu[26]. Hình 1.1: Thiết đồ cắt ngang 1/3 giữa cẳng chân. 4 Khoang trước: bao gồm cơ chày trước, cơ duỗi ngón cái dài, cơ duỗi các ngón chân dài và cơ mác ba. Các cơ này có tác dụng gấp bàn chân về phía mu chân. Riêng cơ chày trước còn giúp xoay bàn chân vào trong. Khoang ngoài: bao gồm cơ mác dài và cơ mác ngắn. Chúng có tác dụng xoay bàn chân ra ngoài và trợ giúp gấp gan chân. Khoang sau: gồm các cơ lớn tạo nên bắp chân là cơ bụng chân và cơ dép, ngoài ra còn có cơ gan chân. Cơ bụng chân ngắn hơn, dày hơn và có hai phần là cơ bụng chân trong và cơ bụng chân ngoài. Cơ dép nằm dưới cơ bụng chân. Ba cơ này đều bám vào gân gót, tạo thành cơ tam đầu cẳng chân, có tác dụng gấp gan chân. Khoang sau sâu: gồm cơ chày sau, cơ gấp các ngón chân dài và cơ gấp ngón cái dài. Cơ chày sau có tác dụng kéo bàn chân vào trong. Cả ba cơ đều trợ giúp gấp gan chân. Như vậy, sự phân bố cơ ở cẳng chân không đều. Mào chày và mặt trước trong xương chày chỉ có da và tổ chức dưới da che phủ, khi bị gãy hở vùng này rất dễ bị lộ xương. Ở 1/3 dưới cẳng chân ít được cơ che phủ và là vùng dinh dưỡng kém của cẳng chân. Cơ tam đầu cẳng chân ở khoang sau là cơ có nhiều tiềm năng làm vạt. Trong hầu hết các trường hợp, cẳng chân bị chấn thương lộ xương ở phía trước và trước trong, các cơ này vẫn còn nguyên vẹn nên có thể sử dụng. Mặt khác cơ tam đầu cẳng chân là một cơ lớn, động tác chủ yếu là gấp gan chân. Động tác này còn được trợ giúp bởi các cơ ở khoang ngoài và khoang sau sâu. Do đó khi lấy đi một phần cơ này sự ảnh hưởng đến chức năng chi thể không đáng kể[6],[9],[34]. 1.1.2. Giải phẫu, chức năng cơ dép. 1.1.2.1. Hình thể ngoài, cấu tạo, nguyên uỷ, bám tận, vị trí, liên quan. - Nguyên uỷ: Cơ dép được hình thành bởi hai bó. Bó ngoài (bó mác) bám vào phía sau đầu trên xương mác. Bó trong (bó chày) bám ở mép dưới đường 5 chéo và 1/3 dưới của bờ trong xương chày. Ở giữa hai xương cơ dép bám vào một cung cân gọi là cung cơ dép[13],[19]. - Bám tận: Gân cơ dép hoà với gân cơ bụng chân trong và gân cơ bụng chân ngoài tạo thành gân cơ tam đầu cẳng chân, bám tận vào gân gót. Gân gót được xem như xuất phát từ cơ dép[13],[19]. Hình 1.2: Cơ tam đầu cẳng chân. - Hình thể ngoài, cấu tạo: Cơ dép là một cơ rộng, phẳng, hình đế dép hay hình mo cau, thân cơ dép phình to, rộng nhất ở chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa, thon dần khi xuống dưới. Cung cơ dép chạy xuống dưới tạo thành một mảng cân rộng, màu trắng ngà. Cân này nằm trong cơ, được gọi là cân nội cơ. Cân nội cơ nằm sát ngay sau bó mạch thần kinh chày sau. Ở phía trên, nửa trong và nửa ngoài cơ dép chập lại với nhau nhưng khi xuống thấp dần, chúng tách đôi để đi vào phần sâu gân gót[13],[19]. Theo Tobin G.R (1984), chiều dài trung bình của cơ dép là 30,7 ± 2,3 cm[44]. 6 Theo Nguyễn Văn Đại (2007), nghiên cứu trên người Việt Nam[6]: + Chiều dài nửa ngoài cơ dép: 27,12 ± 1,41 cm; nửa trong cơ dép: 24,82cm ± 1,18cm. + Chiều rộng: Đo tại nơi rộng nhất của cơ: 7,87 ± 0,46cm. Đo tại giữa cơ: 7,47 ± 0,48cm. Đo tại 1/3 dưới cơ: 5,16 ± 0,44cm. + Chiều dày: Đo tại nơi dày nhất: 2,51 ± 0,18cm. Đo tại giữa cơ: 2,16 ± 0,16cm. Đo tại 1/3 dưới cơ: 1,77 ± 0,25cm - Vị trí, liên quan: Cơ dép nằm ở khu sau cẳng chân, phía sau là hai cơ bụng chân, cùng với hai cơ này tạo nên cơ tam đầu cẳng chân. Cơ dép và hai cơ bụng chân được ngăn cách nhau bởi một lớp tổ chức liên kết lỏng lẻo, rất dễ bóc tách khi nâng vạt. Sát ngay phía sau cơ dép là cơ gan chân, có thể được dùng làm mốc phân chia hai nửa cơ dép[6],[9],[19]. Phía trước, cơ dép liên quan với khoang sau sâu của cẳng chân. Bó mạch thần kinh chày sau nằm dọc theo cơ chày sau. 1.1.2.2. Chức năng cơ dép. Cơ dép cùng với cơ bụng chân trong và cơ bụng chân ngoài tạo nên cơ tam đầu cẳng chân. Đây là khối cơ to, khoẻ, nằm ở khu sau cẳng chân, tạo nên bắp chân[13]. Cơ bụng chân có nguyên uỷ từ lồi cầu đùi do đó nó đi qua ba khớp: khớp gối; khớp chày – sên; khớp sên – gót. Cơ dép có nguyên uỷ từ xương chày và xương mác nên nó đi qua hai khớp: khớp chày – sên; khớp sên – gót. Cơ bụng chân và cơ dép có chức năng gấp bàn chân về phía gan chân, kéo gót lên giúp ta đứng bằng mũi chân[34]. Cơ bụng chân còn liên quan đến động tác gấp gối và làm vững khớp gối. Cơ bụng chân và cơ dép đều giúp nâng gót và ổn định khớp cổ chân 7 trong động tác đi hay chạy nhảy. Ngay trước khi nâng gót, gối phải ở tư thế duỗi thẳng, khớp sên – gót ở vị trí trung gian thì khớp cổ chân phải gấp mu ít nhất 10 0 mới đạt được dáng đi bình thường[34]. Việc lấy đi toàn bộ cơ dép sẽ làm ảnh hưởng tới chức năng chi thể, chủ yếu ảnh hưởng tới khớp cổ chân do cơ này chỉ đi qua khớp cổ chân. Tuy nhiên, các cơ ở khu sau, ngoài cẳng chân cũng có tác dụng trợ giúp một phần cơ tam đầu cẳng chân, chúng sẽ bù trừ khi cơ dép bị lấy đi làm vạt. Do đó nếu chỉ lấy một phần cơ dép làm vạt thì chức năng chi thể bị ảnh hưởng không đáng kể[6],[34]. 1.2. NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN XƯƠNG CẲNG CHÂN. 1.2.1. Chẩn đoán gãy xương hở. Gãy xương hở là gãy xương mà ổ gãy mở thông với môi trường bên ngoài qua vết thương. Đây là tổn thương kết hợp giữa gãy xương và tổn thương phần mềm xung quanh ổ gãy. Chẩn đoán gãy xương hở không khó. Điều trị gãy xương hở là một kì công đòi hỏi đồng thời sự tận tình của người thày thuốc và sự hiểu biết cặn kẽ về công việc[23], [31]. 1.2.2. Phân loại gãy xương hở theo Gustilo. Gãy hở thân hai xương cẳng chân đã được nhiều tác giả nghiên cứu và đưa ra bảng phân loại như Cauchoix (1957), Dupare và Hunte (1981), Gustilo (1976). Cách phân loại theo Gustilo là một phân loại hiện đại, dễ áp dụng và được sử dụng ở hầu hết các nơi trên thế giới. Phân loại gãy hở theo Gustilo: Theo Gustilo, gãy hở được phân làm ba độ dựa vào cơ chế của chấn thương, mức độ tổn thương phần mềm, tình trạng ổ gãy, tình trạng nhiễm bẩn. Kết quả điều trị tốt hay xấu, có nhiễm trùng vết thương, có liền xương hay không, tỉ lệ cắt cụt chi bị ảnh hưởng lớn bởi độ gãy hở[31], [32]. 8 Độ I: Vết thương dài dưới 1cm, thường là một vết chọc sạch do mỏm nhọn của xương chọc qua da, có ít phần mềm bị tổn thương, không có tổn thương dập nát, ổ gãy đơn giản: gãy ngang hoặc gãy chéo ngắn, có ít gãy vụn. Độ II: Vết thương rách phần mềm dài trên 1cm, không có tổn thương phần mềm rộng rãi hoặc tổn thương vạt. Tổn thương dập nát mức độ nhẹ đến trung bình, gãy vụn mức độ trung bình, bẩn mức độ trung bình. Độ III: Tổn thương phần mềm rộng rãi bao gồm cơ, da, cấu trúc mạch máu, thần kinh. Mức độ bẩn cao. Gãy thường do chấn thương có tốc độ cao gây ra gãy vụn lớn và mất vững. Độ III được chia nhỏ thành ba mức độ: Độ IIIa: Phần mềm che phủ ổ gãy còn mặc dù có tổn thương rộng. Nó còn bao gồm gãy nhiều đoạn hoặc gãy vụn nặng do tổn thương năng lượng cao, không quan trọng kích thước của vết thương. Độ IIIb: Liên quan với tổn thương rộng và mất phần mềm, lật màng xương và lộ xương, nhiễm bẩn lớn, gãy vụn nghiêm trọng do tốc độ cao. Sau khi cắt lọc và tưới rửa, phải chuyển vạt tại chỗ để che phủ xương. Độ IIIc: Bao gồm các gãy hở có tổn thương mạch máu đòi hỏi phải sửa chữa. Tỉ lệ cắt cụt của nhóm bệnh nhân này từ 25-95%. Hai nguyên nhân chính của cắt cụt là nhiễm trùng và thất bại trong phục hồi dòng máu nuôi dưỡng 1.2.3. Các nguyên tắc điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân. Theo Gustilo (1990), nguyên tắc điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân cần tuân theo các bước có trình tự như sau[31]: 1- Điều trị gãy hở như một cấp cứu. 2- Thực hiện đánh giá ban đầu để chẩn đoán các chấn thương đe dọa sinh mạng. 3- Cần bắt đầu sử dụng liệu pháp kháng sinh tại phòng cấp cứu hoặc phòng mổ. 9 4- Cắt lọc vết thương cấp cứu với tưới rửa dồi dào. Với gãy hở độ II và III cần cắt lọc lại sau 48 đến 72 giờ. 5- Cố định ổ gãy. 6-Che phủ phần mềm. 7- Ghép xương. 8-Phục hồi chức năng chi. * Sự lựa chọn phương tiện cố định ổ gãy. Theo Gustilo, ổ gãy được cố định vững chắc từ sớm bằng các kĩ thuật tiên tiến đã làm tăng đáng kể tỉ lệ liền xương so với điều trị không mổ. Đồng thời, cố định vững xương trong gãy hở sẽ làm giảm tỉ lệ nhiễm trùng và bảo vệ tính toàn vẹn của mô mềm, kích thích liền vết thương. Cố định vững ổ gãy còn giúp chăm sóc vết thương dễ dàng khi bệnh nhân phải di chuyển nhiều lần để cắt lọc lặp lại và nó cũng cho phép vận chuyển trên bệnh nhân đa chấn thương[31], [32]. Các phương tiện cố định trong gãy hở được chia làm hai loại: cố định trong và cố định ngoài. Không có một phương pháp cố định lí tưởng để điều trị cho tất cả các loại gãy hở. Sự lựa chọn phương tiện cố định phụ thuộc vào vị trí của vết thương, các tổn thương phối hợp và kinh nghiệm của phẫu thuật viên[3],[31]. Các phương pháp cố định ngoài bao gồm: - Bộ khung kim loại bên ngoài. - Nẹp chỉnh hình. - Bó bột. - Kéo liên tục. 10 Các phương pháp cố định trong bao gồm: - Đinh nội tủy (có doa ống tủy hoặc không, có chốt khóa hoặc không) - Nẹp vít. * Sự lựa chọn phương pháp che phủ phần mềm. Mục tiêu của che phủ phần mềm là đạt được sự đóng kín vết thương sớm và an toàn để tránh nhiễm trùng, tạo môi trường tốt cho liền xương, lấp đầy những khoảng trống, thiết lập sự che phủ lâu bền và tạo điều kiện thuận lợi cho các phẫu thuật tiếp theo[3],[20]. Trong gãy hở độ I, II, đóng vết thương thì đầu hoặc che phủ vết thương bằng ghép da mắt sàng luôn thực hiện được trong vòng 5-7 ngày sau chấn thương. Trong gãy hở độ IIIa, mặc dù có tổn thương rộng nhưng phần mềm còn đủ để che phủ ổ gãy. Vết thương hở phải giữ ẩm cho đến khi được đóng kín. Tránh để khô phần mềm, màng xương và xương[32]. Gãy hở IIIb liên quan đến mất phần mềm lớn và lộ xương, thường phải được cắt lọc 2,3 hoặc 4 lần để đạt được vết thương sạch, ổn định. Loại gãy nghiêm trọng này thường gây một tỉ lệ cao nhiễm khuẩn và không liền do sự mất sức sống của mô mềm và (hoặc) gãy vụn của xương. Gãy hở IIIb cần được cắt lọc linh hoạt nhiều lần, sau đó cần thiết phải che phủ phần mềm với vạt cơ. Tuy nhiên, nếu vết thương bị để hở quá lâu (trên 2 tuần), sự chiếm lĩnh của hệ vi khuẩn bệnh viện sẽ dẫn đến nhiễm trùng vết thương và thất bại vạt. Theo Gustilo[31],[32], vết thương chỉ được phẫu thuật che phủ vạt khi nó thực sự sạch và ổn định. Muốn đạt được hai yếu tố trên, vết thương cần được giữ ẩm bằng tưới rửa và cắt lọc. Mặc dù ông ủng hộ việc chuyển cơ sớm để che phủ phần mềm, nhưng ông khuyên cần thiết phải tránh chuyển những cơ bị tổn thương để che phủ[32]. [...]... cuống ngoại vi điều trị các khuyết hổng phần mềm 1/ 3 dưới cẳng chân[ 6] Đỗ Thành Nghĩa, 2007 đánh giá kết quả sử dụng vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm trong điều trị viêm khuyết xương, phần mềm 1/ 3 giữa cẳng chân tại bệnh viện 10 3 Tác giả kết luận: đây là phương tiện an toàn, hiệu quả trong điều trị các viêm khuyết xương, phần mềm có kích thước vừa phải ở 1/ 3 giữa cẳng chân [14 ] 30 CHƯƠNG 2 ĐỐI... khuyết hổng phần mềm sau gãy hở phức tạp hai xương cẳng chân và VXTX[29] Per M và cs, 19 73 đã dùng vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm để điều trị ba bệnh nhân bị khuyết hổng phần mềm lộ xương sau gãy hở xương chày, các trường hợp đều cho kết quả tốt Tác giả kết luận: vạt có sức sống cao, có thể che phủ tổn thương khuyết hổng phần mềm rộng ở 1/ 3 giữa cẳng chân Wright J.K và cs, 19 81, đã dùng vạt cơ. .. liền [1] ,[6], [14 ], [33 ] Vạt cơ, vạt da -cơ là một lựa chọn ưu tiên cho những khuyết hổng phần mềm rộng, sâu, lộ những cấu trúc quan trọng phía dưới Vùng cẳng chân hầu như tất cả các cơ đều có tiềm năng làm vạt Tuy nhiên trên lâm sàng chủ yếu sử dụng vạt cơ bụng chân trong, vạt cơ bụng chân ngoài, vạt cơ dép có cuống trung tâm và vạt cơ dép có cuống ngoại vi Vạt cơ bụng chân: Cơ bụng chân bao gồm cơ bụng chân. .. NGHIÊN CỨU 2 .1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Gồm các bệnh nhân bị chấn thương khuyết hổng phần mềm lộ xương hoặc lộ ổ gãy xương 1/ 3 giữa cẳng chân, được điều trị phẫu thuật chuyển vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm che phủ tại bệnh viện Việt Đức trong 5 năm, từ 9/2004 đến 8/2009 2 .1. 1 Tiêu chuẩn lựa chọn - Bệnh nhân có chấn thương khuyết hổng phần mềm lộ xương hoặc lộ ổ gãy xương 1/ 3 giữa cẳng chân, được phẫu... chuyển vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm che phủ - Bệnh nhân có chấn thương khuyết hổng phần mềm lộ xương hoặc lộ ổ gãy xương 1/ 3 giữa cẳng chân, qua quá trình điều trị được phẫu thuật có chuẩn bị chuyển vạt cơ dép cuống trung tâm che phủ 2 .1. 2 Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân có khuyết hổng phần mềm lộ xương hoặc lộ ổ gãy xương 1/ 3 giữa cẳng chân nhưng không được phẫu thuật chuyển vạt nửa trong cơ dép. .. da)[ 23] ,[ 31 ] Cơ bụng chân và cơ dép được sử dụng rất phổ biến dưới dạng vạt tại chỗ để che phủ phần mềm trong gãy hở cẳng chân Cơ bụng chân rất hữu dụng trong che phủ các khuyết hổng 1/ 3 trên xương chày, có thể thấp hơn nếu tạo một vạt cơ hình đảo thực sự bằng cách tách nguyên ủy của nó khỏi lồi cầu đùi [1] ,[ 23] ,[ 31 ] Cơ dép cuống trung tâm được sử dụng đầu tiên cho che phủ các khuyết hổng 1/ 3 giữa xương... phối cơ dép [19 ] Thần kinh chi phối cơ dép xuất phát từ thần kinh chày ở trám khoeo trên cung cơ dép Các nhánh chi phối cho nửa ngoài và nửa trong cơ hoàn toàn độc lập nhau cho phép bảo tồn chức năng của một nửa cơ khi nửa kia bị lấy làm vạt tổn khuyết 27 1. 4.2 Chỉ định Vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm được chỉ định che phủ khuyết hổng phần mềm 2 /3 trên cẳng chân, đặc biệt là khuyết hổng 1/ 3 giữa cẳng. .. với vạt cơ dép, vạt da -cơ bụng chân tuỳ theo yêu cầu thực tế Vạt cơ dép cuống trung tâm: Cơ dép có kích thước lớn, có nhiều nguồn nuôi dưỡng Vạt cơ dép cuống trung tâm dựa vào cuống mạch chính của cơ dép ở gần nguyên uỷ, khả năng xoay của vạt lớn Vạt được chỉ định che phủ những khuyết hổng xương, phần mềm ở 2 /3 trên cẳng chân Vạt cơ dép cuống ngoại vi: Là vạt có ưu thế tuyệt đối trong điều trị viêm khuyết. .. dùng vạt cơ dép cuống trung tâm điều trị thành công khuyết hổng phần mềm ở 1/ 3 dưới cẳng chân cho một bệnh nhân bằng cách rạch cách quãng bao cơ dép, không làm tổn thương các sợi cơ, bảo tồn các mạch máu đi vào phần trên cơ Neale H.W và cs, 19 83 đánh giá các biến chứng khi chuyển các vạt cơ ở cẳng chân trong đó có cơ dép cuống trung tâm đã đưa ra nhận xét: rất ít biến chứng khi sử dụng vạt cơ dép cuống... theo trục giữa bắp chân Vạt được lấy ở vị trí tách ra giữa hai cơ bụng chân Giới hạn vạt ở phía trên là chỗ tiếp giáp 1/ 3 giữa và 1/ 3 dưới của cẳng chân, phía dưới là đầu trên của gân gót Chỉ định vạt che phủ những khuyết hổng phần mềm quanh khớp cổ chân, mắt cá và sau củ gót Đây là vạt có nhiều ưu điểm như rất cơ động, dễ bóc tách, cuống mạch hằng định, sức sống cao 1. 3. 2.2 Các vạt cơ, vạt da -cơ có cuống . chân bằng vạt nửa trong cơ dép tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức nhằm 2 mục đích: 1. Mô tả đặc điểm tổn thương của khuyết hổng phần mềm 1/ 3 giữa cẳng chân được điều trị bằng vạt nửa trong cơ dép. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật che phủ khuyết hổng phần mềm bằng vạt nửa trong cơ dép cuống trung tâm. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1. 1. CÁC ĐẶC ĐIỂM VỀ GIẢI PHẪU, CHỨC NĂNG VÙNG CẲNG CHÂN- CƠ. nửa ngoài cơ dép: 27 ,12 ± 1, 41 cm; nửa trong cơ dép: 24,82cm ± 1, 18cm. + Chiều rộng: Đo tại nơi rộng nhất của cơ: 7,87 ± 0,46cm. Đo tại giữa cơ: 7,47 ± 0,48cm. Đo tại 1/ 3 dưới cơ: 5 ,16 ± 0,44cm. +