Đang tải... (xem toàn văn)
Ngoại khoa NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM CỘT SỐNG CỔ TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC (82004 62005) Nguyễn Đức Liên 1 Người hướng dẫn: Hà Kim Trung 2, Dương Đại Hà 3 TÓM TẮT Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc trưng của thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống cổ. Đánh giá kết quả bước đầu của điều trị phẫu thuật. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu 27 bệnh nhân TVĐĐ cột sống cổ được phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức trong 10 tháng (82004 – 62005). Kết quả: tỷ lệ namnữ là 2, tuổi trung niên (70,4%), lứa tuổi thường gặp là 4049 (40,8%). Vị trí thoát vị thường gặp là C5C6 (50%) và C6C7 (19,4%). Khởi phát bệnh không liên quan đến chấn thương (88,9%) và diễn biến từ từ (27 tháng). Các hội chứng thường gặp: hội chứng chèn ép tuỷ (74,1%), hội chứng chèn ép rễ (25,9%). Hội chứng chèn ép tuỷ gồm: liệt tứ chi (65%), rối loạn cảm giác (95%), rối loạn cơ tròn (60%). Hội chứng chèn ép rễ gồm: Đau kiểu rễ cổ (85,7%), rối loạn cảm giác(85,7%), nghiệm pháp Spurling dương tính (71,4%). Chụp X quang qui ước (55,6%): thoái hoá cột sống cổ (73,3%). Chụp cộng hưởng từ (100%): thấy rõ vị trí thoát vị (100%), thoát vị trung tâm (51,9%), thoát vị cạnh trung tâm (25,9%), thoát vị bên (18,5%). Các phương pháp phẫu thuật: mổ lối trước theo phương pháp SmithRobinson (85,2%), mổ lối sau (18,5%). Kết quả khám lại sau mổ 5,5 tháng (88,9%) theo bảng tiêu chuẩn của Hiệp hội Chấn thương Chỉnh hình Nhật Bản: Nhóm chèn ép rễ có điểm trung bình trước phẫu thuật là 10 điểm, khám lại là 16,7 điểm; Nhóm chèn ép tuỷ có điểm trung bình trước phẫu thuật từ 8,3 đã đạt 13,9 điểm khi khám lại. Chụp X quang kiểm tra (62,9%): Kết xương tốt (94,1%). Kết luận: Phẫu thuật là biện pháp điều trị có kết quả tốt khi điều trị nội khoa thất bại. Từ khoá: thoát vị đĩa đệm cột sống cổ; phẫu thuật. SUMMARY DIAGNOSIS AND SURGICAL RESULT OF CERVICAL DISC HERNIATIONS AT VIET DUC HOSPITAL (82004 62005) The description of specific clinical symptoms and paraclinical symptoms, investigate early surgical result of cervical disc herniations. Subjects: the prospective study on 27 patients with cervical disc herniations were operated at Viet Duc hospital during ten months (82004 62005). The results: the sex ratio is 2, almost of the middleage (70,4%) in which the age group of 4049 years olds major (40,8%). Hernia position major is C5C6 (50%), C6C7 (19,4%). In which 88,9% of cases is not due to cervical trauma, average time of medical history is 27 months. Majority syndromes are: spinal cord compression syndrome (74,1%), nerve root compression syndrome (25,9%). Majority symptoms of spinal cord compression are whole body paralysis (65%), dysaesthesiae (95%). Majority symptoms of nerve root compression are: root pain (85,7%), dysaesthesiae (85,7%), Spurling test (71,4%). Xray examination (55,6%): cervical spondylosis (73,3%). Magnetic resonance image on 27 patients (100%): real hernia position (100%), median herniation (51,9%), paramedian herniation (25,9%), lateral herniation (18,5%). The surgical technics are: anterior cervical discectomy with Smit Robinson (85,2%), laminectomy (18,5%). The result reexamination after 5,5 months based on score system of the Japanese Orthorpaedic Association (JOA) is the 1 Sinh viên Y5. Trường Đại học y Hà Nội. 2 Tiến sỹ Khoa PTTK Bệnh viện Việt Đức Hà Nội. 3 Thạc sỹ Khoa PTTK Bệnh viện Việt Đức Hà Nội. 488 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Tuổi Trẻ Các Trường Đại Học Y Dược Việt Nam lần thứ XIII preoperative mean score of 10 point improved to 16,7 at the final followup with radiculopathy patients group; the preoperative mean score of 8,3 point improved to 13,9 with myelopathy patients group. Xray examination (62,9%): good fusion bone (94,1%). Conclusion: Surgery is effective in treating cervical disc herniations. Keywords: Cervical disc herniation; Surgery 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Thoát vị đĩa đệm cột sống cổ thường gặp trong bệnh cảnh thoái hoá cột sống cổ, theo Kelsey tỷ lệ mới mắc hàng năm chừng 5,5100.000 người 6. Người đầu tiên mô tả bệnh lý này là Gutzeit, một tác giả người Đức năm 1927, nhân một trường hợp chèn ép rễ thần kinh cổ 6 do đĩa đệm. Ngày nay vấn đề này còn mang ý nghĩa thời sự trong các lĩnh vực nghiên cứu: mô phôi học, sinh bệnh học, giải phẫu bệnh học, chẩn đoán và điều trị … Ở Việt Nam, TVĐĐ cổ được chú ý chẩn đoán và điều trị vào đầu thập niên 90 của thế kỷ XX. Đa số bệnh nhân đến viện muộn để lại hậu quả là chèn ép tuỷ và rễ thần kinh cổ. Tới nay việc chẩn đoán đã đạt được những bước tiến nhất định do áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh hiện đại: chụp cộng hưởng từ… Về điều trị TVĐĐ hiện nay, điều trị ngoại khoa với mục đích giải phóng chèn ép tuỷ và rễ thần kinh, trả lại khả năng hoạt động bình thường cho bệnh nhân (BN). Việc điều trị phẫu thuật đã được tiến hành ở các Bệnh viện (Chợ rẫy, Việt Đức ...) và đã có một số công trình nghiên cứu về chẩn đoán, điều trị được công bố, tuy nhiên việc đánh giá các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, đánh giá kết quả sau phẫu thuật một cách chuyên biệt và hệ thống chưa được đề cập và nghiên cứu đầy đủ. Do đó chúng tôi tiến hành đề tài “ Nghiên cứu chẩn đoán và kết quả phẫu thuật thoát vị đĩa đệm cột sống cổ” nhằm 2 mục tiêu sau: 1 Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng đặc trưng của TVĐĐ cột sống cổ. 2 Đánh giá kết quả bước đầu của điều trị phẫu thuật. 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu: Gồm 27 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị phẫu thuật TVĐĐ cột sống cổ trong thời gian 10 tháng (8200462005) tại khoa phẫu thuật thần kinh (PTTK) Bệnh viện Việt Đức. • Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: được chẩn đoán TVĐĐ cột sống cổ, được mổ và xác định có thoát vị trong quá trình phẫu thuật, được theo dõi đánh giá kết quả sau phẫu thuật • Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân bị chấn thương cột sống cổ, có các bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải ở tứ chi, có bệnh lý cột sống khác (viêm tuỷ, ung thư cột sống, u tuỷ ...). 2.2. Phương pháp nghiên cứu 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: Phương pháp nghiên cứu mô tả tiến cứu tất cả các trường hợp TVĐĐ cột sống cổ được khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và có điều trị phẫu thuật. 2.2.2. Các bước tiến hành: 27 BN được nghiên cứu tiến cứu. 24 BN kiểm tra sau mổ. • Phương pháp thu thập số liệu: Các thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án thống nhất: Trực tiếp khám và đánh giá bệnh nhân trước mổ, quan sát và đánh giá các hình ảnh cận lâm sàng qua phim chụp, tham gia phụ mổ và trực tiếp đánh giá sau mổ. • Khám lâm sàng và cận lâm sàng: + Hội chứng chèn ép rễ: Đau cổ, đau kiểu rễ (đau lan theo đường đi của rễ thần kinh bị chèn ép chi phối). Nghiệm pháp Spurling dương tính khi ấn đầu xuống trong tư thế cúi và nghiêng về phía đau thì tạo ra đau từ cổ lan xuống vai, cánh tay, bàn tay. + Hội chứng tuỷ: biểu hiện là liệt vận động. Ở giai đoan sớm còn có dấu hiệu L’hermitte (cảm giác như điện giật đột ngột lan từ cổ xuống lưng khi ngửa cổ), rối loạn cơ tròn... 491 Ngoại khoa + Đánh giá chung: bảng tiêu chuẩn Hiệp hội Chấn thương chỉnh hình Nhật Bản (JOA). + Cận lâm sàng: quan sát các hình ảnh trên phim chụp X quang và cộng hưởng từ. Hình 1: SmithRobinson Hình 2: Mở cung sau • Chỉ định mổ: + Đối với chèn ép rễ: khởi đầu bằng điều trị nội khoa. Chỉ định phẫu thuật đặt ra nếu điều trị nội 3 tháng mà triệu chứng không giảm hoặc đau và liệt hơn. + Đối với chèn ép tuỷ: nên mổ sớm khi đã chẩn đoán là chèn ép tuỷ vì cần đề phòng các biến chứng ở tuỷ 1. Chỉ định tuyệt đối của điều trị phẫu thuật là biến chứng thần kinh nặng dần hay đã tiến triển xa. • Phương pháp phẫu thuật: giải ép lối trước theo phương pháp Smith Robinson và giải ép lối sau (mở cung sau hoặc tạo hình ống sống) (hình 1 và hình 2). • Đánh giá kết quả sau phẫu thuật: + Khi ra viện: so sánh các triệu chứng trước và sau mổ. + Khám lại sau phẫu thuật: chúng tôi tiến hành khám lại từ 312 tháng sau phẫu thuật: Đánh giá lâm sàng theo bảng tiêu chuẩn cuả Hiệp hội Chấn thương Chỉnh hình Nhật Bản (JOA). Chụp X quang qui ước cột sống cổ để đánh giá mức độ kết xương. Bảng JOA Bệnh lý rễ thần kinh cổ 9 Tr.c cổ 0 Æ 3 điểm Tr.c cánh tay 0 Æ 3 1, Triệu chứng chủ quan Tr.c ngón tay 0 Æ 3 2, Khả năng làm việc 0 Æ 3 3, Chức năng ngón tay 2 Æ 0 Spurling test 0 Æ 3 Cảm giác 0 Æ 2 Vận động 0 Æ 2 4, Dấu hiệu tìm thấy Phản xạ gân sâu 0 Æ 1 Mức 2 Æ 20 Bình thường 20 điểm Bảng JOA Bệnh lý tuỷ cổ 7 1, Mất vận động chi trên 0 Æ 4 điểm 2, Mất vận động chi dưới 0 Æ 4 3, Rối loạn cảm giác 0 Æ 6 4, Rối loạn cơ tròn 0 Æ 3 Mức 0 Æ 17 Bình thường 17 điểm 2.2.3. Xử lý kết quả: thuật toán thống kê thường qui. Sử dụng phần mềm SPSS 13.0 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm chung • Tuổi: Trung bình 50,2 (2178). Dưới 40 tuổi (11,1%), 4049 tuổi (40,8%), 5059 tuổi (29,6%), trên 60 tuổi (18,5%). • Giới: Nam (66,7%), nữ (33,3%). Tỷ lệ namnữ = 2. • Nghề nghiệp: lao động chân tay (40,7%), lao động hành chính nội trợ (59,3%). • Tiền sử: chấn thương đầu mặt cổ (11,1%), không chấn thương (88,9%). 3.2. Bệnh cảnh lâm sàng • Vị trí thoát vị: C3C4 (13,9%), C4 C5 (16,7%), C5C6 (50%), C6C7 (19,4%). Thoát vị 1 tầng (74%), 2 tầng 490 Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Tuổi Trẻ Các Trường Đại Học Y Dược Việt Nam lần thứ XIII (22,2%), trên 3 tầng có 1 bệnh nhân (3,7%). • Khởi phát bệnh: từ từ (88,9%), đột ngột (11,1%). Thời gian bệnh sử trung bình 27 tháng, gồm: dưới 1 tháng (7,4%), 112 tháng (51,8%), trên 12 tháng (40,8%). • Triệu chứng khởi điểm:đau cổ (66,7%),RL cảm giác (22,2%), RLvận động (11,1%). • Lý do vào viện: liệt tứ chiliệt 2 chân (51,9%); tê bì (18,5%); đau cổ, đau rễ (29,6%). • Hội chứng lâm sàng: hội chứng cột sống cổ (81,5%). Hội chứng tuỷ (44,4%), hội chứng rễtuỷ (29,6%), hội chứng rễ (25,9%). Bảng 1: Hội chứng rễ (n=7) Triệu chứng N % Đau cổ cơ học 7 100 Đau kiểu rễ 6 85,7 RL cảm giác 6 85,7 Spurling (+) 5 71,4 Bảng 2: Hội chứng tuỷ (n=20) Triệu chứng N % Liệt tứ chiliệt 2 chân 15 75 Rl cảm giác 19 95 RL cơ tròn 12 60 Giảm phản xạ chi trên 10 50 Tăng phản xạ chi dưới 16 80 Dấu hiệu L’hermitte 3 15 3.3. Cận lâm sàng • Chụp X quang qui ước (áp dụng cho 15 BN): mất đường cong sinh lý (40%), gai xương (73,3%), hẹp khe khớp (53,3%). • Chụp cộng hưởng từ + Hình ảnh trên lớp cắt dọc (bảng 3): Hình ảnh N % Hình ảnh toàn thể cột sống 27 100 Hình ảnh TVĐĐ ra sau Tăng tín hiệu tuỷ tại vị trí chèn ép Mảnh rời trong ống tuỷ Lồi đĩa đệm (cùng tầng hoặc khác tầng) 27 18 1 15 100 66,7 3,7 55,6 Hình ảnh cốt hoá dây chằng dọc sau Hình ảnh cốt hoá dây chằng vàng 8 3 29,6 11,1 + Hình ảnh trên lớp cắt ngang: thoát vị trung tâm (51,9%), thoát vị cạnh trung tâm (25,9%), thoát vị bên (18,5%). + Đối chiếu hình ảnh cộng hưởng từ và lâm sàng (bảng 4): MRI Lâm sàng Thoát vị trung tâm Cạnh trung tâm Thoát vị bên Hội chứng tuỷ 14 6 Hội chứng rễ 2 5 3.4. Điều trị phẫu thuật: giải ép lối trước theo phương pháp SmithRobinson (85,2%), mở cung sau (11,1%), tạo hình ống sống (3,7%). 3.5. Kết quả khám lại sau mổ: • Khám khi ra viện và so sánh với trước phẫu thuật (bảng 5). STT Triệu chứng Trước mổ Khi ra viện p 1 Đau cổ 25 2 Liệt tứ chiliệt 2 chân 15 11 >0,05 3 Rối loạn cảm giác 25 15