đặt vấn đề Suy thận mạn là môt hội chứng lâm sàng và sinh hoá tiến triÓn mạn tính liên tục từ nhẹ đến nặng qua nhiều năm tháng do tổn thương nhu mô thận từ từ, trong đó sù xơ hoá các nephron chức năng gây giảm sút dần mức lọc cầu thân, dẫn đến tình trạng tăng nitophiprotein máu và một sè biến đổi như tăng huyết áp, thiếu máu, loãng xương… Năm 2005 trên toàn thế giới có khoảng 1,1 triệu bệnh nhân mắc bệnh thận mạn tính đang được điều trị thay thế thận. Theo ước tính dến năm 2010 số bênh nhân vào khoảng 2 triệu người. Chi phí cho các đối tượng này ước tính khoảng gần 1000 tỉ USD. Tại hoa kỳ hàng năm có trên 200.000 bệnh nhân bị suy thận giai đoạn cuối phải lọc máu và khoảng 70.000 bệnh nhân có nhu cầu ghép thận cùng với tỉ lệ gia tăng hàng năm từ 7% đến 9%/ năm [20]. Tại Khoa thận Bệnh viện Bạch mai, bệnh nhân bị suy thận mạn chiếm ti lệ điều trị néi tró cao nhất (40%). Khi suy thận giai đoạn cuối cân bằng nội môi không điều chỉnh được, người ta căn cứ vào mức lọc cầu thận để lựa chọn biện pháp điều trị. Khi mức lọc cầu thận dưới 15ml/phút, cần ứng dụng các phương pháp điều trị thay thế thận suy đó là các phương pháp điều trị bằng thay thế là lọc máu và ghép thận. Trong đó ghép thận tại Việt  vẫn còn là phương pháp điều trị gặp nhiều khó khăn. Lọc máu bằng thận nhân tạo và lọc màng bụng là hai phương pháp điều trị thay thÕ thận suy được thực hành thông dụng và hiệu quả. Tai Việt  lọc màng bụng đã được áp dụng lần đầu tiên năm 1970 tại Khoa thận tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai để điều trị suy thận cấp và những năm gần đây phương pháp này đã được áp dụng để điều trị suy thận mạn giai  đoạn cuối. Nhờ biện pháp này mà nhiều bệnh nhân suy thận giai đoạn cuối được kéo dài đời sống. Trong đó tăng huyết áp gặp ở 80-90% trong số bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối và chiếm 10-20% thận nhân tạo chu kỳ. Tăng huyết áp là mét trong những biến chứng trên hệ tim mạch ở bệnh nhân suy thận chiếm tỉ lệ cao và là một nguyên nhân tử vong chính . Tăng huyêt áp trên bệnh nhân lọc màng bụng đã được nhiều tác giả nước ngoài quan tâm nghiên cứu. Theo nghiên cứu của Markus Rumpsfeld tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú chiếm 88,7% [23]. Ở nước ta vấn đề này đang được chú ý. ĐÓ góp phần tìm hiểu vấn đÒ trên, chúng tôi đặt vấn đÒ nghiên cứu đề tài: “Đánh giá tình trạng huyết áp và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại trú” với hai mục tiêu: 1. Khảo sát tình trạng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn điều trị bằng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại tró (CAPD). 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa huyết áp và một số yếu tố khác ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại tró (CAPD).  Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Vài nét về cấu trúc và giảI phẫu và chức năng sinh lý của thận: 1.1.1 CÊu trúc giải phẫu của thận: Người bình thường có hai quả thận hình hạt đậu nằm sau phúc mạc, trọng lượng của mỗi quả thận nặng 130 - 150g, cả hai chỉ chiếm 0,5% trọng lượng cơ thể nhưng được cung cấp một lượng máu bằng 1/5 cung lượng tim(khoảng 1-1,2 l/phút hay 4ml/g thận /phút khoảng 50-70 ml /phót []. Thiết đồ cắt ngang thận chia làm hai vùng: vùng vỏ ở ngoài nhạt màu, vùng tuỷ có các tháp manpigi được cấu tạo bởi các ống góp và quai henle. Đỉnh tháp malpigi được gọi là nhú thận nơi có khoảng 15 ống góp đổ nước tiểu vào đài thận giữu các tháp là các cột Bertin. Cấu tróc cơ bản của thận là các nephron, nephron vừa là các đơn vị cấu trúc vừa là đơn vị chức năng của thận. Mỗi nephron bao gồm tiểu cầu thận và ống thận, cả hai thận có khoảng 1,6 triệu cầu thận (1.5-2,4 triệu) tạo ra diện tích màng lọc khoảng 1m. Cầu thận được tạo bởi cuộn mao mạch cầu thận và nang Baoman, ngăn cánh giữa lòng mao mạch của cuộn mạch và khoang Baoman là mét màng được tạo bởi bào tương của tế bào nội mạc, màng nền mao mạch cầu thận và tế bào biểu mô có chân (tế bào Podocyte), cấu tạo này tạo lên màng lọc cầu thận. Bào tương tế bào nội mô tạo thành một lá mỏng (0,05µm) lót trong lòng mao mạch cầu thận, các lỗ thủng gọi là lỗ nội mô có đường kính khoảng 100A0. Số lượng lỗ nội mô của mao mạch cầu thận nhiều hơn ở các mao mạch khác, các lỗ này bình thường có màng ngăn mỏng hơn màng bào tương. Màng nền cầu thận dầy khoảng 3200 A0 gồm 3 lớp: Lớp  loãng trong, lớp đặc ở giữa, lớp loãng ngoài. Trong cấu trúc màng nền có thành phần glucoprotein có nhiều acetate, dicacboxinic, sianic, glutamac. Èng thận bao gồm ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa. Èng lượn gần bắt nguồn từ cực niệu cầu thận, gồm một đoạn cong queo va một phần thẳng nằm ở vùng vỏ thận. Thiết đồ cắt ngang, thành ống được cấu tạo bởi một hàng tế bào gồm 5 – 6 tế bào hình tháp xếp sát nhau, bề mặt tế bào có một lớp vi nhung mao gọi là diềm bàn chải để làm tăng diện tiếp xúc của bề mặt tế bào ống thận. Quai Henle là một ống hình chữ u đi sâu vào tuỷ thận lối ống lượn gần với ống lượn xa, nhánh xuống thành ống mỏng tạo bởi một lớp tÕ bào dẹt. Thành ống có tính thấm cao hơn nước nhánh lên thành ống dày tạo bởi một lớp tế bào giống tế bào ống lượn xa, các tế bào này có khả năng vận chuyển natri rất cao, thành ống không có tính thấm nước. Èng lượn xa nằm trong vỏ thận có đoạn tiếp giáp với cực liệu cầu thận mà nó phụ thuộc, các tế bào thành ống phía cực liệu xếp sát nhau dầy đặc gọi là vết đặc (Maculadensa) là một thành phần của bộ máy cầu thận. Maculadensa có chức năng tham gia vào cơ chế thông báo ngược (feedback) cầu - ống thận. Èng lượn xa ngắn hơn, hẹp hơn, Ýt cong queo hơn so với ống lượn gần, biểu mô là những tế bào cao, có nhân lớn và cũng có diềm bàn chải. 1.1.2. Chức năng sinh lý của thận: Cầu thận có chức năng lọc máu để tạo ra nước tiểu đầu, một ngày cả hai thận tạo ra khoảng 180lít dịch lọc (125 ml/phút hay 2ml/giây, hay 100µl/ 1 cầu thận). Quá trình lọc thực hiện theo cơ chế siêu lọc phụ thuộc vào các yếu tố: áp lực lọc ( PL), diện tích màng lọc (S), khả năng siêu lọc của màng lọc (K), mức lọc cầu thận (MLCT) = PL x K x S. Lượng nước tiểu đầu khi đi qua hệ thống ống thận, nhiều chất được tái hấp thu, nhiều chất được bài tiết thêm vào để cuối cùng tạo thành nước tiểu chính thức đổ vào ống góp, rồi đổ  vào đài bể thận. Vì vậy có thể nói ống thận như một nhà máy có chức năng “gia công” lại nước tiểu đầu để tạo ra nước tiểu chính thức. Quá trình gia công này có vai trò điều hoà của các hormone để giúp cho cần bằng nội mô được duy trì. Mỗi ngày một người chỉ có khoảng 1,5 lít nước tiÓu. Nhưng vậy 99% dịch lọc của cầu thận nước tiều đầu được ống thận tái hấp thu. Nồng độ urê, crêatinin trong nước tiều chính thức cao hơn máu rất nhiều, nước tiểu axit hơn và có độ thẩm thấu cao hơn 2 lần so với máu. Như vậy có thể nói thận là cơ quan có chức năng điều hoà cân bằng nội môi của cơ thể thông qua quá trình tạo và bài xuất nước tiểu. Thận đảm nhiệm nhiều chức năng sinh lý quan trọng thông qua 3 cơ chế chủ yếu: Lọc máu ở cầu thận, tái hấp thu và bài tiết ở ống thận, sản xuất một số chất có chức năng nội tiết. Những chức năng chính của thận có thể tóm tắt như sau [3][][]: - Duy trì sự hằng định của nội môi, quan trọng nhất là cân bằng thể tích và các thành phần Ion của dịch trong cơ thể - Đào thải các sản phẩm tạo ra do quá trình chuyển hoá các chất trong cơ thể quan trọng nhất là nitơ phiprotein như urê, creatinin, axituric đào thải các chất độc nội sinh và ngoại sinh - Điều hoà cân bằng kiềm toan, giữ cho PH nội môi hằng định thông qua tái hấp thu bicacbonnat và bài tiết H + của ống thận. - Điều hoà huyết áp động mạnh thông qua hệ thống enrin - angiotensin- aldosteron, sản xuất các hormone tại chỗ để tự điều chỉnh dòng máu thận như prostaglandin. - Điều hoà số lượng hồng cầu thông qua sản xuất erythropoietin có tác dụng kích tuỷ xương sản sinh và biệt hoá hồng cầu.  - Điều hoà chuyển hoá canxi và phosphor thông qua sản xuất dạng hoạt động của vitamin D3 ( 1α, 25 dehydroxycholecalciferon). - Điều hoà chuyển hoá khác thông qua tái hấp thu và phân giải một số chất như insulin, glucagons, parathyroid, calcitonin, β 2 – microglobulin. Khi thận bị tổn thương, chức năng thận bị suy giảm sẽ gây ra nhiều rối loạn nội môi quan trọng 1.2. Định nghĩa và nguyên nhân suy thận mạn 1.2.1. Định nghĩa: Suy thận mạn là một hội chứng lâm sàng và sinh hoá tiến triển mạn tính qua nhiều năm tháng, hậu quả của sự giảm sút từ từ mức lọc cầu thận và sự xơ hoá các nephron chức năng gây giảm sút dần mức lọc cầu thận dẫn đến tình trạng tăng nitơ phi protein máu như ure, creatinin máu, acid uric… Đặc trưng của suy thận mạn là:[2][][]. - Có tiền sử bệnh thận tiết niệu kéo dài. - Mức lọc cầu thận giảm dần . - Nitơ phi protein máu tăng dần. - KÕt thúc ở hội chứng ure máu cao. 1.2.2. Nguyên nhân: - Bệnh lý cầu thận: viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận có hội chứng thận hư, viêm cầu thận luput, viêm cầu thận ĐTĐ… - Bệnh lý kẽ thận : + Nguyên phát.  + Thứ phát: VTBTM, sỏi tiết niệu, dị dạng đường tiết niệu, trào ngược bàng quang niệu quản, u phì đại tiền liệt tuyến, dùng thuốc chống viêm không steroid kéo dài, nhiễm độc mạn tính kim loại nặng (chì, cadmium), do chuyển hoá (tăng calci goute), bệnh lý thận khác (lao thận) - Bệnh lý mạch thận: + Xơ mạch lành tính (do tăng huyết áp kéo dài ) + Xơ mạch thận ác tính(do tăng huyết áp ác tính) + Huyết khối vi mạch thận + Viêm quanh động mạch nút + Tắc tĩnh mạch thận. - Bệnh bẩm sinh di truyền hoặc không di truyền. + Thận đa nang + Loạn sản thận + Hội chứng albort( viêm cầu thận có điếc) + Bệnh thận chuyển hoá( cyctino, ) [][][] 1.3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của suy thận mạn 1.3.1. Lâm sàng: Các biểu hiện lâm sàng của suy thận mạn có hội chứng ure máu cao, ở giai đoạn đầu của suy thận mạn (độ 1 và 2 ) các biểu hiện lâm sàng thường nghèo làn như thiếu máu, chán ăn, mệt mỏi, tức hai hố thận. Các biểu hiện lâm sàng thường rõ vào giai đoạn 3 chở lên. Suy thận càng nặng thì biểu hiện lâm sàng càng rầm rộ: Hội chứng ure máu cao:  1.3.2. Chẩn đoán: - Có tiền sử bệnh thận - tiết niệu mạn: viêm cầu thận, viêm cầu thận - hội chứng thận hư, bệnh lupus - Có tiền sử phù (bênh viêm cầu thận thường có phù) hoặc không (bệnh ống kẽ thận, mạch thận…)      ! "# $%&'() *+!), '-./'-0), 1-0%-0) 23),  45' 6&7), !)&89) ! !)2 : ;/)) / !<8=)&> Héi chøng urª m¸u cao ?-7@ !-A7 37@B *7( C%&D +==  )E 3 ?FGH> )C I8JI ./6%K5)   <A-' -I$ LMN !EO !E0 &G " P#Q !QPRR' !Q-FM ;2<-52< - Thiếu máu, mức độ tăng theo suy thận. - Tăng huyết áp (gặp 80% số bệnh nhân). - Xét nghiệm: + Máu: ure, creatinin, acid uric tăng, rối loạn điện giải, rối loạn thăng bằng kiềm toan, calci máu giảm phosphor máu tăng do giảm 1,25 dihydroxycholecalciferon. Khi calci máu tăng, phospho máu giảm là có khả năng cường cận giáp trạng thứ phát. + Nước tiểu: Cã protein ở giai đoạn cuối thường không cao. NÕu viêm thận bể thận mạn chỉ khoảng 1g/24h. NÕu VCT mạn thường là 2-3g /24h, hồng cầu niệu Ýt gặp ở suy thận giai đoạn cuối, bạch cầu niệu gặp trong suy thận do VTBT mạn, có khi đái mủ, ure và creatinin niệu thấp… - Mức lọc cầu thận giảm (<60ml/phút). Đây là tiêu chuÈn quan trọng nhất để xác định suy thận 1.3.3. Giai đoạn suy thận: Để xác định giai đoạn của suy thận mạn cần dựa vào mức lọc cầu thận được đánh giá thông qua độ thanh thải creatinin của thận có hai cách: Lấy nước tiểu của bệnh nhân trong vòng 24h rồi tính độ thanh thải creatinin theo công thức: U Cre x V X 1.73 P Cre S CLcr : Độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút Ucr : Nồng độ creatinin trong nước tiểu tính bằng µmol/lít Pcr : Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng µmol/l V: Lưu lượng nước tiểu tính bằng ml/phút S: Diện tích cơ thể BN(m2) S + %- T - Dùng công thức Cockroff – Gault để ước tÝnh độ thanh thải creatinin của thận từ nồng độ creatinin máu: (140-A) x W K x Pcr CLcre: Độ thanh thải creatinin của thận tính bằng ml/phút A: Tuổi của bệnh nhân tính bằng năm W: Cân nặng của bệnh nhân tính bằng kg K = 0,814 đối với nam 0,85 đối với nữ P cre: Nồng độ creatinin trong huyết thanh tính bằng Mmol/lít Dựa vào mức lọc cầu thận người ta chia STM thành 4 giai đoạn.[] Bảng 1.1: Các giai đoạn suy thận Mức độ suy thận MLCT (ml/ph) Creatinin máu (mg/dl) Creatinin máu (µmol/l) Chỉ định điều trị Bình thường 120ml/ph 0,8-1,2 70-130 Bảo tồn Suy thận độ I 60-41 <1,5 <130 Bảo tồn Suy thận độ II 40-21 1,5-3,4 130-299 Bảo tồn Suy thận độ IIIa 20-11 3,5-5,9 300-499 Bảo tồn Suythận độ IIIb 10-5 6,0-10 500-900 Lọc máu Suy thận độ IV <5 >10 >900 Lọc máu bắt buộc hoặc ghép thận Phân loại suy thận mạn của hội thận học Mỹ (2002) dựa vào MLCT [] [11] - Giai đoạn I: MLCT bình thường từ 130-90ml/phút/1,73m2. - Giai đoạn II: MLCT giảm nhẹ từ 90-60ml/phút/1,73m2. U +%-T [...]... 21 - Tăng huyết áp gặp 80% -90 %số bệnh nhân STM giai đoạn cuối và chiếm 10-25% số bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ [3][8], tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc màng bụng là 88,7% [23], tăng cả huyết áp tâm thu và tâm trương 1.7.2.1 Sinh bệnh học của tăng huyết áp ở BN suy thận Bao gồm nhiều yếu tố, tác động qua lại và ảnh hưởng lẫn nhau Các yếu tố bao gồm: thừa thể tích dịch ngoại bào, tăng hoạt tính hệ giao... cuối và lọc máu: - Biến chứng tim mạch là phổ biến và nặng nề đối với bệnh nhân suy thận mạn tỉ lệ tử vong do bệnh tim mạch chiếm hơn 50% số bệnh nhân tử vong do bệnh suy thận mạn [20][21] trong đó tăng huyết áp là một nguyên nhân chính gây tử vong về tim mạch ở những bệnh nhân suy thận mạn giai doạn cuối và bệnh nhân lọc máu màng bụng [22] 1.7.1 tăng huyết áp 1.7.1.1 Định nghĩa: Tăng huyết áp khi huyết. .. khác nhau giữa các cá thể có lẽ là do mật độ của lỗ lọc nhỏ và siêu nhỏ trên màng bụng + Sự chênh lệch áp lực thuỷ tĩnh: Bình thường áp lực ở mao mạch màng bụng khoảng 20mmHg cao hơn áp lực ở ổ bụng( 7mmHg) 1.5.3.3 Dịch lọc màng bụng: Từ khi phương pháp lọc màng bụng được sử dụng đến nay đã có nhiều cải tiến trong pha dịch lọc, dịch lọc màng bụng phải áp ứng yêu cầu: thích hợp để điều chỉnh các thay đổi... cận giáp thứ phát ở bệnh nhân suy thận cũng gây tăng huyết áp - Việc điều trị thiếu máu bằng thuốc erythropoietine cũng là nguy cơ gây tăng HA, nhất là ở trường hợp dùng liều cao, điều chỉnh thiếu máu quá nhanh 1.7.3 Ảnh hưởng của Tăng huyết áp lên các cơ quan đích: + Biến chứng tim và suy tim: ở bệnh nhân mới bắt dầu suy thận huyết áp đã có thể tăng và là một yếu tố nguy cơ chủ yếu gây tăng áp lực... phương pháp lọc máu qua màng bụng, màng bụng được dùng làm màng lọc, đây là màng sinh học có tác dụng chuyển hoá trao đôỉ qua lại giữa máu của bệnh nhân và dịch lọc 1.5.3.1 Giải phẫu và sinh lý vận chuyển chất qua màng bụng: Màng bụng có hai lá: lá thành và lá tạng, lá tạng bao bọc các tạng bông - tiểu khung; Lá thành bao phủ mặt trong thành bông, hậu hông và cơ hoành; Khoang màng bụng là một khoang... tăng huyết áp: khi bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp đã được chẩn đoán và hiện đang điều trị thuốc hạ huyết áp hoặc bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán tăng huyết áp theo JNC- VII: Huyết áp tâm thu≥140 mmHg và /hoặc huyết áp tâm trương ≥90mmHg + Phân độ tăng huyết áp theo JNC- VII 20 Bảng 1.3: Phân độ tăng huyết áp theo JNC- VII 2003 Phân loại HA tâm trương (mmHg) Bình thường HA tâm thu (mmHg) . bụng liên tục ngoại trú với hai mục tiêu: 1. Khảo sát tình trạng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn điều trị bằng phương pháp lọc màng bụng liên tục ngoại tró (CAPD). 2. Tìm hiểu mối liên quan. mối liên quan giữa huyết áp và một số yếu tố khác ở bệnh nhân lọc màng bụng liên tục ngoại tró (CAPD).  Chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1. Vài nét về cấu trúc và giảI phẫu và chức năng sinh lý. [23]. Ở nước ta vấn đề này đang được chú ý. ĐÓ góp phần tìm hiểu vấn đÒ trên, chúng tôi đặt vấn đÒ nghiên cứu đề tài: Đánh giá tình trạng huyết áp và một số yếu tố liên quan ở bệnh nhân lọc màng