1 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian học tập nghiên cứu trường Đại Học Y Hà Nội, hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới: • Đảng ủy, Ban giám hiệu trường Đại Học Y Hà Nội • Phịng đào tạo sau đại học trường Đại Học Y Hà Nội • Bộ môn gây mê hồi sức trường Đại Học Y Hà Nội • Khoa gây mê hồi sức, khoa hồi sức tích cực bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức • Khoa CTCH bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức • Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Huyện Hưng Nguyên Đã tạo điều kiện thuận lợi để học tập, nghiên cứu hoàn thành luận văn Với tất lịng kính trọng, tơi xin chân thành cảm ơn GS Nguyễn Thụ , chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt Nam Người thầy mẫu mực, giản dị hết lịng dạy dỗ, bảo cho tơi nhiều ý kiến quý báu, trình học tập nghiên cứu khoa học để tơi hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới PGS Tiến sỹ Nguyễn Hữu Tú– Chủ nhiệm môn Gây mê hồi sức, người thầy giúp đỡ tạo điều kiện thuận lợi cho học tập, hồn thành luận văn Tơi xin trân trọng cảm ơn GS, PGS, TS hội đồng chấm luận văn đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp đỡ tơi q trình học tập, nghiên cứu hồn thành luận văn Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn tới bạn bè đồng nghiệp động viên, giúp đỡ tơi suốt q trình học tập nghiên cứu Cuối xin chân thành cảm ơn Bố Mẹ, Vợ, người thân gia đình bạn bè giúp đỡ, động viên ngày tháng qua Hà Nội ngày 03 tháng 10 năm 2012 Nguyễn Hữu Bằng LỜI CAM ĐOAN Tơi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nghiên cứu luận văn trung thực chưa cơng bố cơng trình khác Nếu sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Tác giả luận văn Bác sỹ Nguyễn Hữu Bằng ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, giảm đau sau mổ trở thành nhu cầu cần thiết tất bệnh nhân, giảm đau sau mổ tốt đảm bảo chất lượng hồi phục sức khỏe người bệnh, giảm biến chứng sau mổ, cải thiện kết phẫu thuật, giảm chi phí tốn sau mổ Đau sau phẫu thuật chi có mức độ đau vừa, thời gian đau kéo dài cần giảm đau sau mổ [2], [19] Sự đời nhiều phương pháp giảm đau sử dụng lâm sàng đáp ứng phần với yêu cầu giảm đau bệnh nhân Từ phương pháp không dùng thuốc như: thư giãn, tập thở, liệu pháp tâm sinh lý, miên, châm cứu…, đến phương pháp dùng thuốc như: thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung ương, đến phương pháp gây tê vùng, gây tê đám rối, gây tê màng cứng (NMC), gây tê tủy sống (GTTS), hay kết hợp gây tê NMC GTTS, bệnh nhân tự kiểm soát đau qua đường tĩnh mạch (PCA) giảm đau màng cứng bệnh nhân tự kiểm sốt (PCAE), phương pháp có ưu khuyết điểm riêng Và việc lựa chọn phương pháp giảm đau sau mổ tùy thuộc vào bệnh nhân điều kiện cụ thể bệnh viện Trong phương pháp gây tê tủy sống bupivacain phối hợp với fentanyl để vô cảm mổ kết hợp giảm đau sau mổ PCA morphin cho phẫu thuật chi áp dụng phổ biến nước ta song cịn có mặt hạn chế Vì việc phối hợp thuốc để có tác dụng hợp đồng giảm đau tốt hạn chế tác dụng không mong muốn nhà gây mê quan tâm nghiên cứu Magnesium sulphate (MgSO4) thuốc biết đến dùng để điều trị tiền sản giật, chống loạn nhịp trường hợp thiếu hụt ion Mg… Hiện giới có nghiên cứu ứng dụng MgSO4 GTTS truyền tĩnh mạch để giảm đau sau phẫu thuật nhiên hiệu cịn cần tìm hiểu thêm [36],[56],[56] Ở nước ta chưa có nghiên cứu sử dụng MgSO4 để giảm đau sau mổ bệnh nhân phẫu thuật chi Vì vậy, chúng tơi tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ magnesium sulphate truyền tĩnh mạch mổ phối hợp với gây tê tủy sống bupivacain fentanyl cho phẫu thuật chi dưới'', với mục hai mục tiêu sau: Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ tác dụng ức chế vận động magnesium sulphate truyền tĩnh mạch mổ kết hợp với gây tê tủy sống bupivacain fentanyl cho phẫu thuật chi Đánh giá tác dụng không mong muốn phương pháp Chương TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN, OPIOID GTTS 1.1.1 Trên giới Lần GTTS phát vào năm 1885, nhà thần kinh học người Mỹ có tên J Leonarde Corning làm thực nghiệm tiêm nhầm cocaine vào khoang DMN chó Sau tiêm ơng nhận thấy chó bị liệt cảm giác chân sau chân trước não bình thường [12] Nhờ phát quan trọng này, năm 1898 August Bier – nhà phẫu thuật người Đức dùng cocaine để GTTS cho thân ơng người tình nguyện Kết người gây tê mổ không đau mà tỉnh táo Từ GTTS thức áp dụng người Trong trình GTTS tác giả như: Tuffier người Pháp, Matas Taicaglieri người Mỹ sớm phát độc tính cocaine với thể Nhằm giảm liều cocaine qua làm giảm độc tính kéo dài thời gian tác dụng thuốc Năm 1877, Brown trộn adrenalin vào cocaine để GTTS [41] Năm 1900, Alfred Barker London nhấn mạnh tầm quan trọng độ cong cột sống, trọng lượng dung dịch thuốc tê, liều lượng thuốc tê liên quan tới mức tê [12] Năm 1907, Dean London mô tả GTTS liên tục sau Walter Lemmon Eward hoàn chỉnh kỹ thuật đưa vào áp dụng lâm sàng Từ năm 1921 GTTS sử dụng rộng rãi người ta tạo thuốc tê có tỷ trọng cao, thuốc tê có tỷ trọng thấp kết hợp với tư bệnh nhân để điều chỉnh mức tê [49], [61], [63] Năm 1923, Chen Smith giới thiệu ephedrin có tác dụng gián tiếp lên thụ thể ∂- adrenergic Đến năm 1927, thuốc sử dụng để trì huyết áp động mạch GTTS [74] Năm 1938, NXB Maxxon xuất sách giáo khoa GTTS làm sở lý thuyết cho việc thực kỹ thuật Nhờ có hiểu biết sinh lý hoàn thiện kỹ thuật GTTS, người ta tìm biện pháp phòng điều trị biến chứng, đặc biệt đời loại thuốc tê tinh khiết hơn, độc tính loại kim GTTS có kích thước nhỏ (kim 25G – 29G) nên hạn chế cách đáng kể tác dụng phụ cho bệnh nhân [49], [55] Năm 1957, Ekenstam tìm bupivacain [25] Năm 1966, Ekbom Wildman lần sử dụng bupivacain GTTS thấy tác dụng làm thời gian giảm đau kéo dài Năm 1973, Pert cộng tìm thấy cảm thụ morphin não tuỷ sống chuột [43] Năm 1977, Yaskh cộng báo cáo tác dụng giảm đau morphin GTTS cho chuột Từ việc sử dụng morphin kết hợp morphin với thuốc tê để GTTS áp dụng nhiều lâm sàng Tuy nhiên nhiều tác dụng phụ khác như: tụt huyết áp, đau đầu, nơn, bí đái, suy hô hấp sau mổ,… Năm 1994, nghiên cứu Fiorenza xác định dolargan có chế tác dụng giống thuốc tê, sau dolargan sử dụng rộng rãi để GTTS cho mổ vùng bụng thấp chi [9] Năm 1998, Fujita., Endoh S cộng nghiên cứu độc tính bupivacain, lidocain tim lợn đưa kết luận: lidocain làm tăng ngưỡng nhiễm độc với tâm thất, bupivacain làm giảm ngưỡng nhiễm độc tim [51] Tháng năm 2000, Bruce Ben – David cộng tiến hành GTTS bupivacain mg + fentanyl 20 µg để phẫu thuật (PT) chữa khớp háng cho người già 70 tuổi thấy tác dụng phụ đảm bảo thời gian giảm đau cho phẫu thuật [37] Tháng 10 năm 2000, Scheini H cộng tiến hành nghiên cứu điện tâm đồ 77 bệnh nhân lớn tuổi GTTS để phẫu thuật chữa khớp háng giảm đau sau mổ cách truyền liên tục bupivacain – fentanyl qua cathether NMC, số bệnh nhân có biểu thiếu máu tim (ST chênh xuống 0,2 mV so với trước mổ) giảm so với nhóm bệnh nhân giảm đau thuốc chống viêm phi Steroid qua đường tiêm bắp [70] Một số tai biến GTTS tổng kết đưa biện pháp phòng ngừa như: tai biến tụt huyết áp nên truyền 500ml NaCl 0,9% trước GTTS để hạn chế biến chứng Sau truyền dịch tinh thể dịch keo kết hợp với thuốc co mạch ephedrin để nâng huyết áp; mạch chậm sử dụng atropin để nâng mạch; phòng ngừa đau đầu dùng kim (25G – 29G) [3], [9], [12] 1.1.2 Tại Việt Nam Năm 1982, Tôn Đức Lang cộng tiến hành nghiên cứu áp dụng phương pháp GTTS dolargan để mổ [12], [15] Năm 1984, Bùi Ích Kim báo kết nghiên cứu áp dụng bupivacain 0,5% GTTS qua 46 trường hợp cho thấy tác dụng ức chế cảm giác kéo dài, ức chế vận động tốt [12] Năm 1984, Công Quyết Thắng báo cáo nghiên cứu GTTS pethidin cho 313 trường hợp cho kết giảm đau tốt biến chứng có liên quan liều lượng thuốc với suy hơ hấp sau mổ [25] Năm 1985, Chu Mạnh Khoa GTTS 64 trường hợp dolargan đưa kinh nghiệm xử lý biến chứng [9] Năm 2001, Hoàng Văn Bách nghiên cứu đánh giá tác dụng GTTS bupivacain – fentanyl liều thấp (bupivacain liều 5mg fentanyl liều 25µg) cắt nội soi UPĐLTTTL cho kết giảm đau tốt đồng thời giảm số tác dụng không mong muốn như: gây giảm huyết áp, gây nôn, buồn nôn, run rét run, đau đầu sau mổ; liều dùng gây giảm nhịp tim thay đổi hô hấp bệnh nhân sau GTTS [1] Năm 2001, Cao Thị Bích Hạnh nghiên cứu so sánh tác dụng GTTS Marcain 0,5% đồng tỷ trọng Marcain 0,5% tăng tỷ trọng phẫu thuật chi [6] Năm 2006, Vũ Thị Thu Hiền, Nguyễn Hữu Tú nghiên cứu đánh giá biến chứng đau đầu bệnh nhân sau GTTS để phẫu thuật nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng đau đầu sau GTTS 0,9% mức độ vừa, khơng có trường hợp bệnh nhân đau đầu mức độ nhiều [7] Năm 2007, Phạm Anh Tuấn Nguyễn Hữu Tú nghiên cứu xác nhận hiệu vơ cảm an tồn liều nhỏ (bupivacain mg fentanyl 25 mcg) cho phẫu thuật UPĐLTTTL [30] Năm 2008, Phan Anh Tuấn nghiên cứu đánh giá tác dụng GTTS bupivacain kết hợp với morphin bupivacain kết hợp với fentanyl mổ chi [31] Năm 2008, Nguyễn Ngọc Khoa nghiên cứu đánh giá hiệu vô cảm GTTS hỗn hợp bupivacain-fentanyl so với bupivacain-sufentanyl để PT vùng bụng chi cho hiệu vô cảm tốt [10] 10 1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS 1.2.1 Cột sống Cột sống cấu tạo 32-33 đốt sống hợp lại với từ lỗ chẩm đến mỏm cụt, đốt xếp lại với thành hình cong chữ S, với chức bảo vệ tuỷ sống khỏi chèn ép xô đẩy Cột sống người cao tuổi dễ thay đổi chiều cong xơ hoá hệ thống dây chằng thoái hoá khớp đốt sống, tổ chức sụn xơ đĩa đệm bị xơ hoá, dẫn đến tượng gù, lệch, vẹo, hẹp khe đốt sống, việc chọc kim gây tê vào khoang nhện khó khăn người trẻ [11], [21] Khi nằm ngang, đốt sống thấp T – T5, đốt sống cao L2 – L3 Độ cong cột sống ảnh hưởng lớn tới phân phối lan truyền thuốc tê sau thuốc tiêm vào dịch não tuỷ [21], [55] Khe liên đốt sống khoảng nằm cung sau đốt sống nằm kề Khe rộng hẹp tuỳ đoạn cột sống, đoạn thắt lưng gai sau gần nằm ngang, khoang liên đốt rộng, dễ xác định, tạo điều kiện thuận lợi cho việc chọc kim GTTS vào khoang DMN 1.2.2 Các dây chằng màng Tổ chức dây chằng cột sống có tính đàn hồi vững chắc, thành phần tổ chức liên kết nhiều sợi, tế bào, người cao tuổi tổ chức dễ xơ hoá làm hạn chế cử động cột sống [11] ` Từ phía ngồi da vào [21], bao gồm: - Da tổ chức da - Dây chằng gai: dây chằng phủ lên gai sau đốt sống Ở người cao tuổi dây chằng xơ hoá làm cho việc chọc kim vào khoang DMN khó khăn - Dây chằng liên gai: dây chằng mỏng liên kết mỏm gai đốt sống với nhau, nối liền dây chằng vàng phía trước 30 Phạm Anh Tuấn (2007): “So sánh tác dụng GTTS bupivacain với liều nhỏ khác fentanyl để nội soi cắt u phì đại lành tính tuyến tiền liệt” Luận văn thạc sĩ y học, ĐH Y HN 31 Phan Anh Tuấn, (2008): “Đánh giá tác dụng GTTS bupivacain kết hợp với morphin bupivacain kết hợp với fentanyl mổ chi dưới” Luận văn thạc sỹ y học, Học viện Quân Y 32 Nguyễn Bá Tuân, (2011), “Nghiên cứu tác dụng dự phòng đau sau mổ gabapentin bệnh nhân phẫu thuật ổ bụng bệnh viện Việt Đức”, Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú Trường Đại học Y Hà Nội, Hà Nội II- TIẾNG ANH 33 Abdel-Raouf M, et al, (2004), “ Postoperative analgesic effects of intraperitoneal NMDA receptor antagonist (ketamine and magnesium) in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy”, Eg J Anaesth, 20:10711 34 Adriani J (1969), “Spinal Anesthesia”, Regional Anesthesia, W B Sauder company, pp: 256-9 Anesthesiology ; 95: 640–6 35 Apan A, Buyukkocak U, Ozcan S, et al, (2004), “Postoperative magnesium sulphate infusion reduces analgesic requirements in spinal anaesthesia”, 36 Eur J Anaesthesiol, Oct; 21(10): 766-9 Bhatia A, Kashyap L, Pawar DK, et al, (2004), “Effect of intraoperative magnesium infusion on perioperative analgesia in open cholecystectomy ” , J Clin Anesth, 16:262–5 37 Biboulet P, Deschodt, Aubas P, Vacher E, Chauvet P, Athis F (1993), “Continiuos spinal anesthesia: Does low – dose plain or hyperbaric bupivacaine allow the performance of hip surgery in the elderly?”, Reg – Anesth, 18, pp 170-5 38 Bilir A, Gulec S, Erkan A, et al, (2007), “Epidural magnesium reduces post operative analgesic requirements”, Br J Anaesth, 98: 519-23 39 Brian Ready L, (2005), “Acute preoperative pain” , Anesthesia, Miller D.R., fifth edition; volume 2: 2323-50 40 Bromage PR (1978), “Machanism of action epidural analgesia” Philadelphia, WB saunders, pp 142 - 147 41 Brown D.L, (1999), “Spinal block Atlas of regional”, Anesthesia: pp:315 – 329 42 Buggy D.J., Power C.K., Meeke R, (1998), “Prevention of spinal anesthesia-induced hypotention in the elderly.i.m methoxamine or combined hetastarch and crystalliod”, Anesth, 80, pp 199-203 43 Chen T.Y.,Tseng C.C., Wan L.K., etal (2001) “The clinical use of small-dose tetracaine spinal anesthesia for transurethral prostatectomy”, Anesth-Analg, 92(4), pp.1020-3 44 Cheol Lee, M.D., Mi Soon Jang, M.D., Yoon Kang Song, M.D, et al, (2008), “The effect of magnesium sulfate on postoperative pain in patients undergoing major abdominal surgery under remifentanilbased anesthesia”, Korean J Anesthesiol, Sep ;55(3):286-290 45 Christopher L Wu, (2004), “ Acute postoperative pain”, Anesthesia , Miller DR , sixth edition , Volume : 2729 -59 46 Crichley L.A., Stuart J.C., Conway F., Shhort T.G “Hypertention during subarachnoid anesthesia: Heamodynamic effects of ephedrine”, Br J Anesth, 74, pp 373-8 47 Dabbagh.A, H Elyasi, S S Razavi M Fathi, et al, (2009), “Intravenous Magnesium sulfate for post-operative pain in patients undergoing lower limb orthopedic surgery”, Journal compilation, The Acta Anaesthesiologica Scandinavica Foundation 48 Dirk.J, Fredensborg BB , et al, (2002), “A randomized study of the effect of singer dose gabapentin vs placebo on postoperative pain and morphine consumption after mastectomy”, Anesthesiology , 97 : 560-4 49 Favarel J.F., Sztark F., Petitjean M.E., (1996), “Heamodynamic effects of spinal anesthesia in the elderly: single dose versus titration through a catheter”, Anesth-Analg, 80, pp 312-6 50 Fawcett WJ, Haxby EJ and Male DA, (1999), “Magnesium: physiology and pharmacology”, Br J Anaesth, 83: 302-20 51 Fujita Y., Endoh S., Yasukawa T., Sari A (1998), “Lidocaine increases the ventricular fbrillation threshold during bupivacaineinducedcardiotoxicity in pigs”, British journal of anesthesia, 80(2), pp 218-222 52 Gagliese L, JacksonM, Ritvo P, et al (2000), “Age is not an impediment to effective use of patient- controlled analgesia by surgical patients” Anesthesiology ; 93: 601–610 53 Gholamreza Khalili, Mohsen Janghorbani, et al (2011) “Effects of adjunct intrathecal magnesium sulfate to bupivacaine for spinal anesthesia: a randomized, double-blind trial in patients undergoing lower extremity surgery” Japanese Society of Anesthesiologist, 25:892–897 54 Ghrab BE, Maatoug M, Kallel N, et al (2009),” Does combination of intrathecal magnesium sulfate and morphine improve postcaesarean section analgesia “,Ann Fr Anesth Reanim 28(5):454-9 55 Green N.M., (1985), “Distribution of local anesthetic solution within the subarachniod space”, Anesth-Analg, 64, pp 715-730 56 Hwang JY, Na HS, Jeon YT, Ro YJ, et al (2010) , “I.V infusion of magnesium sulphate during spinal anaesthesia improves postoperative analgesia”, British Journal of Anaesthesia , Page of 57 Kapfer B, Alfonsi P et al, (2005), “Nefopam and ketamine comparably enhance postoperative analgesia”, Anesth Analg, 100: 169-174 58 Kara H, Sahin N, et al, (2002), “Magnesium infusion reduces perioperative pain”, Eur J Anaesthesiol, 19:52– 59 Ko SH, Lim HR, Kim DC, Han YJ, Choe H, Song HS (2001), “Magnesium sulfate does not reduce postoperative analgesic requirements”, Anaesthesiology : 95: 640 - 60 Levaux CH, Bonhomme V, Dewandre PY, et al, (2003), “Effect of intra-operative magnesium sulphate on pain relief and patient comfort after major lumbar orthopaedic surgery”, Anaesthesia, 58:131–5 61 Malhotra V (2001), “Transurethral resection of the prostate”, Anesthesiol- Clin- North- America, 18(4), pp 883-97 62 Malleeswaran.S, Panda.N, Mathew.P, et al, (2010), “A randomised study of magnesium sulphate as an adjuvant to intrathecal bupivacaine in patients with mild preeclampsia undergoing caesarean section”, International Journal of Obstetric Anesthesia: 19, 161–166 63 Manlinovsky J.M., Renaud G., Lecore P., Charles F., Lepage J.Y., (1999), “Intrathecal bupivacain in humans: Influence of volume and baricity of solution”, Anestheciology Nov; 91(5):1260-6 64 Mayer ML, Westbrook GL, Guthrie PB, (1984), “Voltage-dependent block by Mg2? of NMDA responses in spinal cord neurons”, Nature, 309: 261–3 65 Mentes.O, A.Harlak, T.Yigit, et al, (2008), “Effect of intraoperatipve magnesium sulphate infustion on pain relief after laparoscopic cholesystectomy”, Acta Anaesthesiol Scand ; 52: 1353–1359 Printed in Singapore 66 Ouerghi.S, Fnaeich.F, Frikha.N, et al (2010), “The effect of adding intrathecal magnesium sulphate to morphine-fentanyl spinal analgesia after thoracic surgery” 67 Ozalevli M, Cetin TO, Unlugence H, Guler T, Isik G.(2005), “The effect of adding intrathecal magnesium sulphate to bupivacain and fentanyl spinal anaesthesia” Acta Anaesthesiol Scand 68 Ozcan PE, Tugrul S, Senturk NM, et al (2007), Role of magnesium sulfate in postoperative pain management for patients undergoing thoracotomy, J Cardiothorac Vasc Anesth ; 21: 827–31 69 Pico L, (2000), “ Preoperative titration of Morphine improves immediate postoperative analgesia after total hip arthoplasty”, Can J Anesth., 47, (4), pp 309- 314 70 Scheini H., Virtanen T., Kentala E., et al (2000), “Epidural infusion of bupivacaine and fetanyl reduces prioperative myocardial ischamie in elderly patients with hip fracture”, Acta anesthesiol scand, 44(9), pp.1067-70 71 Scott D.B., Cousin M.J (1992): “Clinical pharmacology of local anesthetic agents” Neural blockade, J.B Lippincott, pp 86 - 119 72 Sham Maghout, (2006), “Lumbar Fusion Outcome in Washington state Workers’ Compensation”, Spine; 31(23): 2715-23 73 Shoebi G, Sadegi M, Firazian A, Tabassomi F The additional effect of magnesium to lidocaine in spinal anaesthesia for caesarean section Int J Pharmacol 2007; 3:425–7 74 Sinatra R.S, (1992), “Pharmacokinetics pharmacodynamic of spinal opioids, Acut pain: Mechanisms and management”, Mosby- year book 75 Tramer MR, Glynn CJ (2007) An evaluation of a single dose of magnesium to supplement analgesia following ambulatory surgery, Anesth Analg ;104:1374–9 76 Tramer MR, Schneider J, Marti RA, Rifat K, (1996), “Role of magnesium sulfate in postoperative analgesia”, Anesthesiology ,84:340–7 77 Unlugenc H, Ozalevli M, Gunduz M, et al (2009), “Comparison of intrathecal magnesium, fentanyl, or placebo combined with bupivacaine 0.5% for parturients undergoing elective cesarean delivery.” Acta Anaesthesiol Scand Mar; 53(3):346-53 78 Wall PD,(1988),“The prevention of postoperative pain”Pain;33: 289– 90 79 Woolf CJ, Chong MS, (1993), “Pre-emptive analgesia: treating postoperative pain by preventing the establishment of central sensitization”, Anesth Analg;77:362–79 80 Yuan YC, Loc HC, Chang HC, (2000), “ Gender and pain upon movement are associated with the requirement for postoperative patientcontrol- analgesia: A prospective survey of 2298 Chinese patients”, Canadian Journal of anesthesia , 49: 241-255 CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASA I-II : Phân loại sức khỏe theo hội gây mê Mỹ BN : Bệnh nhân Cs : Cộng DMN : Dưới màng nhện DNT : Dịch não tủy GMHS : Gây mê hồi sức GTTS : Gây tê tủy sống HA : Huyết áp HAĐM : Huyết áp động mạch HATB : Huyết áp trung bình HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương KHX : Kết hợp xương NKQ : Nội khí quản NMC : Ngoài màng cứng NMDA : N- methyl D- Aspartat PCA : Giảm đau bệnh nhân tự kiểm sốt PCAE : Giảm đau ngồi màng cứng BN tự kiểm soát PT : Phẫu thuật SS : Điểm an thần TKTW : Thần kinh trung ương TM : Tĩnh mạch UPĐLTTTL : U phì đại lành tính tuyến tiền liệt VAS : Visual Analog Scale MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Ngày nay, giảm đau sau mổ trở thành nhu cầu cần thiết tất bệnh nhân, giảm đau sau mổ tốt đảm bảo chất lượng hồi phục sức khỏe người bệnh, giảm biến chứng sau mổ, cải thiện kết phẫu thuật, giảm chi phí tốn sau mổ Đau sau phẫu thuật chi có mức độ đau vừa, thời gian đau kéo dài cần giảm đau sau mổ [2], [19] Sự đời nhiều phương pháp giảm đau sử dụng lâm sàng đáp ứng phần với yêu cầu giảm đau bệnh nhân Từ phương pháp không dùng thuốc như: thư giãn, tập thở, liệu pháp tâm sinh lý, miên, châm cứu…, đến phương pháp dùng thuốc như: thuốc mê hô hấp, thuốc giảm đau trung ương, đến phương pháp gây tê vùng, gây tê đám rối, gây tê màng cứng (NMC), gây tê tủy sống (GTTS), hay kết hợp gây tê NMC GTTS, bệnh nhân tự kiểm soát đau qua đường tĩnh mạch (PCA) giảm đau màng cứng bệnh nhân tự kiểm soát (PCAE), phương pháp có ưu khuyết điểm riêng Và việc lựa chọn phương pháp giảm đau sau mổ tùy thuộc vào bệnh nhân điều kiện cụ thể bệnh viện Trong phương pháp gây tê tủy sống bupivacain phối hợp với fentanyl để vô cảm mổ kết hợp giảm đau sau mổ PCA morphin cho phẫu thuật chi áp dụng phổ biến nước ta song có mặt hạn chế Vì việc phối hợp thuốc để có tác dụng hợp đồng giảm đau tốt hạn chế tác dụng không mong muốn nhà gây mê quan tâm nghiên cứu Magnesium sulphate (MgSO4) thuốc biết đến dùng để điều trị tiền sản giật, chống loạn nhịp trường hợp thiếu hụt ion Mg… Hiện giới có nghiên cứu ứng dụng MgSO4 GTTS truyền tĩnh mạch để giảm đau sau phẫu thuật nhiên hiệu cịn cần tìm hiểu thêm [36],[56],[56] Ở nước ta chưa có nghiên cứu sử dụng MgSO4 để giảm đau sau mổ bệnh nhân phẫu thuật chi TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ GTTS VÀ SỬ DỤNG BUPIVACAIN, OPIOID GTTS .6 1.1.1 Trên giới 1.1.2 Tại Việt Nam 1.2 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN GTTS .10 1.2.1 Cột sống 10 1.2.2 Các dây chằng màng .10 1.2.3 Các khoang [21] 12 1.2.4 Tuỷ sống 12 1.2.5 Dịch não tuỷ [49] 13 1.2.6 Phân phối tiết đoạn 14 1.2.7 Hệ thần kinh thực vật [4], [55] 14 1.3 SINH LÝ CỦA GTTS [14], [26], [27] .15 1.3.1 Tác dụng vô cảm GTTS 15 1.3.2 Tác dụng GTTS lên huyết động 16 1.3.3 Tác dụng GTTS lên chức hô hấp 16 1.3.4 Tác động GTTS lên chức nội tiết 16 1.3.5 Tác dụng GTTS lên hệ tiêu hoá 16 1.3.6 Tác dụng GTTS hệ tiết niệu sinh dục .17 1.4 THUỐC DÙNG TRONG GTTS 17 1.4.1 Bupivacain (Marcain) [13], [18], [20] 17 1.4.1.1 Dược động học 17 1.4.1.2 Dược lực học 18 1.4.1.3 Độc tính bupivacain 18 1.4.1.4 Sử dụng bupivacain lâm sàng 19 1.4.1.5 Bupivacain dịch não tuỷ 20 1.4.1.6 Cơ chế tác dụng bupivacain dịch não tuỷ 21 1.4.2 Fentanyl [16], [23] .22 1.4.2.1 Dược động học 22 1.4.2.2 Dược lực học .22 1.4.2.3 Sử dụng thuốc lâm sàng 23 1.5 MAGNESIUM SULPHATE (MgSO4) [50], [76] 24 1.5.1 Đặc tính dược lực học 24 Magiê cation ban đầu tìm thấy nội bào Nó đóng vai trị quan trọng kiểm sốt hoạt động neurone dẫn truyền thần kinh-cơ Làm giảm tính kích ứng thần kinh dẫn truyền thần kinh cơ, tính kích thích tim, co trương lực huyết quản Ngoài Magiê (Mg) liên quan vận chuyển kali kênh calci .24 Có liên quan đến nhiều phản ứng enzym, có phản ứng tổng hợp ATP .24 Là thành phần cấu trúc: 50% Mg thể tìm thấy xương 24 Nồng độ Mg bình thường 0,73-1,06 mmol/l .24 Từ 0,5-0,7 mmol/l biểu thiếu Mg mức độ trung bình 24 Dưới 0,5 mmol/l biểu thiếu Mg mức độ nặng .24 Nguyên nhân: 24 • Nguyên phát, bất thường chuyển hóa bẩm sinh (hạ Mg máu bẩm sinh mạn tính) 24 • Thứ phát, do: 24 - Cung cấp không đủ (suy dinh dưỡng, nghiện rượu, ni dưỡng hồn tồn đường tĩnh mạch) 24 - Hội chứng đường tiêu hóa hấp thu (tiêu chảy mạn tính, dị tiêu hóa, suy tuyến cận giáp) 24 - Mất Mg qua thận (bệnh ống thận, đa niệu nặng, dùng nhiều thuốc lợi tiểu, viêm thận- bể thận mạn tính, cường tuyến thượng thận nguyên phát, điều trị cisplatin) 24 Các triệu chứng lâm sàng thiếu Mg gồm: run, yếu cơ, nhiễm uốn ván, múa vờn, tăng phản xạ, rối loạn sinh lý (kích động, ngủ ), rối loạn nhịp tim (ngoại tâm thu, nhịp tim nhanh) rối loạn tiêu hóa (tiêu chảy ) 24 1.5.2 Dược động học 25 1.5.3 Cơ chế tác dụng 25 - Mg có tác dụng dống dạng chẹn dịng canxi thuốc ức chế dẫn truyền thần kinh ngoại vi kích thích tế bào, chất đối kháng không cạnh tranh với thụ thể NMDA làm giảm hoạt tính kích thích nên có nghiên cứu chứng minh tác dụng giảm đau dự phòng đau phối hợp opioid [44], [47], [56], [66], [76] 25 1.5.4 Chỉ định .25 + Tác dụng giảm đau dự phòng đau sau mổ [44], [53], [62], [67] 25 1.5.5 Chống định .26 - Bệnh nhân bị suy thận nặng (độ thải creatinin thấp 30ml/phút/m2) 26 - Bệnh nhân bị block tim (Heart block) 26 1.5.6 Tính tương kỵ 26 Không pha thuốc với thuốc khác 26 1.5.7 Tương tác thuốc 26 - MgSO4 dùng đường tiêm có khả gây tác động đối kháng khử cực thuốc chẹn thần kinh 26 - Khi dùng đồng thời MgSO4 đường tiêm kháng sinh nhóm Aminoglycosid, tác động chẹn thần kinh hai thuốc tăng thêm 26 - Tương tự, có báo cáo cho thấy MgSO4 dùng đường tiêm nifedipin có tác dụng hiệp lực 27 1.5.8 Tác dụng không mong muốn 27 - Đau chỗ tiêm, dãn mạch có cảm giác nóng 27 - Tăng nồng độ Mg máu gây tử vong có sẵn suy thận nặng hay tiêm nhanh 27 - Khi dùng đồng thời MgSO4 đường tiêm kháng sinh nhóm Aminoglycoside, tác động chẹn thần kinh hai thuốc tăng thêm 27 1.5.9.Thành phần thuốc, dạng bào chế 27 - Mỗi ml thuốc tiêm chứa: .27 - Magnesium sulphate heptahydrate: 0,15 g 27 - Mỗi ống 10ml chứa: 27 - Magnesium sulphate heptahydrate: 1,5 g 27 - Áp suất thẩm thấu = 580-650 mOsm/kg .27 - Công thức ion: .27 - Mgnesium: 0,609 mmol/ml 27 - Sulphate : 0,609 mmol/ml 27 - PH thuộc khoảng : 5,5 – 27 - Dạng bào chế thuốc: dung dịch MgSO4 tiêm TM lọ 10ml có 1,5g MgSO4 15% 27 1.6 CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG MAGNESIUM SULPHATE ĐỂ GIẢM ĐAU VÀ DỰ PHÒNG ĐAU SAU MỔ .28 1.7 PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU DO BỆNH NHÂN TỰ KIỂM SOÁT.29 1.7.1 Khái niệm 29 1.7.2 Hệ thống PCA 30 1.7.3 Thuốc morphin dùng PCA 31 1.7.4 Cách sử dụng phiền nạn gặp phải 32 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 33 2.1 ĐỐI TƯỢNG VÀ TIÊU CHUẨN CHỌN BỆNH NHÂN 33 2.1.1 Đối tượng 33 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 33 - Bệnh nhân mổ phiên, khơng có bệnh tồn thân kèm theo khác 33 - Phẫu thuật chi vùng đùi cẳng chân có thời gian mổ 120 phút .33 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 33 2.1.4 Tiêu chuẩn đưa khỏi nghiên cứu .33 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .34 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 34 2.2.2 Các tiêu chí nghiên cứu .34 2.2.2.1 Tác dụng giảm đau 34 ⃰ Thời gian yêu cầu giảm đau nhóm 34 ⃰ Đánh giá kết giảm đau .34 2.2.3 Kỹ thuật tiến hành 35 2.2.3.1 Chuẩn bị bệnh nhân 35 2.2.3.2 Chuẩn bị phương tiện, dụng cụ, thuốc .36 2.2.3.3 Tiến hành vô cảm .37 2.2.3.4 Thiết kế giảm đau sau mổ 38 2.2.4 Các số đánh giá thời điểm 39 2.2.4.1 Các số 39 - Tuổi, giới, chiều cao, cân nặng, trình độ học vấn, tiền sử liên quan như: (nôn-buồn nôn, lo sợ trước mổ, hút thuốc lá, say tàu xe), phân loại phẫu thuật, thời gian phẫu thuật .39 2.2.4.2 Các thời điểm đánh giá 41 2.3 PHƯƠNG PHÁP ĐÁNH GIÁ 41 2.3.1 Đánh giá mức phong bế tối đa : (Đánh giá thời điểm sau truyền MgSO4 20 phút) .41 2.3.2 Đánh giá thời gian ức chế cảm giác đau T12 41 2.3.3 Đánh giá tác dụng ức chế vận động 42 2.3.4 Ảnh hưởng đến tuần hoàn .42 2.3.5 Ảnh hưởng đến hô hấp 43 2.3.6 Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ 43 2.3.6.1 Thời gian yêu cầu liều thuốc giảm đau 43 2.3.6.2 Đánh giá kết giảm đau 43 2.3.7 Đánh giá mức an thần (4 độ) theo Kapfer [57] 44 2.3.8 Theo dõi tác dụng không mong muốn khác sau mổ 44 2.4 PHÂN TÍCH VÀ XỬ LÝ SỐ LIỆU NGHIÊN CỨU 45 2.5 ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU 45 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 46 3.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU 46 3.1.1 Giới 46 3.1.2 Các đặc điểm tuổi, chiều cao trọng lượng thể .47 3.1.3 Phân loại sức khoẻ .47 3.1.4 Đặc điểm trình độ học vấn, tiền sử liên quan 47 3.1.5 Phân loại phẫu thuật 48 3.1.6 Thời gian phẫu thuật 49 3.2 TÁC DỤNG ỨC CHẾ CẢM GIÁC 50 3.2.1 Thời gian khởi phát cảm giác đau T12 50 3.2.2 Thời gian cảm giác đau T12 50 3.2.3 Mức phong bế tối đa 50 3.3 TÁC DỤNG ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG Ở MỨC M1 (PHÚT) .50 3.3.1 Thời gian khởi phát ức chế vận động mức M1 (phút) 51 3.3.2 Thời gian phục hồi vận động mức M1 (phút) 51 3.4 TÁC DỤNG GIẢM ĐAU SAU MỔ 51 3.4.1 Thời gian yêu cầu liều thuốc giảm đau 51 3.4.2 Thời kỳ chuẩn độ 51 3.4.3 Thời kỳ tiến hành giảm đau sau mổ .52 3.4.3.1 Lượng morphin dùng sau mổ 52 Lượng morphin tiêu thụ sau 24 đầu nhóm nghiên cứu nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p < 0,05) .53 Lượng morphin tiêu thụ sau 24 nhóm nghiên cứu nhóm chứng khơng có khác biệt với (p > 0,05) 53 Tổng lượng morphin tiêu thụ qua 48 nhóm nghiên cứu nhóm chứng, khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p < 0,05) .53 3.4.3.2 Điểm đau VAS thời điểm lúc nghỉ 53 3.4.3.3 Điểm đau VAS thời điểm lúc vận động 53 3.5 TÁC DỤNG LÊN TUẦN HOÀN 54 3.5.1 Thay đổi nhịp tim hai nhóm theo mốc thời gian .55 3.5.2 Thay đổi huyết áp trung bình hai nhóm theo mốc thời gian 55 3.5.3 Lượng dịch, máu cần truyền lượng thuốc vận mạch dùng mổ 56 3.5.3.1 Lượng dịch máu truyền 57 3.5.3.2 Lượng thuốc cần dùng .57 3.6 ẢNH HƯỞNG LÊN HÔ HẤP 57 3.6.1 SpO2 57 3.6.2 Tần số thở 58 3.7 MỨC ĐỘ AN THẦN 59 3.8 TÁC DỤNG KHÔNG MONG MUỐN KHÁC TRONG VÀ SAU MỔ 60 BÀN LUẬN 60 4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU 61 4.1.1 Giới 61 4.1.2 Tuổi 61 4.1.3 Chiều cao .62 4.1.4 Cân nặng 63 4.1.5 Phân loại sức khoẻ theo ASA 63 4.1.6 Đặc điểm trình độ học vấn, tiền sử liên quan: 63 4.1.7 Phân loại phẫu thuật vị trí phẫu thuật .64 4.1.8 Thời gian phẫu thuật .64 4.2 HIỆU QUẢ ỨC CHẾ CẢM GIÁC .65 4.2.1 Thời gian xuất ức chế cảm giác đau mức T12 65 4.2.2 Thời gian cảm giác đau T12 65 4.2.3 Mức phong bế tối đa .65 4.3 HIỆU QUẢ ỨC CHẾ VẬN ĐỘNG 66 4.3.1 Thời gian xuất ức chế vận động mức M1 66 4.3.2 Thời gian phục hồi vận động mức M1 .67 4.4 KẾT QUẢ GIẢM ĐAU 67 4.4.1 Thời gian yêu cầu liều thuốc giảm đau 67 4.4.2 Thời kỳ chuẩn độ 69 4.4.3 Thời kỳ tiến hành giảm đau sau mổ .70 4.4.3.1 Lượng morphin tiêu thụ sau 24 giời đầu, từ 24-48 tổng 48 sau mổ 70 Theo bảng 3.15 biểu đồ kết nghiên cứu cho thấy : 70 • Lượng morphin tiêu thụ sau 24 đầu nhóm có dùng MgSO4 truyền mổ kết hợp PCA morphin (29,13 ± 10,08 mg) so với nhóm chứng dùng PCA đơn (36,57 ± 4,91 mg) khác biệt có ý nghĩa thống kê với (p < 0,05) 70 Khi so sánh với nghiên cứu nước ngoài, lượng morphin tiêu thụ 24 đầu sau mổ tương đương với kết nghiên cứu phẫu thuật Thay khớp háng Pico L [69] : (29,30 ± 4.5 mg) Nghiên cứu Dirk.J [48] bệnh nhân cắt bỏ tử cung qua đường mổ bụng (29 mg) 70 Nghiên cứu Apan.A Cs (2004) [35], truyền MgSO4 kết hợp GTTS để giảm đau sau mổ chi cho thấy lượng meperidine tiêu thụ nhóm có truyền MgSO4 (31,8 ± 30,7 mg) nhóm khơng truyền MgSO4 (60 ± 73,1 mg) 70 So với nghiên cứu Kara.H cộng (2002) [58], truyền MgSO4 mổ cắt tử cung đường bụng cho thấy lượng morphin tiêu thụ 24 nhóm truyền MgSO4 chúng tơi thấp so nghiên cứu Kara.H: nhóm truyền MgSO4 35,6 ± 4,8 mg nhóm khơng truyền 43,4 ± 7,2 mg Có khác biệt nghĩ PT mổ cắt tử cung nên cảm giác đau sau mổ mức độ cao phải sử dụng lượng morphin nhiều hơn.71 Sở dĩ lượng morphin tiêu thụ nhóm nghiên cứu (nhóm truyền MgSO4) thấp so nhóm chứng nhóm (khơng truyền MgSO4) có khác biệt với (p < 0,05) Theo nghiên cứu Cheol ... "Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ magnesium sulphate truyền tĩnh mạch mổ phối hợp với gây tê tủy sống bupivacain fentanyl cho phẫu thuật chi dưới'' '', với mục hai mục tiêu sau: Đánh giá tác dụng. .. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ tác dụng ức chế vận động magnesium sulphate truyền tĩnh mạch mổ kết hợp với gây tê tủy sống bupivacain fentanyl cho phẫu thuật chi Đánh giá tác dụng không mong... cộng Sử dụng 50mg MgSO4 phối hợp morphin fentanyl để gây tê tủy sống cho giảm đau dự phòng sau phẫu thuật lồng ngực Kết MgSO4 GTTS có tác dụng hợp đồng giảm đau sau mổ mà không làm tăng tác dụng