1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THÚY AN NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM THANH THIỆT CẤP LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ HÀ NỘI – 2012 2 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI Lấ THY AN NGHIÊN CứU HìNH THáI LÂM SàNG, HìNH ảNH NộI SOI Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM THANH THIệT CấP Chuyờn ngnh: TAI- MI- HNG Mó s: 60.72.53 LUN VN TT NGHIP BC S NI TR Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS Lng Th Minh Hng H NI - 2012 3 LỜI CẢM ƠN Để tới được ngày hôm nay, tôi xin trân trọng cảm ơn: − Đảng ủy, Ban giám hiệu, khoa Sau đại học, Bộ môn Tai - Mũi - Họng trường Đại học Y Hà Nội − Đảng ủy, Ban giám đốc, các khoa phòng của Bệnh viện Tai - Mũi - Họng TW (đặc biệt là khoa Cấp cứu B7, khoa Soi nội quản) đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Đặc biêt, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới: − PGS.TS. Lương Thị Minh Hương, chủ nhiệm Bộ môn Tai – Mũi – Họng, Trường Đại học Y Hà Nội, người thầy đã tận tâm dạy dỗ, chỉ bảo, động viên tôi trong suốt quá trình học tập, làm việc và trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này. − PGS.TS. Nguyễn Đình Phúc, nguyên Chủ nhiệm Bộ môn Tai – Mũi – Họng , Trường Đại học Y Hà Nội, thầy đã luôn giúp đỡ, đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập cũng như thực hiện luận văn. Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn chân thành tới các thầy cô, các anh chị và các bạn nội trú nhiều thế hệ luôn động viên, giúp đỡ tôi trong học tập, nghiên cứu cũng như trong cuộc sống. Tôi xin cảm ơn bố mẹ và những người thân yêu trong gia đình luôn là nguồn động lực cổ vũ, động viên tôi, chăm sóc và sát cánh bên tôi vượt qua mọi khó khăn, thử thách trong con đường tôi đã chọn. Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2012 Tác giả 4 Lê Thúy An 5 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: Đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi; các số liệu và kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chưa được công bố trong bất kỳ một công trình nào khác! Hà Nội, ngày 15 tháng 11 năm 2012 Tác giả luận văn Lê Thúy An 6 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ĐTĐ : Đái tháo đường Hib : Haemophilus influenza nhóm b MKQ : Mở khí quản NKQ : Nội khí quản THA : Tăng huyết áp VTTC : Viêm thanh thiệt cấp XQ : X – quang 7 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm thanh thiệt cấp (VTTC) là tình trạng viêm nhiễm ở niêm mạc và tổ chức dưới niêm mạc phủ sụn nắp thanh thiệt và vùng xung quanh, có thể đe dọa tính mạng bởi sự tắc nghẽn đường hô hấp cấp tính . Phần thượng thanh môn có thể bị ảnh hưởng nhưng chủ yếu là thanh thiệt và nẹp phễu thanh thiệt. Viêm thanh thiệt có thể do nhiều nguyên nhân cấp tính như kích thích do dị vật, bỏng, hay mạn tính như khối u, bệnh u hạt (sarcoidose, lao), phù mạch thần kinh . Trong quá khứ, VTTC thường xảy ra ở trẻ em 2 – 4 tuổi do nhiễm Haemophilus influenza nhóm b (Hib). Từ khi có chương trình tiêm chủng vaccine phòng Hib, nguyên nhân này đã giảm đi nhiều . Tuy nhiên, bệnh lại có xu hướng tăng lên ở người lớn. Theo một nghiên cứu ở Ireland, tần suất VTTC ở người lớn tăng từ 0.79/100000 dân (năm 1986) lên 2.1/100000 dân (năm 2005). Nguyên nhân chủ yếu là do các loại vi khuẩn như Streptococcus nhóm A, Staphylococcus. aureus, và có thể kèm virus phối hợp . Triệu chứng VTTC thường có sốt, đau họng, ứ đọng xuất tiết, nuốt đau, giọng ngậm hạt thị. Ở trẻ em, khó thở rít thường tiến triển nhanh có thể dẫn đến ngạt thở. Ở người lớn, bệnh thường diễn biến chậm hơn, tuy nhiên nguy cơ tắc nghẽn đường thở cũng có thể gặp. Chẩn đoán xác định VTTC chủ yếu dựa vào soi thanh quản thấy sụn nắp sưng nề đỏ giống như hình mõm cá mè. Để chẩn đoán nguyên nhân, nếu kiểm soát được đường thở, nên cấy dịch vùng nắp thanh môn và cấy máu xác định tác nhân gây bệnh và làm kháng sinh đồ. 8 Điều trị VTTC quan trọng nhất là kiểm soát đường thở (nếu cần có thể đặt nội khí quản hoặc mở khí quản(MKQ)) kết hợp với điều trị kháng sinh và giảm phù nề . Việc nuôi dưỡng bệnh nhân trong một số trường hợp cũng rất quan trọng vì bệnh nhân có nuốt đau và nuốt vướng. VTTC tuy ít gặp nhưng tiến triển thường rất nhanh, có nguy cơ tắc nghẽn đường hô hấp cấp tính, đe dọa tính mạng người bệnh. Khi nghi ngờ VTTC, cần có sự phối hợp điều trị giữa bác sỹ tai mũi họng, gây mê hồi sức và cấp cứu . Cho tới nay, ở Việt Nam, VTTC chưa được nghiên cứu đầy đủ và hệ thống, VTTC chưa có tỷ lệ chung, chưa có quy trình chẩn đoán và điều trị cũng chưa có phác đồ cụ thể. Do đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hình thái lâm sàng, hình ảnh nội soi và đánh giá kết quả điều trị viêm thanh thiệt cấp” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của viêm thanh thiệt cấp. 2. Đánh giá kết quả điều trị viêm thanh thiệt cấp. 9 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. LƯỢC SỬ NGHIÊN CỨU Người ta chưa rõ lịch sử nghiên cứu đầu tiên của bệnh viêm thanh thiệt cấp, có thể vì tính chất nghiêm trọng của viêm thanh quản bạch hầu che lấp lịch sử nghiên cứu VTTC. VTTC được mô tả lần đầu tiên vào thế kỷ thứ 18. Năm 1887, Baron đã mô tả chi tiết một ca bệnh là phụ nữ 30 tuổi viêm thanh thiệt cấp đã được điều trị khỏi bằng thuốc đắp nóng và cồn benzoin. Năm 1900, Theisen mô tả ba ca bệnh ở Mỹ . Năm 1936, lần đầu tiên Le Mierre đã xác định, định nghĩa chính xác và nghiên cứu rõ ràng về VTTC . Cho tới nay, cái chết của tổng thống Mỹ George Washington vào năm 1799 được xem là do viêm thanh thiệt cấp . Từ năm 1985, cùng với việc tiêm phòng đại trà vaccine phòng chống Haemophilus influenzae type b (hay Hib), vi khuẩn thường gây viêm thanh thiệt cấp nhất, tỉ lệ mắc bệnh ở trẻ em đã giảm rõ nét so với thời kỳ trước. Ở Việt Nam, hiện nay, theo những tài liệu mà chúng tôi có được, chưa có báo cáo nào về VTTC đầy đủ và hệ thống. 1.2. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU THANH QUẢN Thanh quản là cơ quan hình ống nối họng với khí quản . Thanh quản có hình giống như cái ống rỗng thắt eo ở đoạn giữa và phình ra ở đoạn dưới , nằm ở giữa vùng cổ, ngang đốt sống cổ 3 đến đốt sống cổ 6. 10 Hình 1-1: Thanh quản nhìn từ trước và sau Thanh quản được chia làm ba tầng: − Tầng thượng thanh môn: tính từ bờ trên sụn nắp thanh thiệt tới mặt phẳng nằm ngang nằm trên bờ tự do dây thanh. − Tầng thanh môn: từ mặt phẳng nằm ngang trên bờ tự do dây thanh tới dưới bờ tự do dây thanh. − Tầng hạ thanh môn: từ mặt phẳng ngang nằm dưới bờ tự do dây thanh tới bờ dưới sụn nhẫn. Thành phần chủ yếu của thanh quản là sụn, cơ, thần kinh và mạch máu. 1.2.1. Sụn Thanh quản gồm năm sụn chính: − Sụn nhẫn − Sụn giáp − Hai sụn phễu. Trên đầu các sụn phễu còn có các sụn con: Santorini, Wrisberg − Sụn thanh thiệt hay sụn nắp thanh quản: có cấu trúc giống hình một chiếc lá cây, có cuống lá nằm ở phía dưới gắn với mặt trong sụn giáp ở ngay trên mép trước bằng dây chằng giáp thanh thiệt . Nó nằm chéo lên trên ở phía sau lưỡi và xương móng, dính vào xương móng bằng dây chằng móng thanh thiệt. Dây chằng này chia mặt trước sụn [...]... viêm loét hay viêm mủ thanh thiệt Ap – xe thanh thiệt cũng có thể gặp Một số trường hợp có liên quan đến cả dây thanh và băng thanh thất Miệng và họng miệng thường bình thường Hình 1-3: Viêm thanh thiệt cấp Soi thanh quản thấy viêm phù nề sụn nắp thanh thiệt (mũi tên dầy), rãnh lưỡi thanh thiệt (v), xoang lê (ps), nếp phễu thanh thiệt (mũi tên dài mảnh), gò phễu (mũi tên ngắn mảnh), và thanh môn (dấu... có) − Nuôi cấy vi khuẩn và làm kháng sinh đồ qua lấy dịch vùng thanh thiệt nếu điều kiện bệnh nhân cho phép 2.2.2.3 Chẩn đoán − Chẩn đoán xác định: dựa vào lâm sàng và hình ảnh nội soi có hình ảnh viêm phù nề sụn thanh thiệt 32 − Chẩn đoán nguyên nhân − Chẩn đoán các bệnh kèm theo 2.2.2.4 Điều trị − Điều trị cấp cứu: + Bệnh nhân có can thiệp mở khí quản không và thời điểm mở khí quản kể từ khi nhập viện... phễu thanh thiệt Bề mặt trên và trước tự do, được che phủ bởi lớp niêm mạc gập lại từ lưỡi họng và thành bên họng để tạo thành nếp lưỡi thanh thiệt giữa và bên Nếp lưỡi thanh thiệt giữa chia khu vực giữa nền lưỡi và thanh thiệt thành hai thung lũng Giữa sụn nhẫn và sụn giáp có màng nhẫn giáp Giữa sụn giáp và xương móng có màng giáp móng Khẩu cái Khoang miệng Lưỡi Sụn nắp Dây thanh Khí quản Thực quản Hình. .. chắn thanh quản, do đó niêm mạc phần sụn thanh thiệt tiếp xúc với các chất kích thích hay yếu tố gây viêm là rất lớn Do đó, nguy cơ kích thích phản ứng viêm ở sụn thanh thiệt rất dễ xảy ra như trong trường hợp viêm thanh thiệt cấp do rượu, lạnh hay hóa chất Phần thượng thanh môn có thể bị ảnh hưởng nhưng chủ yếu là thanh thiệt và nẹp phễu thanh thiệt Do niêm mạc và lớp dưới niêm mạc vùng thanh thiệt. .. siết họng kéo sụn nhẫn về phía sau và lên trên làm cho thanh quản nhô lên và nghiêng về phía trước húc vào thanh thiệt Thanh thiệt vừa bị sụn giáp đẩy lên, vừa bị xương móng giữ lại nên bị bẻ gập ở đoạn giữa và cúi mình xuống che đậy lỗ tiền đình thanh quản Thanh quản nâng lên phía trước, có xu hướng tỳ vào đáy lưỡi Sự nâng lên của thanh quản sẽ đẩy bộ khung thanh quản ra khỏi luồng thức ăn, làm cho... siêu âm Trên siêu âm, VTTC có hình ảnh “dấu hiệu Alphabet P” khi siêu âm xuyên qua màng giáp móng, biểu hiện bóng âm của xương móng và sụn nắp phù nề ở mức màng giáp móng theo bình diện đứng dọc rất dễ nhận ra Hình 1-8: Hình ảnh siêu âm thanh thiệt bình thường (hình bên trái) và viêm thanh thiệt cấp (hình bên phải) 1.6.4 Chẩn đoán Chẩn đoán xác định: dựa vào soi thanh quản thấy sụn nắp sưng nề đỏ Đối... nội soi: Thăm khám quan trọng nhất là soi thanh quản, thường dùng gương hay ống soi mềm Hiện nay, phương tiện thăm khám tốt và an toàn nhất khi nghi ngờ VTTC là sử dụng bộ nội soi thanh quản ống mềm Khi thăm khám cần chú ý vùng hạ họng và thượng thanh môn Khám thấy viêm nhiễm, phù nề vùng sụn nắp, nẹp phễu thanh thiệt và sụn phễu Sụn nắp có thể viêm nề nhiều tạo hình ảnh như “mõm cá mè” Có thể có viêm. .. án các bệnh nhân hồi cứu 34 − Bộ khám nội soi tai mũi họng phóng đại ống cứng và ống mềm, có màn hình và chụp ảnh − Thước đo thống nhất, có đơn vị mm − Máy chụp XQ, dụng cụ và vật phẩm nuôi cấy vi khuẩn theo tiêu chuẩn phòng thí nghiệm Hình 2-1: Bộ máy nội soi 35 Hình 2-2: Máy nội soi ống mềm 2.5 XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU − Người nghiên cứu thu thập số liệu, chỉ đưa vào nghiên cứu những trường hợp... tế đi kèm Hình ảnh XQ cổ nghiêng cho thấy các mức độ dày lên của cả sụn nắp và nẹp phễu thanh thiệt, tạo thành dấu ấn “ngón tay” Đa phần dây thanh và khí quản bình thường, chỉ một số ít trường hợp tổn thương viêm lan tới cả thanh môn và hạ thanh môn, tạo nên hình phễu trên phim XQ thẳng Hình 1-7: Hình ảnh VTTC trên XQ cổ nghiêng Dấu ấn “ngón tay” Ở một số bệnh nhân, gò của nẹp bên thanh thiệt làm... chứng cơ năng và thực thể, thăm khám trên nội soi thanh thiệt trở về bình thường + Thời gian nằm viện + Thời gian đặt ống nội khí quản (nếu có) + Thời gian lưu canuyl mở khí quản (nếu có) − Đánh giá các di chứng (nếu có) 2.2.3 Quy trình nghiên cứu 2.2.3.1 Với bệnh nhân hồi cứu − Thu thập số liệu nghiên cứu theo bệnh án mẫu 2.2.3.2 Với bệnh nhân tiến cứu − Ưu tiên vấn đề điều trị cấp cứu trước: có thể . tài Nghiên cứu hình thái lâm sàng, hình ảnh nội soi và đánh giá kết quả điều trị viêm thanh thiệt cấp với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh nội soi của viêm thanh thiệt cấp. 2 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ THÚY AN NGHIÊN CỨU HÌNH THÁI LÂM SÀNG, HÌNH ẢNH NỘI SOI VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VIÊM THANH THIỆT CẤP LUẬN VĂN TỐT. NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ HÀ NỘI – 2012 2 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI Lấ THY AN NGHIÊN CứU HìNH THáI LÂM SàNG, HìNH ảNH NộI SOI Và ĐáNH GIá KếT QUả ĐIềU TRị VIÊM THANH THIệT CấP Chuyờn