1 ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC ĐOÀN CHÍ THẮNG NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH Mã số: 62 72 01 41 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HUẾ - 2014 2 Công trình được hoàn thành tại: Trường Đại học Y Dược Huế Người hướng dẫn khoa học: 1. TS. NGUYỄN CỬU LONG 2. TS. NGUYỄN TÁ ĐÔNG Phản biện 1: Phản biện 2: Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Nhà nước họp tại: Vào lúc giờ ngày tháng năm Có thể tìm hiểu luận án tại 1 MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết Tứ chứng Fallot là một trong những bệnh tim bẩm sinh có tím phổ biến, chiếm tỷ lệ 1/3500 trẻ em mới sinh, 7-10% các bệnh lý tim bẩm sinh . Tứ chứng Fallot đã được phẫu thuật triệt để lần đầu tiên từ năm 1954 bởi Lillehei. Mặc dù phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot ngày càng hoàn thiện với tỷ lệ sống còn trong 20 năm là trên 90%, nhưng với những tồn tại về bất thường huyết động và điện học đã làm gia tăng tỷ lệ tử vong bắt đầu sau 30 năm . Theo một phân tích tỷ lệ sống còn cho thấy những bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật có tỷ lệ tử vong muộn tăng 25 năm sau phẫu thuật từ 0,24% /năm lên 0,94% /năm. Theo khuyến cáo của ACC/AHA(2008) và Hội tim mạch học Việt Nam (2010), các bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn nên được theo dõi hằng năm với khám lâm sàng, điện tim, đánh giá chức năng thất phải, trắc nghiệm gắng sức và Holter điện tim định kỳ. Trong nghiên cứu của tác giả Khairy và cộng sự (2010), tỷ lệ rối loạn nhịp thất chiếm tỷ lệ 14,6% và tỷ lệ cần đặt máy phá rung (ICD) là 10,4% đối với bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn. Chính vì vậy, chúng ta cần phải phát hiện và dự báo các bệnh nhân có nguy cơ cao rối loạn nhịp tim, rối loạn nhịp thất để có biện pháp điều trị thích hợp. Theo nghiên cứu của tác giả Villafañe J và cộng sự (2013), cho thấy tỷ lệ rối loạn nhịp thất nguy hiểm chiếm tỷ lệ 10% và tỷ lệ đột tử chiếm tỷ lệ khoảng 0,2% ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn và nguyên nhân chính gây đột tử chính là cơn nhịp nhanh thất bền bĩ. Trên thế giới, đã có nhiều nghiên cứu sử dụng điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ để theo dõi rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật, ở Việt Nam có một vài công trình nghiên cứu rối loạn nhịp tim trên bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn nhưng chưa có nghiên cứu nào kết hợp các phương pháp trên để đánh giá rối loạn nhịp tim. Do đó, chúng tôi áp dụng điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ để theo dõi bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật nhằm dự báo rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot góp phần nâng cao thời gian sống cho bệnh nhân. 2. Ý nghĩa khoa học - Nghiên cứu này sẽ giúp xác định các rối loạn nhịp tim chủ yếu rối loạn nhịp thất nguy hiểm đe dọa tử vong ở bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn. - Trong đánh giá và dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, chưa có một phương pháp nào thật sự hoàn thiện khi sử dụng đơn độc. Xu hướng y học hiện nay là kết hợp hai hoặc nhiều phương pháp để vừa phát huy 2 mặt mạnh của mỗi phương pháp vừa khắc phục nhược điểm của mỗi phương pháp. Do đó phối hợp điện tim, trắc nghiệm gắng sức, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ nhằm phát hiện và dự báo rối loạn nhịp tim nguy hiểm ở bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật là một giải pháp tốt trong dự báo rối loạn nhịp tim đặc biệt là rối loạn nhịp thất nguy hiểm. 3. Ý nghĩa thực tiễn Trong điều kiện nước ta hiện nay, kết hợp giữa các phương pháp điện tim không xâm nhập như điện tim bề mặt, điện thế muộn, biến thiên nhịp tim/Holter điện tim 24 giờ, trắc nghiệm gắng sức có thể thực hiện được ở các cơ sở y tế để dự báo rối loạn nhịp tim đặc biệt là các rối loạn nhịp thất nguy hiểm, từ đó có biện pháp dự phòng và điều trị thích hợp nhằm kéo dài thời gian sống của bệnh nhân sau phẫu thuật hoàn toàn tứ chứng Fallot. 4. Mục tiêu của đề tài Với mong muốn tìm hiểu thêm giá trị của các phương pháp điện tim không xâm nhập trong việc đánh giá, theo dõi và dự báo nguy cơ rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân sau phẫu thuật hoàn toàn tứ chứng Fallot, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với các mục tiêu sau: 1) Đánh giá các rối loạn nhịp tim và những thay đổi thông số điện tim, điện thế muộn, nghiệm pháp gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn. 2) Xác định giá trị các phương pháp điện tim không xâm nhập trong dự báo rối loạn nhịp tim ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 TỔNG QUAN TỨ CHỨNG FALLOT Tứ chứng Fallot là một phức hợp bệnh lý tim bẩm sinh bao gồm 4 bất thường về tim mạch: Hẹp động mạch phổi, dày thất phải, động mạch chủ cưỡi ngựa và thông liên thất. 1.2. ĐIỀU TRỊ TỨ CHỨNG FALLOT 1.2.1. Nội khoa Điều trị nội khoa tùy thuộc vào biểu hiện lâm sàng. Điều trị nội khoa chỉ là tạm thời, lựa chọn thời điểm thích hợp để phẫu thuật. 1.2.2. Ngoại khoa 1.2.2.1. Điều trị phẫu thuật tạm thời Là tạo ra đường thông thương giữa động mạch chủ hay các nhánh của quai chủ với động mạch phổi để chuyển một phần dòng máu thiếu dưỡng khí từ động mạch chủ sang động mạch phổi. 1.2.2.2. Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot * Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn qua đường nhĩ phải * Phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn qua đường thất phải-động mạch phổi * Phẫu thuật trường hợp bất thường động mạch vành 1.2.3. Điều trị bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn Phần lớn bệnh nhân không cần sử dụng thuốc thường xuyên trong trường hợp không có bất thường nặng huyết động học tồn lưu. Thuốc điều trị suy tim cần thiết trong trường hợp rối loạn chức năng thất phải và thất trái. 1.3. SINH LÝ BỆNH Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TỨ CHỨNG FALLOT 1.3.1. Hở van động mạch phổi sau phẫu thuật sửa chữa tứ chứng Fallot Giải phóng đường ra thất phải thường liên quan đến phá hỏng lá van thân động mạch phổi điều này dẫn đến hở van động mạch phổi đối với phần lớn bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot. Mức độ của hở van động mạch phổi bao gồm một số yếu tố: Diện tích dòng phụt ngược, đáp ứng thất phải, áp lực tâm trương giữa động mạch phổi phải và thất phải và thời gian tâm trương thất phải. 1.3.2. Tăng gánh thể tích tâm thất phải mãn tính Với những kinh nghiệm lâm sàng và những bằng chứng thực nghiệm là những điểm nhấn mạnh vào sự giống nhau về sự đáp ứng sinh lý bệnh giữa thất phải và thất trái đối với 4 quá trình tăng gánh thể tích nặng. Kết hợp với những nghiên cứu invitro đã cho thấy có những đặc tính nội tại tương tự nhau của sợi cơ tim ở bên thất phải và thất trái, bao gồm cả những đáp ứng của cả hai thất đối với tình trạng áp lực và quá tải thể tích. Nếu không được điều trị, sự quá tải thể tích tâm thất phải tiếp diễn kết hợp thêm với sự xuất hiện các triệu chứng nhanh chóng và sự phục hồi chức năng không hoàn toàn của chức năng tâm thu và tâm trương thất phải. 1.4. DIỄN TIẾN BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT Tỷ lệ sống còn đối với bệnh nhân tứ chứng Fallot ở giai đoạn đầu là rất tuyệt vời với tỷ lệ tử vong dưới 1%. Tuy nhiên, tỷ lệ tử vong tăng gấp ba lần sau 30 năm. Rất nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng biến chứng muộn sau tứ chứng Fallot bệnh nhân sửa chữa đó là suy giảm khả năng gắng sức, suy tim, loạn nhịp tim và tử vong. 1.5. RỐI LOẠN NHỊP TIM SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN - Rối loạn dẫn truyền: Bloc nhánh phải hoàn toàn là phổ biến gần như toàn bộ ở các bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật có cắt cơ thất phải. - Rối loạn nhịp trên thất Rung nhĩ và cuồng nhĩ thường xảy ra khá phổ biến ở những bệnh nhân tứ chứng Fallot đã phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn ở giai đoạn sớm. - Rối loạn nhịp thất + Rối loạn nhịp thất không bền bỉ Rối loạn nhịp thất không bền bỉ được theo dõi trên Holter điện tim là rất phổ biến (lên đến 60%) sau sửa chữa tứ chứng Fallot. Ngoại tâm thu thất lớn hơn cấp II theo tiêu chuẩn Lown sửa đổi (> 30 NTT thất đơn dạng trong một giờ bất kỳ) xuất hiện có liên quan với tăng nguy cơ đột tử do tim. + Nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ Rối loạn nhịp nhanh thất đơn dạng bền bỉ là ít tương đối phổ biến.Vòng vào lại là cơ chế sinh lý bệnh học phổ biến nhất, và nhiều yếu tố đã được liên quan cho bệnh sinh của nó. 1.6. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP 1.6.1. Điện tim bề mặt Các thông số điện tim bề mặt dùng để xác định nguy cơ rối loạn nhịp thất và đột tử đã được đánh giá qua nhiều nghiên cứu hồi cứu. Thời gian phức bộ QRS > 180 ms có độ nhạy 100% cho nhịp nhanh thất bền bỉ và đột tử. Thời gian phức bộ QRS kéo dài có liên quan đến hở van động mạch phổi và phì đại thất phải, đây là yếu tố quan trọng trong sinh bệnh học của vấn đề đột tử. 5 1.6.2. Điện thế muộn 1.6.2.1. Lịch sử điện thế muộn Lịch sử của điện thế muộn bắt đầu từ năm 1973 với ghi nhận điện thế ở bó His. 1.6.2.2. Điện thế muộn tim Một trong những ứng dụng chính của điện tim độ phân giải cao là để phát hiện điện thế muộn thất. Đây là những sóng có biên độ thấp, tín hiệu tần số cao hiện diện ở phần cuối của phức bộ QRS, kéo dài vào đoạn ST. Điện thế muộn là phương tiện chẩn đoán không xâm lấn cho các vùng dẫn truyền chậm trễ, đó là cơ sở cho rối loạn nhịp nhanh thất có vòng vào lại. 1.6.2.3. Nguyên lý hoạt động của điện tim độ phân giải cao Với điện tim khuếch đại cao, sự khuếch đại có thể lên đến 10 6 do đó có thể nhận ra được biểu hiện của điện thế có biên độ thấp, nó tăng lên theo tỷ lệ độ nhiễu được hình thành bởi sự giao thoa điện tử của môi trường cũng như hoạt động điện của cơ ngực và cơ hô hấp. Mục đích của điện tim trung bình là để giảm mức độ nhiễu từ các nguồn khác nhau mà nguồn gây nhiễu đến các tín hiệu điện tim là đáng quan tâm. Các nguyên nhân chính của yếu tố nhiễu là điện thế từ cơ xương, diện tiếp xúc điện cực- da, tần số điện từ xung quanh thiết bị điện, và cường độ tiếng ồn. 1.6.2.4. Cấu tạo máy đo điện tim có độ phân giải cao Máy đo điện tim độ phân giải cao được chia làm 2 thành phần chính: - Bộ phận tiếp nhận tín hiệu đầu vào. - Bộ phận xử lý tín hiệu bằng vi tính. Những thông số điện tim có độ phân giải cao (1) HFQRSd: Thời gian phức bộ QRS tần số cao được lọc (ms). (2) LAHFd(LAS): Thời gian của phần cuối QRS tần số cao mà biên độ < 40 μV (ms). (3) RMS (40ms): Giá trị căn bậc hai trung bình của dấu hiệu tần số cao ở 40ms sau của hoạt hóa thất (μV). 1.6.3. Biến thiên nhịp tim / Holter điện tim 24 giờ Biến thiên nhịp tim là một phương pháp không xâm nhập phản ánh hoạt động thần kinh giao cảm và phế vị của hệ thần kinh tự động trên nút xoang của tim. Nó thể hiện tổng số các biến đổi tức thì của nhịp tim và khoảng RR (khoảng thời gian giữa phức hợp QRS của quá trình khử cực nhịp xoang bình thường). Do đó, phân tích biến thiên nhịp tim cơ bản là đánh giá chức năng thần kinh tự động. 6 1.6.3.1. Phương pháp đo lường theo thời gian Phân tích biến thiên nhịp tim theo phương pháp thời gian là đo những thay đổi trong nhịp tim theo thời gian và khoảng thời gian giữa chu kỳ tim bình thường liên tiếp từ một máy điện tim ghi nhịp tim liên tục (Holter), thường là 24 giờ, mỗi phức hợp QRS được phát hiện và các khoảng RR bình thường (khoảng NN), do khử cực xoang, hoặc nhịp tim tức thời sau đó được xác định. Bảng 1.2. Các thông số biến thiên nhịp tim phổ thời gian Các thông số Đơn vị Tính chất SDNN ms Độ lệch chuẩn của tất cả các thời khoảng NN giữa các phức hợp QRS bình thường trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ. SDANN ms Độ lệch chuẩn của trung bình các thời khoảng NN mỗi 5 phút trong toàn bộ Holter điện tim 24 giờ. SD(SDSD) ms Phương sai của các đoạn RR. rMSSD ms Căn bậc hai của trung bình tổng bình phương các khác biệt giữa các thời khoảng NN. pNN50 % Tỷ lệ của NN50 trên tổng thời khoảng NN bình thường 1.6.3.2. Phương pháp phổ tần số Phân tích theo phương pháp phổ tần số cung cấp thông tin về số lượng của sự dao động hoặc năng lượng (phổ) đối với nhịp tim hoặc chuỗi thời gian hoạt động của tim bằng dao động định kỳ ở tần số khác nhau. Thông thường, bốn dải tần số có thể được phân biệt trên Holter điện tim 24 giờ. Đây là những tần số cao (HF: 0,15-0,4 Hz), tần số thấp (LF: 0,04-0,15 Hz), tần số rất thấp (VLF: 0,003-0,04 Hz), và tần số siêu thấp (ULF: 0.003 Hz). 1.6.4. Trắc nghiệm gắng sức Nghiệm pháp gắng sức được Feil và Seigel áp dụng lần đầu tiên trên bệnh nhân đau thắt ngực vào năm 1892. 1.6.4.1. Cơ sở sinh lý của rối loạn nhịp trong TNGS Trắc nghiệm gắng sức có thể gây ra một số thay đổi sinh lý quan trọng mà có thể thúc đẩy rối loạn nhịp tim, bao gồm kích hoạt của hệ thần kinh giao cảm và gia tăng hoạt động của các catecholamines tim mạch. Điều này có thể dẫn đến tăng tính tự động, gia tăng hoạt động nẩy cò, và ngoại tâm thu để kích hoạt vòng vào lại. 7 Rối loạn nhịp tim trong trắc nghiệm gắng sức xảy ra ở những người có áp lực tâm thu thất phải cao (> 60 mmHg). Người ta không biết liệu trong quá trình khởi phát chuyển loạn nhịp tâm thất ở quá trình gắng sức là một yếu tố nguy cơ độc lập đối với đột tử. 1.6.4.2. Phương tiện thực hiện trắc nghiệm gắng sức Có hai phương pháp thực hiện trắc nghiệm gắng sức đó là thảm lăn và xe đạp kế. 1.6.4.3 Phác đồ trắc nghiệm gắng sức Phác đồ xe đạp lực kế Phác đồ thường được sử dụng nhất là đưa ra bởi James, trong đó bao gồm 10 giai đoạn, mỗi lần kéo dài 3 phút. Gia tăng mức độ gắng sức từng giai đoạn khác nhau tùy thuộc vào diện tích bề mặt cơ thể. Bất lợi lớn của nó là khó khăn trong việc phân tích dữ liệu trao đổi chất tương tự như những người gặp phải với phác đồ Bruce. 1.6.4.4. Chỉ định trắc nghiệm gắng sức TNGS để chẩn đoán bệnh mạch vành TNGS để đánh giá nguy cơ và tiên lượng ở bệnh nhân có triệu chứng hoặc tiền sử bệnh mạch vành. Bệnh nhân sau nhồi máu cơ tim Bệnh nhân suy tim, bệnh nhân rối loạn nhịp tim. Ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn, theo cập nhật của ACC/AHA thì trắc nghiệm gắng sức giúp xác định rối loạn nhịp tim trong quá trình gắng sức, đồng thời góp phần vào quyết định thời gian thay van động mạch phổi và đánh giá chức năng thất phải. Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu là các bệnh nhân đã được chẩn đoán và phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot, được theo dõi tại khoa chẩn đoán và thăm dò chức năng tim mạch, bệnh viện trung ương Huế, từ tháng 08 năm 2011 đến tháng 04 năm 2014. 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu Tất cả bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên, đã được chẩn đoán và phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ Trong nghiên cứu này, chúng tôi không đưa vào những bệnh nhân đã phẫu thuật sửa 8 chữa hoàn toàn tứ chứng Fallot có các bệnh lý phối hợp như sau: - Bệnh nhân suy thận, đái tháo đường, rối loạn điện giải đồ. - Bệnh nhân đang nhiễm trùng nặng, bệnh lý phổi mạn tính. - Bệnh nhân có các bệnh lý van tim phối hợp khác. 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang. 2.2.2. Các bước tiến hành Dùng phiếu điều tra để thu thập các thông tin về bệnh nhân cần nghiên cứu. Những bệnh nhân được nghiên cứu sẽ được thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và ghi đầy đủ các dữ liệu vào phiếu điều tra theo mẫu về các mục: - Thăm khám lâm sàng. - Cận lâm sàng: + Điện tim, Công thức máu, điện giải đồ. + Siêu âm tim. + Nghiệm pháp gắng sức. + Holter điện tim 24 giờ. + Điện thế muộn. - Các bệnh nhân được chia làm theo các nhóm: nhóm bệnh nhân có rối loạn nhịp tim hay không có rối loạn nhịp tim, có rối loạn nhịp thất hay không có rối loạn nhịp thất, nhóm bệnh nhân phẫu thuật theo đường nhĩ phải và nhóm bệnh nhân phẫu thuật theo đường thất phải- động mạch phổi, nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn > 3 năm hoặc ≤ 3 năm. Sở dĩ chúng tôi phân chia nhóm bệnh nhân có thời gian sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn > 3 năm hoặc ≤ 3 năm là vì theo nghiên cứu của tác giả Geva, ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn có thời gian > 3 năm, bệnh nhân sẽ có nguy cơ biểu hiện các triệu chứng lâm sàng suy tim phải. 2.2.2.1. Khám lâm sàng Những bệnh nhân được nghiên cứu sẽ được thăm khám lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng và ghi đầy đủ các dữ liệu vào phiếu điều tra theo mẫu về các mục: - Tên, tuổi, giới, địa chỉ, số điện thoại liên lạc. - Ngày khám, số khám, tiền sử bệnh tật. - Khám lâm sàng, lấy thông số sống. - Ngày phẫu thuật, ngày tái khám. 2.2.2.2. Đánh giá mức độ suy tim theo NYHA [...]... nhóm bệnh nhân rối loạn nhịp tim và không rối loạn nhịp tim (p . NGHIÊN CỨU RỐI LOẠN NHỊP TIM BẰNG CÁC PHƯƠNG PHÁP THĂM DÒ ĐIỆN TIM KHÔNG XÂM NHẬP Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA HOÀN TOÀN TỨ CHỨNG FALLOT Chuyên ngành: NỘI TIM MẠCH. nghiệm pháp gắng sức, biến thiên nhịp tim/ Holter điện tim 24 giờ ở bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn. 2) Xác định giá trị các phương pháp điện tim không xâm nhập trong. tim trên bệnh nhân tứ chứng Fallot sau phẫu thuật sửa chữa hoàn toàn nhưng chưa có nghiên cứu nào kết hợp các phương pháp trên để đánh giá rối loạn nhịp tim. Do đó, chúng tôi áp dụng điện tim,