I. ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm là một bệnh nguy hiểm thường gặp và có ảnh hưởng đến sức khỏe cộng đồng, đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây mù lòa ở hầu hết các nước trên thế giới. Theo OMS tỷ lệ mù lòa do glôcôm gây ra chiếm 10% [133]. Theo dự báo của các nhà nghiên cứu thì đến năm 2020 sẽ có tới 80 triệu người mắc glôcôm - chiếm tỷ lệ 2,86% dân số trên 40 tuổi. Có tới 47% số người bị glôcôm là ở châu Á. Riêng các nước ở Đông Nam Á năm 2010 có khoảng 4,2 triệu bị glôcôm, đến năm 2020 con số này sẽ tăng lên khoảng 6 triệu.Ở Việt Nam qua điều tra của RAAB (2007) tỷ lệ bị mù 2 mắt do gglôcôm ở người có độ tuổi > 50 chiếm 6,5%, đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây mù [6], [7]. Glôcôm nguy hiểm ở chỗ gây ra tổn thương chức năng và thực thể không hồi phục.Tuy nhiên có thể phòng tránh được mù lòa do glôcôm bằng cách phát hiện bệnh ngay ở giai đoạn đầu và kịp thời điều trị, theo dõi tốt, chăm sóc thường xuyên theo một quy trình chặt chẽ ngay từ khi được phát hiện điều trị cho đến quãng đời còn lại nhằm kiểm soát được diễn biến của bệnh. Ngành y tế Việt Nam, đặc biệt ngành nhãn khoa Việt Nam đang cố gắng thực hiện cam kết của Bộ Y tế với OMS sẽ ủng hộ sáng kiến toàn cầu vì mục tiêu "Thị giác 2020, quyền được nhìn thấy" nhằm thanh toán những trường hợp mù lòa có thể phòng và tránh được vào năm 2020. Hiện nay tỷ lệ mù lòa ở nước ta đã giảm được đáng kể từ 4% vào năm 2002 xuống còn 3,1% năm 2007 [6]. Tuy nhiên bệnh glôcôm là một trong những bệnh gây mù lòa không hồi phục và là loại bệnh có thể phòng tránh được thì lại chưa được quan tâm một cách thích đáng.Vì vậy cần thiết phải xây dựng một mạng lưới y tế rộng khắp để chủ động phòng chống glôcôm, để từng bước giảm tỷ lệ mù lòa do bệnh này gây ra. Trong hoàn cảnh như trên khoa glôcôm - Bệnh viện Mắt Trung ương tiến hành đề tài nghiên cứu trên với các mục tiêu sau đây: 1. Điều tra thực trạng tình trạng bệnh glôcôm tại một số tỉnh thành của Việt Nam. 2. Xây dựng và thử nghiệm mô hình quản lý, chăm sóc, điều trị người bệnh glôcôm từ tuyến cơ sở đến tuyến trung ương. 3. Đánh giá hiệu quả của hệ thống quản lý người bệnh glôcôm theo tuyến y tế từ cơ sở đến trung ương. II. TỔNG QUAN 1.1. MỘT SỐ VẤN ĐỀ VỀ BỆNH GLÔCÔM 1.1.1. Bệnh glôcôm và nguyên nhân gây bệnh Glôcôm được xem là tình trạng bệnh lý của thần kinh thị giác, đặc trưng bởi sự chết của các tế bào hạch võng mạc. Trên lâm sàng, bệnh được biểu hiện bằng teo lõm - đĩa thị giác, tổn thương đặc hiệu của thị trường và thường có liên quan đến tình trạng nhãn áp cao. Glôcôm được chia thành hai hình thái: glôcôm góc đóng và glôcôm góc mở dựa trên cơ sở sinh lý bệnh học. Có một số tác giả, dựa trên cơ sở bệnh căn thì chia glôcôm ra glôcôm nguyên phát và glôcôm thứ phát. 1.1.1.1. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây glôcôm góc đóng Cơ chế gây glôcôm góc đóng là do hiện tượng tắc nghẽn cơ học ở đồng tử và góc tiền phòng, bán kính, độ cong giác mạc và chiều dài trục nhãn cầu trên những người bị glôcôm góc đóng nhỏ hơn đáng kể so với người bình thường. Có thể ước lượng độ sâu tiền phòng bằng nghiệm pháp Van-Herrick, đây là một thao tác đơn giản, dễ làm và rất có hiệu quả trong sơ bộ xác định nguy cơ glôcôm góc đóng, cần được phổ biến tại các cơ sở nhãn khoa[14], [21], [23], [25], [40], [89]. - Do di truyền: nhiều công trình nghiên cứu đã công bố một tỷ lệ cao các bệnh glôcôm do di truyền trội bởi hai hoặc nhiều gen khác nhau. Tại Việt Nam(1998) tỷ lệ phát hiện sớm glôcôm trên những người ruột thịt của người mắc glôcôm góc đóng là 38,09% [18], [27], [24], [26]. - Theo giới tính, tuổi: năm 2000 Dandonax và cộng sự cho rằng tỷ lệ glôcôm góc đóng ở nữ cao hơn đáng kể so với nam và tỷ lệ này tăng lên theo độ tuổi. 1.1.1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ gây glôcôm góc mở * Nhãn áp cao: Những người có NA > 21 mmHg (goldmann) đều có nguy cơ bị glôcôm góc mở cao gấp 7,6 lần so với người có NA < 21 mmHg. Sự dao động các nhãn áp trong ngày cũng là một yếu tố quan trọng, nếu điều trị làm cho NA dao động giảm được 1mmHg thì làm giảm được 30% tổn thương tiến triển của thị trường. * Lịch sử gia đình và yếu tố di truyền: Bệnh có tính chất di truyền. Nguy cơ mắc bệnh tăng gấp 3,69 lần ở những gia đình có anh chị em ruột bị glôcôm góc mở và cao gấp 2,1 lần ở những người có bố mẹ bị bệnh [73], [97], [112]. * Chiều dày giác mạc trung tâm Carolyn Y (2004) cho rằng có sự thay đổi NA theo chiều dày của giác mạc trung tâm. Ở những người có giác mạc mỏng thì trị số NA đo được thường thấp hơn trị số NA thực của mắt, do đó glôcôm dễ bị bỏ qua, đặc biệt là khi khám sàng lọc glôcôm ở trong cộng đồng [38], [50], [53]. * Chủng tộc Glôcôm góc mở chủ yếu gặp trên những người ở châu Âu, Mỹ, Phi. [50], [53]. * Một số nguy cơ khác Người cận thị có khả năng bị bệnh tăng gấp 2-3 lần so với người không bị cận thị [1999, Paul Mitchall M.D]. Rối loạn tuần hoàn làm việc tưới máu võng mạc bị gián đoạn. Bệnh tăng NA tăng lên ở những người bị đái tháo đường do tăng tính nhạy cảm của các dây thần kinh thị giác nên dễ bị tổn thương [120]. 1.1.2. Bệnh học và cách phát hiện, điều trị glôcôm 1.2.1.1. Bệnh gôlcôm góc đóng nguyên phát * Các yếu tố thuận lợi gồm: tuổi cao, giới (nữ), chủng tộc (châu Á), tiền sử gia đình có bệnh glôcôm góc đóng, mắt nhỏ, bán phần trước hẹp. * Phân loại bệnh lý: dựa trên trị số NA, tình trạng góc tiền phòng trên soi góc và tổn hại thị TK - thị trường. - Nghi ngờ góc đóng. - Góc đóng nguyên phát: tiếp xúc mống mắt - bè lớn hơn 270 o kèm theo NA cao và/hoặc dính góc - đĩa thị và thị trường bình thường. - Glôcôm góc đóng nguyên phát: tiếp xúc mống mắt - bè hơn 270 o , NA cao, có tổn hại đĩa thị và thị trường. * Cơ chế đóng góc: - Do nghẽn đồng tử: chiếm đa số (75%) trường hợp mắc. - Mống mắt phẳng (MMF). - Tắc nghẽn sau thể thủy tinh: hay glôcôm ác tính, thường hay xảy ra trên những mắt có trục nhãn cầu ngắn (< 21mm) hoặc viễn thị cao (> +6 D). * Thể lâm sàng của glôcôm góc đóng nguyên phát. Có 3 thể lâm sàng chính: glôcôm góc đóng cấp tính, glôcôm góc đóng giãn cách (bán cấp), glôcôm góc đóng mãn tính. 1.1.2.2. Bệnh glôcôm góc mở nguyên phát Chẩn đoán glôcôm được hội tụ bởi ba yếu tố là: NA cao trên giới hạn bình thường, soi góc mở, tổn hại đặc trưng trên đĩa thị và thị trường. * Các biểu hiện lâm sàng - Tiền sử bản thân: các bệnh có liên quan như dị ứng, tim mạch, đái tháo đường, tiền sử dùng steroid kéo dài. Tiền sử tại mắt: phẫu thuật nội nhãn và chấn thương, phẫu thuật khúc xạ can thiệp vào giác mạc trước đó. Tiền sử gia đình cũng cần được khai thác. - Biểu hiện trên lâm sàng: + Nhãn áp: NA thường được đo trên lâm sàng bởi hai NA kế cùng theo một nguyên lý đè dẹt là Maclakov và Goldmann với các trị số trung bình tương ứng trên quần thể lần lượt là 19,7 ± 2,5 mmHg và 15,4 ± 3,35 m,Hg. NA trung bình ở người Việt Nam là khi > 25 mmHg là cao, dao động NA không quá 5 mmHg [13]. Có nhiều yếu tố làm thay đổi NA như NA kế, tư thế khi đo, sự bất thường của giác mạc, độ dày các giác mạc và các phẫu thuật can thiệp trên giác mạc [1], [7]. Mắt có NA cao > 25 mmHg (Maclakov) và > 21 mmHg (Goldmann) có nguy cơ cao gấp 6 lần phát triển thành glôcôm góc mở nguyên phát so với mắt bình thường. + Góc TP: Phân loại thường dùng trên lâm sàng là phân loại Shaffer [102]. + Đánh giá tổn hại thị thần kinh trên lâm sàng Đánh giá tổng thể thị thần kinh (TTK) trong glôcôm cần chú trọng đến 4 nhóm dấu hiệu sau: Tổn hại viền thần kinh - lõm đĩa; Dấu hiệu mạch máu; Dấu hiệu xuất huyết đĩa thị; Teo quanh đĩa thị. * Các dấu hiệu cận lâm sàng - Thị trường: Các loại tổn thương và giai đoạn tổn thương đặc trưng của glôcôm trên thị trường bao gồm: Đại đa số khu trú; Tổn thương đường ngang; Bắt đầu từ phía mũi;Rất hay gặp ở vùng 30 o trung tâm. Các tổn thương hay gặp: bậc phía mũi, điểm mũi rộng ra, ấn điểm cạnh trung tâm, khuyết hình chêm phía thái dương. Các giai đoạn tổn thương theo Aulhorrn: ám điểm cạnh trung tâm đơn độc; ám điểm Bjerrum; ám điểm Bherrrum lan ra chu biên. Đảo thị giác trung tâm hoặc thái dương; Mù. Các phương pháp khám nghiệm thị trường. Công nghệ tần số kép (FDT) cho phép phát hiện tổn thương sớm SAP. Thị trường sóng ngắn: phát hiện tổn hại sớm từ tế bào hạch Konio. - Khám nghiệm đánh giá đầu thị thần kinh và lớp sợi thần kinh quanh đĩa thị giác. Máy soi đáy mắt laser quét cộng tiêu cự (CSLO) cho phép chụp được các hình ảnh thực ba chiều. Nghiên cứu phát hiện glôcôm trên quần thể, Blue Mountain (1992-2007) cho thấy HRT có độ nhạy 46% và độ đặc hiệu 71% trong khám sàng lọc glôcôm [95]. - Đánh giá dòng chảy đầu thị thần kinh: Các dấu hiệu lâm sàng có giá trị gợi ý bệnh lý thiếu máu là: khuyết viền thần kinh khu trú hình chêm hay còn gọi là glôcôm thiếu máu cục bộ. Co thắt mao mạch quanh đĩa. Xuất huyết đĩa thị và đĩa thị giả cương với xơ cứng hắc mạch quanh gai [102]. 1.1.2.3. Chẩn đoán sớm glôcôm * Khám sàng lọc Joc G-Dwereux đã khám sàng lọc trên 1800 và đã tìm ra 140 người có yếu tố nguy cơ cao như tiền phòng nông ≤ 1,8 mm, góc tiền phòng có xu hướng đóng, có 1 góc dính, có 77 người /140. Wilenoky phát hiện rằng ở những người đã có một góc dính thì có 30% nguy cơ sẽ gây glôcôm góc đóng sau 5 năm. Tại Việt Nam, theo kết quả ở Định Công năm 1969 ở 563 người trên 35 tuổi và cho 1206 người cũng trên 35 tuổi ở Lĩnh Nam (Hà Nội 1970) cho thấy tỷ lệ mắc glôcôm chiếm 2% ở những người có độ tuổi > 35 [13]. Trong các năm từ 1980-1991, nghiên cứu ở 146 người ruột thịt của bệnh nhân glôcôm, đã phát hiện 27 người (chiếm 18,49%) có glôcôm dương tính. 30 người (chiếm 21,23%) nghi ngờ glôcôm . Theo kết quả thử nghiệm để phát hiện sớm glôcôm ở những người có cấu trúc nghi ngờ glôcôm c tới 73,17% trường hợp dương tính và cần theo dõi điều trị. Nghiệm pháp phát hiện sớm glôcôm ở những người có nguy cơ cao là một việc dễ làm, dễ phổ biến và phát hiện bệnh sớm cao [23]. * Các thử nghiệm để phát hiện sớm glôcôm [13] - Bao gồm các thử nghiệm: làm giãn đồng, thử nghiệm uống nước, Thử nghiệm buồng tối, thử nghiệm cúi đầu. - Phát hiện sớm glôcôm bằng thiết bị công nghệ cao [88], [106], [135]. Sử dụng các phương tiện hiện đại như: máy đo thị trường kế tự động Humphrey, máy đo chiều dày giác mạc, máy chụp cắt lớp quang học (OCT), máy siêu âm sinh hiển vi (UBM). 1.1.2.4. Điều trị glôcôm Mục đích của điều trị glôcôm là bảo tồn được chức năng thị giác cho người bệnh, kiểm soát được các yếu tố nguy cơ. Phương pháp điều trị được lựa chọn sao cho ít gây nguy cơ nhất, ít tác dụng phụ nhất và đảm bảo chất lượng cuộc sống của người bệnh. Sơ đồ 1.1: Hướng điều trị chung 1.2. TÌNH HÌNH BỆNH GLÔCÔM VÀ CÔNG TÁC PHÒNG CHỐNG MÙ LÒA DO BỆNH GLÔCÔM Ở THẾ GIỚI VÀ VIỆT NAM 1.2.1. Trên thế giới Theo WHO mù lòa là một vấn đề trọng yếu về sức khỏe mà ít được chú ý trong sự cố gắng rộng khắp trên thế giới nhằm nâng cao sức khỏe cho cộng đồng. - Theo Hitzl và cộng sự (2006) tại Áo, trong thời gian 48 tháng để thực hiện 9427 lần khám sàng lọc và khám lại l ần 2 đòi hỏi phải mất 23814 giờ làm việc. Cần để phát hiện 1 trường hợp glôcôm mới bị phải tiêu tốn 7250 Euro, một trường hợp Tình trạng người bệnh glôcôm khi phát hiện Giai đoạn bệnh Mức nhãn áp khởi phát Các yếu tố nguy cơ khác Thiết lập NA đích Lựa chọn phương pháp đầu tiên Đạt được mức NA đích Có Không Tiếp tục điều trị Đổi phương pháp điều trị Tổn thương thêm của đầu T/TT Thiết lập lại mức NA đích Không Có tăng NA tốn 5600 Euro. Để phát hiện sớm 1 trường hợp glôcôm tốn 4250 Euro, khám 1 đối tượng nghi ngờ hết 1450 Euro và khám glôcôm thứ phát hết 2100 Euro - Tại Ấn Độ, năm 2010 ước tính có tới 11,9 triệu người mắc glôcôm [83]. - Tại Trung Quốc có 9,4 triệu người trên 40 tuổi mắc bệnh glôcôm, trong đó có 5,2 triệu người bị mù ít nhất là 1 mắt và 1,7 triệu người mù cả 2 mắt [57], [96]. Ở châu Mỹ glôcôm góc mở chiếm 94%, ở châu Âu glôcôm góc mở chiếm 88,4%, glôcôm góc đóng 11,6%, Ở châu Phi tỷ lêj này là 96,1%. Ở châu Á glôcôm góc đóng cao hơn hẳn so với các khu vực khác 38,1% và 61,9% là glôcôm góc mở [104]. Tại các quốc gia châu Á cơ cấu bệnh glôcôm cũng khác nhau. Ở Trung đông tỷ lệ glôcôm góc mở là 89,1% (như ở châu Âu). Ở Nhật Bản chủ yếu là hình thái glôcôm NA bình thường. Ở Trung Quốc glôcôm góc mở là 52,6% và glôcôm, góc đóng là 47,4%. Các nước ở khu vực Đông Nam Á tỷ lệ glôcôm là 2,38% ở những người trên 40 tuổi, trong đó góc mở là 49,6%, góc đóng là 50,4%. 1.2.2. Ở Việt Nam Bảng 1.1: Tỷ lệ người bệnh mù 2 mắt do glôcôm ở Việt Nam Thời gian điều tra Tỷ lệ mù 2 mắt do glôcôm 1990 1995 2002 2007 Số người khám 15.071 26.606 13.896 28.033 Tỷ lệ % 2,3 6,3 5,7 6,5 Thứ tự trong nguyên nhân gây mù lòa 3 3 2 Tài liệu Viện Mắt Trung ương - Theo điều tra dân số năm 2009, dân số Việt Nam có 85,7 triệu người, trong đó dân số trên 40 tuổi chiếm 27,6 triệu. Nếu áp dụng tỷ lệ glôcôm tại khu vực Đông Nam Á là 2,38% dân số trên 40 tuổi bị glôcôm thì nước ta có khoảng 665.000 người mắc glôcôm [10]. 1.3. CÁC HOẠT ĐỘNG PHÒNG CHỐNG MÙ LÒA (PCML) HIỆN NAY 1.3.1. Trên thế giới Theo WHO thì có đến 80% số người mù là có thể đề phòng được. Vì vậy theo như sáng kiến toàn cầu vision 2020 của WHO cần phải có những hành động tuyên truyền rộng rãi trong nhân dân và nâng cao hiểu biết cho người dân về bệnh mắt trong cộng đồng. - Ở các nước phát triển việc phát hiện và điều trị sớm glôcôm chủ yếu dựa vào đo NA cho những người có độ tuổi nguy cơ cao hoặc có lõm đĩa thị giác khi họ đến khám toàn thân hay mắt. Hệ thống quản lý phối hợp này hoạt động dựa trên sự phối hợp của các cán bộ không phải là bác sĩ (điều dưỡng và y tế chuyên khoa mắt) với các bác sĩ chuyên khoa glôcôm đang làm việc tại các trung tâm nhãn khoa thuộc các bệnh viện. Các cán bộ ở tuyến cơ sở nếu phát hiện bệnh có biến chuyển thì ngay lập tức phải chuyển bệnh nhân về khám khẳng định tại trung tâm mắt. Ở các nước đang phát triển nếu quản lý người bệnh glôcôm chủ yếu dựa trên sự tự giác của người bệnh. Năm 1932, nhà nhãn khoa Philalov, người đầu tiên đề xuất ý tưởng và thành lập khoa mắt ở trường Đại học Odexa, một bộ phận quản lý người bệnh glôcôm (Dixpanxe) nhằm mục đích theo dõi, điều trị và chăm sóc tốt hơn cho người bệnh glôcôm. Hệ thống Dixpnaxe ở Liên xô cũ gồm 3 tuyến [136], [137]. - Tuyến 1: phòng khám mắt của phòng khám đa khoa khu vực. Ở đây lưu giữ phiếu theo dõi người bệnh glôcôm và những đối tượng nghi ngờ bị glôcôm. - Tuyến 2: phòng glôcôm các bệnh viện thành phố, tỉnh, vùng. Nhiệm vụ của tuyến này là phát hiện, chẩn đoán sớm người bệnh glôcôm. Chỉ đạo, hỗ trợ chuyên môn cho tuyến 1, hội chẩn các trường hợp khó ở tuyến 1 gửi lên, quyết định cho người bệnh điều trị nội trú. - Tuyến 3: khoa glôcôm của viện nghiên cứu các bệnh về mắt. Có nhiệm vụ nghiên cứu, khám, điều trị chuyên sâu với chất lượng cao cho người bị glôcôm. Ngoài ra Dixpanxe còn có nhiệm vụ khám, phát hiện bệnh glôcôm ở giai đoạn sớm khi chưa có xuất hiện tổn thương thực thể ở mắt của người bệnh. Hiện nay, hệ thống Dixpanxe glôcôm vẫn duy trì hoạt động thường xuyên, hàng năm các phòng khám mắt của phòng khám đa khoa khu vực vẫn duy trì hoạt động thường xuyên. Nguyên nhân chủ yếu dẫn tới bệnh glôcôm là do sự thiếu hiểu biết về bệnh nên chỉ đến với thầy thuốc khi mắt đã ở giai đoạn rất nặng. Theo Kook (2009) có đến 50% số người bị glôcôm ở châu Phi đã bị mù 1 mắt tại thời điểm được phát hiện bệnh [46]. Theo Tenkir (2009) nghiên cứu ở Ethiopia cho thấy chỉ có 2,4% số người được hỏi là có kiến thức về bệnh glôcôm [129]. Livingstone (1995) nghiên cứu ở 1711 người dân ở Melboure (Australia) ở tuổi từ 40 trở lên thấy có 70% đã từng được nghe đến bệnh glôcôm nhưng chỉ có 22% người được hỏi là có đủ kiến thức cần thiết về bệnh [93]. Một nguyên nhân quan trọng làm tăng tỷ lệ mù do glôcôm là do sự không tuân thủ điều trị của người bệnh glôcôm. Tỷ lệ không tuân thủ điều trị từ 5-80% tùy theo từng báo cáo, nhưng có hơn một nửa số báo cáo có tỷ lệ này [48], [60], [62], [82], [118], [131]. Việc trang bị kiến thức về bệnh glôcôm cho cộng đồng để giúp người dân phát hiện và điều trị sớm glôcôm là rất cần thiết. Để tăng cường những hoạt động về truyền thông nhằm thu hút sự quan tâm của xã hội đối với bệnh glôcôm, năm 2008 Hiệp hội Glôcôm Thế giới đã đưa ra sáng kiến lấy một ngày trong tháng 3 làm "Ngày glôcôm thế giới" sau đó chuyển thành tuần lễ glocôm ( 2010) và khuyến khích các nước thành lập các hiệp hội nghề chuyên sâu về glôcôm. 1.3.2. Ở Việt Nam 1.3.2.1. Tổ chức màng lưới chăm sóc mắt tại Việt Nam - Hệ thống chăm sóc mắt được phân bố đều từ trung tương đến cơ sở và có sự chỉ đạo thống nhất chặt chẽ của ngành nhãn khoa. Trong hệ thống các tuyến phòng chống các bệnh về mắt ở Việt Nam, phân tuyến nhiệm vụ của các tuyến có những điểm khác nhau, tuy nhiên mỗi một mắt xích trong hệ thống đều đóng một vai trò nhất định mà không thể thay thế cho nhau. Các mắt xích này hỗ trợ, bổ xung cho nhau nhằm đưa các hoạt động có hiệu quả nhất trong công tác phòng chống mù lòa. - Năm 2007 qua điều tra của RAAB cho thấy tỷ lệ mù lòa ở Việt Nam đã giảm xuống từ 4,7% (2002) xuống 3,1% (2007) ở người có độ tuổi > 50. 1.3.2.2. Công tác phòng chống mù lòa - Ý tưởng thành lập hệ thống quản lý bệnh glôcôm đã được giáo sư Nguyễn Trọng Nhân đề xuất từ những năm 60 - 70 của thế kỷ trước [13] công tác theo dõi Dixpanxe glôcôm đã bắt đầu được thực hiện tại khoa glôcôm của Viện Mắt Trung ương. Tuy nhiên do nhiều yếu tố khách quan và chủ quan cho nên công tác này chưa được củng cố, hoàn thiện và nhân rộng ra các địa bàn khác. Hiện nay các hoạt động can thiệp phòng chống mù lòa do glôcôm được lồng ghép trong kế hoạch quốc gia PCML và chăm sóc mắt đã được Bộ trưởng Bộ Y tế phê duyệt chính thức ngày 9/11/2009. Một trong những mục tiêu của kế hoạch này là làm giảm mù lòa do glôcôm thông qua việc thiết lập hệ thống bền bền vững nhằm phát hiện sớm và điều trị đúng đắn cho người bệnh glôcôm. III. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.1. ĐỐI TƯỢNG, ĐỊA ĐIỂM NGHIÊN CỨU 3.1.1. Đối tượng nghiên cứu 3.1.1.1. Đối tượng khám sàng lọc glôcôm Gồm những người dân từ 35 tuổi trở lên đang sinh sống tại khu vực nghiên cứu. Loại trừ những đối tượng già yếu không đi lại được, những người không cùng phối hợp để nghiên cứu (bệnh tâm thần, không nhớ rõ tình trạng bệnh của bản thân) và những người từ chối không tham gia. 3.1.1.2. Những người bệnh và người có nguy cơ bị glôcôm trong khu vực nghiên cứu được quản lý, theo dõi và truyền thông. 3.1.1.3. Đối tượng được cung cấp các dịch vụ chăm sóc mắt người bệnh glôcôm gồm: - Cơ sở y tế cung cấp dịch vụ chăm sóc mắt người bị glôcôm - Nhân viên y tế cung cấp dịch vụ chăm sóc mắt người glôcôm. 3.1.2. Địa điểm nghiên cứu - Hai tỉnh: Nam Định và Thái Bình - Mỗi tỉnh 2 huyện: Nam Định: huyện Mỹ Lộc và Trực Ninh; Thái Bình: huyện Vũ Thư và Kiến Xương. Mỗi huyện chọn 3 xã: Mỹ Lộc (Nam Định): xã Mỹ Tân, Mỹ Thuận, Mỹ Thịnh; Trực Ninh (Nam Định): xã Liên Hải, Trực Đạo, Trực Mỹ; Vũ Thư (Thái Bình) :xã Việt Hùng, Xuân Hòa, Minh Lãng; Kiến Xương (Thái Bình): xã Quang Minh, Bình Nguyên, Bình Thanh - Lý do chọn các địa điểm trên: Có các điều kiện địa lý, kinh tế, văn hóa xã hội gần như nhau. Các hoạt động y tế nói chung về nhãn khóa nói riêng đều tương đồng. 3.1.3. Thời gian nghiên cứu từ năm 2007 đến 2011 3.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 3.2.1. Thiết kế nghiên cứu Phương pháp nghiên cứu dịch tễ học mô tả cắt ngang có phân tích so sánh và nghiên cứu dịch tễ học can thiệp có đối chứng. 3.2.1.1. Nghiên cứu DTH mô tả cắt ngang có phân tích so sánh. * Mục đích: • Khám sàng lọc để xác định người bị glôcôm và người có nguy cơ cao bị glôcôm. • Xác định kiến thức, thái độ, hành vi của người bị glôcôm và có nguy cơ cao và nhân viên y tế. • Xác định một số yếu tố ảnh hưởng đến glôcôm. • Đánh giá về thực trạng cơ sở TTB và nhân lực cung cấp dịch vụ có liên quan đến glôcôm. [...]... ở tuyến trung ương và y tế tư nhân (2,58% và 2,9%) Nơi người bệnh Glôcôm được điều trị lần đầu Nơi người bệnh đến để điều trị lần đầu là bệnh viện tỉnh, chiếm tỷ lệ cao nhất (44,7%) Sau đó là 2 tuyến tiếp theo là tuyến huyện và tuyến TW đều có tỷ lệ 25.4% Trong đó 244 người bệnh trên có 38.9% trường hợp đã được phát hiện và điều trị từ trước 2008 Thời gian người bệnh được các tuyến y tế quản lý và. .. 100% mức độ kém 4.3 Xây dựng mô hình trong quản lý glôcôm tại tuyến y tế từ cơ sở đến trung ương - hiệu quả của can thiệp 4.3.1 Xây dựng và hoạt động của mô hình can thiệp Chúng tôi chọn Nam Định là địa điểm xây dựng mô hình can thiệp và Thái Bình làm đối chứng Chúng tôi thực hiện các bước sau đây: * Quản lý, theo dõi bệnh glôcôm tại các tuyến - Nâng cao vai trò của cán bộ y tế tuyến tỉnh do đó các... Bình: bệnh viện tỉnh cũng là nơi người bệnh đến khám có tỷ lệ cao nhất 86,3% Bệnh viện huyện còn thấp(6,9%), tỷ lệ được chẩn đoán ở trạm TYT xã là 4,6% và thấp nhất ở bệnh viện Mắt TW (2,3%) - Tỷ lệ người bệnh ở 2 tỉnh đến khám ban đầu ở trạm y tế xã còn quá ít, và tương ương nhau (5,3% và 4,6%) 3.1.2.2 Cơ sở mà người bệnh đã được điều trị Cơ sở đã điều trị của người bệnh Sau khi được chẩn đoán glôcôm. .. thì người bệnh điều trị chủ yếu ở các bệnh viện tỉnh: Nam Định 66,7% và Thái Bình 90,1% Riêng ở Nam Định: số bệnh nhân điều trị tại bệnh viện trung ương và bệnh viện huyện cao hơn hẳn so với Thái Bình (TW: 18,3% và 7,6%, BV huyện : 10,7% và 2,3%) Ngoài ra ở Nam Định, người bệnh đã đến các bệnh viện tư nhân để điều trị (4,3%) trong khi đó ở Thái Bình chưa có hình thức này Không có bệnh nhân nào điều trị. .. phát hiện bệnh sớm hơn và điều trị glôcôm hợp lý đã giúp cho tỷ lệ người bệnh glôcôm có nhãn áp cao thấp hơn (Thái Bình 10%, Nam Định 21%) - Tình hình phát hiện và điều trị bệnh glôcôm ở 2 tỉnh Nam Định và Thái Bình Theo kết quả nghiên cứu: Nam Định có 28,5% và Thái Bình có 18,6% người bệnh glôcôm chưa được điều trị gì Tỷ lệ người bệnh chỉ điều trị 1 mắt ở Nam Định là 34,6% và ở Thái Bình là 52,2%... không hiểu biết về bệnh glôcôm: rất cao, 99% và 100% 1.3 Tình hình quản lý bệnh glôcôm Sau khi khám sàng lọc, số người bệnh tiếp tục đi khám ở tuyến trên: Nam Định chiếm 6,8%, Thái Bình 10,9% Tại Thái Bình có 81,4% người bệnh được chẩn đoán từ lúc trước và vẫn còn 18,6% chưa được điều trị gì 61,2% người bệnh ở Nam Định và 75% người bệnh ở Thái Bình ít quan tâm tới bệnh - Cơ sở y tế về chăm sóc mắt ít... (Bệnh viện mắt) bệnh nhân glôcôm Tuyến huyện Cán bộ khám theo dõi (CB chuyên khoa mắt) bệnh nhân glôcôm Tuyến xã Cán bộ chăm sóc mắt (Trạm y tế xã) ban đầu Sơ đồ 2.4 Mô hình hệ thống quản lý người bệnh glôcôm Nhiệm vụ của Dixpanxe glôcôm: • Quản lý người bệnh glôcôm theo qui trình, có hệ thống điều trị toàn diện, lâu dài, thường xuyên, định kỳ theo phác đồ thống nhất giữa các tuyến y tế, giữa điều trị. .. người bệnh ở giai đoạn sơ phát và tiến triển là 10,2% và 13,8% Phân bố người bệnh theo của phương pháp và đặc điểm đó khác glôcôm Ngoài 49.4% người bệnh được theo dõi, còn có 42,2% người bệnh khác theo phẫu thuật chiếm tỷ lệ cao nhất Đặc điểm nơi phát hiện người bệnh Glôcôm Số người bệnh Glôcôm được phát hiện tại tuyến y tế cơ sở cao nhất (62,3%) qua khám sàng lọc, tiếp đến là tuyến tỉnh (23,4%), tuyến. .. BN và đ/tượng nguy cơ cao được khám tư vấn, tại TYT 371 người Số CB TYT xã đã khám tư vấn về bệnh Glôcôm 12 lượt 4.2.1.4 Tình hình, đặc điểm người bệnh Glôcôm (244 người) được quản lý tại các tuyến y tế Phân bổ người bệnh theo giới : 69,8% nữ và 40,2% nam Phân bổ người bệnh theo độ tuổi Trong 244 người bệnh được theo dõi thì nhóm người có độ tuổi từ 55 đến > 70 chiếm tỷ lệ cao nhất là 72.5% Phân bố người. .. người bệnh theo hình thái Glôcôm Có 47.1 bệnh nhân đến theo dõi và đã được chẩn đoán là glôcôm góc đóng 37.3% bệnh nhân đưa vào theo dõi do nghi ngờ glôcôm. 14.8% bệnh nhân được theo dõi do được chẩn đoán glôcôm góc mở Phân bổ người bệnh theo giai đoạn bệnh Phần lớn người bệnh được đưa vào theo dõi đang ở giai đoạn tiền tàng (54,5%) Có 21,5% người bệnh đã ở giai đoạn trầm trọng , gần mù và mù Tỷ lệ người . Nam. 2. Xây dựng và thử nghiệm mô hình quản lý, chăm sóc, điều trị người bệnh glôcôm từ tuyến cơ sở đến tuyến trung ương. 3. Đánh giá hiệu quả của hệ thống quản lý người bệnh glôcôm theo tuyến. THIỆP 3.4.1. Xây dựng mô hình hệ thống quản lý người bệnh glôcôm (Dixpanxe glôcôm) . Sơ đồ 2.4. Mô hình hệ thống quản lý người bệnh glôcôm Nhiệm vụ của Dixpanxe glôcôm: • Quản lý người bệnh glôcôm. Bộ Y tế, Viện Mắt Trung ương và chính quyền cơ sở. IV. KẾT QUẢ 4.1. Đánh giá thực trạng bệnh glôcôm và tình hình chăm sóc mắt cho người bệnh glôcôm 4.1.1. Thực trạng bệnh glôcôm 4.1.1.1. Các