Đang tải... (xem toàn văn)
Sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp, phổ biến nhất trong các bệnh về tiết niệu, tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới dao động 2 – 12%, và ở Việt Nam chiếm 30 – 40% số bệnh nhân bị bệnh tiết niệu 4, 8, 19, 29. Bệnh sỏi tiết niệu nếu không được theo dõi và điều trị kịp thời có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm như nhiễm khuẩn niệu, suy thận…thậm chí tử vong.
1 ĐẶT VẤN ĐỀ Sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp, phổ biến nhất trong các bệnh về tiết niệu, tỷ lệ mắc bệnh trên thế giới dao động 2 – 12%, và ở Việt Nam chiếm 30 – 40% số bệnh nhân bị bệnh tiết niệu [4], [8], [19], [29]. Bệnh sỏi tiết niệu nếu không được theo dõi và điều trị kịp thời có thể dẫn đến nhiều biến chứng nguy hiểm như nhiễm khuẩn niệu, suy thận…thậm chí tử vong. Với những phương pháp hiện đại như tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL), lấy sỏi thận qua da,lấy sỏi qua ống soi niệu quản phương pháp phẫu thuật cổ điển dần dần thu hẹp phạm vi chỉ định [1], [24], [38]. Đến nay ở các nước phát triển chỉ còn 5% số trường hợp sỏi tiết niệu phải mổ mở, còn lại 95% bệnh nhân được điều trị bằng các kỹ thuật mới với tỷ lệ thành công chung là 90 đến 98% [33]. Tán sỏi ngoài cơ thể được áp dụng tại Việt Nam từ những năm 1990 và hiện nay nhiều cơ sở y tế trong nước đã thực hiện kỹ thuật này [23]. Tại Huế tháng 5/2001 phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể được triển khai tại Bệnh viện Trường Đại Học Y Dược Huế. Mặc dù tỷ lệ thành công cao nhưng phương pháp này cũng có nhiều biến chứng như: tắc niệu quản do mảnh sỏi, nhiễm khuẩn niệu, sỏi tái phát, tụ máu tại thận Biến chứng tắc niệu quản do mảnh sỏi tại niệu quản chiếm khá cao với tỷ lệ 15% [14]. Theo Trần Văn Quốc, Trần Ngọc Sinh (2010) thì tắc niệu quản do chuỗi sỏi chiếm 3,3% [27]. Theo Trần Văn Hinh (2013), tỷ lệ chuỗi sỏi gặp 6% ở nhóm bệnh nhân có đặt sonde JJ trước tán sỏi ngoài cơ thể và 13% ở nhóm không đặt JJ trước tán, sỏi càng lớn thì tỷ lệ gặp chuỗi sỏi càng cao 2,6 % khi sỏi có kích thước từ 1,5 – 2 cm, 56% khi sỏi có kích thước từ 3,1 -3,5 cm) [17].Theo các tác giả nước ngoài như Sayed M.A. và cộng sự (2001), Satar N. và cộng sự (1998), Madbouly K. và cộng sự (2002), thì tỷ lệ lần lượt này là: 6% ; 5,1% ; 3,97% ; 9,6% [53], [56], [57]. 2 Đây là biến chứng nặng trong phương pháp này. Nguyên nhân của biến chứng này có thể do sỏi vỡ thành các mảnh lớn gây tắc niệu quản hoặc do sỏi đã vỡ vụn được đào thải xuống niệu quản tập trung lại tạo nên chuỗi sỏi (steinstrasse) làm tắc đường dẫn niệu, dẫn đến đau quặn thận, nhiễm khuẩn niệu và nặng hơn là nhiễm khuẩn huyết [25]. Đối với biến chứng này sẽ ưu tiên điều trị bảo tồn trước, nếu thất bại sẽ tiến hành tán sỏi ngoài cơ thể lần nữa. Cả 2 phương pháp trên thất bại thì sẽ tiến hành nội soi niệu quản tán sỏi, và khi phương pháp này thất bại thì phải tiến hành mổ mở niệu quản lấy sỏi [46]. Theo nghiên cứu của Gravas S và cộng sự (2007) thì điều trị mảnh sỏi sau tán sỏi ngoài cơ thể với Tamsulosin không có hiệu quả [47]. Tuy nhiên theo Agarwal MM và cộng sự (2009) thì Tamsulosin cải thiện tỷ lệ sạch sỏi đối với sỏi niệu quản 1/3 trên < 1,5cm sau 1 lần ESWL [43]. Tại bệnh viện Trường Đại học Y Dược Huế và bệnh viện Trung ương Huế đã và đang tiến hành giải quyết nhiều trường hợp bằng nội soi niệu quản tán vụn mảnh sỏi vỡ. Do đó để đánh giá hiệu quả của phương pháp này chúng tôi thực hiện đề tài: ”Đánh giá kết quả điều trị sỏi sót, sỏi kẹt tại niệu quản sau tán sỏi ngoài cơ thể bằng nội soi niệu quản ” Nhằm mục tiêu: 1.Đánh giá đặc điểm lâm sàng ,cận lâm sàng của sỏi sót, sỏi kẹt tại niệu quản sau tán sỏi ngoài cơ thể 2.Đánh giá kết quả điều trị sỏi sót, sỏi kẹt tại niệu quản sau tán sỏi ngoài cơ thể bằng nội soi niệu quản 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU HỆ TIẾT NIỆU 1.1. Giải phẫu thận Thận là một cơ quan chẵn có vai trò quan trọng trong việc duy trì thăng bằng nước và điện giải, đào thải chất độc. Ngoài ra thận còn có chức năng tạo hồng cầu và điều chỉnh huyết áp. 1.1.1. Hình thể ngoài - Hình dáng: Thận hình hạt đậu, mầu nâu đỏ, bề mặt trơn láng với hai mặt (trước, sau), hai bờ (trong, ngoài), hai cực (trên, dưới) [26], [48]. - Kích thước: thận cao khoảng 12cm, rộng 6cm, dày 3cm. Cân nặng khoảng 150gram [26], [48]. - Vị trí: thận nằm sau phúc mạc, trong góc hợp bởi xương sườn XI và cột sống thắt lưng, ngay phía trước cơ thắt lưng. Rốn thận trái ở ngang mức mỏm ngang đốt sống thắt lưng I, rốn thận phải cao hơn một chút. Đầu trên thận trái ngang bờ trên xương sườn XI, đầu dưới cách điểm cao nhất mào chậu 5cm. Đầu trên thận phải ở ngang bờ dưới xương sườn XI, đầu dưới cách mào chậu khoảng 3cm [48]. 1.1.2. Hình thể trong Thận là một tạng đặc, có nhu mô dày 1,5 -1,8cm, bao phủ ngoài nhu mô thận là vỏ thận dai và chắc [15]. - Nhu mô thận gồm 2 phần: +Vỏ thận: là phần rìa bên ngoài của nhu mô thận đi từ bao thận đến đáy của tháp thận và phần bao bọc 2 bên tháp thận. Trong vỏ thận chủ yếu chứa cầu thận, các ống lượn, mô kẽ và hệ mạch máu [26], [48]. 4 +Tủy thận: cấu tạo gồm nhiều khối hình nón gọi là tháp thận. Đáy tháp quay về phía bao thận, đỉnh hướng về xoang thận tạo nên nhú thận. Tháp thận cấu tạo chủ yếu bởi các ống góp và phần thẳng của quai Henle [26]. - Xoang thận: định vị ở mặt trong của thận, nơi đó có chứa rốn thận là nơi mạch máu, bạch mạch , thần kinh đi vào chi phối thận. Bên trong có hệ thống góp nhận nước tiểu bài xuất gồm đài nhỏ, đài lớn và bể thận. Bao bọc xung quanh các cấu trúc trên là mô mỡ và mô liên kết [26]. 1.1.3.Mạch máu thân Động mạch thận xuất phát từ mặt bên của động mạch chủ bụng ngay dưới động mạch mạc treo tràng trên. Mỗi động mạch thận nằm sau tĩnh mạch tương ứng [26][48]. Hình 1.1: Giải phẫu thận (Nguồn: Atlas giải phấu người- NXB Y học 2008) 1.2. GIẢI PHẪU HỌC NIỆU QUẢN Niệu quản nằm sau phúc mạc dọc hai bên cột sống thắt lưng và sát vào thành bụng sau, là ống dẫn nước tiểu nối liền từ bể thận với bàng quang và cũng là con đường bài tiết nước tiểu duy nhất của thận. 5 Chiều dài niệu quản trung bình từ 25 – 28 cm, chia làm hai đoạn: bụng và chậu hông, mỗi đoạn dài khoảng 12,5 - 14cm. Niệu quản trái dài hơn niệu quản phải khoảng 1cm tuỳ theo vị trí của hai thận, vì thận trái nằm cao hơn thận phải khoảng một đốt sống. Niệu quản nữ ngắn hơn niệu quản nam. Đường kính của niệu quản lúc căng khoảng 5mm đều từ trên xuống dưới ngoại trừ ba vị trí hẹp . - Bể thận - niệu quản - Đoạn bắt chéo động mạch chậu - Đoạn nội thành bàng quang Vị trí hai niệu quản cắm vào bàng quang cách nhau khoảng 5cm lúc bàng quang căng nước tiểu, hai lỗ niệu quản cách nhau 2,5cm lúc bàng quang rỗng. Hướng đi của niệu quản đoạn nội thành bàng quang chạy chếch vào trong, ra trước và xuống dưới. Đoạn niệu quản nội thành bàng quang dài khoảng 2cm [28]. Hình 1.2. Hình ảnh giải phẫu và liên quan của niệu quản ( Nguồn:Alats giải phẫu người- NXB Y học 2008) 6 1.2.1. Cấu trúc niệu quản Thành niệu quản dày khoảng 1mm có cấu trúc gồm ba lớp: Lớp niêm mạc: Lớp này liên tục với niêm mạc bể thận ở trên và niêm mạc bàng quang ở dưới, lớp này được phân tầng đa dạng có khả năng chống lại môi trường toan của nước tiểu. Lớp cơ gồm có ba lớp: Lớp trong là cơ dọc, lớp giữa là cơ vòng, lớp ngoài thô sơ gồm vài bó cơ dọc theo Marion (1921); Dell Adian (1950): Lớp cơ niệu quản sắp xếp theo kiểu vòng xoắn. Lớp bao ngoài: Là lớp áo vỏ, có nhiều mạch máu nối tiếp nhau và một số tế bào hạch chi phối hoạt động của niệu quản [28]. 1.2.2. Mạch máu và thần kinh Mạch máu niệu quản: Niệu quản được cung cấp máu bởi nhiều nguồn. Đoạn trên do các động mạch tách từ động mạch thận, xuống dưới là các nhánh từ động mạch chủ, động mạch trực tràng giữa, động mạch tử cung, động mạch bàng quang, động mạch chậu Hệ thống tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch chậu, tĩnh mạch thận. Mạch máu niệu quản tạo thành một màng lưới liên tục chạy dọc niệu quản. Khi phẫu thuật làm tổn thương lớp thanh mạc quá dài, gây tổn thương lớp mạch máu nuôi dưỡng niệu quản dễ làm hoại tử niệu quản. Thần kinh: Hệ thần kinh chi phối niệu quản là hệ giao cảm và phân bố theo động mạch. Chúng có nguồn gốc từ đám rối thận, đám rối tinh và đám rối hạ vị, gồm các sợi vận động chi phối vận động cho cơ trơn, thành niệu quản và các sợi cảm giác mang cảm giác đau khi có sự căng đột ngột thành niệu quản [28]. 1.2.3. Giải phẫu niệu quản ứng dụng trong nội soi Sự hiểu biết giải phẫu đường tiết niệu của niệu quản giúp cho việc đưa máy nội soi vào niệu quản để tiến hành các thủ thuật trong lòng niệu quản một 7 cách an toàn . v.v Niệu quản có những đường cong giải phẫu và các chổ hẹp tự nhiên. Việc nắm vững các liên quan giải phẫu của cấu trúc xung quanh niệu quản giúp cho tiến hành các thủ thuật trong lòng niệu quản một cách an toàn. Nội soi niệu quản được thực hiện trước tiên với máy nội soi 12Ch, và ngày nay với các nội soi cỡ bé hơn 7,5Ch, 10,5Ch [28]. + Kích thước lòng niệu quản: Một máy nội soi cỡ 12Ch có thể đưa vào trong lòng niệu quản, sau khi nong nhẹ nhàng lỗ niệu quản, niệu quản chậu và khúc nối bể thận - niệu quản. Bình thường lỗ niệu quản có kích thước 9-12Ch và tiếp theo là đoạn niệu quản trong thành bàng quang có kích thước 13- 15Ch. Vì vậy cần nong nhẹ nhàng khúc nối niệu quản - bàng quang khi dùng máy nội soi lớn hơn 10Ch. Lòng niệu quản đoạn chậu hông có kích thước từ 12-15Ch hoặc hơn và dễ nong để có thể đưa máy nội soi lên cao. Lòng niệu quản đoạn chậu hơi hẹp và có sự thay đổi đường cong của niệu quản. Các nhịp đập của động mạch chậu là mốc giải phẫu quan trọng của đoạn niệu quản này. Lòng niệu quản đoạn bụng (thắt lưng) có kích thước lớn hơn cả, khi bị giản có thể lên tới 30Ch thuận lợi cho việc đưa máy nội soi lên phía trên. Tại khúc nối bể thận - niệu quản lòng niệu quản hơi hẹp và có sự thay đổi về hướng đi, có thể gặp hình ảnh một nếp gấp niêm mạc gây cản trở cho việc đưa máy nội soi lên cao. Sự di động của đài bể thận theo nhịp thở so với sự cố định của niệu quản có giá trị như một mốc giải phẫu. + Các biến đổi bẩm sinh hay mắc phải của kích cỡ lòng niệu quản. Lòng niệu quản có thể khá hẹp gây cản trở cho việc đưa máy nội soi lên bể thận, nhất là lúc đưa máy nội soi vượt qua đoạn niệu quản trong thành bàng quang thường bị hẹp và xơ cứng. Càng khó khăn hơn trong một số trường hợp bị dị tật bẩm sinh khi niệu quản cắm cao trên bể thận, các niệu 8 quản đôi thường có lòng niệu quản hẹp hoặc khi nội soi niệu quản đối với trẻ em dưới 10 tuổi, do lòng niệu quản bé và dễ tổn thương. Vì vậy càng phải thận trọng khi nội soi niệu quản ở những trường hợp này. Sỏi niệu quản thường gây hẹp lòng niệu quản do thành niệu quản bị viêm bên trong và xơ cứng bên ngoài, làm cho niệu quản kém di động và dễ bị thủng. + Đường uốn cong và sự di động của niệu quản: Niệu quản có hình các đường cong ngược chiều nhau làm cho người ta nghĩ khó có thể đưa một dụng cụ thẳng vào bên trong niệu quản được. Tuy nhiên Perez Castro (1982) đã chứng minh rằng một máy nội soi cứng có thể làm biến mất các đường cong giải phẫu của niệu quản vì niệu quản có thể di động và chỉ dính vào mặt sau của lá phúc mạc sau của thành bụng. Niệu quản đoạn chậu hông có đường cong với hình lõm trước trong. Niệu quản đoạn chậu lại có đường cong với hình lõm sau ngoài. Từ khúc nối bể thận - niệu quản, đài - bể thận lại theo hướng ra ngoài và ra sau . Ở nam giới niệu đạo ít di động do tuyến tiền liệt bị cố định, việc đưa máy nội soi vào niệu quản đoạn bụng (thắt lưng) có thể khó khăn, các trường hợp có chèn ép từ bên ngoài như thai to, u nang buồng trứng, u xơ tử cung đường đi của niệu quản có thể bị thay đổi nhiều. U phì đại tuyến tiền liệt thường tạo niệu quản hình móc câu, gây cản trở cho nội soi niệu quản. 1.3. PHƯƠNG PHÁP TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN VÀ NIỆU QUẢN 1.3.1. Lịch sử phát minh và phát triển của tán sỏi ngoài cơ thể (ESWL) Sự ra đời của tán sỏi ngoài cơ thể vào những năm 1980 của thế kỷ 20 thưc sự là một cuộc cách mạng trong điều trị sỏi tiết niệu.Với ý tưởng nghiên cứu sóng xung của nhiều tác giả như Hoff, Behrendt, Fossmann,Chaussy là tiền đề của hợp tác giữa công ty Dornier và khoa phẫu thuật trường đại học 9 Munich từ năm 1974 đến 1980 đã cho ra đời máy tán sỏi thế hệ thứ nhất đầu tiên là HM-1(Human Model Number one). Đây là máy thế hệ thứ nhất, hệ thống định vị sỏi bằng tia X, nước là môi trường truyền sóng, khi tán bệnh nhân nằm trong bể nước [17]. Chỉ định: Cho các loại sỏi ở thận, niệu quản, bàng quang có đường kính ≤ 2cm tính theo chiều dài trục của sỏi. Việc tán sỏi ngoài cơ thể hiện nay đảm nhiệm 80% sỏi thận, kể cả sỏi to [36]. Chống chỉ định: Phụ nữ có thai, bệnh nhân có nhiễm khuẩn tiết niệu hoặc nhiễm khuẩn huyết, bệnh nhân rối loạn đông máu điều trị chưa ổn định, bệnh nhân có biểu hiện suy gan hoặc suy thận nặng, sỏi trên thận độc nhất, bệnh nhân dị dạng cột sống, bệnh nhân có sỏi trên thận lạc chỗ hay thận hình móng ngựa, tăng huyết áp điều trị chưa ổn định Phương pháp này tốt cho sỏi thận, sỏi niệu quản đoạn bụng còn riêng sỏi niệu quản đoạn chậu do niệu quản nằm trong tiểu khung nên tán rất khó khăn [17]. Tán sỏi ngoài cơ thể là kỹ thuật xâm nhập tối thiểu, là lựa chọn đầu tiên để điều trị sỏi tiết niệu [50]. ESWL ít gây sang chấn, có thể xuất viện trong ngày. Theo nhiều nghiên cứu tỷ lệ sạch sỏi đạt trên 80% [9]. Tại Việt Nam đã có một số cơ sở trang bị máy tán sỏi ngoài cơ thể như Hà Nội, Thành phố Hồ Chí Minh, Hải Phòng, Bệnh viện trường Đại học Y khoa Huế và đã cho kết quả tốt như Nguyễn Việt Cường và cộng sự (2008) báo cáo kết quả tán sỏi ngoài cơ thể cho 32 bệnh nhân sỏi niệu quản đoạn lưng được điều trị bằng phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể trên máy HK – ESWL – V tại Bệnh viện Bình Dân từ 01/2006 – 6/2006 đạt kết quả tỷ lệ hết sỏi chung sau 1 lần tán: 71,9%; sau 2 lần tán: 81,3% [7]. Phương pháp này có nhược điểm khi sỏi đã tán vụn, các mảnh sỏi vụn di chuyển qua niệu quản để ra ngoài, nhưng gặp những chổ hẹp của niệu quản 10 hoặc đoạn cuối của niệu quản dễ bị mắc kẹt và dừng ở đó, tạo thành một chuổi sỏi, nhất là những mảnh sỏi vỡ lớn gây tắc niệu quản dẫn đến nhiễm khuẩn hoặc giãn lớn đài bể thận. Hiện nay để giải quyết tình trạng này, người ta dùng phương pháp tán sỏi qua nội soi niệu quản [17]. Đối với sỏi niệu quản đoạn chậu việc điều trị hiện nay ngoài phương pháp mổ lấy sỏi, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể thì phương pháp tán sỏi qua nội soi đã và đang được quan tâm nghiên cứu áp dụng. 1.3.2. Nguyên lý tạo sóng xung kích trong tán sỏi ngoài cơ thể a. Tạo sóng xung kích bằng phương pháp nào đó và hội tụ được chúng vào viên sỏi. b. Tạo một môi trường lan truyền sóng xung kích từ nguồn sóng đến viên sỏi với độ đồng nhất cao nhất, đấy chính là lý do trong thời gian đầu người ta phải thả bệnh nhân vào trong bồn chứa nước. Ngày nay, người ta đã chế tạo các loại đệm và mỡ tiếp xúc có tính chất tương tự như cơ thể người thay cho phương pháp phiền hà trên. c. Hạn chế thấp nhất sự tổn thương của các tổ chức xung quanh viên sỏi. Điều này được thực hiện bằng hệ thống quan sát và định vị viên sỏi trong quá trình phá sỏi, hệ thống ngắm chính xác và chọn tham số của sóng xung kích phù hợp với từng loại sỏi và từng bệnh nhân cụ thể. Hiện nay có hai hệ thống định vị thông dụng: định vị bằng X-quang và định vị bằng siêu âm. 1.3.3. Chỉ định và chống chỉ định của tán sỏi ngoài cơ thể 1.3.3.1. Chỉ định a. Sỏi thận:- Sỏi thận ≤ 3 cm, thận ứ nước < độ 3 - Với sỏi thận > 3 cm và sỏi san hô có chỉ định tán nhưng phải tùy từng bệnh nhân cụ thể. b. Sỏi niệu quản:chỉ định cho các trường hợp sỏi niệu quản có thận ứ nước ≤ độ 2, kích thước < 1,5 cm [...]... 12,9 36 3.2 CÁC KẾT QUẢ LIÊN QUAN ĐẾN TÁN SỎI NGOÀI CƠ THỂ ĐIỀU TRỊ SỎI THẬN VÀ NIỆU QUẢN GÂY RA SỎI KẸT-SỎI SÓT TẠI NIỆU QUẢN 3.2.1 Vị trí sỏi được điều trị bằngtán sỏi ngoài cơ thể Bảng 3.3: Vị trí tán sỏi Chẩn đoán Số lượng Tỷ lệ (%) Sỏi thận 24 68,6 Sỏi niệu quản 11 31,4 Tổng 35 100 Nhận xét: Tỷ lệ được chẩn đoán sỏi thận cao gấp đôi so với sỏi niệu quản 3.2.2 Số lần tán sỏi ngoài cơ thể 11 12 10... niệu quản đã cho kết quả: Tán sỏi sau 1 lần đạt kết quả hết sỏi là 46,4% Sỏi niệu quản ở vị trí 1/3 trên tán khó hơn sỏi thận , 20 sỏi niệu quản trên 230 phải tán lần 3 so với 18 sỏi thận trên 559 trường hợp (p . của sỏi sót, sỏi kẹt tại niệu quản sau tán sỏi ngoài cơ thể 2 .Đánh giá kết quả điều trị sỏi sót, sỏi kẹt tại niệu quản sau tán sỏi ngoài cơ thể bằng nội soi niệu quản 3 Chương 1. Đánh giá kết quả điều trị sỏi sót, sỏi kẹt tại niệu quản sau tán sỏi ngoài cơ thể bằng nội soi niệu quản ” Nhằm mục tiêu: 1 .Đánh giá đặc điểm lâm sàng ,cận lâm sàng của sỏi sót, sỏi kẹt tại. pháp tán sỏi qua nội soi niệu quản [17]. Đối với sỏi niệu quản đoạn chậu việc điều trị hiện nay ngoài phương pháp mổ lấy sỏi, phương pháp tán sỏi ngoài cơ thể thì phương pháp tán sỏi qua nội soi