  BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH NGUYỄN THẾ LUÂN NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH CƠ TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC Chuyên ngành: Thần kinh Mã số: 62.72.21.40 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC TP. HỒ CHÍ MINH – NĂM 2014   Công trình được hoàn thành tại: ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN HỮU CÔNG Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp Trường họp tại …………………………………………………………… vào hồi …… giờ……….ngày…….tháng…… năm ………. Có thể tìm hiểu luận án tại: - Thư viện Quốc gia Việt Nam - Thư viện Khoa học Tổng hợp TPHCM - Thư viện Đại học Y Dược TP.HCM 1  GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness neuromyopathy) thường xảy ra trên bệnh nhân được điều trị tại khoa hồi sức tích cực, làm cho bệnh nhân phải thở máy kéo dài, nằm viện kéo dài, làm giảm khả năng phục hồi, tăng chi phí điều trị và tăng tỉ lệ tử vong. Tuy nhiên, việc nhận ra và xác định từng thể bệnh qua thăm khám lâm sàng tương đối khó khăn. Do đó, ứng dụng chẩn đoán điện vào chẩn đoán các bệnh lí thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức là rất hữu ích. Tại Việt Nam, các tác giả Lê Quang Cường, Nguyễn Hữu Công là những người đầu tiên ứng dụng chẩn đoán điện vào chẩn đoán, theo dõi điều trị bệnh thần kinh cơ. Đến nay, chuyên ngành này đang bắt đầu được chú trọng và phát triể n. Năm 2010, tác giả Lê Thị Thúy An thực hiện đánh giá các tổn thương thần kinh trên bệnh nhân hồi sức bằng điện cơ. Tuy nhiên, tác giả vẫn chưa mô tả được cụ thể sự thay đổi của các thông số điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức. Hiện tại, nghiên cứu tương đối có hệ thống về bệnh thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sứ c trong nước vẫn còn rất ít. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu: 1. Mô tả tỉ lệ và đặc điểm lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng trên bệnh nhân hồi sức. 2. Mô tả những thay đổi điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức bằng phương pháp khảo sát dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ kim. 3. Xác định các y ếu tố liên quan với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng trên bệnh nhân hồi sức. 2  2. Tính cấp thiết của đề tài Trên thế giới đã có nhiều nghiên cứu về bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng nhưng tập trung chủ yếu ở những nước phát triển như châu Âu và Bắc Mỹ. Số nghiên cứu từ những nước đ ang phát triển và kém phát triển còn rất ít, trong đó có Việt Nam. Bệnh lí này đã được mô tả nhiều năm trước nhưng ít khi được quan tâm đúng mức, trong khi hậu quả do bệnh gây ra khá trầm trọng như làm tăng thời gian thở máy, tăng tỉ lệ tử vong, tăng chi phí điều trị, tăng mức độ tàn phế và kéo dài thời gian hồi phục. Có không ít bệnh nhân hồi sức sau xuất viện vẫn còn yếu liệ t tứ chi trong một thời gian dài. Do đó, việc nghiên cứu tương đối có hệ thống những rối loạn thần kinh cơ mắc phải trên bệnh nhân hồi sức là cấp thiết. Kết quả thu được có thể giúp cho các bác sĩ hồi sức quan tâm nhiều hơn đến bệnh lí này. 3. Những đóng góp mới của luận án - Xác định được tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ các đặc diểm lâm sàng của bệnh và các thể bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng. - Mô tả được cụ thể những thay đổi các thông số dẫn truyền vận động và cảm giác, cũng như xác định được tỉ lệ các hình ảnh điện thế bất thường mới xảy ra khi khảo sát điện cơ kim trên bệnh nhân hồi sức, làm cơ sở cho các nghiên cứu tiếp theo. - Xác định m ột số yếu tố liên quan với bệnh và thể bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng. 4. Bố cục luận án Luận án có 139 trang. Ngoài phần Đặt vấn đề, Mục tiêu, Kết luận và Kiến nghị, còn có 4 chương, bao gồm: Tổng quan tài liệu (38 trang), Đối tượng và Phương pháp (11 trang), Kết quả (36 trang), Bàn luận (48 trang). Có 36 bảng, 13 hình, 6 biểu đồ và 196 tài liệu tham khảo (15 tiếng Việt, 181 tiếng Anh). 3  CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. LỊCH SỬ CỦA VẤN ĐỀ NGHIÊN CỨU Chẩn đoán điện có tiền đề từ rất sớm, tuy nhiên mãi đến năm 1791, Galvani mới là người đặt nền móng đầu tiên cho phương pháp chẩn đoán điện qua việc phát hiện dây thần kinh có thể phát ra điện và gây co cơ. Năm 1850, Helmholtz là người đầu tiên ghi được vận tốc dẫn truyền vận động và cảm giác trên người. Kể t ừ năm 1960 đến nay, kỹ thuật ghi điện cơ và đo dẫn truyền thần kinh phát triển nhanh chóng ở Mỹ và Tây Âu. Tại Việt Nam vào năm 1992, tác giả Nguyễn Hữu Công là một trong những người đầu tiên thực hiện chẩn đoán điện tại Bệnh viện 175, Thành phố Hồ Chí Minh. Hầu hết các nghiên cứu về chẩn đoán điện được thực hiện trên bệnh nhân ngo ại trú. Năm 1984, Bolton là người đầu tiên khảo sát điện sinh lí thần kinh cơ trên các bệnh nhân hồi sức. Hiện tại, các hướng nghiên cứu tập trung vào mô tả đặc điểm điện sinh lý thần kinh, chẩn đoán sớm, khảo sát yếu tố nguy cơ, cơ chế bệnh sinh và can thiệp điều trị các thể bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng. 1.2. NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CƠ BẢN CỦA BỆNH THẦN KINH CƠ DO MẮC BỆNH TRẦM TRỌNG Trong quá trình điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực , ngoài bệnh lý chính, các bệnh nhân có thể bị mắc thêm bệnh mới gây yếu liệt tứ chi. Đó là các bệnh thần kinh cơ mới mắc phải trong khi đang điều trị một bệnh lý nguy kịch khác, được gọi là bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness neuromyopathy, CINM). Bệnh có thể xảy ra ở mọi giới và mọi lứa tuổi, với tỉ lệ mắc dao động 4  25% đến 85%. CINM được phân thành 3 thể bệnh gồm: bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng (critical illness polyneuropathy, CIP), bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness myopathy, CIM) và bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng (critical illness polyneuromyopathy, CIPNM). Triệu chứng lâm sàng chính của CINM là yếu cơ xảy ra trên bệnh nhân hồi sức. CIP thường gây yếu cơ đối xứng, ưu thế ngọn chi, kết hợp giảm phản xạ gân cơ, teo cơ, rối loạn cảm giác. CIM thường gây yếu cơ đối xứng ưu thế gốc chi, cảm giác không bị ảnh hưởng, teo cơ có thể xảy ra rất nhanh. Chẩn đoán điện có vai trò quan trọng. CIP thường có biểu hiện giảm biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần (CMAP), giảm biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác (SNAP) và điện thế tự phát co giật sợi cơ và sóng nhọn dương. Đối với CIM, điện cơ kim có hình ảnh bệnh cơ gồm điện thế đơn vị vận động có biên độ thấp, thời khoảng hẹp, đa pha, kết tập sớm, điện thế tự phát co giật sợi cơ. Các yếu tố liên quan với CINM gồm nhiễm trùng huyết, suy đa cơ quan, corticosteroid, thuốc chẹn thần kinh cơ, thuốc vận mạch, thiếu oxy, suy thận, tăng áp lực thẩm thấu, tăng đường huyết… Bảng 1.1: Tiêu chuẩn chẩn đoán CIP của Stevens (2009). 1. Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn yếu liệt mắc phải t ại đơn vị hồi sức tích cực. 2. Biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần giảm < 80% giới hạn thấp bình thường ở ít nhất 2 dây thần kinh. 3. Biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác giảm < 80% giới hạn thấp bình thường ở ít nhất 2 dây thần kinh. 4. Tốc độ dẫn truyền thần kinh bình thường hoặ c gần bình thường, không có nghẽn dẫn truyền. 5. Không có đáp ứng giảm khi kích thích thần kinh lặp lại. 5  Bảng 1.2: Tiêu chuẩn chẩn đoán CIM của Stevens (2009). 1. Bệnh nhân đủ tiêu chuẩn yếu liệt mắc phải tại đơn vị hồi sức tích cực. 2. Biên độ SNAP > 80% giới hạn thấp bình thường ở ít nhất 2 dây thần kinh. 3. Điện cơ kim ở ít nhất 2 nhóm cơ có đơn vị vận động có thời khoảng ngắn, biên độ thấp, kết tập s ớm, giao thao hoàn toàn, có hay không có điện thế co giật sợi cơ. 4. Kích thích cơ trực tiếp có giảm tính kích thích ở 2 nhóm cơ (tỉ số cơ/thần kinh > 0,5). 5. Sinh thiết có hình ảnh bệnh cơ. Chẩn đoán gần chắc chắn CIM khi có 1, 2, 3 hoặc 4; hay 1 và 5. Chẩn đoán xác định là CIM khi có 1, 2, 3 hoặc 4, 5. Bảng 1.3: Tiêu chuẩn chẩn đoán CIPNM của Stevens (2009). 1. Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán yếu liệt mắc phải tại đơn vị hồi sức tích cực. 2. Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán CIP 3. Đủ tiêu chuẩn chẩn đoán gần chắc chắn hay xác định CIM Chẩn đoán là CIPNM khi có cả 3 tiêu chuẩn trên. 1.3. NHỮNG KỸ THUẬT KHẢO SÁT ĐIỆN SINH LÝ THẦN KINH CƠ ĐƯỢC SỬ DỤNG TRONG NGHIÊN CỨU Khảo sát dẫn truyền thần kinh gồm khảo sát dẫn truyền vận động, khảo sát dẫn truyền cảm giác, khảo sát sóng F và nghiệm pháp kích thích thần kinh lặp lại. Hình 1.1: Khảo sát dẫn truyền vận động dây thần kinh giữa. 6  Khảo sát điện cơ kim bằng kim đồng trục. Quan sát hình ảnh điện thế khi đâm kim, điện thế tự phát khi dừng kim, điện thế đơn vị vận động khi co cơ nhẹ và hình ảnh kết tập khi co cơ tối đa. 1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỆN SINH LÍ THẦN KINH CƠ TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC Các nghiên cứu về bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng tập trung ở các nước Châu Âu và Bắc Mỹ như Mỹ, Canada, Pháp, Ý, Thụy Điển. Phần lớn các báo cáo là nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp, có thể kết hợp theo dõi dọc. Các nghiên cứu từ Châu Á, Châu Phi và Nam Mỹ được công bố còn tương đối ít. Tại Việt Nam, tác giả Lê Thị Thúy An đã đánh giá các t ổn thương thần kinh ngoại biên trên 68 bệnh nhân hồi sức tích cực bằng chẩn đoán điện. Tỉ lệ có biểu hiện CIP là 44,1%. Tuy nhiên, nghiên cứu này có một số tồn tại nhất định như chưa xác định được tỉ lệ chung của CINM, tỉ lệ CIM, tỉ lệ CIPNM cũng như các yếu tố liên quan. Ngoài ra, tác giả cũng chưa mô tả được chi tiết sự thay đổi của từng thông số điện sinh lí thần kinh cơ của bệnh nhân sau một thời gian điều trị hồi sức. Tóm lại, tình hình nghiên cứu trong nước về CINM còn tương đối ít. H ình 1.2: Nguyên lí của điện cơ kim 7  CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 2.1.1. Dân số chọn mẫu Tất cả bệnh nhân được điều trị tại khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc, bệnh viện Đa khoa Trung tâm Tiền Giang, từ tháng 10/2010 đến tháng 7/2012 và có đủ tiêu chuẩn chọn mẫu. 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn vào - Được điều trị tại khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc lớn hơn hoặc bằng 10 ngày. - Tổng điểm sức cơ MRC lúc nhập vào khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc lớn hơn hoặc bằng 48 điểm. - Lớn hơn 15 tuổi. 2.1.3. Tiêu chuẩn loại ra 1. Có bệnh thần kinh cơ trước khi điều trị tại khoa Hồi sức Tích cực - Chống độc như bệnh tế bào thần kinh vận động, bệnh đa rễ và dây thần kinh, b ệnh đa dây thần kinh, bệnh nhược cơ và bệnh cơ qua khám lâm sàng thần kinh và khảo sát điện sinh lý thần kinh cơ lần 1. 2. Không khảo sát được đầy đủ thông số cần cho nghiên cứu như phù nhiều ở tứ chi, tình trạng bệnh nhân kích thích không hợp tác, nhồi máu cơ tim cấp 3. Không đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.4. Phân nhóm nghiên cứu CINM và Không-CINM Những bệnh nhân đưa vào nghiên cứu được khám lâm sàng thần kinh và khảo sát điện sinh lý thần kinh c ơ lần 2 vào ngày 10-15. Các bệnh nhân có biểu hiện CIP hoặc CIM hoặc CIPNM theo tiêu chuẩn 8  của Steven 2009 được xếp vào nhóm có bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng (CINM), các bệnh nhân còn lại sẽ được xếp vào nhóm không có bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng (Không-CINM). 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: mô tả dọc tiến cứu. 2.2.2. Cỡ mẫu: áp dụng công thức ước lượng một tỉ lệ: Với α = 0,05; Z 0,975 = 1,96; d = 0,1; P = 46%, suy ra cỡ mẫu tối thiểu của nghiên cứu này là 96 trường hợp. 2.2.3. Kỹ thuật chọn mẫu: không xác suất, lấy mẫu trọn. 2.2.4. Phương pháp thu thập số liệu Tất cả các bệnh nhân trong nghiên cứu đều được khám lâm sàng thần kinh, thực hiện xét nghiệm máu, đo dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ kim 2 lần, ngày 1-3 và ngày 10-15. Các dây thần kinh được khảo sát dẫn truyền thần kinh là dây giữa, trụ , quay, chày sau và mác nông 2 bên. Các cơ được ghi điện cơ kim là cơ delta, cơ gian cốt mu tay I, cơ chày trước và cơ thẳng đùi 2 bên. 2.2.5. Xử lý và phân tích số liệu: Sử dụng phần mềm Epidata và STATA. Tính tỉ lệ và trung bình. Sử dụng phép kiểm  2 có hiệu chỉnh Fisher, phép kiểm t có so sánh phương sai để so sánh giữa 2 nhóm. Dùng phép kiểm t bắt cặp để so sánh trung bình các biến số dẫn truyền thần kinh giữa 2 lần khảo sát. Dùng phép kiểm Wilcoxon bắt cặp nếu không có phân phối chuẩn. Phân tích đơn biến và đa biến hồi qui logistic tìm mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với CINM qua các thông số OR và OR hiệu chỉnh.  CHƯƠNG 3.1. THẦN KI N 3.1.1 . Biểu trầm trọng c Biểu bệnh trầm t (4 5 3 KẾ T TỈ LỆ V À N H CƠ DO . Tỉ lệ CIN M đ ồ 3.1: Tầ n c ủa mẫu ng h đ ồ 3.2: Tần tr ọng của m ẫ 60 5 ,11%) 9 T QUẢ N G À ĐẶC ĐI Ể MẮC BỆN H M và các th ể n số và tỉ lệ h iên cứu. số và tỉ lệ c á ẫ u nghiên c ứ (5 4 G HIÊN C Ứ Ể M LÂM S H T R ẦM T R ể bệnh CIP, bệnh thần k á c thể bệnh t h ứ u. 73 4 ,89%) N = Có CI N KTC 9 Không KTC 9 Ứ U S ÀNG CỦ A R ỌNG CIM, CIP N k inh cơ do m h ần kinh cơ 133 N M 5% 0,46-0,64 CINM 5% 0,36-0,54 A BỆNH N M m ắc bệnh do mắc 10  3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng và các thể bệnh CIP, CIM, CIPNM B ảng 3.1(trích từ bảng 3.4 và 3.5 của luận án): Một số đặc điểm lâm sàng của CINM và các thể bệnh CIP, CIM, CIPNM. Đặc điểm CIP n (%) CIM n (%) CIPNM n (%) CINM n (%) Yếu cơ 1 35 (47,94%) 16 (21,92%) 22 (30,14%) 73 (100) Teo cơ 13 (56,52) 6 (26,09) 4 (17,39) 23 (31,51) Giảm PXGC 17 (48,58) 9 (25,71) 9 (25,71) 35 (47,95) RL cảm giác 12 (46,15) 0 (0) 14 (53,85) 26 (42,62) Tăng CPK 0 (0) 5 (35,71) 9 (64,29) 14 (19,18) (1): điểm MRC lần 2 < 48; PXGC: phản xạ gân cơ; RL: rối loạn. 3.2. NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN SINH LÍ THẦN KINH TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC 3.2.1. Những thay đổi dẫn truyền thần kinh trên bệnh nhân hồi sức Bảng 3.2 (trích từ bảng 3.8, 3.9, 3.10 của luận án): Những thay đổi dẫn truyền vận động của mẫu nghiên cứu sau hai lần khảo sát. Dây thần kinh Trung bình hiệu số DML (ms) MCV (m/s) CMAP (mV) Giữa phải 0,34 ± 0,75 -4,14 ± 10,68 -3,03 ± 4,01 Giữa trái 0,41 ± 0,69 -4,85 ± 9,75 -2,87 ± 4,09 Trụ phải 0,45 ± 0,66 -3,9 ± 10,26 -2,26 ± 4 Trụ trái 0,44 ± 0,76 -5,22 ± 10,93 -3,22 ± 10,1 Chày phải 0,36 ± 1,2 -6,11 ± 9,77 -3,13 ± 10,47 Chày trái 0,22 ± 1,26 -4,84 ± 10,32 -2,91 ± 6,88 DML: thời gian tiềm vận động ngoại vi; MCV: tốc độ dẫn truyền vận động; CMAP: điện thế hoạt động cơ toàn phần. 11  Bảng 3.3 (trích từ bảng 3.11, 3.12, 3.13 của luận án): Những thay đổi dẫn truyền cảm giác của mẫu nghiên cứu sau hai lần khảo sát. Dây thần kinh Trung bình hiệu số DSL (ms) SCV (m/s) SNAP (µV) Giữa phải 0,38 ± 0,61 -6,39 ± 11,21 -5,59 ± 13,37 Giữa trái 0,36 ± 0,62 -7,11 ± 9,84 -3,7 ± 11,95 Trụ phải 0,39 ± 0,58 -7,81 ± 9,18 -5,01 ± 11,64 Trụ trái 0,4 ± 0,6 -7,93 ± 10,6 -5,28 ± 11,83 Quay phải 0,31 ± 0,53 -6,21 ± 9,48 -4,46 ± 12,03 Quay trái 0,41 ± 0,6 -8,5 ± 10,52 -6,07 ± 11,06 Mác phải 0,25 ± 0,63 -3,4 ± 8,19 -3,45 ± 10,1 Mác trái 0,2 ± 0,7 -3,01 ± 10,49 -2,96 ± 10,5 DSL: thời gian tiềm cảm giác ngoại vi; SCV: tốc độ dẫn truyền cảm giác; SNAP: điện thế hoạt động thần kinh cảm giác. Bảng 3.4 (trích từ bảng 3.16 của luận án): Tần số và tỉ lệ các đặc điểm khảo sát dẫn truyền thần kinh lần hai của mẫu nghiên cứu. Đặc điểm Mẫu NC N (%) CINM P Có n (%) Không n (%) RLDT bệnh đa dây thần kinh 65 (48,87) 57 (87,69) 8 (12,31) < 0,001 Sợi trục vận động cảm giác 52 (80) 45 (86,54) 7 (13,46) 0,571* Sợi trục có hủy myelin 13 (20) 12 (92,31) 1 (7,69) Tổng số 133 (100) 73 (54,89) 60 (45,11) * Phép kiểm χ 2 có hiệu chỉnh Fisher. RLDT: Rối loạn dẫn truyền. 12  Biểu đồ 3.3: Tần số và tỉ lệ các thể bệnh học tổn thương dây thần kinh của nhóm CIP và CIPNM. 3.2.2. Đặc điểm khảo sát điện cơ kim lần hai của mẫu nghiên cứu Bảng 3.5 (trích từ bảng 3.17 đến 3.22 của luận án): Tần số và tỉ lệ các loại đi ện thế khi khảo sát điện cơ kim lần hai của mẫu nghiên cứu. Đặc điểm Mẫu nghiên cứu Phần trăm Điện thế đâm kim tăng 47 35,34 Điện thế đâm kim giảm 33 24,81 Điện thế tự phát 51 38,35 Sóng nhọn dương 24 18,05 Co giật sợi cơ 39 29,32 MUP bệnh thần kinh 36 27,07 MUP bệnh cơ 46 34,59 Kết tập giảm 30 22,55 Kết tập sớm 46 34,59 Tổng số 133 100 13  3.2.3. Kết quả chẩn đoán điện sau hai lần khảo sát của mẫu nghiên cứu Bảng 3.6 (trích từ bảng 3.23 của luận án): Tần số và tỉ lệ các kết luận chẩn đoán điện của mẫu nghiên cứu sau hai lần khảo sát. Chẩn đoán điện Mẫu nghiên cứu Phần trăm Bệnh đa dây thần kinh 38 28,57 Bệnh cơ 19 14,29 Bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ 27 20,3 Bệnh thần kinh cơ 84 63,16 Tổng số 133 100 3.3. CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN VỚI BỆNH THẦN KINH CƠ DO MẮC BỆNH TRẦM TRỌNG 3.3.1. Liên quan giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với từng thể bệnh CIP, CIM, CIPNM Phân tích đơn biến 19 yếu tố với từng thể bệnh nhằm xác định tỉ số chênh (OR) với mức ý nghĩa là P < 0,05. Kết quả như sau: Bảng 3.7 (bảng 3.27 của luận án): Kết quả phân tích đơn bi ế n giữa các yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với từng thể CIP, CIM, CIPNM. Thể bệnh Yếu tố OR KTC 95% P CIP Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống 2,76 1,04 – 8,17 0,027 CIM Nhiễm trùng huyết 4,29 1,27 – 14,75 0,005 Suy đa cơ quan 5,16 1,43 – 23,06 0,004 CIPNM Tình trạng sốc 5,29 1,8 – 16,63 < 0,001 CPK > 190 U/L 3,58 1,15 – 10,59 0,009 14  3.3.2. Các yếu tố liên quan với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng sau phân tích đa biến Sau khi phân tích đơn biến 19 yếu tố lâm sàng, cận lâm sàng với CINM, chúng tôi xác định được 6 yếu tố có liên quan với CINM. Đưa 6 yếu tố ấy vào phân tích đa biến hồi qui logistic để tìm các yếu tố liên quan với CINM sau hiệu chỉnh với các yếu tố gây nhiễu. Kết quả như sau: Bảng 3.8 (bảng 3.28 củ a luận án): Kết quả phân tích đa biến theo phương pháp hồi qui logistic giữa các yếu tố lâm sàng và cận lâm sàng với CINM. Yếu tố OR OR hiệu chỉnh KTC 95% P Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống 4,42 3,75 1,59-8,86 0,003 Tình trạng sốc 2,71 2,58 1,02-6,51 0,045 Suy đa cơ quan 2,75 1,68 0,72-3,93 0,233 Thở máy 2,31 1,73 0,75-3,97 0,196 Sử dụng thuốc chẹn thần kinh cơ 2,65 2,19 0,92-5,25 0,077 Rối loạn natri hoặc kali máu 3,15 2,48 1,02-6,01 0,044 OR: OR thô của kết quả phân tích đơn biến; OR hiệu chỉnh : OR hiệu chỉnh của kết quả phân tích đa biến hồi qui logistic 15  CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Tỉ lệ và đặc điểm lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng 4.1.1. Tỉ lệ bệnh và các thể bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng Tỉ lệ bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng trong nghiên cứu này khá cao 54,89% (KTC 95% 0,46-0,64). Trong đó thể bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng chiếm ưu thế 47,94%, kế đến là thể bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng chiếm tỉ lệ 30,14% và thấp nhất là thể bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng chiếm 21,92% (Biểu đồ 3.1 và 3.2). Tỉ lệ CINM của nghiên cứu này tương tự với y văn và tác giả Josef Bednarik, cao hơn tỉ lệ CINM của tác giả De Jonghe và thấp hơn tác giả Wolfgang Zink. Sự khác nhau này có thể do thời gian theo dõi khác nhau và đặc điểm của bệnh nhân hồi sức khác nhau. 4.1.2. Một số đặc điểm lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng Tỉ lệ có biểu hiện yếu cơ của mẫu nghiên cứu 133 trường hợp với điểm MRC lần 2 nhỏ hơn 48 điểm khá cao 67,44%. Riêng trong nhóm 73 trường hợp CINM, tỉ lệ yếu cơ của thể bệnh CIP chiếm cao nhất 47,94%, kế đến là của thể bệnh CIPNM 30,14% và thấp nhất là của CIM chỉ 21,92% (Bảng 3.1). Các bệnh nhân CIP thường có biểu hiện yếu cơ ưu thế ngọn chi, khác với bệnh nhân mắc CIM hay CIPNM có biểu hiện yếu cơ ưu thế gốc chi hoặc yếu cả ngọn chi lẫn gốc chi. 16  Tỉ lệ teo cơ của mẫu nghiên cứu là 19,55%. Riêng trong nhóm CINM, tỉ lệ teo cơ của nhóm CIP chiếm cao nhất 56,52%, kế đến là nhóm CIM chiếm 26,09% và thấp nhất là nhóm CIPNM chiếm 17,39%. (Bảng 3.1). Phân bố teo cơ được ghi nhận trong nghiên cứu chủ yếu là ở ngọn chi đối xứng 2 bên, chân nhiều hơn tay. Một số ít có biểu hiện teo cơ cả ngọn chi lẫn gốc chi. Tỉ lệ giảm phản xạ gân cơ trong nghiên cứu này là 35,34%. Trong nhóm CINM, giảm phẩn xạ gân cơ ở nhóm CIP chiếm tỉ lệ cao nhất 48,58%, ở nhóm CIM và CIPNM chiếm thấp hơn, cùng là 25,71%. (Bảng 3.1). Tỉ lệ có rối loạn cảm giác trong nghiên cứu là 25,69%, nhóm CINM chiếm khá cao 42,62%. Trong đó, nhóm CIPNM chiếm cao nhất 53,85%, kế đến là củ a nhóm CIP chiếm 46,15%. Không có trường hợp CIM nào có rối loạn cảm giác (Bảng 3.1). Các bệnh nhân trong nghiên cứu có biểu hiện rối loạn cảm giác ưu thế ở ngọn chi đối xứng hai bên, chân nhiều hơn tay, triệu chứng cảm giác âm tính như giảm hoặc mất cảm giác nhiều hơn là triệu chứng dương tính như dị cảm, loạn cảm đau, tê bì, bỏng rát. Tỉ lệ tăng nồng độ CPK huy ết thanh của mẫu nghiên cứu khoảng 1/5 trường hợp chiếm 20,3%. Tăng CPK huyết thanh của thể bệnh CIPNM chiếm cao nhất 64,29%, kế đến là của thể bệnh CIM chiếm 35,71% và không có trường hợp CIP tăng nồng độ CPK huyết thanh. Tăng CPK tập trung ở nhóm CIM và CIPNM có lẽ do trong CIM có thể bệnh cơ hoại tử cấp tính. CINM là nhóm bệnh thần kinh cơ cấp tính xảy ra sau khi bệnh nhân mắc một bệnh trầm tr ọng sau khi được điều trị hồi sức. Các bệnh lý thần kinh cơ khác như bệnh tế bào thần kinh vận động, bệnh đa rễ và dây thần kinh cấp tính, bệnh đa dây thần kinh di truyền hay 17  mắc phải do thuốc, do độc chất, do bệnh lý ác tính chưa được chẩn đoán, bệnh nhược cơ, bệnh cơ bẩm sinh, di truyền, bệnh cơ do viêm, do độc chất thường có biểu hiện triệu chứng thần kinh cơ một thời gian trước và lý do khiến bệnh nhân được đưa vào điều trị tại đơn vị hồi sức tích cực là do chính tình trạng bệnh thần kinh c ơ diễn tiến nặng gây suy hô hấp, rối loạn huyết động, suy kiệt hay tàn phế nặng. Các nhóm bệnh tế bào sừng trước tủy, hội chứng Guillain- Barré thể sợi trục vận động, bệnh khớp thần kinh cơ, bệnh cơ chỉ ảnh hưởng chức năng vận động, trong khi bệnh đa dây thần kinh thường ảnh hưởng đến chức năng cảm giác lẫn vậ n động. Triệu chứng yếu cơ, co giật bó cơ không đối xứng thường gặp trong xơ cột bên teo cơ, viêm sừng trước tủy. Dị cảm, rối loạn cảm giác và yếu đối xứng ngọn chi gặp trong bệnh đa dây thần kinh hoặc đa rễ và dây thần kinh. Liệt dây sọ và rối loạn thần kinh tự trị thường gặp trong hội chứng Guillian-Barré. Sụp mi, nhìn đôi, yế u cơ dao động thường gặp trong bệnh nhược cơ và hội chứng nhược cơ. 4.2. NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN SINH LÍ THẦN KINH CƠ TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC 4.2.1. Những thay đổi dẫn truyền thần kinh trên bệnh nhân hồi sức Những thay đổi dẫn truyền vận động sau hai lần khảo sát Trên bệnh nhân hồi sức 10-15 ngày, biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần giảm đáng kể từ 2,26 ± 4 mV đến 3,22 ± 10,1 mV, một số trường hợp có thời gian tiềm vận động ngoại vi kéo dài dao động từ 0,22 ± 1,26 ms đến 0,44 ± 0,76 ms, tốc độ dẫn truyền vận động giảm từ 3,9 ± 10,26 m/s đến 6,11 ± 9,77 m/s, tương tự với Hsiang- Cheng Chen, Johannes Schwarz và Werner Trojaborg. Những thay đổi này là có ý nghĩa và gần như đối xứng 2 bên (Bảng 3.2). 18  Sự giảm biên độ điện thế hoạt động c ơ toàn phần là biểu hiện đặc trưng của tổn thương sợi trục vận động của dây thần kinh hoặc có thể do tổn thương cơ mức độ nặng trong bệnh cơ. Trong CINM vừa có thể bệnh tổn thương sợi trục của dây thần kinh (CIP) vừa có thể bệnh tổn thương sợi cơ (CIM) nên sự thay đổi điện thế hoạt động cơ toàn phần trong nghiên cứu này là phù hợp. Những thay đổi dẫn truyền cảm giác sau hai lần khảo sát Trên bệnh nhân hồi sức 10-15 ngày, Biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác giảm đáng kể từ 2,96 ± 10,5 µV đến 6,07 ± 11,06 µV, một số trường hợp có thời gian tiểm cảm giác ngoại vi kéo dài dao động từ 0,2 ± 0,7 ms đến 0,41 ± 0,6 ms và tốc độ dẫn truyền cảm giác giảm từ 3,01 ± 10,49 m/s đến 8,5 ± 10,52 m/s, tương tự k ết quả của các tác giả Hsiang-Cheng Chen, Werner Trojaborg, Johannes Schwarz. Những thay đổi này là có ý nghĩa thống kê và gần như đối xứng 2 bên (Bảng 3.3). Sự giảm biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác là biểu hiện đặc trưng của tổn thương sợi trục của dây thần kinh cảm giác. Trong CINM, bản chất bệnh học tổn thương dây thần kinh là sợi trục vận động cảm giác. Do v ậy, kết quả thay đổi biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác trong nghiên cứu này là phù hợp. Đặc điểm dẫn truyền thần kinh sau hai lần khảo sát Tỉ lệ rối loạn dẫn truyền thần kinh theo kiểu bệnh đa dây thần kinh của mẫu nghiên cứu sau 2 lần khảo sát là 48,87%. Trong đó, thể tổn thương sợi trục vận động cảm giác chiếm đa s ố, 80%. Còn lại là thể tổn thương sợi trục vận động cảm giác kết hợp với hủy myelin chiếm thấp hơn, 20% (Bảng 3.4). Trong nhóm CIP, tỉ lệ tổn thương sợi trục vận động cảm giác đơn thuần rất cao 73,33%, ngược lại trong nhóm CIPNM, tỉ lệ tổn thương sợi trục vận động cảm giác kết [...]... đoán điện để khảo sát những thay đổi điện sinh lí thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức 10-15 ngày, chúng tôi có các kết luận sau: 1 Tỉ lệ và đặc điểm lâm sàng của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng Tỉ lệ bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng là 55% Trong đó, tỉ lệ bệnh đa dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng là 48%, bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng là 30% và bệnh cơ do... với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng sau hiệu chỉnh gồm: - Khi khảo sát điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức nên chú ý biên độ điện thế hoạt động cơ toàn phần, biên độ điện thế hoạt động thần kinh cảm giác, hình ảnh điện thế tự phát và hình ảnh điện thế đơn vị vận động - Phòng ngừa và điều trị tích cực các yếu tố liên quan với bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng - Trên cơ sở... bệnh cơ là 20% và bệnh cơ là 14% 3 Các yếu tố liên quan của bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng trên bệnh nhân hồi sức Dựa vào kết quả thu được, chúng tôi có những kiến nghị sau: - Do tỉ lệ mắc khá cao, nên nghĩ đến bệnh thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng trên bệnh nhân hồi sức có biểu hiện yếu liệt ngoại biên mới xảy ra - Nên chỉ định khảo sát điện sinh lí thần kinh cơ sớm trên Các yếu tố liên... trong các bệnh lí có màng sợi cơ ở trạng thái không kinh chiếm tỉ lệ cao nhất 28,57%, kế đến bệnh đa dây thần kinh và ổn định như trong các bệnh thần kinh có mất phân bố thần kinh hay bệnh cơ 20,3% và thấp nhất là bệnh cơ 14,29% (Bảng 3.6) Tỉ lệ mắc các bệnh cơ cấp tính Giảm hoạt động điện thế do đâm kim thường các thể bệnh thần kinh cơ qua chẩn đoán điện của các nghiên cứu gặp trong các bệnh lí cơ nặng... yếu tố liên quan với từng thể bệnh gồm: bệnh nhân hồi sức kéo dài nhằm xác định và phân loại các thể bệnh - Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống liên quan với thể bệnh đa thần kinh cơ do mắc bệnh trầm trọng dây thần kinh do mắc bệnh trầm trọng - Thể bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng liên quan với nhiễm trùng huyết và suy đa cơ quan - Thể bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ do mắc bệnh trầm trọng liên quan với... đó, điện thế co giật sợi góp phần cải thiện tỉ lệ tử vong và thời gian nằm viện cơ chiếm 29% và sóng nhọn dương chiếm 18% Điện thế đơn vị vận 24  23      KIẾN NGHỊ động bệnh thần kinh chiếm 27%, kết tập giảm chiếm 23% Điện thế đơn vị vận động bệnh cơ và kết tập sớm chiếm 35% Tỉ lệ bệnh thần kinh cơ mới xảy ra qua chẩn đoán điện là 63% Tỉ lệ bệnh đa dây thần kinh là 29%, bệnh đa dây thần kinh và bệnh cơ. .. sát dẫn truyền thần kinh và ghi 4.2.2 Đặc điểm khảo sát điện cơ kim lần hai điện cơ kim, tỉ lệ bệnh nhân hồi sức 10-15 ngày có biểu hiện bệnh Tỉ lệ điện thế đâm kim tăng hoạt động điện chiếm 35,34%, và thần kinh cơ qua chẩn đoán điện là 63,16%, tương tự với y văn và giảm hoạt động điện chiếm 24,81% Tăng hoạt động điện do đâm các tác giả Witt, Leijten, Josef Bednarik Trong đó, bệnh đa dây thần kim thường... teo cơ là 32%, giảm phòng và điều trị tích cực các trường hợp sốc, nhằm góp phần làm phản xạ gân cơ là 48% và rối loạn cảm giác là 43% giảm tỉ lệ mắc CINM (Bảng 3.8) Rối loạn natri hoặc kali máu có thể do tình trạng bệnh chính 2 Những thay đổi điện sinh lí thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức gây ra hay có thể do rối loạn dinh dưỡng, do cung cấp các chất điện Trung bình biên độ điện thế hoạt động cơ. .. cơ do mắc bệnh trầm trọng là 22% cứu khác chưa đề cập cụ thể Tình trạng sốc có thể làm thiếu oxy, rối Tỉ lệ yếu cơ là 67%, teo cơ là 20%, giảm phản xạ gân cơ là loạn vi tuần hoàn, rối loạn chuyển hóa tại dây thần kinh và bắp cơ, 35% và rối loạn cảm giác là 26% Riêng trong nhóm bệnh thần kinh thúc đẩy CINM xảy ra trên bệnh nhân hồi sức Do đó, cần chú trọng cơ do mắc bệnh trầm trọng, tỉ lệ yếu cơ là 100%,... sợi cơ tương đối cao và dao động, tùy thuộc vào tình trạng bệnh chính Do lành mạnh (Bảng 3.5) đó, cần lưu ý nhóm bệnh lí này trên bệnh nhân hồi sức để sớm phát Tỉ lệ có điện thế tự phát trong mẫu nghiên cứu chiếm hơn 1/3 các trường hợp (38,35%) Trong đó điện thế sóng nhọn dương chiếm tỉ lệ 18,05% và điện thế co giật sợi cơ chiếm tỉ lệ 29,32% Trên một bệnh nhân có thể xuất hiện đồng thời cả 2 loại điện . do mắc bệnh trầm trọng trên bệnh nhân hồi sức. 2. Mô tả những thay đổi điện sinh lý thần kinh cơ trên bệnh nhân hồi sức bằng phương pháp khảo sát dẫn truyền thần kinh và ghi điện cơ kim yế u cơ dao động thường gặp trong bệnh nhược cơ và hội chứng nhược cơ. 4.2. NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN SINH LÍ THẦN KINH CƠ TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC 4.2.1. Những thay đổi dẫn truyền thần kinh trên bệnh. 48; PXGC: phản xạ gân cơ; RL: rối loạn. 3.2. NHỮNG THAY ĐỔI ĐIỆN SINH LÍ THẦN KINH TRÊN BỆNH NHÂN HỒI SỨC 3.2.1. Những thay đổi dẫn truyền thần kinh trên bệnh nhân hồi sức Bảng 3.2 (trích