ĐẶT VẤN ĐỀ U tuyến yên là các khối u xuất phát từ thùy trước tuyến yên. U tuyến yên chiếm 5-15% u nội sọ, đứng hàng thứ ba sau u thần kinh đệm (Glioma) và u màng não (Meningioma)[7],[25]. Trong đó, hơn 99% là u lành tính và thường phát triển rất chậm. Có 2 nhóm u tuyến yên chính là u không tăng tiết và u tăng tiết hormone như u tăng tiết prolactin, GH, ACTH, TSH, FSH. Về lâm sàng u tuyến yên có khác nhau. Nếu là u tăng tiết, biểu hiện lâm sàng sớm là các rối loạn nội tiết như vô sinh, vô kinh, tăng tiết sữa, to viễn cực…vv. Nếu là u không tăng tiết thì thường phát hiện muộn bởi các dấu hiệu về mắt như giảm thị lực, bán manh. Trước kia để chẩn đoán u tuyến yên ngoài dựa vào các dấu hiệu lâm sàng thì chủ yếu là chụp mạch não thấy dấu hiệu gián tiếp là động mạch thông trước bị đẩy cao lên, nhưng dấu hiệu này không đặc hiệu. Ngày nay nhờ có chụp cắt lớp vi tính (CLVT) và cộng hưởng từ (CHT) không những cho ta chẩn đoán được u tuyến yên mà còn cho ta biết mức độ chèn ép, xâm lấn tổ chức xung quanh như động mạch cảnh trong, xoang hang, giao thoa thị giác. Điều đó giúp cho việc điều trị và tiên lượng trở nên dễ dàng hơn. Điều trị cần phối hợp nhiều chuyên khoa như phẫu thuật, nội tiết và xạ trị, nhưng phẫu thuật vẫn là chủ yếu. Phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện đầu tiên bởi Horsley năm 1889 mổ qua trán, năm 1907 Scholoffer mổ qua mũi. Năm 1959 Guiot và Thibaut mổ qua xoang bướm và năm 1969 Hardy đã sử dụng kính hiển vi phẫu thuật và đã trở thành phương pháp chủ yếu điều trị loại bệnh lý này. Tuy nhiên kính vi phẫu cũng có nhược điểm là đường vào u tuyến yên hẹp và sâu nên ánh sáng yếu khó khăn cho việc lấy u. Gần đây nhiều trung tâm phẫu thuật thần kinh trên thế giới cũng như Việt nam đã áp dụng phương pháp nội soi phẫu 1 thuật với nhiều ưu điểm như ánh sáng tốt, quan sát rõ ràng chi tiết hơn làm tăng khả năng lấy u và giảm các biến chứng. Phẫu thuật nội soi u tuyến yên mới được thực hiện tại Việt nam từ năm 2010. Bệnh viện Đại học Y Hà nội cũng là một trong những trung tâm áp dụng đầu tiên phương pháp này. Để đánh giá những hiệu quả của phẫu thuật, chúng tôi thực hiện đề tài này với các mục tiêu sau đây: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u tuyến yên. 2. Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật u tuyến yên bằng phương pháp nội soi qua xoang bướm. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Nghiên cứu về phẫu thuật u tuyến yên 1.1.1 Nghiên cứu trên thế giới • Những hiểu biết đầu tiên về u tuyến yên bắt đầu từ năm 1886, khi Marie mô tả 2 trường hợp acromegaly do u tuyến yên. Những kết quả nghiên cứu đó đánh dấu sự ra đời của ngành sinh lý nội tiết thần kinh[22]. • Năm 1893, phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện lần đầu bởi Caton và Paul ở Liverpool qua đường mở nắp sọ thái dương, theo gợi ý của Victor Horsley. Nhưng không may, hai ông đã không lấy được u và bệnh nhân đó đã chết sau 3 tháng[19]. • Năm 1895 đánh dấu sự ra đời của XQ, do Roengent phát minh, và Cushing đã sử dụng nó để nhận biết sự thay đổi cấu trúc hố yên năm 1897. • Từ năm 1904-1906, Horsley đã phẫu thuật 10 ca u tuyến yên qua đường trán thấp (subfrontal approach) và đường hố bên giữa (lateral middle fossa approach) với tỷ lệ tử vong khoảng 20%[37]. • Năm 1907, H.Schloffer (Áo) đã phẫu thuật thành công ca u tuyến yên qua mũi trên qua xoang bướm (superior transnasal transsphenoidal approach) lần đầu tiên. Ông tiến hành qua 3 giai đoạn: giai đoạn 1- mở mũi, lấy bỏ xoăn mũi và vách xương chính mũi, giai đoạn 2-lấy bỏ xương lá mía và thành trước xoang bướm, niêm mạc xoang bướm, giai đoạn 3-mở sàn hố yên và lấy khối u tuyến yên.[34] 3 Hình 1: Minh họa đường mổ qua xoang bướm của H. SChloffer (Nguồn: tr 381, sách “A History of Neurosurgery”) • Năm 1909, T. Kocher đã cải tiến đường mổ qua mũi theo đường chính giữa để tiếp cận xoang bướm, nhờ đó đã cắt bỏ tiết kiệm vách mũi dưới niêm mạc. • Trong một hội nghị y khoa ngày 26 tháng 3 năm 1909, Oscar Hirsch, một bác sĩ tai mũi họng trẻ ở Vien, đã đề suất đường mổ qua mũi vào xoang bướm mà không cần phải rạch da trên mặt bệnh nhân[34]. • Năm 1950, G. Guiot, học trò của Dott, lần đầu tiên sử dụng điện quang trong mổ để định vị. • Năm 1962, J. Hardy, học trò của Guiot, đã sử dụng kính vi phẫu và điện quang trong mổ để phẫu thuật u tuyến yên tại Montreal (Canada). Kể từ đó, cùng với những tiến bộ về dụng cụ, đường mổ qua xoang bướm ngày càng được ứng dụng rộng rãi. • Năm 1987, M. Weiss cải tiến đường mổ qua xoang bướm mở rộng. • Năm 1992, Jankowski đã mổ 3 ca u tuyến yên nội soi. • Năm 1993, H. D. Jho sử dụng nội soi trong phẫu thuật u tuyến yên bằng đường mổ qua xoang bướm và kỹ thuật này ngày càng phát triển. Hiện tại, rất nhiều phẫu thuật viên đã sử dụng thành công kỹ thuật này như E. Laws, 4 D. Divitiis, Cappabianca… Ngày nay đường mổ này là sự lựa chọn hàng đầu cho phẫu thuật u tuyến yên nói riêng và các khối u vùng hố yên nói chung. 1.1.2 Nghiên cứu trong nước • Năm 1960, phẫu thuật u tuyến yên được thực hiện lần đầu tại Việt Nam bởi Nguyễn Thường Xuân qua đường mở nắp sọ. • Năm 1996, Nguyễn Tự Huỳnh và cộng sự thông báo 38 ca mổ u tuyến yên tại Việt Đức qua đường mở nắp sọ[6]. • Năm 2000, Daniel Maitrot, trưởng liên ngành Phẫu thuật thần kinh - Nội thần kinh- Phẫu thuật Đầu mặt cổ Trường Đại học Strasbourg (Cộng hoà Pháp), cùng các học trò người Việt Nam đã thực hiện thành công phẫu thuật u tuyến yên qua xoang bướm. • Năm 2003, có 91 ca u tuyến yên được mổ qua xoang bướm tại bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh[10]. • Năm 2010 Kiều Đình Hùng và Nguyễn Thanh Xuân báo cáo 86 trường hợp phẫu thuật u tuyến yên qua xoang bướm. • Năm 2011 Kiều Đình Hùng và cộng sự đã thông báo một số trường hợp mổ u tuyến yên qua nội soi mũi xoang bướm. • Năm 2011, phẫu thuật u tuyến yên bằng nội soi qua xoang bướm đã được Đồng Văn Hệ, Lý Ngọc Liên thực hiện thành công ở 21 bệnh nhân[8] 1.2 Giải phẫu sinh lý tuyến yên. 1.2.1 Giải phẫu tuyến yên Tuyến yên là cơ quan quan trọng của hệ nội tiết, nằm ở trong hố yên. Ở người trưởng thành, tuyến yên nặng khoảng 1 gram, đường kính 10mm, cao 6mm. Tuyến yên ở nữ to hơn ở nam. Tuyến yên nằm ở hố yên, xung quanh là màng cứng bao bọc, xoang tĩnh tĩnh mạch hang, ĐM cảnh trong, các dây TK… tuyến yên là một thùy của gian não và nối với vùng dưới đồi bởi cuống tuyến yên. 5 Về giải phẫu, tuyến yên gồm hai thùy: thùy yên trước và thùy yên sau. Hình 2: Vị trí và liên quan của tuyến yên (Nguồn: http://joellezimprich.wikispaces.com/ 04 -Endocrinology Thùy yên trước gồm 3 phần • Phần xa (pars distalis): chiếm phần lớn thể tích của thùy yên trước, và là nơi mà các hormon của thùy yên trước được tiết ra. • Phần phễu (pars tuberalis): bao quanh cuống tuyến yên, chức năng của nó hiện nay vẫn chưa được biết rõ. • Phần trung gian (pars intermedia): nằm ở giữa phần xa và thùy yên sau, nó thường rất nhỏ ở người. Thùy yên sau nhỏ hơn thùy yên trước, bắt nguồn từ mầm thần kinh giống như phần chồi ra từ sàn não thất III. Nó được cấu tạo bởi các sợi trục không myelin và tận cùng thần kinh giống như các tế bào thần kinh đệm. 1.2.2 Giải phẫu phôi thai Tuyến yên có nguồn gốc phôi thai từ lớp ngoại bì, gồm 2 thùy rất khác nhau về cấu trúc: thùy yên trước và thùy yên sau. Thùy yên trước 6 (adenohypophysis) là phần nhô lên của ngoại bì hầu họng, có dạng túi tên là Rathke’s pouch. Thùy yên sau (neurohypophysis) là phần phát triển xuống dưới của ngoại bì thần kinh từ sàn của gian não. Hai phần này tiến đến gần nhau trong giai đoạn rất sớm của thời kỳ bào thai. Sau vài tuần, Rathke’s pouch thắt hẹp dần ở gốc cho đến khi nó tách rời hoàn toàn với lớp biểu mô hầu họng. [28] Hình 3: Giải phẫu phôi thai của tuyến yên (Nguồn:75%http://health- 7 .com/Textbook% 20 of% 20 Endocrinology/PITUITARY% 20 MASSES/ 5 Sự chuyển tiếp từ Rathke’s pouch tới biểu mô tuyến của tuyến yên liên quan tới sự hình thành của hạ phân thùy xa từ thành trước, hạ phân thùy giữa từ thành sau, và hạ phân thùy ống từ phần nhô lên của thành trước. Rathke’s pouch phát triển không hoàn toàn có thể dẫn đến sự hình thành nang Rathke’s cleft cyts [30]. Phần tuyến yên thần kinh phát triển từ ngoại bì thần kinh, còn gọi là hạ phân thùy thần kinh, được hạ phân thùy ống bao bọc xung quanh. 7 1.2.3 Giải phẫu hố yên và các thành phần liên quan. Hình 4. Cấu trúc hố yên và liên quan Hố yên là một hố rỗng, ở mặt trên thân xương bướm, cấu tạo bởi xương và màng xương, có 6 thành: Hình 5: Hình ảnh cộng hưởng từ tuyến yên (Nguồn : http://www.mypacs.net/cases/pituitary-lesion-possible-rathke-cleft-cyst- 45893251 .html 8 Thành trước: là bờ trước hố yên, mở chếch xuống dưới và ra sau. Bờ trên của thành trước là củ yên, tương ứng với mép sau của giải thị giác, hai bên cong về sau và phình to hơn là hai mỏm yên trước. Nối 2 mỏm yên là rãnh xoang tĩnh mạch, có tĩnh mạch vành trước và 2 xoang tĩnh mạch hang ở 2 bên, phía dưới ngoài và trước mỏm yên trước là khe bướm, có dây TK III, IV, VI, nhánh mắt của dây V và tĩnh mạch mắt chui qua. Thành trước hay bị biến dạng khi khối u tuyến yên phát triển về phía trước. Phẫu thuật qua xoang bướm có thể tiếp cận thành trước khi mở rộng xương ở nền sọ tầng trước. • Thành sau: tương ứng với sườn sau của hố yên, hai bên bờ sau cong ra trước và tạo nên 2 mỏm yên sau. Thành sau có thể bị mỏng, kéo dài về phía sau khi khối u tuyến yên to hơn. • Thành dưới (sàn hố yên): Sàn hố yên chính là trần xoang bướm. Khi mổ qua xoang bướm, PTV tiếp cận và mở vào xoang bướm, lấy bỏ niêm mạc xoang bướm và thăm dò xoang bướm. Sau khi mở trần xoang bướm (sàn hố yên) là thấy được màng cứng bọc khối u tuyến yên. Một số trường hợp khối u quá lớn, gây thủng sàn hố yên và xâm lấn vào xoang bướm. Ngay khi mở vào xoang bướm có thể thấy ngay tổ chức khối u. Trước khi mở thành dưới hố yên (sàn hố yên), PTV có thể thấy ấn ĐM cảnh, ấn thị giác. Hình 6: Liên quan với các thành của hố yên 9 • Thành trên: còn gọi là lều tuyến yên, được tạo thành do màng não khép lại và cố định ở 4 góc là 2 mỏm yên trước và 2 mỏm yên sau, phía bên tiếp xúc với bờ trên xoang tĩnh mạch hang. Ở giữa có lỗ cho cuống tuyến yên mạch máu đi qua. Khối u tuyến yên xâm lấn lên trên có thể chui vào não thất III, sàn não thất III và đẩy thành trên mỏng, căng và rất dễ mở khi phẫu thuật bằng đường mở nắp sọ. phẫu thuật lấy u tuyến yên bằng đường mổ qua xoang bướm chỉ tiếp cận được với thành trên sau khi đã lấy hết khối u • Thành bên (2 bên): là thành màng não của hố yên, là thành trong của xoang hang. Trong xoang hang có ĐM cảnh trong, các dây TK vận nhãn, đám rối tĩnh mạch và hồ máu chảy qua. Thành bên có thể bị khối u xâm lấn. Khi phẫu thuật qua xoang bướm, không được đi lệch sang bên vì dễ gây tổn thương ĐM cảnh trong. Hình 7: Liên quan với giao thoa thị giác của tuyến yên (Nguồn: Gray’s Anatomy) • Giao thoa thị giác: nằm trên mỏm yên trước và một phần thành trước hố yên. Khi tuyến yên phát triển lên trên thường chèn ép vào giao thoa thị giác và gây giảm thị lực. phẫu thuật qua đường mở nắp sọ và xoang bướm có thể gây tổn thương giao thoa thị giác. 10 [...]... vách ngăn, cuốn mũi phì đại, dị dạng mạch niêm mạc mũi…) - Dị dạng xoang bướm (không có xoang bướm, thi u sản xoang bướm ) - Nhiễm trùng vùng khoang mũi ,xoang, miệng 2.2.3.2 Dụng cụ ph u thuật Gồm dụng cụ nội soi chung và dụng cụ chuyên dụng cho ph u thuật nội soi qua xoang bướm - Dụng cụ nội soi chung: gồm màn hình, nguồn sáng, cáp quang, camera… - Dụng cụ cho ph u thuật nội soi qua xoang bướm: Ống... PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U 2.1 Đối tượng nghiên c u Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán và được đi u trị ph u thuật u tuyến yên bằng nội soi qua xoang bướm tại Bệnh viện Đại học Y Hà nội trong thời gian từ tháng 8/2010 đến tháng 8/2013 Ti u chuẩn chọn bệnh nhân •Tất cả bệnh nhân được thăm khám lâm sàng, xét nghiệm và chẩn đoán u tuyến yên • U được mổ bằng các phương pháp nội soi qua xoang bướm • Có kết. .. Đi u tri 1.4.1 Đi u trị nội khoa Đi u trị nội u tuyến yên tăng tiết prolactine là phương pháp phổ biến, và được áp dụng rộng rãi hơn 20 năm qua, khi có những tiến bộ trong việc sản xuất nhi u loại thuốc hi u quả Đây được coi là phương pháp đi u trị đ u tiên cũng như là phương pháp bổ xung sau mổ, khi không lấy được hết u hoặc nồng độ prolactine trong m u còn cao Có nhi u loại thuốc đi u trị u tuyến yên. .. khối u, và giảm lượng nội tiết tố của tuyến yên Hiện vẫn chưa có nghiên c u nào đánh giá hi u quả cũng như tác dụng không mong muốn của xạ trị trong đi u trị u tuyến yên Nhìn chung phần lớn các bác sĩ đ u cho rằng xạ trị có thể chỉ 28 định sau ph u thuật khi u chưa lấy được nhi u, còn RL nội tiết hoặc trước ph u thuật khi u lớn nhằm làm giảm kích thước khối u Xạ trị hiện nay hay dùng là máy gia tốc tuyến. .. bướm • Có kết quả giãi ph u bệnh là u tuyến yên • Có đầy đủ hồ sơ xét nghiệm, được theo dõi sau mổ Ti u chuẩn loại trừ • Bệnh nhân u tuyến yên không mổ nội soi • Bênh nhân không co đầy đủ hồ sơ bệnh án và không theo dõi sau mổ 2.2 Phương pháp nghiên c u Phương pháp nghiên c u: nghiên c u mô tả hồi c u và tiến c u 2.2.1 Đặc điểm lâm sàng  Tuổi  Giới  Các d u hi u lâm sàng chính: Đau đ u, giảm thị lực,... mài.Bộ dụng cụ ph u thuật khoang mũi như kẹp khu u, Kerison,pince, ống hút đốt điện, bipolar, dao điện đơn cực, bông tẩm coli B và Adrenalin, surgicel… Dụng cụ nội soi Dàn nội soi và Navigation Hình 13: Phương tiện ph u thuật 2.2.3.3 Chuẩn bị trước mổ • Giải thích cho bệnh nhân và gia đình về mục đích, lợi ích, khó khăn của ph u thuật nội soi u tuyến yên và các nguy cơ của ph u thuật, gây mê • Buổi tối trước... mạch tuyến yên dẫn l u m u từ tuyến yên đổ vào các tĩnh mạch vành và tĩnh mạch Trolard, sau đó những tĩnh mạch này đổ vào xoang tĩnh mạch hang ở 2 bên hố yên 13 Hình 10: Mạch m u tuyến yên và lien quan 1.2.4 Giải ph u xoang bướm Hình 11: C u trúc xoang bướm Xoang bướm nằm ở thân xương bướm, kích thước khác nhau, tùy thuộc vào tuổi và từng bệnh nhân Xoang thường có 1-3 vách chia xoang thành nhi u khoang... ph u trên CHT của giao thoa thị giác (Nguồn:http://www.endotext.org/neuroendo/neuroendo3b/neuroendo3b_2.htm) • Cuống tuyến yên: nằm ngay sau giao thoa thị giác Cuống tuyến yên nối thùy sau tuyến yên với vùng dưới đồi Cuống được hình thành từ các sợi trục của thân các tế bào thần kinh ở 2 nhóm trên thị và cạnh não thất III Cuống chạy chếch xuống dưới, ra trước và tận cùng ở thùy sau tuyến yên Ph u thuật. .. ngờ có u + Chi u cao của tuyến yên tăng trên phim đứng dọc + L u trên yên bị đẩy lồi lên trên + Cuống tuyến yên bị lệch sang bên 23  Với u to (>10mm) • D u hi u trực tiếp: Trước tiêm thuốc cản quang, u tuyến yên là một khối choán chỗ bên trong hoặc trên hố yên, tăng tỷ trọng hơn so với tổ chức não lành, có thể giảm tỷ trọng khi hoại tử, chảy m u trong u Sau tiêm thuốc, đậm độ u tăng hơn so với tuyến. .. d u hi u gián tiếp như Cuống tuyến yên bị đè đẩy sang bên đối diện Sự phình to không cân xứng của tuyến yên, chủ y u là lồi khu trú bờ trên tuyến  Với u lớn (>= 10mm): thông thường u xâm lấn lên trên hố yên hoặc xuống dưới xoang bướm • U xâm lấn lên trên: thấy hình ảnh u lấp đầy bể nước não tủy trên yên, không nhìn thấy cuống tuyến yên L u trên yên đôi khi còn nhìn thấy dưới một dải mỏng tín hi u giới . ảnh u tuyến yên. 2. Đánh giá kết quả bước đ u ph u thuật u tuyến yên bằng phương pháp nội soi qua xoang bướm. 2 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Nghiên c u về ph u thuật u tuyến yên 1.1.1 Nghiên c u. đường mổ qua xoang bướm mở rộng. • Năm 1992, Jankowski đã mổ 3 ca u tuyến yên nội soi. • Năm 1993, H. D. Jho sử dụng nội soi trong ph u thuật u tuyến yên bằng đường mổ qua xoang bướm và kỹ thuật. hơn. Đi u trị cần phối hợp nhi u chuyên khoa như ph u thuật, nội tiết và xạ trị, nhưng ph u thuật vẫn là chủ y u. Ph u thuật u tuyến yên được thực hiện đ u tiên bởi Horsley năm 1889 mổ qua trán,