ĐẶT VẤN ĐỀ Polyp đại trực tràng (PLĐTT) là một bệnh lý có tỷ lệ tương đối cao trong nhóm bệnh ở đường tiêu hóa dưới. Polyp là u lồi vào lòng đại trực tràng, nó được hình thành do sự tăng sản quá mức của niêm mạc đại tràng. Diễn biến của PLĐTT khá phức tạp, đã có nhiều nghiên cứu cho thấy: hơn 95% ung thư đại trực tràng có nguồn gốc từ polyp[24]. Triệu chứng lâm sàng của bệnh thường là mờ nhạt, không điển hình và không đặc hiệu, bệnh thường diễn biến trong một thời gian với các dấu hiệu mà bệnh nhân thường ít quan tâm đến như đau bụng không rõ nguyên nhân, rối loạn phân, đi ngoài ra máu không thường xuyên, do vậy việc phát hiện và chẩn đoán PLĐTT thường khó khăn và chủ yếu là bằng phương pháp nội soi ĐTT kết hợp với xét nghiệm mô bệnh học để chẩn đoán. Một số yếu tố được cho là có liên quan đến nguy cơ PLĐTT là chế độ ăn ít chất xơ, giàu năng lượng, hút thuốc lá, uống nhiều rượu .v.v., yếu tố gia đình thông qua cơ chế gen di truyền đã được chứng minh có liên quan chặt chẽ với các bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: Familial Adenomatous Polyposis), Polyp Peutz- Jeghers, polyp trong hội chứng Gardner, Turcot Diễn biến của PLĐTT thường phức tạp, nguy cơ polyp trở nên ác tính cao nếu không được phát hiện sớm và điều trị triệt để. Trong những năm gần đây nhờ có sự phát triển của nội soi đại trực tràng ống mềm mà gần đây số bệnh nhân có PLĐTT được phát hiện ngày càng nhiều, các kỹ thuật loại bỏ polyp qua nội soi đó giỳp làm giảm tỷ lệ tiến triển thành ung thư đại trực tràng và nâng cao hiệu quả điều trị[33]. Qua nội soi ống mềm có thể quan sát trực tiếp mặt trong của đại trực tràng, cho phép xác định hỡnh thỏi, vị trí, tính chất, mức độ tổn thương của ống tiêu hóa nói chung và của PLĐTT nói riêng. Qua đó có thể làm một số các thủ thuật (như cắt polyp, tiêm cầm máu ) và tiến hành sinh thiết để làm giải phẫu bệnh, giúp cho chẩn đoán phân biệt cũng như theo dõi các bệnh lý đại tràng[33],[35]. 1 Trong lịch sử y học đã có nhiều phương pháp được áp dụng để điều trị PLĐTT như cắt polyp qua đường hậu môn, cắt polyp qua mổ đường bụng, cắt polyp qua nội soi ĐTT bằng ống cứng hoặc ống mềm, phương pháp cắt polyp qua nội soi gần đây được sử dụng tương đối rộng rãi đã cho những kết quả khả quan và thể hiện tính ưu việt của nó[23]. Ở Việt Nam kỹ thuật nội soi ĐTT ống mềm trong những năm gần đây đã được áp dụng rộng rãi[32], do vậy số bệnh nhân được phát hiện PLĐTT ngày càng nhiều, những nghiên cứu về hình ảnh đại thể và vi thể của polyp đó cú những bước tiến mới, nội soi kết hợp với sinh thiết để làm rõ bản chất polyp, từ đó đề ra phương pháp điều trị cũng như tiên lượng, theo dõi sau điều trị[23]. Cùng với sự phát triển của nội soi, các phương pháp điều trị PLĐTT cũng được nghiên cứu và ngày càng hoàn thiện, trong đó kỹ thuật cắt polyp qua nội soi ống mềm sử dụng nguồn điện xoay chiều có tần số cao kết hợp với kỹ thuật cầm máu bằng laser để điều trị PLĐTT đã được áp dụng ở một số cơ sở y tế lớn như Bệnh viện Bạch Mai, Bệnh viện 108, Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. Kỹ thuật này đó giỳp điều trị sớm và tương đối triệt để các trường hợp polyp ống tiêu hóa, ngăn ngừa sự tiến triển và nguy cơ ung thư hóa, bệnh nhân không phải trải qua phẫu thuật, thời gian thực hiện kỹ thuật ngắn, tỷ lệ thành công cao và ít gặp các biến chứng. Tuy nhiên những nghiên cứu về hiệu quả và độ an toàn của kỹ thuật này hãy còn ít và chưa có báo cáo nào cú tính hệ thống được công bố. Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài “Nhận xét hình ảnh nội soi, mô bệnh học của polyp đại trực tràng và kết quả cắt polyp bằng nguồn cắt ENDOPLASMA” nhằm mục tiêu: 1. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học của polyp đại trực tràng. 2. Nhận xét kỹ thuật và kết quả của phương pháp cắt PLĐTT qua nội soi bằng nguồn cắt ENDOPLASMA. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 SƠ LƯỢC VỀ GIẢI PHẪU- MÔ HỌC CỦA ĐẠI TRỰC TRÀNG LIÊN QUAN ĐẾN NỘI SOI[11],[16]. 1.1.1 Hình thể ngoài: Nhìn ngoài toàn bộ khung đại tràng có dạng hình chữ U ngược, được chia thành: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn. Có ba chỗ gấp khúc là: đại tràng góc gan, đại tràng gúc lỏch và đại tràng sigma, những vị trí này thường khó khăn trong việc đưa đèn soi đi qua. Trên bề mặt đại tràng có ba dải cơ dọc, các bướu đại tràng, các bờm mạc nối. 1.1.2 Đường đi và liên quan: - Manh tràng: manh tràng nằm ở hố chậu phải, tiếp nối với đại tràng lên cho tới góc gan. Phía sau liên quan với thành bụng sau, thận và niệu quản phải, phía trong liên quan với các quai ruột non, mạc nối. Trên hình ảnh nội 3 soi thấy van hồi manh tràng (van Bauhin), lỗ ruột thừa, ba dải cơ dọc tập trung tại gốc ruột thừa. Đây là những mốc giải phẫu quan trọng để xác định manh tràng khi nội soi. - Đại tràng lên: đại tràng lên nối tiếp với manh tràng, từ hồi manh tràng đi lên nhưng khi tới mặt dưới gan thì đại tràng lên quặt ngang tạo thành một góc là góc đại tràng phải hay góc gan. ĐT lên dài khoảng 12- 15cm. Trên hình ảnh nội soi thấy lòng ĐT có hình tam giác, các nếp niêm mạc dày. - Đại tràng ngang: từ góc gan đến gúc lỏch, dài khoảng 45 cm nằm võng xuống và ngang qua phần giữa trên của ổ bụng, ở gúc lỏch nú gấp một góc nhọn (góc ĐT trái hay gúc lỏch) rồi chạy ra sau và xuống dưới để trở thành ĐT xuống. So với góc gan, gúc lỏch ở sâu hơn, cao hơn, gấp góc hơn, khó di động hơn và cũng thường khó khăn hơn khi soi. Trên hình ảnh nội soi thấy lòng ĐT ngang cũng có hình tam giác xếp liên tiếp với nhau. - Đại tràng xuống: bắt đầu từ gúc lỏch, chạy xuống dưới và vào trong để tiếp nối với đại tràng sigma, liên quan phía sau với thận trái và cơ thành bụng sau, phía trước với quai ruột non. ĐT xuống là đoạn cố định do đó nó cũng góp phần làm cho ống soi khi đi qua gúc lỏch gặp khó khăn. Khi nằm nghiêng về bên trái thì ĐT xuống là nơi thấp nhất, do đó khi đưa ống soi qua đây thường thấy cú ớt dịch còn đọng lại, đó cũng là đặc điểm góp phần nhận biết ĐT xuống trong khi soi. Trên hình ảnh nội soi thấy lòng ĐT ở đây có hình ống hơn là hình tam giác, các nếp niêm mạc, cỏc búng phỡnh đại tràng ở đây không rõ nét nữa. - Đại tràng sigma: là đoạn kế tiếp sau ĐT xuống, rất thay đổi về độ dài (13- 60 cm) và đường đi. ĐT sigma nằm trong tiểu khung, đoạn cuối chạy cong lên trên ra sau rồi gập góc xuống dưới (tạo thành cuộn kiểu α) để chạy lượn theo chiều cong của xương cùng xuống dưới và trở thành trực tràng. Vì ĐT sigma dài lại nằm trong khung chậu chật hẹp do vậy nó rất gấp góc và khó 4 khăn cho quá trình nội soi. Mặt trong của ĐT sigma có nhiều nếp niêm mạc tạo ra các nếp gấp ngang, hình ảnh này cũng giúp khi soi phân biệt được với trực tràng. - Trực tràng và ống hậu môn: là đoạn cuối cùng của ống tiờu hoỏ, dài khoảng 15- 20cm. Trực tràng chia làm hai phần: phần trên là bóng trực tràng dài khoảng 12- 15cm, nằm trong chậu hụng bộ, tiếp nối với đại tràng sigma (giới hạn bởi cơ thắt Obierne), phần dưới trực tràng thu hẹp lại thành ống hậu môn và dài khoảng 3-5 cm. Trực tràng không có ngấn thắt như ở ĐT, phần trên trực tràng có phúc mạc bao phủ ở phía trước và hai bên, nhưng ở phía sau (cho tới chỗ nối sigma- trực tràng) là khoang sau phúc mạc. Chỗ lật gấp của lỏ phỳc mạc phía trước cắm sâu xuống tầng sinh môn tạo thành túi cùng Douglas, cách lỗ hậu môn khoảng 7 mm. Đây là điều cần lưu ý khi soi trực tràng hoặc sinh thiết. Trong lòng trực tràng có những nếp niêm mạc lồi vào trong lòng xếp theo hỡnh xoỏy ốc từ trên xuống dưới gọi là các van Houston, thường có 3 van: 2 van bên trái, một van bên phải. Các van này có thể che lấp những tổn thương nhỏ ở niêm mạc trực tràng. Trực tràng liên quan phía trước với mặt sau dưới của bàng quang, túi tinh, ống dẫn tinh, tuyến tiền liệt và niệu đạo đối với nam giới, tử cung âm đạo đối với nữ giới. - Trên phương diện sinh lý và bệnh lý thì ĐTT được chia thành hai đoạn: ĐT phải và ĐT trái, vị trí phân chia là đoạn 1/3 bên phải của ĐT ngang[16]. 1.1.3 Cấu tạo mô học của đại trực tràng[11],[16]. Thành của đại trực tràng đựơc cấu tạo bởi 4 lớp, từ ngoài vào trong gồm có: 1.1.3.1 Lớp thanh mạc Là lá tạng của phúc mạc, dính với lớp cơ bằng tổ chức dưới thanh mạc. Trong tổ chức này có chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết. Thanh mạc 5 của đại tràng phải và trỏi dớnh với phúc mạc thành sau tạo thành mạc dính Told, thanh mạc của đại tràng sigma, đại tràng ngang không dính và tạo thành mạc treo. 1.1.3.2 Lớp cơ Có hai loại thớ: thớ vòng (ở trong) và thớ dọc (ở ngoài). Thớ cơ vòng phân bố ở phía trong như ở ruột non nhưng mỏng hơn nhiều. Thớ cơ dọc không trải đồng đều mà tụ lại thành ba dải cơ lồi ra phía ngoài thành ĐT, nhìn từ phía bên ngoài ĐT thấy rõ ba dải cơ này ở manh tràng và đại tràng lên, hơi phân tán ở đại tràng xuống, không thấy ở đại tràng sigma và trực tràng. 1.1.3.3 Lớp dưới niêm mạc Chỉ là tổ chức lỏng lẻo chứa mạch máu, thần kinh và bạch huyết. 1.1.3.4 Lớp niêm mạc Toàn bộ phần niêm mạc được chia làm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và lớp cơ niêm. - Lớp biểu mô: phủ bề mặt là lớp biểu mô trụ đơn, do 3 loại tế bào (TB) tạo thành: TB hình đài, TB mõm khớa và TB ưa bạc. - Lớp đệm: nằm dưới lớp biểu mô phủ, lớp này được tạo thành bởi các mô liên kết có nhiều tương bào và lympho bào. Những nang lympho nhiều khi vượt quá lớp cơ niêm xuống lớp dưới niêm mạc. Trong lớp đệm còn chứa các tuyến Lieberkuhn, đó là tuyến ống đơn thẳng ít khi phân đôi, thành ống tuyến là biểu mô trụ đơn gồm có các loại TB: TB mõm khớa, TB hình đài, TB ưa crom và ưa bạc. - Lớp cơ niêm: được tạo thành bởi những bó cơ trơn vòng và cơ trơn dọc. 1.2. POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG[4],[5],[8],[30]. 1.2.1. Định nghĩa polyp đại trực tràng. Polyp là u lồi vào trong lòng ĐTT, khối u được hình thành do sự tăng sinh quá mức của niêm mạc ĐTT. Bề mặt polyp có lớp niêm mạc bao phủ. 6 Trước đây thuật ngữ polyp dùng để chỉ những khối u lồi ra từ niêm mạc, do đú cú những khối u bề ngoài được mô tả giống PLĐTT như: u mỡ, u cơ, u thần kinh, giả polyp (Pseudopolyp) nhưng trờn mụ bệnh học không phải là polyp.[1] [31],[68],[70]. Cấu tạo vi thể chung của các loại polyp: ở giữa trung tâm polyp có trục liên kết mạch máu, niêm mạc tuyến tăng sản, các tuyến dài ra, TB tuyến thường biệt húa, nhõn cỏc TB bình thường. Khi các polyp thoái hóa, loạn sản thỡ cỏc tuyến bắt màu kiềm hơn, có nhiều TB không biệt húa, nhõn TB to không đồng đều, có nhiều nhân chia nhưng cơ niêm còn nguyên vẹn, nó khác hẳn với polyp bị ung thư hóa: màng đáy bị phá vỡ, TB có nhân quỏi nhõn chia, tuy nhiên, dựa vào những đặc điểm riêng, đặc hiệu của cấu trúc vi thể, người ta có thể phân chia PLĐTT làm nhiều loại khác nhau nhưng tất cả đều có điểm chung là cấu tạo bên trong polyp chủ yếu là các thành phần của niêm mạc ĐTT[68][70]. 1.2.2 Hình ảnh đại thể của PLĐTT 1.2.2.1 Hình dạng polyp PLĐTT có hình thái rất đa dạng. Người ta qui ước phần polyp dính vào thành ĐTT gọi là chân hoặc cuống polyp, còn phần ở xa nhất so với chân hay cuống gọi là đỉnh polyp, phần còn lại giữa đỉnh polyp với cuống là đầu polyp. Cuống polyp có thể ngắn hay dài, chân polyp có thể nhỏ hoặc to hơn đầu polyp. Polyp cũng có thể có nhiều đỉnh[68],[70]. Về phương diện hình dạng, người ta chia polyp làm 4 loại chính như sau [70]: - Polyp có cuống (Pedunculate): khi phần đầu polyp lớn hơn phần cuống nhiều lần và có ranh giới rõ giữa đầu và cuống. Cuống polyp có dạng như cuống một số loại quả. - Polyp không có cuống (Sessile): khi phần chân polyp lớn hơn phần đầu. 7 - Polyp nửa cuống: khi mà phần cuống polyp chỉ nhỏ hơn phần đầu một chút và ranh giới không rõ ranh giới giữa đầu với cuống polyp. - Polyp dạng dẹt: khi mà phần đỉnh polyp “bằng phẳng” to bè, có khi rộng gần như phủ phần chõn, cú tác giả còn gọi polyp dạng dẹt là polyp có hình tấm thảm (carpet). Polyp có cuống Polyp nửa cuống Polyp không cuống Hình 1.1: Một số dạng polyp thường gặp Ngoài ra PLĐTT còn có rất nhiều hình dạng khác nhau như polyp giống hình một số loại quả, polyp giống hình mào gà nhưng chúng vẫn có những đặc điểm nêu trên và vẫn được xếp vào một trong 4 loại trên. 1.2.2.2 Kích thước polyp: Kích thước polyp thường được tính ở chỗ polyp to nhất. Polyp có cuống tính đường kính đầu, polyp không cuống tính đường kính ở chân. PLĐTT có kích thước rất nhỏ từ vài mm đến rất to >50mm, có khi gõy bỏn tắc hoặc làm tắc hẳn lòng của ĐTT[68],[70]. 1.2.2.3 Vị trí polyp: Polyp có thể thấy ở bất cứ vị trí nào của ĐTT. Để tiện cho chẩn đoán điều trị cũng như nghiên cứu người ta chia vị trí polyp tương ứng theo sự phân chia vị trí giải phẫu của ĐTT. Như vậy ĐTT được chia làm 6 đoạn thì polyp cũng có 6 vị trí tương ứng. Trên phương diện sinh lý và bệnh lý thì ĐTT lại được chia thành 2 đoạn: ĐT phải và ĐT trái, do đó cũng có polyp ĐT phải và polyp ĐT trái. 1.2.2.4 Số lượng polyp: 8 Về phương diện số lượng polyp trên 1 BN, người ta chia polyp ra làm 3 loại: • Polyp đơn độc (Single polyp) Khi trong ĐTT của BN chỉ có một polyp thì polyp đó gọi là polyp đơn độc. Polyp đơn độc có nhiều loại: - Polyp đơn độc thiếu niên (Polyp Solitaire Juvenile): Polyp loại này thường có cuống. - Polyp tuyến đơn độc (Polyp Solitaire Adenomatous): Polyp lọai này có thể có cuống hoặc không cuống. • Đa polyp (Multiple polyp)[43],[68],[70]. Khi BN có từ 2- 99 polyp ở ĐTT thì được gọi là đa polyp. • Bệnh polyp (polypose): Thuộc nhóm bệnh này khi trong ĐTT của BN có từ 100 polyp trở lên. Trên 1 BN bị đa polyp hoặc bệnh polyp, polyp có thể ở nhiều hình dạng, kích thước khác nhau. 1.2.3 Phân loại mô bệnh học của polyp đại trực tràng: Có rất nhiều cách phân loại mô bệnh học của PLĐTT, nhưng cách phân loại của Morson năm 1976 đã được nhiều nhà GPB, nội soi, ung thư học và Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) chính thức áp dụng[70]. Năm 2000 WHO có bổ xung thêm phân loại chi tiết[30] bao gồm các loại polyp như sau: • Nhóm polyp u tuyến (Adenomatous) hay polyp u (Neoplastic polyp) - Polyp u tuyến ống nhỏ (Tubular adenoma) - Polyp u tuyến nhung mao (Villious adenoma) - Polyp u tuyến hỗn hợp (Tubulovillous adenoma) • Nhóm non-neoplastic polyps: còn gọi là polyp không u, nhóm này có: - Polyp thiếu niên (Juvenile polyp): gồm 3 loại: polyp thiếu niên đơn thuần, polyp thiếu niên viêm và polyp thiếu niên có u tuyến. 9 - Polyp viêm (Inflammatory polyps) - Hamartomatous polyp: còn gọi là u mô thừa, u loạn sản phôi nhưng chưa thống nhất tên gọi nên ở đây dựng nguyờn thuật ngữ Hamartomatous polyp, loại này gồm có: bệnh đa polyp tuyến gia đình (FAP: Familial Adenomatous Polyposis), Polyp Peutz-Jeghers, polyp trong hội chứng Gardner, Turcot - Polyp không xếp loại (unclassified polyps) gồm có các loại: polyp đa dạng lympho (lympho polyp), polyp tăng sản (Hyperplasia): gồm 3 loại polyp tăng sản đơn thuần, polyp tăng sản cú viờm, polyp tăng sản có u tuyến. 1.2.3.1 Đặc điểm mô học nhóm polyp u tuyến[30],[68],[70]. - Polyp u tuyến ống nhỏ: Polyp loại này có thể có cuống hoặc không, ở polyp có cuống thì từ cuống có một trục mô xơ huyết quản đi đến đầu polyp. Cuống polyp được phủ bởi một lớp niêm mạc ruột bình thường. Lớp biểu mô tuyến của đầu polyp gồm những ống và tuyến dài xếp dày đặc, ngăn cách nhau bởi mô đệm thưa, tế bào biểu mô có hình thỏi ớt biệt hóa mặc dù vẫn còn rải rác và ít TB hình đài. - Polyp u tuyến nhung mao: Hình ảnh vi thể polyp loại này có dạng nhú gần như vi nhung mao của ruột non, mỗi nhú có một trục liên kết mạch máu và được phủ lớp biểu mô, lớp biểu mô này có thể chỉ là một lớp TB trụ cao xếp đều đặn, hoặc có thể là những TB không biệt hóa sắp xếp thành nhiều lớp lộn xộn. - Polyp u tuyến nhỏ nhung mao: Cấu trúc vi thể vừa có hình dạng tuyến ống, vừa có hình ảnh nhung mao. Tóm lại: ở polyp u tuyến sự sinh sản của tế bào diễn ra ở bề mặt ống tuyến, sự phát triển của TB càng ớt thỡ càng cú ớt TB không biệt hóa và càng ít ung thư hóa: lúc đó gọi là loạn sản nhẹ, sự phát triển TB càng mạnh, nhiều TB không biệt hóa: loạn sản vừa. Nếu sự phát triển TB nhiều hơn nữa, TB 10 [...]... phẫu thuật và điều trị Ở Việt Nam kỹ thuật này còn chưa phổ biến và yêu cầu trang thiết bị đắt tiền - Giải phẫu bệnh: có xét nghiệm tế bào và mô bệnh học 1.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ POLYP ĐẠI TRỰC TRÀNG: 1.4.1 Phương pháp cắt polyp đại trực tràng không qua nội soi: 21 1.4.1.1 Cắt polyp đại trực tràng qua đường hậu môn: Trước đây khi chưa có nội soi thì tất cả các polyp ở trực tràng cách hậu môn . và kết quả cắt polyp bằng nguồn cắt ENDOPLASMA nhằm mục tiêu: 1. Đối chiếu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi và mô bệnh học của polyp đại trực tràng. 2. Nhận xét kỹ thuật và kết quả của phương. ít và chưa có báo cáo nào cú tính hệ thống được công bố. Xuất phát từ tình hình thực tế trên chúng tôi thực hiện đề tài Nhận xét hình ảnh nội soi, mô bệnh học của polyp đại trực tràng và kết. khung đại tràng có dạng hình chữ U ngược, được chia thành: Manh tràng, đại tràng lên, đại tràng ngang, đại tràng xuống, đại tràng sigma, trực tràng và ống hậu môn. Có ba chỗ gấp khúc là: đại tràng