BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Lê Mạnh Cường NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, X QUANG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TỔN THƯƠNG SÀN Ổ MẮT TRONG CHẤN THƯƠNG GÃY XƯƠNG TẦNG GIỮA MẶT BẰNG GHÉP XƯƠNG TỰ THÂN HOẶC LƯỚI TITANIUM Chuyên ngành : Răng Hàm Mặt Mã số : 62720601 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI-2014 CƠNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 Người hướng dẫn khoa học : PGS TS Nguyễn Bắc Hùng TS Vũ Ngọc Lâm Phản biện : Phản biện : Phản biện : Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường vào hồi : ngày tháng Có thể tìm hiểu luận án : Thư viên Quốc Gia Thư viện Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108 năm ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương tầng mặt chủ yếu tai nạn giao thông đặc biệt tai nạn xe máy Khi chấn thương gãy xương tầng mặt (XTGM) thường có tổn thương xương ổ mắt, đặc biệt tổn thương thành sàn ổ mắt (SOM), nơi có cấu trúc xương mỏng yếu Tổn thương SOM có triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp việc chẩn đốn nhiều gặp khó khăn Các phương pháp điều trị tổn thương SOM chấn thương gãy XTGM đa dạng, ngồi việc điều trị gãy XTGM cịn phải phục hồi SOM vật liệu khác tùy theo mức độ tổn thương Trên giới có nhiều nghiên cứu tổn thương SOM chấn thương phương pháp điều trị Với phương pháp điều trị phẫu thuật (PT) ứng dụng nhiều loại vật liệu khác để phục hồi SOM Các tác giả, đặc biệt Carl Peter Cornelius, Yash J Avashia thống với tổn khuyết SOM nhỏ sử dụng vật liệu tự tiêu Tổn khuyết lớn sử dụng xương tự thân lưới titanium, vật liệu có hiệu điều trị tương đương Trong nước có cơng trình nghiên cứu gãy XTGM, chưa có cơng trình nghiên cứu tổn khuyết lớn SOM, đặc biệt sử dụng xương tự thân lưới titanium để phục hồi lại SOM Thời gian qua, Khoa phẫu thuật Hàm mặt tạo hình Bệnh viện 103 sử dụng xương tự thân lưới titanium để phục hồi tổn khuyết lớn SOM chấn thương gãy XTGM cho kết khả quan Với định, hiệu điều trị tương đương nhau, PT lựa chọn vật liệu, tùy theo hoàn cảnh điều kiện bệnh nhân Từ thực tế trên, thực đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang đánh giá kết điều trị tổn thương sàn ổ mắt chấn thương gãy xương tầng mặt ghép xương tự thân lưới titanium„ Với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang tổn thương sàn ổ mắt chấn thương gãy xương tầng mặt Đánh giá kết điều trị tổn thương sàn ổ mắt ghép xương tự thân lưới titanium Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI Đưa tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương SOM lâm sàng X- quang Xác định mức độ tổn thương SOM qua chụp cắt lớp, đặc biệt đưa cách xác định cơng thức tính diện tích tổn khuyết SOM trước phẫu thuật điều kiện chụp cắt lớp vi tính khơng có phần mềm ứng dụng Luận án nghiên cứu sâu kết điều trị tổn khuyết lớn SOM ghép xương tự thân lưới titanium, loại vật liệu sẵn có, tiện lợi cho hiệu cao với tỷ lệ biến chứng thấp CẤU TRÚC LUẬN ÁN - Luận án trình bày 125 trang bao gồm: đặt vấn đề trang, tổng quan 32 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết nghiên cứu 33 trang, bàn luận 35 trang, kết luận trang, kiến nghị trang - Luận án có 50 bảng, biểu đồ, 30 hình, 127 tài liệu tham khảo có 13 tài liệu tiếng Việt, 113 tài liệu tiếng Anh tài liệu tiếng Pháp Chương I TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu ổ mắt, xoang hàm cấu trúc liên quan 1.2 Những nghiên cứu tổn thương SOM gãy XTGM 1.2.1 Cơ chế tổn thương SOM * Cơ chế tăng áp lực thủy tĩnh Khi có lực đủ mạnh tác động trực tiếp phía trước vùng ổ mắt nhãn cầu, đẩy nhãn cầu sau làm tăng áp lực bên ổ mắt Khi áp lực tăng lên đáng kể đột ngột gây vỡ bung vị trí yếu thành ổ mắt, có SOM * Cơ chế truyền lực chấn thương theo thành xương Khi có lực chấn thương tác động trực tiếp vào vùng xương gò má, hàm bờ ổ mắt làm gãy xương gò má hàm bờ ổ mắt, lực tiếp tục truyền sau gây gãy SOM 1.2.2 Phân loại gãy SOM * Pasquale Piombino cs vào diện tích tổn khuyết SOM, chia gãy SOM thành loại - Gãy lớn: diện tích tổn khuyết SOM lớn cm2 - Gãy nhỏ: diện tích tổn khuyết SOM nhỏ cm2 * Jea Hwan Kwon cs vị trí gãy SOM phim CT (Phim Sagittal), chia thành loại - Gãy SOM phía trước - Gãy SOM phía sau - Gãy kết hợp trước sau SOM * Jaquiéry cs (1996) chia gãy xương ổ mắt thành loại - Loại 1: Gãy sàn thành ổ mắt với diện tích tổn khuyết từ 1- cm2 2/3 trước ổ mắt - Loại 2: Gãy sàn thành ổ mắt kết hợp hai với diện tích tổn khuyết > cm2 2/3 trước ổ mắt Nhưng bờ xương rãnh ổ mắt - Loại 3: Như loại gãy khuyết bờ xương rãnh ổ mắt - Loại 4: Gãy toàn sàn thành ổ mắt với diện tổn khuyết mở rộng 1/3 sau ổ mắt - Loại 5: Như loại kèm theo gãy trần ổ mắt 1.2.3 Triệu chứng tổn thương SOM gãy XTGM * Triệu chứng gãy XTGM - Đau sưng nề mi mắt, gò má, má bên tổn thương - Thấp bẹt biến dạng vùng gị má ổ mắt - Điểm đau chói, gờ bậc thang quanh bờ ổ mắt, cung tiếp - Hạn chế há miệng, khớp cắn sai * Triệu chứng tổn thương SOM - Xuất huyết kết mạc mắt - Tê bì cảm giác vùng má mũi, mơi bên - Nhìn đơi, giảm thị lực - Hạn chế vận nhãn - Thấp nhãn cầu - Lõm mắt 1.2.4 X- quang chẩn đoán tổn thương SOM gãy XTGM * X- quang qui ước (Phim thẳng mặt, Blondeau, Hirtz) Chủ yếu phát vị trí gãy nơng gốc mũi, xung quanh bờ ổ mắt, bờ khuyết lê, trụ gò má hàm trên, đánh giá di lệch khối xương gò má cung tiếp, hàm hình ảnh mờ xoang hàm… * Chụp cắt lớp vi tính (3 bình diện : Axial, Coronal, Sagittal có dựng hình khơng gian chiều) Thấy rõ vị trí gãy nơng (như phim X quang qui ước) vị trí gãy sâu, đặc biệt vùng ổ mắt Chụp cắt lớp xác định diện tích khuyết sàn, thể tích ổ mắt (TTOM), đánh giá khối thoát vị, nguyên nhân gây giảm thị lực, khối máu tụ hậu nhãn cầu, đo độ lồi mắt 1.2.5 Các phương pháp điều trị tổn thương SOM gãy XTGM 1.2.5.1 Điều trị bảo tồn Chỉ định gãy SOM gãy XTGM khơng di lệch, không ảnh hưởng chức thẩm mỹ 1.2.5.2 Điều trị phẫu thuật Chỉ định gãy SOM gãy XTGM có di lệch ảnh hưởng đến chức thẩm mỹ Phẫu thuật cần nắn chỉnh cố định xương gãy xử trí tổn thương SOM * PT nắn chỉnh, cố định xương gò má, hàm - Nắn chỉnh gián tiếp Chỉ định gãy SOM gãy xương gò má ổ mắt khối lớn không phức tạp, đường gãy SOM gọn không tạo khuyết hổng, không hạn chế vận nhãn test cưỡng (-) Một số phương pháp phẫu thuật nắn chỉnh gián tiếp nắn chỉnh qua đường thái dương Gillies (1927), qua da móc Strohmeyer (1844), qua đầu cung mày Schullz (1977) Sau nắn chỉnh xương vị trí đảm bảo cắm gắn xương vững, gò má bên cân, vận nhãn tốt Chụp X quang kiểm tra sau nắn chỉnh - Nắn chỉnh trực tiếp cố định xương Chỉ định gãy SOM gãy XTGM phức tạp, lõm mắt > 2mm, hạn chế vận nhãn test cưỡng vận nhãn (+), nhìn đơi, tổn khuyết SOM > 1cm2 Thời điểm can thiệp thường vào ngày thứ 7- 14 sau chấn thương, bệnh nhân (BN) chuẩn bị tốt mặt, chỗ giảm nề Phẫu thuật với đường mổ bờ mi đường mổ kết mạc mi dưới, kết hợp với đường mổ khác như: đường Coronal, Hemicoronal, đường đầu cung mày, đường Caldwell-luc để vào bộc lộ bờ dưới, SOM vị trí gãy xương khác Đánh giá mức độ tổn thương tính chất di lệch xương Tiến hành nắn chỉnh, cố định xương nẹp vít, vén trả lại ổ mắt phần tổ chức thoát vị Đảm bảo khớp cắn cân đối xương, tùy mức độ tổn khuyết SOM, lựa chọn vật liệu phục hồi phù hợp * Xử trí tổn thương SOM - Tình hình xử trí tổn thương SOM giới Trường hợp gãy SOM Mac Kenzie mô tả năm 1844 Paris Năm 1957 Smith Regan mô tả tượng kẹt làm hạn chế vận nhãn gãy SOM sử dụng thuật ngữ gãy ” Blow-out” Trải qua nhiều thập kỷ với phát triển khoa học, có nhiều nghiên cứu tổn thương SOM ứng dụng vật liệu khác để phục hồi lại SOM Năm 1963 Lipshurtz Ardizone, người sử dụng silicon để sửa chữa khuyết SOM Những năm thập kỷ 90, lưới titanium sử dụng sửa chữa tổn khuyết lớn SOM Kontio R K (2006) dùng xương mào chậu Nhìn chung vật liệu sử dụng phục hình SOM phong phú, chia thành nhóm: vật liệu tự thân (xương sụn) vật liệu tổng hợp (vật liệu tiêu: PDS, vật liệu trơ: lưới titanium, thủy tinh sinh học, silicon ) loại vật liệu có ưu nhược điểm riêng Tùy thuộc kích thước tổn khuyết SOM mà sử dụng vật liệu cho phù hợp, với tổn khuyết nhỏ dùng vật liệu tự tiêu, tổn khuyết lớn sử dụng xương lưới titanium vật liệu có hiệu điều trị tương đương nhau, điều trị lựa chọn vật liệu tùy theo hoàn cảnh điều kiện BN Tổn khuyết SOM coi khuyết lớn > 2,5 cm theo đa số tác giả tổn khuyết lớn SOM diện khuyết > 50% diện tích SOM (nghiên cứu Olive Ploder diện tích SOM # cm2) Với phát triển phẫu thuật nội soi áp dụng để điều trị tổn thương SOM Phẫu thuật nội soi áp dụng chủ yếu phương pháp hỗ trợ phẫu thuật mở, thường định trường hợp gãy SOM kiểu Blow-out - Tình hình xử trí tổn thương SOM Việt nam Trước có nghiên cứu gãy XTGM, chưa có nghiên cứu tổn khuyết lớn SOM, đặc biệt sử dụng xương tự thân lưới titanium để phục hình lại SOM, loại vật liệu tốt, sẵn, phổ biến tiện lợi Những năm gần có số nghiên cứu cho thấy quan tâm đến tổn thương Tuy nhiên tổn thương chưa quan tâm cách đầy đủ Hoàng Gia Bảo nghiên cứu tổn thương xương ổ mắt Trong điều trị sử dụng lưới titanium để phục hồi tổn khuyết xương ổ mắt Trần Đình Lập cộng nghiên cứu sử dụng chất liệu silicon phục hồi SOM 26 bệnh nhân (BN) Nguyễn Đức Thành cộng nhận xét bước đầu phẫu thuật điều trị vỡ SOM 12 trường hợp Lê Minh Thông nghiên cứu điều trị gãy SOM kết hợp lót chỗ gãy chế phẩm san hô lấy từ vùng biển Việt nam Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 47 BN tổn khuyết lớn SOM gãy XTGM khám điều trị phẫu thuật Khoa phẫu thuật Hàm mặt tạo hình Bệnh viện 103 từ tháng năm 2011 đến tháng năm 2013 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn Những BN có tổn khuyết lớn SOM (diện khuyết > 2,5 cm 2) gãy XTGM mới, diện khuyết SOM xác định sau nắn chỉnh cố định xương Diện khuyết > 2,5 cm coi khuyết lớn SOM > 50% diện tích SOM theo đa số tác giả: Hari Ram, Katsushika Ikeda, Lena Folkestad (diện tích SOM # cm2) 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - BN gãy cũ, có bệnh lý, dị dạng ổ mắt trước chấn thương - BN can thiệp phẫu thuật ổ mắt sở y tế khác 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Thực với hình thức tiến cứu theo phương pháp mơ tả cắt ngang có phân tích 2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu Cỡ mẫu nghiên cứu: Áp dụng cơng thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu mô tả ước lượng tỷ lệ: p.(1 – p) n = Z2(1 – α/2) d2 10 - n = cỡ mẫu tối thiểu cần cho nghiên cứu - Z(1-α/2): hệ số tin cậy (ứng với mức tin cậy 95%, Z(1-α/2)=1,96) - p: tỷ lệ ước đốn quần thể Trong nghiên cứu này, chúng tơi ước đốn tỷ lệ bệnh nhân có khuyết SOM > 2,5cm 50% với mong muốn ước lượng cỡ mẫu lớn (p = 0,50) chưa có nghiên cứu nghiên cứu tỷ lệ tổn khuyết lớn SOM gãy XTGM - Sai số mong muốn d = 0,15 Áp dụng công thức trên, thay số vào ta có n = 42,68 Như cỡ mẫu tối thiểu cần nghiên cứu 43 BN Trong thực tế thực nghiên cứu 47 BN có tổn khuyết lớn SOM > 2,5cm 2.2.3 Qui trình nghiên cứu 2.2.3.1 Khám lâm sàng làm xét nghiệm - chụp X quang Thông tin thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu gồm: * Đặc điểm dịch tễ học: tuổi, giới tính, nguyên nhân chấn thương, biện pháp xử trí cấp cứu tuyến trước, tổn thương kết hợp * Đặc điểm lâm sàng  Triệu chứng gãy XTGM Đau sưng nề, biến dạng cân đối vùng má, gò má  Triệu chứng tổn khuyết SOM ▪ Bầm tím vùng mi, xuất huyết kết mạc mắt ▪ Tê bì cảm giác vùng má mũi, mơi ▪ Tình trạng thị lực (TL): Bệnh nhân khám mắt đo thị lực, xác định theo bảng phân loại tổ chức y tế giới - Thị lực bình thường TL ≥ 8/10 - Thị lực giảm chưa ảnh hưởng nhiều sinh hoạt: 8/10 > TL ≥ 3/10 - Thị lực thấp ảnh hưởng nhiều sinh hoạt: 3/10 > TL ≥ 1/20 - Mù lòa 1/20 > TL ≥ sáng tối (±).trên 13 diện khuyết thực SOM Phục hồi xương tự thân lưới titanium Kiểm tra không làm kẹt phần mềm khác * Thì 4: Đóng vết mổ 2.2.4.4 Theo dõi điều trị sau PT - Chảy máu vết mổ - Nhiễm trùng thải loại vật liệu ghép - Thị lực, nhìn đơi, vận động nhãn cầu - Sử dụng thuốc: kháng sinh, giảm đau, giảm nề, sinh tố - Cắt vết mổ da sau - ngày 2.2.5 Tiêu chí đánh giá kết điều trị 2.2.5.1 Tiêu chí đánh giá chức Gồm tiêu chí: phục hồi cảm giác thần kinh ổ mắt, thị lực, vận nhãn, nhìn đơi, há miệng, khớp cắn Dựa tiêu chí đánh giá kết chức năng, đưa tiêu chí đánh giá chung chức gồm mức: - Tốt: tiêu chí tốt khá, có tiêu chí trở lên tốt - Khá: tiêu chí đạt tốt khá, có tiêu chí tốt - Kém: tiêu chí có tiêu chí đạt 2.2.5.2 Tiêu chí đánh giá phục hồi xương- thẩm mỹ Gồm tiêu chí: cân đối gị má bên, mảnh ghép, chênh lệch TTOM, xoang hàm trên, vết mổ - sẹo mổ, phục hồi độ lồi mắt Dựa tiêu chí đánh giá kết phục hồi xương- thẩm mỹ, chúng tơi đưa tiêu chí đánh giá chung gồm mức: - Tốt: tiêu chí tốt khá, có tiêu chí trở lên tốt - Khá: tiêu chí đạt tốt khá, có tiêu chí tốt - Kém: tiêu chí có tiêu chí đạt 2.2.5.3 Tiêu chí đánh giá tai biến, biến chứng sau phẫu thuật Chảy máu, phản ứng nẹp vít thải loại mảnh ghép, tình trạng viêm xoang hàm, biến chứng sẹo mổ hở mi, lộn mi, quặm mi 2.2.6 Xử lý số liệu 14 Số liệu thu thập xử lý phương pháp thống kê y học máy vi tính theo chương trình phần mềm SPSS for Window Version 16.0 Các biến liên tục biểu diễn - Tính tỷ lệ phần trăm (%) - Số trung bình (X) ± độ lệch chuẩn (SD) - Kiểm định khác biệt giá trị trung bình, tỷ lệ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm dịch tễ học - Bệnh nhân có độ tuổi trung bình 28 tuổi - Nam gặp 72,3% nhiều nữ 27,7%, tỷ lệ nam/ nữ 5/2 - Nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông chiếm 87,2% 3.2 Triệu chứng lâm sàng * Triệu chứng lâm sàng gãy XTGM Trên 47 BN, triệu chứng gặp tỷ lệ cao: sưng nề bầm tím 44/47 (93,6%), điểm đau chói 42/47 (89,4%), gờ bậc thang liên tục xương xung quanh bờ ổ mắt, cung tiếp 42/47 (89,4%) Các triệu chứng gặp tỷ lệ hơn: cân đối gị má bên 32/47 (68,1%), hạn chế há miệng 21/47 (44,7%), khớp cắn sai 12/47 (25,5%), cử động bất thường xương hàm 8/47 (17%) * Triệu chứng tổn khuyết SOM 47 BN gặp xuất huyết kết mạc mắt 40/47 (85,1%), lõm mắt 38/47 (80,9%), cảm giác tê bì vùng má mũi mơi 31/47 (66%), nhìn đơi 21/47 (44,7%), hạn chế vận nhãn 16/47 (34%), giảm thị lực 9/47 (19,1%), thấp nhãn cầu 9/47 (19,1%) 3.3 Đặc điểm X- quang tổn khuyết sàn ổ mắt * Xác định số vị trí gãy 47 BN nghiên cứu, phim X- quang qui ước thấy 181 vị trí gãy, cịn phim cắt lớp vi tính thấy 288 vị trí gãy * Xác định diện tích tổn khuyết sàn thể tích ổ mắt 15 Trước phẫu thuật: Diện tích trung bình tổn khuyết SOM 47 BN 3,00 ± 0,52 cm2 TTOM bên lành: 26,19 ± 0,71 cm3 bên tổn thương: 29,96 ± 1,35 cm3 Sau phẫu thuật: TTOM bên lành: 26,23 ± 0,49 cm bên tổn thương: 26,53 ± 0,72 cm3 Sự khác biệt TTOM bên tổn thương trước sau phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 3.4 Kết điều trị 3.4.1 Kết điều trị viện 3.4.1.1 Kết điều trị chức viện Bảng 3.31 Kết quả điều trị chức viện (n= 47) Kết Chức Tốt n (%) 31 (66) Khá n (%) 16 (34) Kém n (%) Vết mổ (n=47) Tốt n (%) 47 (100) Kết Khá n (%) Kém n (%) Cân đối gò má bên (n= 47) 39 (83) (14,9) (2,1) Xoang hàm (n= 47) 47 (100) 0 Phục hồi thể tích ổ mắt (n= 47) 40 (85,1) (12,8) (2,1) Phục hồi cảm giác thần kinh ổ mắt (n=47) Phục hồi há miệng (n= 47) 32 (68,1) 15 (31,9) Khớp cắn (n= 47) 47 (100) 0 Phục hồi thị lực (n= 47) 40 (85,1) (14,9) Phục hồi vận nhãn (n= 47) 38 (80,9) (19,1) Phục hồi nhìn đơi (n= 47) 35 (74,5) 12 (25,5) Kết chung chức 39 (83) (17) 3.4.1.2 Kết điều trị phục hồi xương - thẩm mỹ viện Bảng 3.32 Kết quả phục hồi xương - thẩm mỹ viện (n= 47) Phục hồi xương - thẩm mỹ 16 Phục hồi độ lồi mắt (n= 47) 41 (87,2) (6,4) (6,4) Tình trạng mảnh ghép (n= 47) 40 (85,1) (12,8) (2,1) Kết chung 40 (85,1) (8,5) (6,4) 3.4.1.3 Tai biến biến chứng viện 47 BN viện khơng có biến chứng chảy máu, nhiễm trùng, phản ứng thải loại mảnh ghép viêm xoang 3.4.2 Kết điều trị sau phẫu thuật tháng Sau PT tháng tháng kiểm tra 43/47 BN Do đánh giá so sánh kết 43 BN 3.4.2.1 Kết điều trị chức sau PT tháng Bảng 3.39 Kết quả điều trị chức sau PT tháng (n=43) Kết Chức Tốt n (%) 40 (93) Khá n (%) (7) Kém n (%) Phục hồi cảm giác thần kinh ổ mắt (n=43) Phục hồi há miệng (n= 43) 41 (95,3) (4,7) Khớp cắn (n= 43) 43 (100) 0 Phục hồi thị lực (n= 43) 41 (95,3) (4,7) Phục hồi vận nhãn (n= 43) 39 (90,7) (9,3) Phục hồi nhìn đơi (n= 43) 40 (93) (7) Kết chung chức 42 (97,7) (2,3) 3.4.2.2 Kết phục hồi xương - thẩm mỹ sau PT tháng Bảng 3.40 Kết quả phục hồi xương - thẩm mỹ sau tháng (n=43) Sẹo mổ (n=43) Kết Tốt Khá n (%) n (%) 35 (81,4) Kém n (%) (18,6) Cân đối gò má bên (n= 43) 36 (83,7) (14) (2,3) 40 (93) (7) Phục hồi xương - thẩm mỹ Xoang hàm (n=43) 17 Phục hồi thể tích ổ mắt (n= 43) 35 (81,4) (16,3) (2,3) 34 (79) (14) (7) Tình trạng mảnh ghép (n= 43) 36 (83,7) (14) (2,3) Kết chung 30 (69,8) (9,3) (20,9) Phục hồi độ lồi mắt (n= 43) 3.4.2.3 Biến chứng sau phẫu thật tháng BN (7%) viêm xoang, BN (9,3%) sẹo mổ có biến chứng 3.4.3 Kết điều trị sau phẫu thuật tháng 3.4.3.1 Kết điều trị chức sau PT tháng Bảng 3.47 Kết quả điều trị chức sau PT tháng (n=43) Kết Chức Phục hồi cảm giác má, mũi (n=43) Phục hồi há miệng (n= 43) Khớp cắn (n= 43) Phục hồi thị lực (n= 43) Phục hồi vận nhãn (n= 43) Phục hồi nhìn đơi (n= 43) Kết chung chức Tốt n (%) 42 (97,7) 43 (100) 43 (100) 42 (97,7) 41 (95,4) 41 (95,4) 42 (97,7) Khá n (%) (2,3) 0 (2,3) (4,6) (4,6) (2,3) Kém n (%) 0 0 0 3.4.3.2 Kết phục hồi xương - thẩm mỹ sau PT tháng Bảng 3.48 Kết quả phục hồi xương - thẩm mỹ sau tháng (n=43) Phục hồi xương - thẩm mỹ Sẹo mổ (n=43) Cân đối gò má bên (n= 43) Xoang hàm (n=43) Phục hồi thể tích ổ mắt (n= 43) Phục hồi độ lồi mắt (n= 43) Tình trạng mảnh ghép (n= 43) Tốt n (%) 39 (90,6) 36 (83,7) 42 (97,7) 35 (81,4) 33 (76,7) 36 (83,7) Kết Khá n (%) (14) (16,3) (16,3) (14) Kém n (%) (9,4) (2,3) (2,3) (2,3) (7) (2,3) 18 Kết chung 33 (76,7) (11,6) (11,6) 3.4.3.3 Biến chứng sau phẫu thật tháng BN (2,3%) viêm xoang, BN (4,6%) sẹo mổ có biến chứng Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm dịch tễ học - Tuổi giới: Nghiên cứu chúng tôi, tuổi trung bình 47 BN 28 tuổi, tỷ lệ nam/nữ 5/2 Kết tương đương với nghiên cứu Gacto (2009) tuổi trung bình 27 tuổi, Hari Ram 29 tuổi, Đỗ Thành Trí tỷ lệ nam/nữ 5/1 - Nguyên nhân: Tai nạn giao thông chủ yếu chiếm tỷ lệ 87,2% Với Đỗ Thành Trí tai nạn giao thơng chiếm 80%, Trần Đình Lập, Dương Anh Quân 91,3% 4.2 Triệu chứng tổn khuyết sàn ổ mắt Triệu chứng xuất huyết kết mạc mắt: 85,1%, lõm mắt: 80,9%, cảm giác tê bì vùng má mũi mơi trên: 66%, nhìn đơi: 44,7%, hạn chế vận nhãn: 34%, giảm thị lực: 19,1%, thấp nhãn cầu: 19,1% Các triệu chứng tương đương với nghiên cứu tác giả nước như: Pasquale Piombino xuất huyết kết mạc chiếm 92%, Lijuan Guo lõm mắt gặp 80,3% nhìn đơi 42,6%, Hari Ram cảm giác tê bì vùng má 65%, Houng Lee hạn chế vận nhãn 34,1% 4.3 Kết điều trị tổn khuyết sàn ổ mắt 4.3.1 Kết phục hồi chức - Bàn luận phục hồi thần kinh ổ mắt: Tổn khuyết lớn SOM gãy XTGM có tỷ lệ cao tổn thương thần kinh ổ mắt, tỷ lệ tổn thương khác tùy nghiên cứu, Huỳnh Đức Bắc 31,43%, Đỗ Thành Trí 56,36%, Saikrishla Degala 60%, Hari Ram 65% Mặc dù với tỷ lệ tổn thương vậy, sau phẫu thuật đa số BN phục hồi với tỷ lệ cao Nghiên cứu chúng tơi, vào viện có 31/47 BN (66%) có cảm giác tê bì vùng má, mũi, mơi Khi viện giảm cịn 16/47 BN (34%) tê bì Sau 3- tháng không kiểm tra BN nên tổng số BN 43 Thời điểm sau tháng 19 cịn 3/43 BN (7%) có tê bì Sau tháng cịn 1/43 BN (2,3%) tê bì, cịn lại 42/43 BN (97,7%) cảm giác bình thường vùng má, mũi, môi đạt kết tốt Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê so với thời điểm trước phẫu thuật viện (p < 0,05) Tỷ lệ phục hồi thần kinh ổ mắt phụ thuộc yếu tố: mức độ tổn thương thời điểm can thiệp phẫu thuật Đa số BN gãy XTGM gây căng kéo, chèn ép dây thần kinh ổ mắt nên sau phẫu thuật thời gian cảm giác vùng má mũi, môi phục hồi - Bàn luận phục hồi há miệng: Hạn chế há miệng chấn thương gãy xương tầng mặt nhiều nguyên nhân như: phù nề, đau, tổn thương phần mềm, gãy xương di lệch nhiều, gãy sập cung tiếp chèn vào mỏm vẹt Sau phẫu thuật nắn chỉnh xương, chỗ hết nề, phần mềm liền thương BN há miệng tốt, để thời gian dài can thiệp phẫu thuật phần mềm xơ hóa khả phục hồi Nghiên cứu chúng tôi, trước phẫu thuật tỷ lệ hạn chế há miệng: 21/47 BN (44,7%), viện tỷ lệ BN hạn chế há miệng còn: 15/47 BN (31,9%) Thời điểm sau phẫu thuật tháng tỷ lệ hạn chế há miệng tiếp tục giảm đến sau PT tháng phục hồi há miệng tốt 100% Kết phù hợp với nghiên cứu Hồng Gia Bảo Đỗ Thành Trí tỷ lệ phục hồi há miệng tốt 100% - Bàn luận phục hồi khớp cắn: Khi gãy xương hàm hàm hàm làm tương quan cung hàm dẫn đến khớp cắn sai Khi phẫu thuật thực theo nguyên tắc nắn chỉnh xương hàm gãy theo hàm lại (hàm khơng gãy) Nghiên cứu chúng tơi có 12/47 BN (25,5%) khớp cắn sai, BN (14,9%) gãy xương hàm trên, BN (8,5%) gãy xương hàm BN (2,1%) gãy hàm trên, hàm Sau phẫu thuật nắn chỉnh kết xương khớp cắn phục hồi tốt 100% - Bàn luận phục hồi thị lực: Nghiên cứu có 9/47 BN (19,1%) giảm thị lực vào viện Tỷ lệ tương đương với nghiên cứu Hoàng Gia Bảo 21,51%, cao Đỗ Thành Trí 3,64% Trần Ngọc Quảng Phi 0,71% Thị lực giảm nhiều nguyên nhân như: phù nề tổ chức ổ mắt mi mắt, xuất huyết kết 20 mạc, xuất huyết hậu nhãn cầu, đụng dập nhãn cầu, mảnh xương gãy di lệch chèn ép dây thần kinh thị giác, động mạch mắt Qua kiểm tra xác định BN (12,8%) thị lực giảm phù nề tổ chức ổ mắt, xuất huyết kết mạc, BN (2,1%) đụng dập nhãn cầu, BN (4,2%) mảnh xương di lệch chèn ép dây thần kinh thị giác Khi BN điều trị tổn thương đụng dập nhãn cầu, tình trạng phù nề giảm phẫu thuật nắn chỉnh mảnh xương gãy ổ mắt giải phóng chèn ép, thị lực dần cải thiện qua thời điểm Ra viện 7/47 BN (14,9%) thị lực giảm Sau 3-6 tháng không kiểm tra BN nên tổng số cịn 43 BN, BN khơng nằm số BN thị lực giảm lúc viện Sau tháng 2/43 BN (4,7%) thị lực giảm, sau tháng 1/43BN (2,3%) thị lực giảm, trường hợp bị đụng dập nhãn cầu điều trị thị lực có cải thiện trước phẫu thuật giảm - Bàn luận phục hồi vận nhãn: Hạn chế vận nhãn tổn khuyết sàn ổ mắt nhiều nguyên nhân như: phù nề, thoát vị tổ chức ổ mắt, tổn thương kẹt trực Nghiên cứu chúng tơi trước phẫu thuật có 16/47 BN (34%) hạn chế vận nhãn độ 1-2, BN (17%) hạn chế độ xác định phù nề tổ chức ổ mắt, BN (12,8%) hạn chế độ tổ chức ổ mắt thoát vị xuống xoang hàm mắc vào cạnh tổn khuyết sàn ổ mắt, BN (4,2%) hạn chế độ vị có tổn thương trực Thời điểm viện 9/47 (19,1%) hạn chế vận nhãn độ 1-2 Sau PT 3-6 tháng BN không kiểm tra nên tổng số 43 BN Thời điểm sau tháng giảm 4/43BN (9,3%) hạn chế vận nhãn độ 1-2 Giai đoạn tổ chức xơ sẹo hình thành trình liền thương gây ảnh hưởng đến vận nhãn, BN (4,6%) hạn chế vận nhãn độ có tổn thương trực Sau PT tháng 2/43 BN (4,6%) hạn chế vận nhãn độ Thời điểm tổ chức xơ sẹo ổn định khơng cịn co kéo, cịn BN (4,6%) hạn chế vận nhãn độ có tổn thương trực - Bàn luận phục hồi nhìn đơi: Ngun nhân nhìn đơi thường phù nề tổ chức ổ mắt, gãy xương gò má hàm di lệch dẫn đến 21 lệch trục nhãn cầu, thoát vị tổ chức ổ mắt, tổn thương trực, kẹt tổ chức ổ mắt (mỡ, trực dưới, chéo dưới), trường hợp kẹt vào ổ gãy làm test cưỡng vận nhãn (+) Nghiên cứu vào viện có 21/47 BN (44,7%) nhìn đơi độ 1-2-3 Trong 18 BN (38,3%) nhìn đơi độ 1-2 xác định phù nề thoát vị tổ chức ổ mắt, BN (4,3%) nhìn đơi độ tổn thương trực thoát vị tổ chức ổ mắt, BN (2,1%) nhìn đơi độ mắc vào vị trí gãy sàn ổ mắt vị tổ chức Khi viện: giảm cịn 12/47 BN (25,5%) nhìn đơi độ 1-2 Sau PT tháng giảm cịn 3/43 BN (7%) nhìn đơi độ Sau PT tháng cịn 2/43 BN (4,6%) nhìn đơi độ có tổn thương trực liền thương chức không phục hồi hồn tồn 41/43 (95,4%) khơng nhìn đơi đạt kết tốt So với nghiên cứu khác tỷ lệ nhìn đơi trước sau phẫu thuật khác Hari Ram nhìn đơi trước phẫu thuật 55,5%, sau phẫu thuật tháng 0% Lijuan Guo nhìn đơi trước 42,6%, sau 16,4% Trần Ngọc Quảng Phi trước 14,03%, sau 0% 4.3.2 Kết phục hồi xương - thẩm mỹ - Bàn luận sẹo mổ: để phục hồi tổn khuyết SOM cho 47 bệnh nhân, thực 25 đường mổ bờ mi (53,2%), 20 đường mổ kết mạc mi (42,6%) đường qua vết thương (4,2%) Bên cạnh bệnh nhân thực thêm đường mổ khác để nắn chỉnh kết XTGM Ra viện kết tốt 47/47 BN (100%) vết mổ liền da kỳ đầu Sau PT tháng, kết tốt 35/43 BN (81,4%) sẹo mổ mờ đẹp, kết 8/43 BN (18,6%) sẹo thơ rõ sẹo mổ có biến chứng hở mi, quặm mi (2 sẹo mổ bờ mi sẹo mổ kết mạc mi dưới), trường hợp có tổn thương phức tạp bờ ổ mắt, giai đoạn tổ chức xơ sẹo trình liền thương co kéo tổ chức nên gây biến chứng Sau tháng kết tốt 39/43 BN (90,7%) sẹo mổ mờ đẹp, kết 4/43 BN (9,3%) có BN sẹo mổ thô rõ (2 sẹo vết thương tận dụng phẫu thuật) BN sẹo mổ có biến chứng 22 hở mi, quặm mi (1 sẹo mổ bờ mi dưới, sẹo mổ kết mạc mi dưới) Nếu tính riêng biến chứng đường mổ đường bờ mi 4,5% (1/22) đường kết mạc 5,3% (1/19) Tỷ lệ biến chứng phù hợp với kết nghiên cứu tác giả khác Lê Đức Tuấn, Attilio Carlo Salgarelli - Bàn luận phục hồi cân đối gò má hàm bên Kết phục hồi lại cân đối gò má, hàm bên phụ thuộc nhiều vào tính chất mức độ gãy XTGM Sau phẫu thuật nắn chỉnh kết xương thời điểm sau phẫu thuật 3- tháng kết tốt 36/43 BN (83,7%) gò má hàm bên cân đối, trường hợp gãy khối lớn thuận lợi cho việc nắn chỉnh kết xương Khá có 6/43BN (14%) gị má bên tương đối cân, trường hợp gãy xương có phức tạp di lệch nhiều phải kết xương vài vị trí Kém 1/43 BN (2,3%) gị má bên cịn biến dạng, trường hợp gãy phức tạp khối XTGM Kết tương đương với kết nghiên cứu Đỗ Thành Trí sau phẫu thuật nắn chỉnh kết xương gãy XTGM cân đối gò má hàm bên với tỷ lệ tốt: 81,8%, khá: 14,55%, kém: 3,64% - Bàn luận tình trạng mảnh ghép SOM Mảnh ghép thời điểm viện: 40/47 BN (85,1%) đạt kết tốt, 6/47 BN (12,8%) kết 1/47 BN (2,1%) kết Tình trạng mảnh ghép thời điểm sau PT tháng không khác so với thời điểm sau PT tháng Cụ thể: 36/43 BN (83,7%) đạt kết tốt, 36 BN thấy sau phẫu thuật nắn chỉnh kết xương, trả lại cân đối khuôn mặt tốt, bờ thành ổ mắt vị trí giải phẫu, đặt vật liệu ghép thuận lợi 6/43 BN (14%) mảnh ghép đạt kết khá, nguyên nhân phẫu thuật chưa phục hồi tốt cân đối gò má hàm nên bờ thành ổ mắt chưa hồn tồn vị trí giải phẫu Trong đặt mảnh ghép phục hình tổn khuyết SOM lại phụ thuộc theo hình dạng bờ thành ổ mắt, dẫn đến mảnh ghép khơng hồn tồn hình dạng vị trí giải phẫu Kết có 1/43 BN (2,3% ) phục hình lưới titanium khơng hình dạng giải phẫu, trường hợp gãy xương tầng mặt phức tạp phẫu thuật biến dạng 23 - Bàn luận phục hồi TTOM Sau PT tháng kết tốt 35/43 BN (81,4%) thể tích ổ mắt khơng chênh chênh lệch 1cm3, trường hợp gò má ổ mắt bên cân đối, mảnh ghép phục hình tốt Khá 7/43 (16,3%) chênh lệch thể tích ổ mắt cm 3, trường hợp gò má ổ mắt bên sau phẫu thuật chưa cân đối hẳn không ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ, mảnh ghép chưa hồn tồn vị trí giải phẫu bị tiêu phần (đối với mảnh ghép xương ) Kém có 1/43 (2,3%) chênh lệch thể tích ổ mắt cm 3, trường hợp gãy phức tạp khối xương tầng mặt phẫu thuật biến dạng, mảnh ghép chưa hình dạng giải phẫu - Bàn luận phục hồi độ lồi mắt Trước phẫu thuật 47 BN tăng TTOM bên tổn thương với thể tích trung bình 29,97 ± 1,35 cm3 9/47 BN (19,1%) không lõm mắt (độ 0), 5/47 (10,7%) lõm mắt (độ 1) kín đáo khó xác định lâm sàng, BN TTOM tăng, có vị tổ chức quanh nhãn cầu xuống xoang hàm tình trạng phù nề tổ chức quanh nhãn cầu bù trừ lại nên không thấy lõm mắt lõm mắt kín đáo (độ 1) 23/47 BN (48,8%) lõm mắt độ 2, BN có tăng TTOM vị tổ chức quanh nhãn cầu xuống xoang hàm, tình trạng phù nề tổ chức quanh nhãn cầu bù trừ lại phần nên thấy lõm mắt rõ 10/47 BN (21,4%) lõm mắt độ 3, lõm mắt rõ, ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ, trường hợp tăng TTOM, tổ chức quanh nhãn cầu thoát vị nhiều, phù nề giảm Khi viện phục hồi độ lồi đạt kết tốt 41/47 BN (87,2%) Kết có 3/47 BN (6,4%) lõm mắt độ kết có 3/47 BN (6,4%) lõm mắt độ Sau tháng không kiểm tra BN nên tổng số 43 BN Thời điểm sau tháng tỷ lệ phục hồi độ lồi mắt đạt kết tốt 34/43 BN (79%) Đạt kết có 6/43 BN (14%) lõm mắt độ kết có 3/43 BN (7%) lõm mắt độ Tất 34 BN phục hồi tốt độ lồi mắt nằm số 35 BN phục hồi tốt thể tích ổ mắt, cịn BN lõm 24 mắt độ – 3, BN thể tích ổ mắt phục hồi tốt lõm mắt độ teo tổ chức mỡ ổ mắt xơ sẹo BN lõm mắt độ 2-3 phần TTOM chưa phục hồi tốt cịn tăng, phần xơ sẹo teo tổ chức mỡ quanh nhãn cầu Sau tháng tỷ lệ phục hồi độ lồi mắt đạt kết tốt 33/43 BN (76,7%) Đạt kết có 7/43BN (16,3%) lõm mắt độ kết có 3/43 BN (7%) lõm mắt độ Như sau tháng có thêm trường hợp lõm mắt độ mà thời điểm trước lõm mắt độ 1, nguyên nhân teo tổ chức mỡ quanh nhãn cầu Kết nghiên cứu tương đương với nghiên cứu Paul Poeschl lõm mắt trước phẫu thuật 80,8%, sau phẫu thuật 44,2% 4.3.3 Bàn luận biến chứng sau phẫu thuật - Bàn luận biến chứng hở mi, quặm mi sẹo mổ Như phần bàn luận sẹo mổ đề cập - Bàn luận biến chứng viêm xoang sau chấn thương Sau tháng: 3/43 BN (7%) có biểu viêm xoang, 2/43 BN (4,7%) khơng có triệu chứng viêm xoang lâm sàng, có hình ảnh mờ xoang hàm phim X- quang 1/43 BN (2,3%) có triệu chứng viêm xoang lâm sàng X-quang Qua theo dõi thấy BN thành xoang hàm bị tổn thương nặng, gãy có nhiều mảnh xương rời, trình phẫu thuật mảnh xương vụn nhỏ khơng cịn bám dính niêm mạc cốt mạc rơi vào xoang hàm lấy bỏ, xếp lại mảnh xương lớn Khi khám qua nội soi mũi xoang chẩn đoán xác định viêm xoang có BN (2,3%) với tổn thương lớn thành xoang hàm Chính trường hợp sau tháng kiểm tra lại tình trạng viêm xoang cịn Tỷ lệ xoang sau chấn thương, theo Đỗ Thành Trí có 1,82%, Mario Francisco Gabrielli 4,1% Như với tỷ lệ viêm xoang sau chấn thương 2,3% nghiên cứu phù hợp - Bàn luận phản ứng nẹp vít thải loại mảnh ghép 25 Trong nghiên cứu chưa ghi nhận có trường hợp phản ứng với nẹp vít thải loại mảnh ghép Tuy theo dõi thận trọng vấn đề sử dụng KẾT LUẬN Đặc điểm lâm sàng, X-quang tổn khuyết lớn SOM chấn thương gãy XTGM ▪ Tổn khuyết lớn SOM gặp lứa tuổi, nhiều từ 20 đến 29 tuổi chiếm 46,8% Trong nam nhiều nữ với tỷ lệ 5/2 ▪ Nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thông chiếm tỷ lệ 87,2% ▪ Đặc điểm lâm sàng - Các triệu chứng lâm sàng gãy XTGM: sưng nề bầm tím, điểm đau chói, gờ bậc thang liên tục xương, biến dạng cân đối gò má bên gặp hầu hết BN chiếm tỷ lệ cao 93,6%, 89,4%, 89,4%, 68,1% - Các triệu chứng tổn thương SOM: xuất huyết kết mạc mắt, lõm mắt, rối loạn cảm giác vùng má mũi môi chiếm tỷ lệ cao 85,1%, 80,9%, 66% Nhìn đơi, hạn chế vận nhãn, giảm thị lực chiếm tỷ lệ 44,7%, 34%, 19,1% ▪ Chụp X-quang qui ước (Thẳng mặt, Blondeau, Hirtz), đặc biệt chụp cắt lớp vi tính theo bình diện (Axial, Coronal, Sagittal) có dựng hình 3D đánh giá chi tiết vị trí gãy, tính chất di lệch xương, đo độ lồi mắt, diện tích tổn khuyết SOM, tình trạng mảnh ghép Cụ thể trước PT diện tích tổn khuyết SOM là: 3,00 ± 0,52 cm 2, TTOM bên lành: 26,19 ± 0,71cm3, bên tổn thương: 29,96 ± 1,35 cm3 Kết điều trị tổn khuyết lớn SOM ghép xương tự thân lưới titanium ▪ Khi viện - Về chức năng: kết chung đạt tốt 83%, 17% Tỷ lệ BN tê bì vùng má 34%, hạn chế há miệng 31,9%, giảm thị lực 14,9%, hạn chế vận nhãn độ 1-2 19,1%, nhìn đơi độ 1-2 25,5% 26 - Về phục hồi xương – thẩm mỹ: kết chung đạt tốt: 85,1%, khá: 8,5%, kém: 6,4% Tỷ lệ BN gò má bên chưa cân đối 17%, lõm mắt độ 2-3 12,8%, mảnh ghép chưa tốt 14,9% - Về tai biến biến chứng: không thấy nhiễm trùng hay thải loại mảnh ghép ▪ Sau PT tháng Sau PT tháng tháng kiểm tra 43/47 BN Do đánh giá kết 43 BN - Về chức năng: kết chung đạt tốt 97,7%, 2,3% Tỷ lệ BN cịn tê bì vùng má 7%, hạn chế há miêng: 4,7%, giảm thị lực: 4,7%, hạn chế vận nhãn độ 1-2 9,3% nhìn đơi độ 7% - Về phục hồi xương – thẩm mỹ: kết chung đạt tốt 69,8%, 9,3%, 20,9% Tỷ lệ BN có sẹo mổ 18,6%, gị má bên chưa cân đối 16,3%, viêm xoang 7%, lõm mắt độ 2-3 21%, phục hồi TTOM, mảnh ghép chưa tốt 18,6% 16,3% - Về biến chứng: 7% viêm xoang 9,3% đường mổ có biến chứng gây hở mi quặm mi ▪ Sau PT tháng - Về chức năng: kết chung đạt tốt 97,7%, 2,3% Tỷ lệ BN cịn tê bì vùng má, giảm thị lực 2,3%, hạn chế vận nhãn nhìn đơi độ 1cùng chiếm tỷ lệ 4,6% - Về phục hồi xương – thẩm mỹ: kết chung đạt tốt 76,7%, 11,6% 11,6% Tỷ lệ BN có sẹo mổ 9,3%, gị má bên chưa cân đối 16,3% Viêm xoang 2,3%, lõm mắt độ 2-3 23,3%, phục hồi TTOM, mảnh ghép chưa tốt 18,6% 16,3% - Về biến chứng: 2,3% viêm xoang, 4,7% đường mổ có biến chứng gây hở mi quặm mi Như PT phục hồi tổn khuyết lớn SOM chấn thương gãy XTGM ghép xương tự thân lưới tian cho kết tốt chức thẩm mỹ, với tỷ lệ tối thiểu biến chứng KIẾN NGHỊ 27 Tổ chức phổ biến kiến thức tổn khuyết lớn SOM chấn thương gãy XTGM Chụp X-quang đặc biệt cắt lớp vi tính giúp chẩn đốn xác định tổn khuyết SOM Đưa cách xác định diện tích tổn khuyết SOM trước phẫu thuật qua chụp cắt lớp điều kiện khơng có phần mềm ứng dụng Chỉ định dùng xương tự thân lưới titanium để phục hồi tổn khuyết lớn SOM gãy XTGM tùy theo điều kiện hoàn cảnh mà lựa chọn cho phù hợp ... cứu đặc điểm lâm sàng, X-quang đánh giá kết điều trị tổn thương sàn ổ mắt chấn thương gãy xương tầng mặt ghép xương tự thân lưới titanium„ Với mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, X-quang tổn thương. .. thương sàn ổ mắt chấn thương gãy xương tầng mặt Đánh giá kết điều trị tổn thương sàn ổ mắt ghép xương tự thân lưới titanium 4 Ý NGHĨA THỰC TIỄN VÀ ĐÓNG GÓP MỚI Đưa tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương. .. Dược lâm sàng 108 năm ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương tầng mặt chủ yếu tai nạn giao thông đặc biệt tai nạn xe máy Khi chấn thương gãy xương tầng mặt (XTGM) thường có tổn thương xương ổ mắt, đặc biệt tổn thương