B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI PHNG MAI NHậN XéT ĐặC ĐIểM HìNH ảNH X QUANG TRÊN BệNH NHÂN U MEN XƯƠNG HàM DƯớI TạI BệNH VIệN RĂNG HàM MặT TRUNG ƯƠNG Hà NộI TRONG NĂM 2011 CHUYấN NGNH : RNG HM MT KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA NGI HNG DN KHOA HC ThS. NGHIấM CHI PHNG H NI 2013 1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI PHNG MAI NHậN XéT ĐặC ĐIểM HìNH ảNH X QUANG TRÊN BệNH NHÂN U MEN XƯƠNG HàM DƯớI TạI BệNH VIệN RĂNG HàM MặT TRUNG ƯƠNG Hà NộI TRONG NĂM 2011 KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA Khúa 2007 - 2013 H NI 2013 2 Lêi c¶m ¬n Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới Ban Giám hiệu Trường Đại học Y Hà Nội, Viện Đào tạo Răng Hàm Mặt và các thầy cô giáo đã trang bị kiến thức, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt thời gian học tập tại trường và thực hiện khóa luận tốt nghiệp. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới Thạc sỹ Nghiêm Chi Phương, người thầy đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện khóa luận này. Tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến các thầy trong Bộ môn Phẫu thuật hàm mặt, những người thầy trong Hội đồng bảo vệ khóa luận tốt nghiệp đã dành thời gian để đọc, đóng góp cho tôi nhiều ý kiến và chia sẻ những kinh nghiệm quý báu giúp tôi nâng cao chất lượng của bản khóa luận này. Tôi xin chân thành cảm ơn đến Ban giám đốc Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội, Viện Đào Tạo Răng Hàm Mặt, Trường Đại học Y Hà Nội, Khoa Phẫu thuật Hàm Mặt – Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi giúp tôi hoàn thành khóa luận này. Tôi vô cùng biết ơn những người thân trong gia đình và những người bạn thân thiết đã luôn luôn giúp đỡ, động viên để tôi hoàn thành quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 19 tháng 05 năm 2013 Đỗ Phương Mai 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả nghiên cứu trình bày trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình khoa học, khóa luận hay tài liệu tham khảo nào. Hà Nội, ngày tháng năm 2013 Sinh viên Đỗ Phương Mai 4 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CT – Scanner : Computed Tomography Scanner UNBTM : U nguyên bào tạo men WHO : Tổ chức Y tế Thế giới XHT : Xương hàm trên XHD : Xương hàm dưới 5 ĐẶT VẤN ĐỀ U men xương hàm hay còn gọi là u nguyên bào tạo men là tổn thương xương hàm lành tính hay gặp, xâm lấn tại chỗ, xuất phát từ cơ quan tạo răng. U men gặp ở xương hàm dưới cao gấp 4 lần ở hàm trên. Nghiên cứu 1036 trường hợp, Small và Waldron (1995) xác định các vị trí khu trú khác nhau đối với xương hàm dưới vùng góc hàm khoảng 70%, vùng răng hàm nhỏ khoảng 10%, vùng cằm 20%. U men xuất hiện ở mọi lứa tuổi, đặc biệt ở khoảng trên dưới 30 tuổi [24]. Các triệu chứng lâm sàng của u men thường nghèo nàn ở giai đoạn đầu, bệnh phát triển âm thầm nhưng lại phá hủy xương rộng. Do vậy khi phát hiện ở giai đoạn sau, qua các dấu hiệu phồng xương, biến dạng mặt, răng lung lay, hay phát hiện một cách tình cờ thì u đã phá hủy xương hàm khá rộng, vỏ xương và bờ xương còn rất mỏng có khi xâm lấn ra mô mềm lân cận. Ngày nay, nhờ vào sự tiến bộ của khoa học có thể phát hiện các dấu hiệu sớm qua phim Panorama hoặc CT – Scanner đã mang lại lợi ích to lớn trong ngành răng hàm mặt, cho phép phân biệt các tổ chức có tỷ trọng khác biệt nhau rất nhỏ.Tuy nhiên, việc chẩn đoán xác định trước mổ qua lâm sàng, X quang và hình ảnh mô bệnh học đôi khi còn nhầm lẫn với các tổn thương khác của xương hàm. Xuất phát từ nhận định trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nhận xét đặc điểm hình ảnh X quang trên bệnh nhân u men xương hàm dưới tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội trong năm 2011” nhằm mục tiêu: Nhận xét một số đặc điểm hình ảnh X quang của bệnh u men xương hàm dưới. Chương 1 6 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. VÀI NÉT VỀ LỊCH SỬ U MEN XƯƠNG HÀM QUA Y VĂN TRONG NƯỚC VÀ THẾ GIỚI U men xương hàm lần đầu tiên được Broca mô tả và công bố trong y văn vào năm 1868, mặc dù trước đó Guzack vào năm 1826 có thể là người đầu tiên mô tả trường hợp u men xương hàm. Tuy vậy, Falkson là người đầu tiên mô tả kỹ lưỡng về một u men xương hàm vào nằm 1879. Falkson đã mô tả cấu trúc vi thể của u men với sự có mặt của dạng giống như liên bào biểu mô cơ quan tạo men, sự thoái hóa lưới tế bào hình sao đã cho rằng khối u có thể phát sinh từ cơ quan tạo men còn sót lại. Sở dĩ có nhiều danh từ được sử dụng để gọi như vậy là do các tác giả còn chưa hiểu rõ nguồn gốc bệnh sinh, phân loại tổ chức học cũng như tiến triển lâm sàng của khối u. Chính Malassez năm 1885, đã đưa ra học thuyết của mình về nguồn gốc của u men xương hàm và ông đã sử dụng danh từ “Adamantinoma” – danh từ này được công nhận trong một thời gian dài. Các tác giả Pháp, Đức sử dụng danh từ U men biểu mô (Epithelioma Adamantin) để nhấn mạnh nguồn gốc tổ chức men và tổ chức biểu mô trong khối u.Thực chất danh từ biểu mô men không chính xác vì dễ hiểu lầm u men xương hàm là loại ác tính, danh từ u men (Adamantioma) cũng không chính xác vì về mật độ tổ chức học yếu tố điển hình không phải là tổ chức men mà chính là nguyên bào tạo men (Ameloblaste). Do đó, năm 1930, Churchill và Ivy phản đối danh từ Adamantinoma, đồng thời đề nghị thay bằng danh từ Ameloblastoma (U nguyên bào tạo men) giúp phản ánh chính xác hơn nguồn gốc, cấu trúc mô bệnh học khối u này. Danh từ này đã được các tác giả Anh, Mỹ tán thành và cho đến nay được sử dụng rộng rãi trong y văn trên toàn thế giới [18], [24]. 7 Ở Việt Nam, chúng ta vẫn quen sử dụng danh từ “U men xương hàm” chỉ chung cho những khối u xương hàm phá hủy xương do những nguyên bào tạo men. Ở đây, chũng tôi cũng xin gọi là “U men” để chỉ các khối “U nguyên bào tạo men” 1.2. MÔ HỌC – PHÔI THAI HỌC SỰ PHÁT TRIỂN CƠ QUAN TẠO MEN XƯƠNG HÀM Giai đoạn hình thành và phát triển mầm răng Mỗi một mầm răng gồm hai thành phần: biểu mô và trung mô. Các liên bào ở phần giữa nụ biểu bì, chỗ tiếp giáp với trung mô hay gai liên kết của mầm răng phát triển mạnh thành nhân men. Tế bào gai liên kết cũng phát triển mạnh. Kết quả là các thành phần của mầm răng dần dần biến hóa khác nhau và tiến tới giai đoạn hình chuông. • Giai đoạn hình chuông - Ở giai đoạn này, nụ biểu bì răng có hình chén và các liên bào trong nụ biến hóa để biến nụ thành cơ quan tạo men phần trung mô trở thành răng hay gai liên kết của mầm răng. - Cơ quan tạo men về mặt cấu trúc gồm có: + Liên bào men lớp trong: tác dụng cảm ứng đối với lớp tế bào ngoại vi của hành răng biệt hóa thành tạo ngà bào. Về sau, lớp này trở thành tạo men bào (Ameloblast) tham gia trực tiếp vào sự hình thành men răng khi có sự hình thành của ngà răng và tác động cảm ứng của nó. + Liên bào men lớp ngoài: liên quan mật thiết với mạch máu của trung bì lân cận. Đôi khi cũng có những mạch máu xâm nhập vào lớp này. Vùng này rất quan trọng, có tác dụng cảm ứng, đồng thời cũng là vùng xảy ra sự phân chia để hình thành tiền tạo men bào mới. Vùng này sẽ hình thành bao Hertwig có vai trò cảm ứng hình thành chân răng. Lớp lưới tế bào hình sao giữ vai trò đệm cơ học và dinh dưỡng đối với mầm răng. Lớp lưới tế bào hình sao cách lớp liên bào tạo men lớp trong bởi vài hàng tế bào dẹt có nguồn gốc từ nhân men, đó là các tế bào trung gian. Gai liên kết: biệt hóa thành tạo ngà bào và tủy răng. 8 • Giai đoạn hình thành mầm răng hay nang răng Sau khi cơ quan tạo men và hành răng hình thành thì có sự xuất hiện những bó sợi dây keo dần dần bao quanh cơ quan tạo men và hành răng, giai đoạn này mầm răng luôn ngăn cách với xương ổ răng bởi một lớp tổ chức liên kết sợi, tổ chức này sẽ hình thành một túi răng. Lúc này cơ quan tạo men, hành răng và túi răng sẽ hình thành nên mầm răng. Cơ quan tạo men sẽ tạo nên thân và ngà chân, đồng thời sẽ thành tủy răng. Vỏ xơ mạch của túi răng sẽ hình thành xương răng và dây chằng quanh răng. Từ những cấu trúc này của mầm răng, răng sẽ được hình thành. Mọi rối loạn trong các giai đoạn hình thành và phát triển của mầm răng cơ quan tạo men đều có nguy cơ là bệnh sinh của u men xương hàm. Hình 1.1: Hình thành phát triển của răng cửa [30] 9 1.3. NGUỒN GỐC VÀ CƠ CHẾ BỆNH SINH U MEN XƯƠNG HÀM Cho tới thời điểm hiện nay, nguồn gốc, cơ chế bệnh sinh của u men vẫn còn nhiều giả thuyết chưa thống nhất và còn gây nhiều tranh cãi, tuy nhiên nguồn gốc đa dạng của khối u đã được ghi nhận. * Giả thuyết u men có thể phát triển từ lá răng hoặc biểu mô lá răng bị vùi kẹt hoặc từ cơ quan tạo men còn sót lại. Giả thuyết này được Magiot (1869), Bauer (1826), Thoma (1946), Lucas (1952), Manley (1954) ủng hộ và chứng minh trên chuột thực nghiệm rằng sự viêm nhiễm mạn tính có thể dẫn đến sự tăng sản của biểu bì mô cơ quan tạo men. Năm 1967, Sponge đã nhấn mạnh đến nguồn gốc lá răng đối với u men. - Về lâm sàng, vị trí đầu tiên xuất hiện khối u men có liên quan đến sự nối tiếp lá răng. - Có sự tương đồng giữa những tế bào khối u với các tế bào của lá răng trong các nghiên cứu siêu cấu trúc u men. - Đặc điểm sinh học của hai tổ chức mô, sự xuyên thủng của lá răng vào mô liên kết liền kề phía dưới và tính chất xâm lấn ngoại vi của u men có sự tương đồng. * Quan điểm của Malassez cho rằng u men xương hàm có thể bắt nguồn từ những biểu mô bị vùi kẹt trong tổ chức dây chằng quanh răng (thường được gọi là mảnh vụn Malessez). Quan điểm này được nhiều tác giả chấp nhận, cho đến nay nó đã được chứng minh trên nghiên cứu thực nghiệm (lâm sàng, giải phẫu bệnh). Những mảnh vụn biểu mô trong xương hàm thường được phát hiện ở túi răng, dây chằng tổ chức quanh răng, khoảng trống tủy của xương hàm. Trong nghiên cứu thực nghiệm, Herold đã phát hiện ra khối u dị bào của biểu mô tạo răng ở vị trí tổ chức quanh răng của răng của hàm dưới. Những giả thuyết này thể hiện những điểm đáng chú ý tương tự quan sát thấy ở u men và nó có thể là giai đoạn phát triển sớm của loại u này. 10 [...]... Lỗ cằm (mental foramen): nằm ở mặt bên x ơng hàm dưới gần chóp các răng hàm nhỏ  Hố tuyến dưới hàm (submandibular fossa): là vùng ngay dưới gờ hàm móng và chân các răng hàm lớn dưới, ở vùng này, x ơng hàm dưới mỏng dễ nhầm với hình ảnh tổn thương  Ống răng dưới (mandibular canal): trong có mạch m u và thần kinh răng dưới đi qua, viền lòng ống là một lớp x ơng đặc, ống này nhìn thấy rõ ở vùng dưới chân... chân các răng hàm nhỏ và hàm lớn Phân vùng và đánh giá phim toàn cảnh [25]: Đánh giá các c u trúc trên phim theo phân vùng để tránh bỏ sót tổn thương: chia thành các vùng cơ bản sau: Hình 1.4: Vùng răng và x ơng ổ răng Hình 1.5: Vùng x ơng hàm trên [25] [25] 17 Hình 1.6 Vùng x ơng hàm dưới Hình 1.7 Vùng khớp thái dương hàm [25] [25] Trên X quang, u men thường được mi u tả như một tổn thương ti u x ơng... tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội đã được chẩn đoán x c định là u men x ơng hàm dưới vào viện từ ngày 1/1 /2011 đến 31/12 /2011 • Ghi chép từ hồ sơ bệnh án những thông tin cần thiết cho nghiên c u theo m u nghiên c u:  Hành chính (họ tên, tuổi, giới)  Chẩn đoán  Kết quả giải ph u bệnh  Hình ảnh X quang - Trên phim panorama: vị trí, hình ảnh, ranh giới, đặc điểm bờ viền, vỏ x ơng, răng. .. nối từ bờ trên cành ngang x ơng hàm dưới cắt bờ sau cành lên x ơng hàm dưới + Vùng cành cao: giới hạn từ đường thẳng nối từ bờ trên cành ngang cắt bờ sau cành lên x ơng hàm dưới đến đường tiếp tuyến với hõm sigma x ơng hàm dưới + Vùng lồi c u – mỏm vẹt: phần còn lại o Ổ tổn thương: 26 + Một ổ: tổn thương chỉ ở một nơi trên x ơng hàm, có phần x ơng lành bao quanh ranh giới u và không bị phần x ơng lành... tỷ trọng, độ tương phản và độ rõ nét Trên phim panorama, hình ảnh các c u trúc giải ph u cần có bao gồm: Răng, x ơng hàm dưới, x ơng hàm trên bao gồm cả trần, đáy và các thành của xoang, kh u cái cứng, cung gò má, x ơng móng, vách ngăn mũi và loa tai, bờ viền ổ mắt, nền sọ Các mốc giải ph u trên phim: 15 Hình 1.2: Mốc giải ph u x ơng hàm dưới [15] Hình 1.3: Mốc giải ph u x ơng hàm dưới trên phim Panorama... giả Bùi H u Lâm (1994) [5], Huỳnh Đại Hải [3], tỷ lệ nam: nữ là 1 : 1 Trong nghiên c u của Ngô Công U n, Nguyễn Đình Phúc [7], có tỷ lệ bệnh x y ra ở nữ giới cao hơn 1.4.4 Phân bố vị trí u men x ơng hàm Trong y văn, có sự khác biệt rõ rệt tỷ lệ vị trí hay gặp ở u men x ơng hàm dưới so với u men x ơng hàm trên Khoảng 85% u xuất hiện ở x ơng hàm dưới [6], [20] Tại Việt Nam, theo nghiên c u của Nguyễn Văn... hiện tượng ti u chân của các răng lân cận Hình 1.8: Hình ảnh u men vùng cằm – cành ngang x ơng hàm dưới trên phim panorama * CT - Scanner và MRI: có giá trị trong việc x c định mức độ x m lấn của khối u, quan trọng trong việc quyết định phương pháp ph u thuật và tái tạo cho x ơng hàm dưới 19 Hình 1.9: Hình ảnh u men cằm – cành ngang x ơng hàm dưới trên phim CT – Scanner 20 1.4.6.2 Giải ph u bệnh Theo phân... đoán x c định là u men x ơng hàm dưới • Hồ sơ bệnh án có phim panorama và kết quả giải ph u bệnh • Mọi lứa tuổi, giới tính 2.1.2 Ti u chuẩn loại trừ: • Bệnh nhân u men tái phát sau ph u thuật • Hồ sơ thất lạc phim X quang 2.1.3 Địa điểm và thời gian nghiên c u: • Địa điểm: Khoa Ph u thuật hàm mặt của viện Răng Hàm Mặt Trung Ương • Thời gian: từ 12/2012 đến 05/2013 • Dự kiến kế hoạch nghiên c u: 12/2012... u men tại Thụy Điển là 0,3/một tri u người trong một năm [19] Tại Việt Nam, u nguyên bào tạo men rất hay gặp Theo Nguyễn Văn Thụ [9], u men so với các u ác ở x ơng hàm trên chiếm tỷ lệ 28,4% còn n u so với u lành tính chiếm đến 50,5% u lành x ơng hàm Lâm Ngọc Ấn [1], tổng kết u vùng hàm mặt từ 1975 – 1993, tỷ lệ u men chiếm khoảng 14,74% u x ơng hàm Bùi H u Lâm (1994) [5], đưa ra tỷ lệ 20% so với u. .. lồ, u nhầy do răng, u pindborg, sarcom x ơng hàm, để làm được việc này đôi khi phải nhờ đến kết quả giải ph u bệnh học 23 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN C U Chúng tôi lựa chọn những bệnh nhân đã được khám và chẩn đoán là u men XHD được đi u trị tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương Hà Nội trong năm 2011 2.1.1 Ti u chuẩn lựa chọn: • Bệnh nhân có đầy đủ hồ sơ, bệnh . thương khác của x ơng hàm. Xuất phát từ nhận định trên, chúng tôi thực hiện đề tài: “ Nhận x t đặc điểm hình ảnh X quang trên bệnh nhân u men x ơng hàm dưới tại Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung. H NI PHNG MAI NHậN X T ĐặC ĐIểM HìNH ảNH X QUANG TRÊN BệNH NHÂN U MEN X ƠNG HàM DƯớI TạI BệNH VIệN RĂNG HàM MặT TRUNG ƯƠNG Hà NộI TRONG NĂM 2011 CHUYấN NGNH : RNG HM MT KHểA LUN TT NGHIP BC. T TRNG I HC Y H NI PHNG MAI NHậN X T ĐặC ĐIểM HìNH ảNH X QUANG TRÊN BệNH NHÂN U MEN X ƠNG HàM DƯớI TạI BệNH VIệN RĂNG HàM MặT TRUNG ƯƠNG Hà NộI TRONG NĂM 2011 KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA Khúa