BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI **************** HOÀNG THANH TUẤN NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TẠNG Ổ BỤNG Ở BỆNH NHÂN VỠ XƯƠNG CHẬU LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SỸ Y HỌC CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA HÀ NỘI - 2013 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI **************** HOÀNG THANH TUẤN NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TẠNG Ổ BỤNG Ở BỆNH NHÂN VỠ XƯƠNG CHẬU LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP THẠC SỸ Y HỌC CHUYÊN NGÀNH: NGOẠI KHOA MÃ SỐ: 60.72.07 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC TS. LÊ TƯ HOÀNG HÀ NỘI - 2013 2 LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và nghiên cứu đề tài này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ rất tận tình từ các thầy cô giáo, các anh chị, bạn bè đồng nghiệp và gia đình. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc và lời cảm ơn chân thành nhất tới: - Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học, Bộ môn Ngoại trường Đại Học Y Hà nội. - Ban Giám đốc bệnh viện Việt Đức. Đã quan tâm giúp đỡ và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới TS. Lê Tư Hoàng người thầy đã tận tình hướng dẫn, truyền đạt cho tôi những kiến thức và tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn tới GS.TS. Hà Văn Quyết Chủ nhiệm bộ môn Ngoại trường ĐHY Hà Nội, Giám đốc bệnh viện Đại học Y Hà Nội, người đã quan tâm giúp đỡ và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin chân thành cảm ơn: Các PGS, TS trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới tập thể bác sỹ, nhân viên khoa Điều trị theo yêu cầu 1C, khoa Gây mê hồi sức, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng thư viện-lưu trữ hồ sơ và các khoa phòng trong bệnh viện Việt Đức đã giúp đỡ tôi trong qua trình học tập. Tôi xin chân thành cảm ơn ban Giám đốc Bệnh viện đa khoa Tỉnh Hà Nam, ban lãnh đạo khoa Ngoại, và tập thể nhân viên khoa Ngoại Bệnh viện đa khoa Tỉnh đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới Bố Mẹ cùng vợ, các con và những người thân đã chia sẻ, động viên, tạo mọi điều kiện cho tôi học tập và hoàn thành luận văn này. 3 Hà Nội ngày 20 tháng 11 năm 2013 BS. Hoàng Thanh Tuấn 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu thu thập, kết quả nghiên cứu trong luận văn là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2013 Tác giả luận văn Hoàng Thanh Tuấn 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay với sự phát triển của đất nước và quá trình đô thị hóa thì tai nạn giao thông và tai nạn lao động ngày càng tăng. Các nguyên nhân gây tai nạn mạnh, bệnh nhân thường bị đa chấn thương. Đây là vấn đề nghiêm trọng không chỉ mang tính quốc gia mà mang tính toàn cầu. Hiện chưa có một số liệu thống kê đầy đủ nào về số tai nạn tầm cỡ quốc gia cũng như thế giới. Theo nhiều thống kê, chấn thương bụng kín (CTBK) chiếm khoảng 8-10% số tai nạn nói chung, trong đó 70 – 75% là do tai nạn giao thông [1]. Tại bệnh viện Việt Đức trong 5 năm gần đây trung bình có khoảng 400 CTBK trong 1 năm [2]. Khoảng 60% CTBK nằm trong bệnh cảnh đa chấn thương (ĐCT) [2], [5] Vỡ xương chậu (VXC) thường do chấn thương mạnh gây nên, vì vậy khi có VXC không loại trừ có nhiều chấn thương (CT) khác kèm theo. Xương chậu là một xương xốp lớn liên quan với nhiều tạng trong ổ bụng, nhiều mạch máu, do đó VXC luôn gây ra chảy máu lớn, bệnh nhân thường bị shock do chấn thương và mất máu. Bên cạnh đó hậu quả của tụ máu do VXC làm cho triệu chứng ổ bụng rất rầm rộ: trướng bụng, bụng đau, phản ứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc… Khi bệnh nhân có VXC, bệnh nhân có thể có các chấn thương khác kèm theo như chấn thương sọ não (CTSN), chấn thương ngực và đặc biệt là CTBK. CTBK trong bệnh cảnh VXC rất khó chẩn đoán. CTBK được định nghĩa là chấn thương gây tổn thương thành bụng và các tạng trong ổ bụng (bao gồm cả sau phúc mạc, ngoài phúc mạc như thận, bàng quang…) nhưng không gây rách phúc mạc. Có nhiều tạng trong ổ bụng, các tạng có nhiều mức độ tổn thương khác nhau lại không nhìn thấy trực tiếp nên rất khó chẩn đoán chính xác tổn thương. Khi chưa có các phương tiện 6 chẩn đoán hỗ trợ, việc chẩn đoán CTBK chỉ dựa vào thăm khám lâm sàng vì vậy dễ bỏ sót tổn thương hoặc mở bụng thăm dò (mở bụng không có tổn thương). Phương pháp chọc dò ổ bụng rồi chọc rửa ổ bụng được sử dụng giúp nâng cao độ chính xác của chẩn đoán CTBK lên nhưng tỷ lệ mở bụng thăm dò vẫn từ 20-30%, tỷ lệ mở bụng khi có tổn thương tạng là 100% [3], [4]. Với sự phát triển của khoa học kỹ thuật hiện đại, người ta cố gắng tìm các biện pháp mới để chẩn đoán chính xác hơn, nhanh hơn, nhằm tránh mổ muộn đồng thời giảm thiểu số mổ không cần thiết. Các thăm dò hiện đại như X quang, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), chụp cộng hưởng từ (CHT), nội soi ổ bụng…đã làm giảm tỷ lệ mở bụng thăm dò còn 10-20%, tỷ lệ điều trị bảo tồn không mổ lên trên 30%, bác sỹ chủ động xác định thương tổn trước mổ [2]. Chẩn đoán tổn thương tạng trong bệnh cảnh VXC vẫn là một thách thức hàng ngày trong cấp cứu ngoại khoa. Bệnh cảnh lâm sàng rầm rộ, triệu chứng của các loại chấn thương đan xen che lấp lẫn nhau. Các phương tiện chẩn đoán hình ảnh hiện đại giúp cho chẩn đoán chính xác hơn nhưng không hoàn toàn đầy đủ. Thực tế bệnh nhân vẫn cần được theo dõi, nội soi chẩn đoán, thậm chí mổ thăm dò mới xác định được tổn thương. Đây là vấn đề phức tạp mà chưa có nhiều nghiên cứu đầy đủ. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương tạng ổ bụng ở bệnh nhân vỡ xương chậu” Nhằm mục đích: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương tạng ổ bụng ở bênh nhân VXC 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật sớm tổn thương tạng ổ bụng ở những bệnh nhân có VXC 7 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU KHUNG CHẬU VÀ CÁC HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG TẠNG TRONG CTBK 1.1.1. Giải phẫu khung chậu [27], [28] Khung chậu được cấu tạo bởi hai xương chậu khớp với nhau ở phía trước bởi khớp mu bán động và với xương cùng ở phía sau bởi hai khớp cùng chậu. Về hình thể, khung chậu có hình chóp cụt mở lên trên, to ở phía trên và nhỏ ở phía dưới; ở phần giữa, khung chậu thắt hẹp lại vì có một gờ xương hình gần elip, gọi là eo trên. Eo trên phân chia khung chậu thành hai phần; phần trên gọi là chậu hông to, phần dưới gọi là chậu hông bé (tiểu khung). Khung chậu to mở rộng lên trên, bao gồm hai hố chậu phải và trái. Khung chậu bé có giới hạn dưới là eo dưới; eo dưới là một lỗ hình thoi, được bịt kín bởi các lớp cân cơ gọi là đáy chậu hoặc tầng sinh môn. Trong khung chậu bé có các tạng kể từ trước ra sau là: bàng quang, tạng sinh dục và trực tràng (ở nam giới tạng sinh dục là hai túi tinh và tuyến tiền liệt). Phần lớn các tạng này nằm ở dưới phúc mạc, do đó người ta còn gọi khoang chứa các tạng này là khoang chậu hông dưới phúc mạc. Ngoài các tạng nói trên, trong khoang chậu hông dưới phúc mạc còn có các động mạch và tĩnh mạch chậu với các nhánh của chúng và các đám rối thần kinh thực vật đi theo các mạch máu này (đám rối hạ vị). Khung chậu gắn tiếp nối với xương cùng của phần cuối cột sống bởi khớp cùng chậu, với hai xương chi dưới bởi ổ khớp chậu, thành một khung xương vững chắc bảo vệ các tạng trong tiểu khung và nâng đỡ cột sống khi ngồi, đứng. 8 1.1.2. Thương tổn vỡ xương chậu [9], [27], [28] Nguyên nhân thương tổn vỡ xương chậu do tai nạn giao thông ngã đập vùng mông xương chậu xuống nền đường (70-80%) hay do tai nạn lao động ngã cao, bị ép vùng mông xương chậu (15-20%) [5], [6], [7], [8] Những thương tổn của xương chậu đã được nhiều tác giả trên thế giới phân loại nhau như Key, Corwell (Nguyễn Đức Phúc 2004) [9], [29] Young Letournel và Tile năm 1998, Pennal và Tile năm 1980 [10]. Các tác giả này phân loại dựa vào vị trí và mức độ vỡ xương chậu trên hình ảnh X quang. Một yếu tố quan trọng của những phân loại này là tính ổn định hoặc không ổn định của tổn thương vỡ xương. Năm 1980 Pennal và Tile đề nghị một bảng phân loại vỡ xương chậu dựa trên cơ chế về lực ép vào xương chậu khi chấn thương theo hướng trước sau, hướng bên hoặc theo hướng biến dạng dọc [10]. Tile kết hợp cơ chế chấn thương và sự mất vững của xương chậu để đề nghị một bảng phân loại năm 1996 [11] và hoàn chỉnh năm 1998. Theo cách phân loại này, Tile chia ra làm ba nhóm (Bảng 1.1): Gãy vững; Gãy mất vững theo hướng xoay ngang nhưng còn vững theo hướng dọc; Gãy mất vững cả hướng xoay ngang và hướng dọc. Trong đó, Tile nhấn mạnh đến vai trò của gãy cung trước và gãy cung sau của xương chậu. Gãy cung trước của xương chậu bao gồm: gãy xương mu một hoặc hai bên; gãy hai bên hoặc gãy cả bốn ngành của xương mu và có thể có toác khớp mu [11]. Gãy cung sau bao gồm gãy xương cánh chậu, khớp cùng chậu hoặc xương cùng. 9 Cũng như Tile, Felix Battistella nhận định vỡ xương chậu “ổn định” và “không ổn định” có ý nghĩa tiên lượng vì chúng có liên quan nhiều hay ít tới những tổn thương của các cơ quan, mạch máu và phần mềm khác trong tiểu khung và trong ổ bụng nói chung [12]. Bảng 1.1. Phân loại gãy xương chậu của Tile Loại A Gãy vững A1 Gãy một phần xương chậu, không ảnh hưởng đến sự bền vững của xương chậu A2 Gãy cánh chậu hay gãy cung trước di lệch ít A3 Gãy ngang xương cùng cụt không di lệch hoặc di lệch ngang Loại B Gãy vững một phần (mất vững theo hướng ngang, còn vững theo hướng dọc) B1 Gãy theo kiểu mở quyển sách, mất vững theo hướng xoay ngoài B2 Do thương tổn chèn ép từ thành bên (mất vững xoay trong) B2-1: Tổn thương cung trước và sau cùng một phía B2-2: Tổn thương cung trước một bên và cung sau đối bên B3 Tổn thương cả hai bên theo kiểu gấp quyển sách (kiểu quai sách) Loại C Gãy không vững (tổn thương hoàn toàn cung sau) C1 Mất vững theo hướng ngang và hướng dọc một bên C1-1: Gãy ngành chậu C1-2: Trật khớp cùng chậu C1-3: Gãy xương cùng C2 Mất vững cả hai bên C3 Kết hợp với vỡ ổ chảo 10 [...]... hiện tổn thương cơ hoành 27 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân có VXC kèm theo có tổn thương tạng ổ bụng được chẩn đoán, cấp cứu tại bệnh viện Việt Đức từ 1/2010 đến 12/2012 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn BN vào nhóm nghiên cứu - BN không phân biệt nam, nữ và ở mọi lứa tuổi được chẩn đoán VXC kèm theo có tổn thương tạng ổ bụng cấp cứu. .. tổn thương tạng hay không hoặc có những tổn thương gì trong ổ bụng (tổn thương tạng rỗng đi kèm vỡ tạng đặc hay không) BN thường được theo dõi, khám nhiều lần, siêu âm lại… chẩn đoán rõ hơn theo tiến triển lâm sàng Nhưng nhiều khi vẫn không xác định được chính xác chẩn đoán nên chỉ đặt ra chẩn đoán CTBK nghi ngờ có tổn thương tạng hoặc chỉ chẩn đoán được 1 tạng tổn thương (vỡ gan, vỡ lách, vỡ bàng quang…)... 2.2.3.1 Chẩn đoán các thương tổn Sau khi đã thăm khám lâm sàng có chẩn đoán lâm sàng, có các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung, các bác sỹ có chẩn đoán chính xác hơn về tổn thương trong CTBK-VXC Thái độ xử trí cũng rõ ràng hơn - Mổ ngay: huyết động không ổn định, xác định có vỡ tạng đặc (mất máu, phát hiện vỡ tạng bằng chẩn đoán hình ảnh) cần chuyển mổ sớm - Điều trị bảo tồn: chẩn đoán có vỡ nhỏ tạng đặc,... khắp bụng Tuy nhiên vẫn có vùng đau nổi trội hơn cả gợi ý điểm xuất phát * Triệu chứng VXC: Khám thấy có máu tụ bầm tím vùng xương chậu, xương mu Khi khám với động tác dồn ép, ấn trước xương mu bệnh nhân đau ở chỗ điểm thương tổn xương - Chẩn đoán lâm sàng: Chẩn đoán đơn thuần dựa vào hỏi bệnh và thăm khám lâm sàng trước khi làm các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung cho chẩn đoán Chẩn đoán được đề cập ở. .. kết quả ở nhóm có vỡ tạng đặc và nhóm có vỡ tạng rỗng để thấy giá trị của công thức máu trong chẩn đoán vỡ tạng - Sinh hóa máu Gồm Ure (mmol/l), Creatinin (µmol/l), Đường (mmol/l), GOT (U/l), GPT (U/l), Bilirubin (µmol/l), Amylaza (U/l) * Chụp X quang xương chậu, ngực, bụng và xương chi nếu có thương tổn Chẩn đoán thương tổn VXC theo phân loại của Tile * Siêu âm bụng Nhận định kết quả + Dịch ổ bụng: ... ổ bụng cấp cứu tại Bệnh viện Việt Đức 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Những bệnh nhân VXC không có tổn thương tạng ổ bụng, hoặc đã được can thiệp ở tuyến trước 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu theo phương pháp mô tả hồi cứu Các quy ước - Các tạng ổ bụng được tính là các tạng trong ổ phúc mạc (gan, lách, tụy, ống tiêu hóa…) và cả tạng sau phúc mạc (thận, bàng quang) - Tổn thương tạng được tính bao... 31 + Tổn thương tạng đặc: tạng tổn thương, hình thái tổn thương (đường vỡ, ổ đụng giập, máu tụ dưới bao…), độ tổn thương (tính theo phân độ của AAST cho từng tạng) , liên quan của tổn thương với các thành phần của tạng (mạch máu, đường mật, đường bài xuất nước tiểu, ống tụy…), có thoát thuốc cản quang hay không (đang chảy máu, vỡ vào đường bài xuất) + Tổn thương tạng rỗng: hình ảnh khí tự do ổ bụng hoặc... của vỡ tạng rỗng Trong cấp cứu không thực hiện uống thuốc cản quang do sợ trào ngược, nguy cơ khi gây mê… + Khối máu tụ sau phúc mạc do VXC * Nội soi ổ bụng chẩn đoán Một số BN vẫn được chỉ định NSOB trước mổ do siêu âm, chụp CLVT thấy có dịch ổ bụng, không phát hiện có tổn thương tạng hoặc không thấy có dịch ổ bụng nhưng thăm khám lâm sàng nghi ngờ có tổn thương tạng 2.2.3 Chẩn đoán và xử trí tổn thương. .. ngờ còn tổn thương phối hợp khác Theo kinh điển những BN này có chỉ định thăm dò ổ bụng - Thời gian theo dõi: được tính từ khi BN vào viện đến khi bác sỹ có chỉ định mổ, tính bằng giờ (h) 2.2.3.2 Phẫu thuật xử trí tổn thương Bệnh nhân sau khi đã có chẩn đoán và có chỉ định mổ, tùy bệnh cảnh lâm sàng mà lựa chọn phương pháp mổ nội soi hoặc mổ mở - Trong mổ: + Đánh giá các loại thương tổn, độ tổn thương. .. sỹ lâm sàng đưa ra quyết định điều trị nội khoa hay phẫu thuật thì NSOB là lựa chọn hợp lý NSOB vừa để chẩn đoán do có khả năng quan sát toàn bộ ổ bụng, vừa để điều trị, sửa chữa những thương tổn đơn giản mà không cần phải mở bụng [2] Khả năng phát hiện tổn thương của NSOB: - Phát hiện dịch ổ bụng - Phát hiện tổn thương tạng đặc như gan, lách, tụy - Phát hiện tổn thương tạng rỗng như dạ dày, ruột, đại . nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu chẩn đoán và điều trị chấn thương tạng ổ bụng ở bệnh nhân vỡ xương chậu Nhằm mục đích: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chấn thương tạng ổ bụng ở bênh nhân. 2013 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI **************** HOÀNG THANH TUẤN NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TẠNG Ổ BỤNG Ở BỆNH NHÂN VỠ XƯƠNG CHẬU LUẬN VĂN TỐT. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI **************** HOÀNG THANH TUẤN NGHIÊN CỨU CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CHẤN THƯƠNG TẠNG Ổ BỤNG Ở BỆNH NHÂN VỠ XƯƠNG CHẬU LUẬN VĂN TỐT