ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm da cơ là một bệnh thuộc nhóm bệnh tự miễn với tính chất viêm mạn tính lan tỏa hoặc rải rác ở tổ chức liên kết, biểu hiện bởi tổn thương nhiều cơ quan đặc biệt là các tổn thương da, cơ và các tạng kể cả cơ tim. Tỷ lệ mắc bệnh dao động tùy theo từng nghiên cứu : Mỹ 0,55 ; Thụy sĩ 0,76; Hà lan 0,49 trên 100 nghìn dân; ở Việt nam chưa có nghiên cứu nào thống kê tỷ lệ mắc bệnh trong cộng đồng. Cơ chế gây bệnh: Đến nay người ta vẫn xếp vào nhóm bệnh tự miễn. Điều trị hiện còn nhiều bàn cãi: Corticoide, Methrotrexat, Imunoglubolin, Các thuốc ức chế miễn dịch…, Đối với viêm da cơ có tổn thương da và cơ thường chỉ điều trị bằng Corticoide và Methrotrexat, với thể có tổn thương phổi kẽ thì điều trị bằng Cyclophosphamide. Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về sử dụng Cyclophosphamide phối hợp với Glucocorticoide để điều trị viêm da cơ có tổn thương phổi kẽ như nghiên cứu Intravenous cyclophosphamide therapy for progressive interstitial pneumonia in patients with polymyositis / dermatomyositis của các tác giả: • Y. Yamasaki 1, • H. Yamada 1, • M. Yamasaki 1, • M. Ohkubo 1, • K. Azuma 1, • S. Matsuoka 2, • Y. Kurihara 2, • H. Osada 3, • M. Satoh 4 and • S. Ozaki 1. 1 Theo dõi trong vòng 32tháng truyền Cyclophosphamide và uống Glucocorticoid liều 1mg/kg/d để điều trị 136 bệnh nhân viêm da cơ có tổn thương phổi kẽ từ giữa tháng 8 năm 1993 đến tháng 10 năm 2002 tại Nhật Bản. Ngoài ra còn một số nghiên cứu khác cũng đánh giá về hiệu quả và tính an toàn của Cyclophosphamide truyền tĩnh mạch như: - Cronin ME, Miller FW, Hicks JE, Dalakas MC, Plotz PH. The failure of intravenous cyclophosphamide therapy in refractory idiopathic inflammatory myopathy. J Rheumatol 1989; 16: 1225 – 8. - Al-Janadi M, Smith CD, Karsh J. Cyclophosphamide treatment of interstitial pulmonary fibrosis in polymyositisudermatomyositis wsee commentsx. J Rheumatol 1989; 16: 1592 – 6. - Kono DH, Klashman DJ, Gilbert RC. Successful IV pulse cyclophosphamide in refractory PM in 3 patients with SLE wletterx. J Rheumatol 1990; 17: 982 – 3. - De Vita S, Fossaluzza V. Treatment of idiopathic inflammatory myopathies with cyclophosphamide pulses: clinical experience and a review of the literature. wReviewx. Acta Neurol Belg 1992;92:215–27. - Chwalinska - Sadowska H, Maldykowa H. Polymyositis – dermatomyositis: 25 years of follow - up of 50 patients disease course, treatment, prognostic factors. wReviewx. Mater Med Pol 1990; 22: 213 – 8. 12 E. H. S. Choy and D. A. Isenberg Downloaded from rheumatology. oxfordjournals. org by guest on March 19, 2011. Nhưng hiện tại Việt Nam hầu như chưa có nghiên cứu nào công bố chính thức về hiệu quả và tính an toàn của Cyclophosphamide phối hợp Glucocorticoide truyền tĩnh mạch trong điều trị viêm da cơ có tổn thương phổi kẽ. 2 Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Cyclophosphamide phối hợp Glucocorticoide trong điều trị viêm da cơ có tổn thương phổi kẽ. Mục tiêu nghiên cứu 1. Đánh giá hiệu quả điều trị của truyền TM Cyclophosphamide và Glucocorticoid ở bệnh nhân viêm da cơ có tổn thương phổi kẽ điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá tính an toàn của liệu pháp. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược lịch sử. Bệnh viêm da cơ được ghi nhận lần đầu tiên vào năm 1863 bởi Wagner và Unverricht năm 1887 và lấy tên gọi là bệnh Wagner-Unverricht. Sau đó năm 1930 Gottron đã miêu tả một số biểu hiện ngoài da đặc trưng của bệnh. Đến năm 1942 Keil đã cùng các đồng nghiệp thảo luận rất chi tiết về bệnh và mô tả gần như đầy đủ các triệu chứng ngoài da của bệnh Viêm da cơ điển hình, đồng thời nêu lên sự khác biệt giữa các tổn thương trên da của bệnh nhân bị Viêm da cơ so với bệnh nhân bị Lupus ban đỏ hệ thống. Trong những năm 1950 đến 1960, nhóm các nhà nghiên cứu gồm: Eaton, Walton và Adam, William…. đã đưa ra định nghĩa khá rõ về bệnh viêm da cơ. Sau đó đến các năm 1960 và 1970 Pearson là người đầu tiên tiến hành các nghiên cứu về bệnh và được ghi nhận là người đặt nền móng cho những hiểu biết về bệnh Viêm da cơ ngày nay. Tới năm 1975 Bohan và Peter đã đưa ra các tiêu chuẩn rất rõ để chẩn đoán bệnh và cũng chính Bohan đã tiến hành nghiên cứu 153 bệnh nhân viêm da cơ điển hình. Năm 1995 Tanimoto và cộng sự sau khi nghiên cứu về bệnh nhiều năm đã đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh rất cụ thể và được áp dụng rộng rãi trong chẩn đoán bệnh, nghiên cứu ngày nay. 1.2. Cơ chế sinh bệnh: Có nhiều giả thuyết nhưng cho đến nay người ta vẫn chưa chắc chắn về nguyên nhân gây bệnh, hầu như thống nhất xếp vào nhóm bệnh tự miễn. Người ta thấy ở bệnh nhân viêm da cơ xuất hiện các tự kháng như: + KTKN ; KT kháng các acide nhân AND, ARN… + Kháng histon, KTkháng Sm, KT kháng Ro, 4 + Kháng thể kháng Jo1: Là KT kháng men xúc tác anti- Jo1 gây mất khả năng điều hòa MDTB và MD dịch thể, liên quan với tổn thương phổi của BN viêm da cơ (Dương tính 30-60%). Tỷ lệ các Lympho bào T và B thay đổi trong máu. Điều trị bệnh bằng các thuốc ức chế miễn dịch có hiệu quả tốt. Yếu tố cơ địa cũng được quan tâm đặc biệt người có yếu tố kháng nguyên bạch cầu HLA DR3 dương tính thì tỷ lệ mắc bệnh cao hơn. Nguyên nhân gây bệnh có thể liên quan tới một số nhiễm khuẩn, một số hóa chất và một số ung thư nội tạng như ung thư phổi. Kết thúc của bệnh thường mắc một số loại ung thư đặc biệt là ung thư phổi. Cấu trúc giải phẫu hệ cơ vân của cơ thể 5 1.3.Các triệu chứng lâm sàng: 1. 32.1. Triệu chứng ở cơ: - Vị trí: Thường là cơ gốc chi, cơ thực quản, cơ hầu họng, cơ hô hấp. - Tính chất: Đau tự phát, tăng khi bóp, đối xứng hai bên, không rối loạn cơ tròn, không có dấu hiệu thần kinh khu trú.đôi khi chỉ là mỏi cơ, co cứng cơ. - Giảm vận động: Hậu quả của đau và yếu cơ, giảm khả năng vận động…-> Dấu hiệu ghế đẩu dương tính. Yếu cơ hầu họng và 1/3 trên thực quản gây nói khó, giọng yếu, khó thở … Có thể gặp viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim. 1.32.2. Triệu chứng ở da: - Da đầu: Các ban da đầu loang nổ lan rộng ,tạo các đám vảy để lại sẹo hoặc không làm bệnh nhân rất ngứa, rụng tóc. - Vùng mặt, cổ: Ban hồng tím, dấu hiệu chữ V. - Vùng thân người: Dấu hiệu khăn quàng. - Vùng tay và chân : Ban Gottron. Có thể gặp hiện tượng xung huyết đỏ ở quanh chân móng và đầu chi, khi ấn vào móng rất đau. Ban hồng tím và phù nề quanh mí mắt. 6 Dấu hiệu chữ V Dấu hiệu khăn choàng 7 Dấu hiệu Gottron 1.43. Các triệu chứng hệ thống: - Viêm và đau khớp: Không phá hủy khớp. - Tổn thương ống tiêu hóa. - Những biểu hiện nội tạng khác: Lách to, hạch to, tim to, viêm võng mạc… 8 - Các ung thư nội tạng phối hợp: 15-20%. 1.54.Tổn thương phổi: - Ho. - Khạc đờm. - Khó thở. - Nghe phổi: Giảm thông khí, Rales ẩm, rales nổ. - Tăng áp ĐM phổi. Tiến triển từ từ và kéo dài. 1.65. Các triệu chứng khác: HC Raynaud, loét họng miệng. 1.7 6. Triệu chứng toàn thân: Sốt, gày sút cân. 1.8.Các triệu chứng cận lâm sàng: 1.86.1. Hội chứng viêm: CTM, máu lắng, Bạch cầu, CRP tăng. 1.86.2. Các tự kháng thể : Không đặc hiệu. - Kháng thể kháng nhân (+,-), kháng thể kháng Ds-DNA (-). Kháng thể Anti-Mi-2:25%. - Kháng thể anti-J0-1: Dương tính 30-60% trong thể có tổn thương phổi. - Một số kháng thể khác như anti-SRP, anti-PM Scl và anti-Ku có thể dương tính. 1.86.3. Các yếu tố kháng nguyên: HLA DR3, HLAB8 cao hơn người bình thường (Bình thường(+): 16-20%). 1.86.4. Cận lâm sàng nói lên tổn thương cơ: - Định lượng các enzym về chuyển hóa của cơ: CK(creatinine kinase), aldolase, LDH(Lactat dehydrogenase), AST(aspartate aminotransferase), ALT(alanine aminotransferase) tăng. - Điện cơ: Biến đổi nguồn gốc cơ tăng hoạt động tự phát, tần số chậm, giảm biên độ, rung sợi cơ. - Sinh thiết da: Teo biểu bì, xâm nhập tế bào lympho lớp hạ bì. 9 - Sinh thiết cơ là tiêu chuẩn vàng: Thoái hóa, hoại tử, thâm nhiễm tế bào viêm ở tổ chức kẽ ,quanh các mạch máu, sợi cơ. Viêm đa cơ Viêm da cơ 10 [...]... kiến khoảng 40 bệnh nhân được điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp- BV Bạch Mai từ tháng 5/2008 đến tháng 9/2011 * Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Chọn các bệnh nhân được chẩn đoán xác định Viêm da cơ có tổn thương phổi kẽ * Tiêu chuẩn loại trừ: - Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu - Bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm da cơ nhưng không đủ giấy tờ tư liệu do thất lạc - Bệnh nhân được chẩn... Hồi cứu bệnh án viêm da cơ lưu trữ tại phòng hồ sơ bệnh án của viện Bạch Mai từ tháng 5/2008 đến tháng 2/2011 +Tiến cứu thực hiện trên các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán điều trị tại khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 3/2011 * Phương pháp thu thập số liệu: Số liệu được thu thập theo một mẫu bệnh án thống nhất, thông tin khai thác từ bệnh án lưu trữ và từ các bệnh nhân điều trị tại khoa. .. trên điện cơ Nhóm Số bệnh nhân Tỉ lệ % P Điện cơ Không tổn thương Tăng hoạt động Giảm biên độ Tần số châm Rung sợi cơ Bảng 14: Đặc điểm các tổn thương trên sinh thiết cơ Nhóm Số BN Điện cơ Không tổn thương Có tổn thương Thoái hóa cơ Hoại tử cơ Tỉ lệ % P 34 Xâm nhập TB viêm Tổng Bảng 15: Đặc điểm các tổn thương trên sinh thiết da Nhóm Số BN Tỉ lệ % P Tổn thương da Không tổn thương Có tổn thương Teo... được chẩn đoán xác định Viêm da cơ có tổn thương phổi do các nguyên nhân khác - Bệnh nhân có chống chỉ định sử dụng Cyclophosphamide và Glucocorticoide 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang: Hồi cứu và tiến cứu * Địa điểm nghiên cứu: Khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai * Thời gian nghiên cứu: Từ tháng 5/2008 đến tháng 9/2011 * Cỡ mẫu nghiên cứu: Dự kiến khoảng 40 bệnh nhân đáp ứng đủ tiêu chuẩn... định khi có ít nhất 1 trong 3 tiêu chuẩn về da và 4 trong tám tiêu chuẩn về cơ 1.108.Tiêu chuẩn chẩn đoán của Bohan và Peter 1975 gồm 5 yếu tố chính sau: - Yếu cơ đối xứng vùng gốc chi 14 - Sinh thết cơ có tổn thương điển hình - Nồng độ các enzym có nguồn gốc cơ tăng cao trong huyết thanh - Điện cơ thấy có tổn thương đặc trưng - Tổn thương da đặc trưng, gồm các ban có màu đỏ ánh xanh và dấu hiệu Gottron... TB viêm Tổng Bảng 16: Đặc điểm tổn thương phổi Nhóm T0 T1 T2 T3 T4 T5 T6 Tổn thương CN hô hấp XQ BK đờm PCR lao Bảng 17: Đặc điểm tổn thương trên CT phổi Bệnh nhân Số BN Tổn thương Kính mờ Đường mờ Tổ ong Dạng nốt Dạng lưới TT mô kế Tỉ lệ % P 35 Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34.12 Tính an toàn của truyền tĩnh mạch Cyclophosphamide và Glucocorticoid ở đối tượng nghiên cứu TÍNH AN TOÀN CỦA TRUYỀN... phương sai, … * Một số kí hiệu : Bệnh nhân trước truyền: T0; Bệnh nhân: BN Truyền Cyclophosphamid lần 1….6 lần lượt kí hiệu là T1…T6 * Thời điểm đánh giá kết quả truyền Cyclophosphamid là trước khi truyền đợt tiếp theo * Xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu sau khi truyền Cyclophosphamide 1 tuần để đánh giá tác phụ lên bàng quang 28 Chương 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 hiỆu Hiệu quả cỦủa truyềỀn cyclophosphamid... truyềỀn cyclophosphamid Cyclophosphamid phốỐi hỢợp glucocorticoid ở bệỆnh nhân viêm da cơ có tổỔn thương phổỔi kẽ * 3.1.1.Lâm sàng LÂM SÀNG: Bảng 1:Vị trí cơ tổn thương Nhóm T0 Vị trí cơ Tứ chi (Tay/đựi) Hầu họng Cơ hô hấp Cơ thân mình Tỷ lệ P T1 T2 T3 T4 T5 T6 29 Bảng 2: Mức độ tổn thương của cơ Nhóm T0 Tổn T1 T2 T3 T4 T5 T6 T5 T6 T4 T5 T6 T4 T5 thương Đau Yếu Mỏi Co cứng Bảng 3: Hội chứng giảm vận... năm tùy từng bệnh nhân 1.11 Các phương pháp điều trị khác: - Điều trị triệu chứng: Chống viêm, … - Truyền tĩnh mạch Imunoglobulin - Chloroquine 250mg/d hoặc steroid bôi ngoài da - Lý liệu pháp 1.12 Theo dõi - đánh giá: - Khám LS và XN bilan viêm, enzym cơ định kỳ, 1tuần/lần nếu có tác dụng phụ, thường 1 tháng/lần - Điều trị biến chứng - Phát hiện các bệnh lí ác tính 19 20 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG... 12 1.86.5 Cận lâm sàng của tổn thương phổi trong viêm da cơ: - XQ phổi thường: Ít giá trị - Đo chức năng hô hấp: RL thông khí hạn chế - CT scanner ngực cắt lớp mỏng độ phân giải cao: Hình ảnh kính mờ, đường mờ, tổ ong, dạng nốt, dạng lưới, tổn thương mô kẽ Hình ảnh kính mờ Hình ảnh tổ ong 13 Hiện nay trên thế giới có nhiều tiêu chuẩn để chẩn đoán xác định bệnh viêm da cơ nhưng có hai tiêu chuẩn hay . TM Cyclophosphamide và Glucocorticoid ở bệnh nhân viêm da cơ có tổn thương phổi kẽ điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp – Bệnh viện Bạch Mai. 2. Đánh giá tính an toàn của liệu pháp. 3 Chương 1 TỔNG. tiêu đánh giá hiệu quả và tính an toàn của Cyclophosphamide phối hợp Glucocorticoide trong điều trị viêm da cơ có tổn thương phổi kẽ. Mục tiêu nghiên cứu 1. Đánh giá hiệu quả điều trị của truyền. nhiễm tế bào viêm ở tổ chức kẽ ,quanh các mạch máu, sợi cơ. Viêm đa cơ Viêm da cơ 10 11 1.86.5. Cận lâm sàng của tổn thương phổi trong viêm da cơ: - XQ phổi thường: Ít giá trị. - Đo chức