Đặt vấn đề Trong những năm qua, cùng với sự gia tăng các phương tiện giao thông và nhịp độ xây dựng ngày càng nhiều, phong trào tập luyện thể dục thể thao ngày càng phát triển, làm cho số lượng chấn thương khớp gối nói chung và thương tổn sụn chêm nói riêng rất hay thường gặp. Chẩn đoán chính xác và điều trị kịp thời có ý nghĩa rất lớn trong việc phục hồi vận động của khớp gối cũng như tránh được những hậu quả không đáng có phát sinh từ thương tổn này như hạn chế vận động của khớp gối, teo cơ, thoái hoá khớp … Thương tổn sụn chêm do chấn thương thường gặp nhiều hơn so với các loại tổn thương sụn chêm do các nguyên nhân khác, chiếm 68-75% [16]. Việc xác định thương tổn sụn chêm trước đây bằng các nghiệm pháp thăm khám lâm sàng và chụp XQ thường khớp gối thì chưa khẳng định chính xác tổn thương, ngày nay với kỹ thuật chụp XQ cộng hưởng từ hạt nhân có thể cho hình ảnh tổn thương chính xác nhưng đôi khi vẫn chưa cho được hình ảnh cụ thể. Nội soi khớp khắc phục hoàn toàn nhược điểm này, bằng kỹ thuật nội soi khớp người ta có thể quan sát, chẩn đoán vị trí, mức độ, hình thái tổn thương của sụn chêm và các thành phần trong khớp gối.[17] Điều trị thương tổn sụn chêm khớp gối do chấn thưong như “nắn lại” sụn bị rách hoặc bất động khớp gối sau chấn thương đã có những kết quả nhất định. Kết quả điều trị phương pháp này phục thuộc vào tính chất, hình thái và vị trí của đường rách, tuy nhiên có nhược điểm là thời gian bất động kéo dài sau chấn thương. Phương pháp điều trị phẩu thuật mở khớp gối để cắt sụn chêm bán phần hay toàn phần đã được áp dụng trong một thời gian dài với ưu điểm xử trí triệt để thương tổn nhưng cũng phải bất động sau mổ, thời gian 1 điều trị kéo dài, nhiễm trùng khớp. Ngoài ra trong phẫu thuật mở khớp không thể quan sát sừng sau của sụn chêm nên dễ bỏ sót tổn thương Phẫu thuật nội soi khớp gối lần đầu tiên được tiến hành trên thế giới vào ngày 9 tháng 3 năm 1955 do Watanabe.M thực hiện[14]. Từ đó phẫu thuật nội soi đã có nhiều sự phát triển nhanh chóng, từng bước hoàn thiện và được ứng dụng rộng rãi như hiện nay nhờ vào nhiều ưu điểm: không những chẩn đoán chính xác các thương tổn bên trong khớp gối, mà còn xử trí các thương tổn đó. Đã có nhiều công trình nghiên cứu về giá trị của việc ứng dụng nội soi trong chẩn đoán và điều trị những thương tổn khớp gối. Các tác giả điều đi đến kết luận : Những phẫu thuật thực hiện dưới nội soi chính xác hơn với những phẫu thuật cùng loại theo phương pháp kinh điển. Bệnh nhân giảm được thời gian nằm viện và phục hồi chức năng sau mổ, nhanh chóng trở lại sinh hoạt và lao động bình thường[20,24,25,26,27] Tại Việt nam trước 1994, phẫu thuật rách sụn chêm khớp gối là phẫu thuật mở khớp, kết quả mang lại chưa cao và có nhiều biến chứng. Từ năm 1994 kỹ thuật nội soi khớp được ứng dụng nhưng do phương tiện còn thiều nên cũng chỉ nhằm chẩn đoán. Những năm gần đây kỹ thuật này mới thật sự phát triển và đạt được những kết quả đáng khích lệ trong chẩn đoán và điều trị thương tổn khớp gối. Tuy nhiên việc nghiên cứu hình thái tổn thương sụn chêm là cần thiết nhằm đưa ra kỹ thuật điều trị hợp lý. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài : “Đánh giá kết quả nội soi khớp gối trong chẩn đoán và điều trị rách SC do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện TWQĐ 108’’ Với hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu hình thái tổn thương sụn chêm do chấn thương. 2 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật cắt sụn chêm bằng nội soi khớp gối. 3 Chng 1 tng quan 1.1. Gii phu hc khp gi Khp gi c to thnh bi s tip xỳc gia li cu ựi v mõm chy. S vng chc ca khp gi ch yu da vo h thng phc tp gõn c, dõy chng, bao khp nm quanh khp. Ngi ta phõn s vng chc ca khp gi lm hai loi: s vng chc ch ng c m bo bi cu trỳc gõn c v s vng chc b ng c thc hin qua h thng dõy chng, bao khp, sn chờm. V mt gii phu, khp gi bao gm cỏc thnh phn: u di xng ựi, u trờn xng chy, xng bỏnh chố, sn chờm, h thng dõy chng v bao khp.[1,6,8,15,17,19] 1.1.1. u di xng ựi 4 Xơngđùi Bánhchè DCchéosau DCchéotrớc DCsụnchêm Sụnchêm Xơngchày Hình1.1: Giải phẫu khớp gối Do hai lồi cầu cấu thành. Lồi cầu trông như hai bánh xe có sụn bọc, phía sau hai lồi cầu tách riêng ra, phía trước hai lồi cầu liền nhau, mặt nông của lồi cầu có thể sờ thấy dưới da, lồi cầu trong hẹp và dài hơn lồi cầu ngoài. 1.1.2. Đầu trên xương chày Đầu trên xương chày trông như hai mâm có hai lồi cầu nằm trên, mâm lõm thành hai ổ chảo, ổ ngoài rộng phẵng và ngắn hơn ổ trong, giữa hai ổ có hai gai gọi là gai chày, gai này chia khoang liên ổ thành diện trước gai và sau gai. 1.1.3. Xương bánh chè Xương bánh chè là một xương ngắn, dẹt ở trên, rộng ở dưới và nằm trong gân cơ tứ đầu đùi, cho nên được coi như một xương vừng nội gân lớn nhất trong cơ thể. Mặt sau xương bánh chè có cấu trúc sụn để tiếp giáp với rãnh ròng rọc của lồi cầu xương đùi. Khi gấp duỗi gối, xương bánh chè sẽ trượt trong rãnh ròng rọc này. 1.1.4. Hệ thống dây chằng, bao khớp Mỗi dây chằng khớp gối đóng vai trò nhất định trong đảm bảo sự vững chắc của khớp ở các tư thế gấp duỗi khác nhau. Tuy nhiên không có vai trò đơn lẻ của mỗi dây chằng mà thường là sự phối hợp của hai hoặc nhiều dây chằng trong chức năng này. 1.1.4.1. Dây chằng ngoài bao khớp +Phía trước có dây chằng bánh chè, đi từ bờ dưới xương bánh chè chạy tới bám vào lồi củ xương chày. +Hai bên có các dây chằng bên. Dây chằng bên chày đi từ mỏm trên lồi cầu trong xương đùi chạy tới lồi cầu trong xương chày. Dây chằng bên mác đi từ mõm trên lồi cầu ngoài xương đùi chạy tới chỏm xương mác, hai dây chằng này rất quan trọng, giữ cho khớp gối khỏi trượt sang hai bên. 5 +Phía sau có hai dây chằng: Dây chằng khoeo chéo và dây chằng khoeo cung, hai dây chằng này chỉ là một phần phụ của các cơ và gân 1.1.4.2. Dây chằng trong khớp Gồm dây chằng chéo trước và chéo sau, hai dây chằng này rất chắc và bắt chéo nhau trong hè gian lồi cầu, và giữ cho gối khỏi bị trượt theo chiều trước sau. + Dây chằng chéo trước: đi từ mặt trong của lồi cầu ngoài xương đùi chạy xuống dưới và ra trước để bám vào diện gian lồi cầu trước của xương chày. + Dây chằng chéo sau: đi từ mặt ngoài lồi cầu trong xương đùi chạy xuống dưới và ra sau bám vào diện gian lồi cầu sau của xương chày. 1.1.5. Các gân cơ Bao gồm gân cơ tứ đầu đùi ở phía trước, gân cơ thon, bán gân , bán mạc ở bên trong, gân cơ nhị đầu đùi ở bên ngoài và gân cơ sinh đôi ở phía sau. Các gân cơ này ngoài việc thực hiện chức năng vận động của khớp gối đồng thời còn đóng vai trò quan trọng trong đảm bảo sự vững chắc của khớp ở tư thế động. 1.1.6. Sụn chêm Sụn chêm của gối, gồm có sụn chêm trong và sụn chêm ngoài, hình bán nguyệt, nằm giữa mặt khớp lồi cầu đùi ở trên và mâm chày phía dưới. Sụn chêm dính chặt vào bao khớp ở bờ chu vi và quan hệ với sự chuyển động của khớp gối, chiều dày trung bình của sụn chêm khoảng 3-5 mm, ở trẻ sơ sinh và trẻ em, sụn chêm ngay lập tức có hình bán nguyệt và có đầy đủ mạch máu, về sau mạch máu nghèo dần hướng về phía trung tâm.[15,16,17,19,22,31] 6 1.1.6.1. Sn chờm trong Sn chờm trong cú hỡnh ch C, di khong 5-6 cm, i t din trc gai chy vũng theo mõm chy trong ra phớa sau v bỏm vo din sau gai, b ngoi vi dớnh cht vo bao khp trong, sừng sau (16-20 mm) rng hn sng trc (8-10 mm), sng trc bỏm cht vo mõm chy ngay phớa trc gai chy trc v dõy chng chộo trc. Sng sau bỏm vo mõm chy sau ngay phớa trc ni bỏm dõy chng chộo sau, liờn quan cht ch vi dõy chng bờn trong sau v gõn c bỏn mc. . Chớnh mi quan h gii phu vi cỏc thnh phn xung quanh ó lm hn ch s di chuyn ca SC trong khi vn ng gp dui gi, iu ny gii thớch vỡ sao thng tn SC trong hay gp trong chn thng khp gi. 1.1.8.2. Sn chờm ngoi Sn chờm ngoi cú hỡnh ch O, ph b mt khp mõm chy v rng hn sn chờm trong. , nú xut phỏt t din trc gai, hi ra phớa ngoi mt chỳt so vi im bỏm ca dõy chng chộo trc mõm chy. Sng trc v sng sau ca sn chờm ngoi rng bng nhau khong (12-13 mm), SC ngoi chy vũng ra sau theo b mõm chy ngoi v bỏm vo din sau gai cựng vi dõy chng ựi SC v dõy chng chộo sau. Trờn sut dc chu vi, SC ngoi ch dớnh mt phn vo bao khp bờn ngoi. Gia sng trc ca hai SC cú dõy chng liờn gi vt ngang qua, tuy nhiờn khụng hng nh. 1.1.8.3. Mch mỏu v thn kinh nuụi sn chờm 7 Hình 1.2. Hình ảnh sụn chêm liên quan với các thành phần trong khớp 1. Sừng sau sụn chêm trong 2. Dây chằng bên trong 3. Sừng tr ớc sụn chêm trong 4. Dây chằng ngang 5. Dây chằng chéo tr ớc 6. Sừng tr ớc sụn chêm ngoài 7. Dây chằng bên ngoài 8. Cơ khoeo 9. Sừng sau sụn chêm ngoài 10. Dây chằng sụn chêm- đùi 11. Dây chằng chéo sau Động mạch gối ngoài và trong cấp máu cho sụn chêm ngoài và sụn chêm trong, các nhánh tách ra từ động mạch này cấp máu cho hai sụn chêm giảm dần từ bờ ngoại vi nơi sụn chêm tiếp giáp với bao khớp đến bờ tự do. Sự phân bố mạch máu nuôi sụn chêm được nhiều công trình nghiên cứu chỉ ra rằng, sự cấp máu ở vùng sừng trước và sừng sau đặc biệt nổi bật, còn ở sừng giữa chỉ có phần nền của sụn chêm được cấp máu[13,15,21]. Thần kinh đi theo cùng mạch máu, nằm trong lớp áo ngoài của mạch máu và đi vào sụn chêm phân nhánh cùng các bó sợi collagen tạo thành mạng lưới, tập trung chủ yếu một phần ba rìa ngoài của SC và đóng vai trò bảo vệ khớp chống lại những cử động bất thường. 1.1.8.4. Cơ sinh học của sụn chêm Khớp gối chịu 4,5 - 6,2 lần trọng lượng của cơ thể trong khi đi và mâm chày chịu nặng đến 72,2% trọng lượng cơ thể , lực tác động qua sụn chêm ở tư thế gối gấp duỗi khác nhau. Theo Ahmed và Burke (1983) có 50% lực chịu nặng sẽ truyền qua sụn chêm trong tư thế gối duỗi thẳng, 85% lực chịu nặng sẽ truyền qua sụn chêm ở tư thế gối gập 90 độ [22]. Mặt khác sụn chêm khi di chuyển ra trước và ra sau khi gối gập và duỗi sẽ chịu sự ràng buộc một số thành phần khác nhau, gối duỗi, sụn chêm di chuyển ra trước nhờ dây chằng sụn chêm bánh chè và dây chằng chêm đùi, khi gối gấp, sụn chêm di chuyển ra sau nhờ gân cơ khoeo, gân cơ bán màng và dây chằng chéo. 8 H×nh 1.3. M¹ch m¸u sôn chªm 1.1.8.5. Vai trò của sụn chêm Khớp gối có hai sụn chêm trong và ngoài, cả hai sụn chêm đều có vai trò quan trọng đối chức năng vận động và đảm bảo sự vững chắc của khớp gối. SC chịu đựng khoảng 45% trọng lượng của cơ thể và di động trên bề mặt mâm chày song song với việc gấp duỗi gối. Mặt cong của sụn chêm có tác dụng phân phối lực và chuyển bớt từ 30%-55% lực sang ngang . hình dạng của sụn chêm cũng thay đổi trong quá trình gấp duỗi cũng như xoay trong, xoay ngoài, để phù hợp với diện tiếp xúc giữa lồi cầu đùi và mâm chày. Ngoài ra còn có tác dụng dàn đều dịch khớp và bôi trơn, kìm hãm những cử động đột ngột, bất thường của khớp [7,9,17,19,31] 1.2 lịch sử chẩn đoán và điều trị thương tổn SC 1.2.1. Thế giới Chấn thương kín khớp gối nói chung và tổn thương sụn chêm nói riêng là lý do bệnh nhân đến khám nhiều ở bệnh viện. Tuy nhiên việc chẩn đoán chính xác thương tổn SC hiện nay còn gặp nhiều khó khăn, phần lớn dựa vào tiền sử chấn thương của bệnh nhân cùng các dấu hiệu như: sưng đau khớp gối, dấu hiệu kẹt khớp, hiện tượng "lục khục" trong khớp cùng với có teo cơ tứ đầu đùi. Các dấu hiệu trên không phải là đặc hiệu, không phải tất cả các thương tổn SC đều có biểu hiện triệu chứng trên lâm sàng, đây chỉ là những dấu hiệu thường gặp trong phần lớn các chấn thương khớp gối có gây ảnh hưởng đến chức năng vận động của khớp. Có nhiều nghiệm pháp để khám chẩn đoán thương tổn SC khớp gối như : đau khe khớp gối khi Ên ngón tay, Steinmann B., Apley A. C., McMuray T. P Các nghiệm pháp này đều dựa trên sự dịch chuyển của SC trong quá trình gấp duỗi gối và dấu hiệu đau của SC rách khi bị đè Ðp hoặc có ngoại lực tác động vào. Tuy nhiên độ chính xác của các nghiệm pháp này không cao. 9 Việc sử dụng X quang quy ước trong chẩn đoán thương tổn phần mềm khớp gối còn nhiều hạn chế bởi tính chất không cản quang của các thành phần này. Chính vì vậy Werndorff K. R. và Robin son H. năm 1905, Hoffa A. năm 1906 đã sử dụng khí làm chất cản quang bơm vào khớp gối để có thể phát hiện những thương tổn phần mềm của khớp. Tuy nhiên với các dấu hiệu thu được, các tác giả cho rằng chỉ nên nghĩ đến chứ không nên đặt ra chẩn đoán xác định. Ngày nay với kỹ thuật chụp XQ cộng hưởng từ hạt nhân có thể xác định chính xác tổn thương nhưng đôi khi cũng chưa đưa ra được hình ảnh tổn thương cụ thể. Năm 1921, Eugen Bircher mét phẫu thuật viên Thuỵ Sỹ, lần đầu tiên ông công bố kết quả 18 trường hợp được nội soi khớp gối, trong đó 13 trường hợp được chẩn đoán chính xác, 3 trưòng hợp không rõ ràng và 2 ca bị lao khớp nên không quan sát được. Cũng trong thời gian này tại Nhật bản, Kenji Takagi đã thành công trong việc sử dụng nội soi để đánh giá những thương tổn ở những BN bị lao khớp gối bằng cách đưa ống kính soi qua đường rò của khớp. Sau những thành công của Eugen Bircher và Kenji Takagi, việc sử dụng nội soi để chẩn đoán bệnh lý khớp gối đã được ứng dụng rộng rãi: tại Mỹ năm 1925 bởi Philipp Kreuscher, tại Hà lan và Đức năm 1937 bởi Hustinx Roland và Rene Sommer, tại Pháp năm 1955 bởi Hurter. Các tác giả đều thừa nhận rằng: những ống kính có kích thước nhỏ đã giúp cho việc có thể quan sát rõ các thành phần trong khớp, đánh giá những thay đổi bệnh lý, từ đó đưa ra những chỉ định điều trị thích hợp . Sụn chêm và những thương tổn của nó đã được biết đến từ thời Hippocrates. Lúc đó người ta cho rằng đó là biểu hiện của sai khớp và việc điều trị chỉ đơn thuần là “nắn lại” cho đúng. Năm 1731, Bass J. đã mô tả hai trường hợp BN được “nắn lại” SC ngoài bằng cách dùng ngón tay chá Ên vào 10 [...]... Tài liệu tham khảo Tiếng việt 1 Bùi Hải Bình (2004), “ Mô tả hình ảnh nội soi và mô bệnh học màng hoạt dịch khớp gối trong viêm khớp dạng thấp’’, Luận văn tốt nghiệp bác sĩ nội trú bệnh viện, trường Đại Học Y Hà Nội 2 Nguyễn Tiến Bình và cộng sự (2000), “ Kết quả bước đầu ứng dụng kỹ thuật nội soi trong chẩn đoán và điều trị những thương tổn của khớp gối tại bệnh viện TWQĐ 108 Tạp chí thông tin Y... khớp gối, nên sự ra đời và phát triển mạnh của kỹ thuật nội soi khớp trong chẩn đoán và điều trị đã bước sang một cuộc cách mạng mới Tại bệnh viện CTCH Thành Phố HCM, Nguyễn Văn Quang bước đầu dùng nội soi khớp để chẩn đoán và điều trị thương tổn sụn chêm , tuy nhiên gặp nhiều khó khăn do không đầy đủ dụng cụ Năm 2000, Phạm Chí Lăng 12 trong thông báo khoa học báo cáo ứng dụng nội soi trong điều trị. .. cắt SC khớp gối qua nội soi Sau thành công của Watanabe M phẫu thuật nội soi khớp gối đã được phát triển mạnh mẽ Năm 1974, O’Connor B đã thực hiện phẫu thuật cắt SC khớp gối qua nội soi tại Mỹ và đạt kết quả tốt 1.2.2 Trong nước Việc chẩn đoán và điều trị phẫu thuật khớp gối nói chung và sụn chêm nói riêng trước đây còn gặp nhiều khó khăn, do không quan sát hết tất cả các thành phần thương tổn của khớp. .. tượng và phương pháp nghiên cứu 2.1 Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhân rách sụn chêm do chấn thương được chẩn đoán và phẫu thuật bằng nội soi khớp gối tại khoa CTCH Bệnh viện TWQĐ 108, từ tháng 2- 2004 đến tháng 8- 2006 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân -Bao gồm các bệnh nhân có tiền sử chấn thương kín khớp gối đến bệnh viện với các triệu chứng sưng đau tai khe khớp, không có dấu hiệu lỏng khớp, há khớp. .. bước đầu cho kết quả tốt[5] Năm 2003 Nguyễn Quốc Dũng báo cáo kết quả nghiên cứu sử dụng nội soi cắt sụn chêm với 122 trường hợp cho kết quả tốt[3] Ngoài ra cũng có những báo cáo về sử dụng nội soi khớp như: Nguyễn Tiến Bình và cộng sự ở bệnh viện TWQĐ 108[ 2], Trịnh Đức Thọ, Phạm Ngọc Nhữ ở bệnh viện 175[12], Ngô Văn Toàn và Nguyễn Mạnh Khánh ở Bệnh viện Việt Đức [4] 1.3 thương tổn giải phẫu bệnh sụn chêm... khớp và gãy xương kèm theo - Bệnh nhân được chẩn đoán xác định tổn thương SC qua nội soi - Có đầy đủ hồ sơ bệnh án tại phòng lưu trữ hồ sơ 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Không đồng ý tham gia nghiên cứu - Các tổn thương mà có trật khớp gối và lỏng gối phức tạp do tổn thương nhiều dây chằng, gãy xương vùng gối đi kèm - Bệnh nhân có bệnh mạn tính ảnh hưởng đến kết quả điều trị phẫu thuật như: đái đường, bệnh. .. (2003), Kết quả phẫu thuật cắt một phần sụn chêm khớp gối qua nội soi , Y học Việt Nam số đặc biệt, Tr 69-74 4 Nguyễn Mạnh Khánh, Ngô Văn Toàn, Nguyễn Văn Thạch (2004), Thương tổn sụn chêm do chấn thương qua nội soi khớp gối , Tạp chí ngoại khoa sè 2, Tr 38-41 5 Phạm Chí Lăng, Nguyễn Văn Quang, Trương Chí Hữu(2000),“ Phẫu thuật cắt một phần sụn chêm qua nội soi trong điều trị rách sụn chêm khớp gối do chấn. .. nghiên cứu 60 bệnh nhân 2.2.1 Phương pháp thu thập số liệu - Thăm khám lâm sàng và cận lâm sàng, chẩn đoán, tham gia phụ mổ, theo dõi bệnh, đánh giá kết quả trong quá trình điều trị - Ghi chép thông tin vào mẫu bệnh án nghiên cứu 2.2.2 Lâm sàng - Tuổi, giới -Tiền sử chấn thương, cơ chế và tư thế gối lúc chấn thương - Các triệu chứng lâm sàng hiện tại -Áp dụng các nghiệm pháp thăm khám đánh giá thương tổn... 10 Bé Y Tế (2001),“ khâu cắt sụn chêm khớp gối qua đường nội soi , Hướng dẫn qui trình kỹ thuật bệnh viện tập II NXB Y học Hà Nội, 597605 11 Trịnh Đức Thọ, Phạm Ngọc Nhữ và cộng sự (2003),“ Nhận xét điều trị tổn thương sụn chêm khớp gối qua 35 trường hợp phẫu thuật nội soi , Y học Việt Nam số đặc biệt, Tr 296-299 12 Lê Anh Việt (2004),“ Phẫu thuật nội soi khớp gối , Tạp chí Y học thực hành số 5, Tr... -Các biến chứng thường gặp -Phục hồi chức năng sau mổ -Vai trò của nội soi trong chẩn đoán và điều trị thương tổn sụn chêm 26 Dự kiến kết luận - Đánh giá hình thái tổn thương sụn chêm - Đánh giá kết quả điều trị cắt sụn chêm bằng nội soi Kế hoạch tiến hành nghiên cứu Thời gian: Từ tháng 6/2005-9/2006 Từ 2/6/2005-14/6/2005: Thiết kế bệnh án mẫu nghiên cứu Từ 15/6/2005-15/9/2005: Sưu tầm đọc tài liệu . tài : Đánh giá kết quả nội soi khớp gối trong chẩn đoán và điều trị rách SC do chấn thương tại bệnh viện Việt Đức và bệnh viện TWQĐ 108 ’ Với hai mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu hình thái tổn thương. tổn thương của sụn chêm và các thành phần trong khớp gối. [17] Điều trị thương tổn sụn chêm khớp gối do chấn thưong như “nắn lại” sụn bị rách hoặc bất động khớp gối sau chấn thương đã có những kết. dụng nội soi khớp như: Nguyễn Tiến Bình và cộng sự ở bệnh viện TWQĐ 108[ 2], Trịnh Đức Thọ, Phạm Ngọc Nhữ ở bệnh viện 175[12], Ngô Văn Toàn và Nguyễn Mạnh Khánh ở Bệnh viện Việt Đức [4]. 1.3 thương