BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y PHẠM VĂN BÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT CỤT TRỰC TRÀNG ĐƢỜNG BỤNG TẦNG SINH MÔN ĐIỀU TRỊ UNG THƢ TRỰC TRÀNG THẤP Chuyên ngành: Ngoại tiêu hoá Mã số: 62 72 01 25 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2013 Công trình đƣợc hoàn thành tại: HỌC VIỆN QUÂN Y Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: 1. PGS.TS. Nguyễn Văn Xuyên 2. PGS.TS. Nguyễn Văn Hiếu Phản biện 1: GS.TS Hà Văn Quyết Phản biện 2: PGS.TS Phạm Đức Huấn Phản biện 3: PGS.TS Triệu Triều Dƣơng Luận án được bảo vệ tại Hội đồng chấm luận án cấp trường, họp tại Học viện Quân Y vào hồi: 13 giờ 30 ngày 03 tháng 10 năm 2013.11 Có thể tìm hiểu luận án tại: 1. Thư viện Quốc gia 2. Thư viện Học viện Quân Y 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư trực tràng (UTTT) là một trong những bệnh ung thư thường gặp, chiếm gần một phần ba bệnh lý ung thư đại trực tràng (UTĐTT). Tỷ lệ mắc bệnh và tử vong do UTĐTT trên thế giới ngày càng có xu hướng gia tăng. Ngày nay, UTTT được điều trị đa mô thức: phẫu thuật, hóa chất, tia xạ trong đó phẫu thuật đóng vai trò quan trọng. Trải qua hơn 2 thập kỷ, phẫu thuật nội soi (PTNS) đã tỏ rõ những ưu điểm như: bệnh nhân (BN) giảm đau sau mổ, hồi phục nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện. Tuy nhiên với bệnh lý UTTT, câu hỏi được đặt ra là: PTNS có khả năng nạo vét hạch triệt căn theo nguyên tắc ung thư không? Kết quả sau mổ, sống thêm, tái phát và di căn thế nào? Tại thời điểm hiện nay, các nghiên cứu trên thế giới cũng như ở Việt Nam về PTNS cắt cụt trực tràng dưới hai khía cạnh nạo vét hạch và kết quả sau mổ vẫn còn hạn chế. Xuất phát từ những vấn đề nêu trên, chúng tôi thực hiện đề tài “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đƣờng bụng tầng sinh môn điều trị ung thƣ trực tràng thấp” nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu kết quả nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng điều trị ung thư trực tràng thấp. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng điều trị ung thư trực tràng thấp và một số yếu tố liên quan với thời gian sống thêm. 2 Những đóng góp mới của luận án Là luận án thực hiện tại Bệnh Viện K - Trung tâm Ung Thư lớn ở Việt Nam nghiên cứu về lĩnh vực nạo vét hạch và đánh giá kết quả của phương pháp mổ nội soi cắt cụt trực tràng điều trị ung thư trực tràng thấp. Luận án đã cho biết kết quả nạo vét hạch của PTNS đảm bảo nguyên tắc ung thư học: số hạch nạo vét được trung bình 14,6 hạch/BN; trong đó 5,5 hạch trong mạc treo; 5,4 hạch cạnh khối u; 3,7 hạch dọc bó mạch trực tràng trên; tỷ lệ di căn hạch chung là 31,11% (giai đoạn N1 17,78%; N2a 2,22%; N2b 11,11%), di căn một chặng là 14,1%; di căn 2 chặng là 9,6%; di căn cả 3 chặng là 7,4%. Nhóm BN xạ trị trước mổ có số lượng hạch nạo vét được cũng như tỷ lệ di căn hạch thấp hơn. Luận án báo cáo kết quả sớm của PTNS cắt cụt trực tràng với thời gian mổ trung bình 133 phút; lượng máu mất thì nội soi 13,6ml; tỷ lệ tai biến và biến chứng thấp (1,48% và 2,8%); không có chuyển mổ mở; không có tử vong trong và sau mổ. Kết quả xa cho thấy tỷ lệ sống thêm sau mổ trung bình là 33,3 tháng; không có tái phát tại chỗ; không có di căn xa, di căn lỗ trocar. Luận án phân tích một số yếu tố liên quan đến thời gian sống sau mổ như: xạ trị trước mổ, di căn hạch, giai đoạn bệnh và tuổi. CẤU TRÚC CỦA LUẬN ÁN Luận án gồm 123 trang: Đặt vấn đề 2 trang, tổng quan tài liệu 39 trang, đối tượng và phương pháp nghiên cứu 19 trang, kết quả nghiên cứu 24 trang, bàn luận 37 trang, kết luận 2 trang. Luận án có 37 bảng, 16 biểu đồ, 24 hình, có 149 tài liệu tham khảo, trong đó 30 tiếng Việt, 119 tiếng nước ngoài. 3 CHƢƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu ứng dụng trong phẫu thuật ung thƣ trực tràng 1.1.1. Mốc giải phẫu: Trực tràng là đoạn cuối cùng của ống tiêu hóa tiếp nối với đại tràng xích ma ở mức đốt sống cùng 3 và kết thúc ở rìa hậu môn. 1.1.2. Mạc treo trực tràng: MTTT là tổ chức xơ mỡ giới hạn giữa cơ thành trực tràng và lá tạng của cân đáy chậu hay còn gọi là cân trực tràng, bao phủ 3/4 chu vi trực tràng mặt sau bên, dưới phúc mạc. 1.1.3. Mạch máu của trực tràng – thần kinh: Trực tràng được cấp máu bởi 3 bó mạch: trực tràng trên, trực tràng giữa, trực tràng dưới. Thần kinh thực vật chi phối vận động bài tiết trực tràng, thần kinh động vật chi phối vận động cơ thắt ngoài hậu môn. 1.1.4. Bạch huyết của trực tràng Các hệ bạch huyết chính của trực tràng: * Bạch huyết của MTTT: đây là đường bạch huyết chính của trực tràng đi dọc theo mạch máu trong MTTT. * Hạch bạch huyết dưới cân lá thành trực tràng. * Bạch huyết hố ngồi trực tràng. Các con đường di căn theo hạch bạch huyết của UTTT: Cuống mạch trực tràng trên; Hạch bó mạch chậu; Hạch hố ngồi trực tràng; Hạch vùng bẹn. 1.2. Giải phẫu bệnh ung thƣ trực tràng 1.2.1. Đại thể: thể sùi, thể loét, thể thâm nhiễm và các thể khác (chít hẹp vòng nhẫn) 4 1.2.2. Vi thể Phân loại UTTT theo tổ chức Y tế thế giới (WHO 2000) bao gồm: ung thư biểu mô tuyến chiếm trên 98%, u carcinoid, u lymphoma, u trung mô, u mô đệm dạ dày ruột GIST, Kaposi sarcoma. 1.2.3. Sự phát triển tự nhiên của ung thư trực tràng Tế bào ung thư lan dọc theo thành ống tiêu hóa ở lớp dưới niêm mạc thấp hơn bề mặt khối u. UTTT thường tiến triển tự nhiên từ khối u nguyên phát nếu không được điều trị tế bào ung thư sẽ lan tới hạch vùng rồi di căn xa đến gan, phổi, não và có thể xâm lấn sang các tạng lân cận. 1.2.4. Đánh giá giai đoạn ung thư trực tràng E. Dukes đưa ra hệ thống đánh giá giai đoạn đơn giản, thông dụng và dễ hiểu. Năm 1954, AJCC (Liên hiệp uỷ ban ung thư Hoa Kỳ) sửa đổi để đưa ra hệ thống T.N.M đánh giá giai đoạn cho hầu hết các bệnh ung thư. 1.3. Chẩn đoán ung thƣ trực tràng 1.3.1. Lâm sàng Đau quặn bụng, mót rặn, đi ngoài phân nhày mũi thường là dấu hiệu cơ năng phổ biến nhất. Thăm trực tràng là khám lâm sàng quan trọng để đánh giá tình trạng khối u trực tràng thấp. 1.3.2. Cận lâm sàng * Nội soi đại trực tràng: giá trị của nội soi đại trực tràng là phát hiện khối u, sinh thiết khối u để chẩn đoán xác định mô bệnh học loại ung thư. 5 * Chẩn đoán hình ảnh: X quang khung đại tràng có cản quang giảm đi nhiều từ khi có nội soi ống mềm, siêu âm bụng cho hình ảnh di căn gan, phúc mạc. Siêu âm nội trực tràng có gía trị đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u và di căn hạch. Chụp cắt lớp vi tính với độ chính xác về khối u từ 50% đến 90%, di căn hạch là 70% đến 80%. Chụp cộng hưởng từ (CHT) tiểu khung: đánh giá giai đoạn xâm lấn khối u (T) và di căn hạch (N) với độ nhạy là 95%, độ đặc hiệu 90%. Chụp PET-CTphát hiện sớm tái phát sau mổ và di căn xa của ung thư. * Xét nghiệm CEA: có giá trị sau mổ UTTT như là một chất chỉ điểm khối u ung thư để theo dõi tái phát tại chỗ và di căn xa. 1.4. Điều trị ung thƣ trực tràng 1.4.1. Phẫu thuật 1.4.1.1. Nguyên tắc phẫu thuật triệt căn (R0) * Cắt toàn bộ tổn thương u trực tràng nguyên phát. * Cắt khối u trực tràng cùng các tạng bị xâm lấn cũng như tổn thương di căn. * Nạo vét hạch bạch huyết vùng UTTT. 1.4.1.2. Chỉ định phụ thuộc vào: giai đoạn bệnh UTTT, thể trạng bệnh nhân, trình độ của phẫu thuật viên. Theo tính chất điều trị, có các loại phẫu thuật: * Phẫu thuật triệt căn * Phẫu thuật cắt ung thư trực tràng mở rộng * Phẫu thuật không triệt căn (palliative surgery) 1.4.1.3 Các phẫu thuật mổ mở ung thư trực tràng * Cắt u qua đường hậu môn * Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng 6 * Phẫu thuật cắt trực tràng, nối đại tràng- ống hậu môn * Cắt cụt trực tràng đường bụng tầng sinh môn * Phẫu thuật điều trị biến chứng ung thư trực tràng 1.4.1.4. Các phẫu thuật nội soi ung thư trực tràng Ngày nay, cùng với sự hoàn thiện về kỹ năng phẫu tích và tiến bộ của trang thiết bị nội soi, tất cả các phẫu thuật UTTT được tiến hành bằng mổ mở thì đều có thể thực hiện được bằng PTNS. * Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng nối máy. * Phẫu thuật cắt cụt trực tràng. * Phẫu thuật Hartmann. * Phẫu thuật cắt trực tràng bảo tồn cơ thắt. 1.5. Điều trị bổ trợ ung thƣ trực tràng * Điều trị hóa chất: điều trị hóa chất trong UTTT cải thiện thời gian sống thêm sau mổ. * Điều trị tia xạ: giúp giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ và sống thêm không bệnh, từ những thành công này điều trị đa mô thức trở thành điều trị chuẩn trong UTTT. 1.6. Tình hình nghiên cứu về nạo vét hạch và kết quả của phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng trên thế giới và Việt Nam 1.6.1. Trên thế giới Tìm hiểu về PTNS cắt cụt trực tràng qua các báo cáo tổng quan tới năm 2012 của PTNS điều trị UTTT nói chung cho thấy số lượng nghiên cứu thuần tuý về UTTT thấp được PTNS cắt cụt còn hạn chế: * Năm 2005, Aziz.O tập hợp trong Y văn từ năm 1993 đến 2004 có 22 nghiên cứu với số lượng 2071 BN, chỉ có 8 nghiên cứu đề cập tới nạo vét hạch trong PTNS cắt cụt trực tràng. 7 * Một báo cáo lớn được nhà xuất bản WILEY đưa ra năm 2008 với kết quả: 33 thử nghiệm lâm sàng từ 1988 đến 2007 trên 46 tạp chí y khoa uy tín có 6 nghiên cứu nói về số hạch nạo vét được, 12 nghiên cứu về tỷ lệ sống thêm sau mổ 5 năm với 3346 BN. * Lourenco.T tại Viện nghiên cứu sức khỏe Hoàng Gia Anh báo cáo năm 2008 PTNS so với mổ mở UTĐTT trên 4500 BN từ năm 1997 đến 2005 trên thế giới. Kết quả có 12 nghiên cứu đề cập tới số hach nạo vét được nhưng không nói tới PTNS cắt cụt trực tràng thuần túy. Các nghiên cứu lớn về PTNS điều trị UTTT còn đang tiến hành nhằm đánh giá kết quả nạo vét hạch cũng như kết quả xa : * Nghiên cứu của nhóm ung thư lâm sàng Nhật Bản tới năm 2014. * Nghiên cứu Nhóm UTĐTT Châu Âu kết thúc năm 2017. * Nghiên cứu của Hiệp hội phẫu thuật viên ung thư Hoa Kỳ dụ định báo cáo kết quả năm 2013. 1.6.2. Ở Việt Nam Từ 2003 đến 2012 chủ yếu tập trung vào hoàn thiện kỹ thuật ngoại khoa như: cắt toàn bộ MTTT, bảo tồn thần kinh tiết niệu sinh dục, gần đây đã có nhiều công trình tập trung nghiên cứu về PTNS điều trị UTTT nhưng chủ yếu vẫn là cắt đoạn trực tràng. Nghiên cứu về PTNS cắt cụt trực tràng vẫn chưa thực sự được chú trọng nhất là về vai trò nạo vét hạch cũng như kết quả sau mổ. Như vậy PTNS cắt cụt trực tràng vẫn cần nghiên cứu tiếp theo để xác nhận phương pháp mổ này là một lựa chọn tiêu chuẩn trong điều trị UTTT thấp. 8 CHƢƠNG 2 - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu: gồm các BN có chẩn đoán UTTT thấp tại Bệnh viện K từ 01/01/2009 đến 31/12/2011 được PTNS cắt cụt trực tràng triệt căn, theo dõi sau mổ đến 30/06/2012. 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu 2.2.1. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả tiến cứu (cắt ngang không đối chứng). 2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu: cỡ mẫu tối thiểu được tính theo công thức cỡ mẫu cho một tỷ lệ: n = (1,96) 2 x 0,056 x 0,944 / (0,05) 2 = 81,2 bệnh nhân Tính theo công thức trên có cỡ mẫu tối thiểu là 82 bệnh nhân. 2.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng - cận lâm sàng - giải phẫu bệnh 2.3.1. Các đặc điểm lâm sàng 2.3.2. Các đặc điểm cận lâm sàng và giải phẫu bệnh 2.4. Quy trình phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng – vét hạch 2.5. Đánh giá kết quả 2.5.1 Kết quả nạo vét hạch * Tổng số hạch nạo vét được trên 135 BN trong nghiên cứu. * Tính số hạch trung bình trên 1 BN (số hạch cạnh khối u, số hạch trong MTTT, số hạch dọc bó mạch trực tràng trên). * Tỷ lệ di căn hạch chung, di căn các chặng trong nhóm nghiên cứu, di căn hạch giai đoạn N1, N2a, N2b. [...]... kê (p < 0,05) KẾT LUẬN Nghiên cứu 135 bệnh nhân ung thư trực tràng thấp được phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng triệt căn tại Bệnh viện K từ 01/2009 đến 12/2011 chúng tôi rút ra được một số kết luận sau: 1 Kết quả nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng điều trị ung thƣ trực tràng thấp đảm bảo nguyên tắc ung thƣ học * Tổng số hạch nạo vét được là 1977 hạch, trung bình đạt 14,6 hạch/BN... CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN 1 Phạm Văn Bình, Nguyễn Văn Hiếu, Nguyễn Văn Xuyên (2012), “Nạo vét hạch của phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng điều trị ung thư trực tràng thấp tại Bệnh viện K”, Tạp chí Y học Việt Nam, (1), tr 11 - 13 2 Phạm Văn Bình, Nguyễn Văn Hiếu, Nguyễn Văn Xuyên (2012), “Biến chứng của phẫu thuật nội soi ung thư đại trực tràng kinh nghiệm qua 377 trường... không xạ trị trước mổ (nhóm xạ trị 12,1hạch/BN, 18,8% di căn hạch; nhóm không xạ trị trước mổ 16 hạch/BN, 37,9% di căn hạch) 24 2 Kết quả phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng điều trị ung thư trực tràng thấp và một số yếu tố liên quan với thời gian sống thêm * Kết quả sớm: Thời gian mổ trung bình là 133 phút, lượng máu mất trong mổ thì nội soi trung bình 13,6ml, tỷ lệ tai biến trong mổ và biến chứng sau... của động mạch đại tràng trái trên là đủ trong phẫu thuật cắt cụt triệt căn UTTT thấp Kỹ thuật của chúng tôi cũng theo nguyên tắc này 1982, Heald đưa ra khái niệm cắt toàn bộ MTTT trong điều trị UTTT thấp làm giảm tỷ lệ tái phát từ 15% đến 30% xuống còn 4% Đây là một thay đổi quan trọng trong lịch sử phẫu thuật UTTT Kỹ thuật cắt MTTT trong PTNS được chúng tôi áp dụng trong nghiên cứu này cho thấy nhiều... không xạ trị là 16 hạch/BN (cạnh khối u: 5,8 hạch; trong MTTT: 6,0 hạch; dọc gốc bó mạch trực tràng trên: 4,2 hạch), tỷ lệ di căn hạch là 37,9% 4.2.4 Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng 4.2.4.1 Kết quả sớm * Thời gian mổ nội soi: là một chỉ số phản ánh kỹ năng của phẫu thuật viên, thời gian mổ sẽ giảm đi khi mức độ hoàn thiện kỹ thuật tăng lên Thống kê của Soper (2009) các phẫu thuật. .. (p > 0,05) 23 * Điều trị bổ trợ xạ trị trước mổ: UTTT là một bệnh lý điển hình trong điều trị đa mô thức Các nghiên cứu về xạ trị trong ung thư trực tràng đều khẳng định vai trò của xạ trị cải thiện thời gian sống thêm sau mổ và giảm tỷ lệ tái phát tại chỗ Kết quả trong nghiên cứu 135 BN chúng tôi có thời gian sống thêm trung bình nhóm xạ trị trước mổ là 33,34 tháng, nhóm không xạ trị là 30,74 tháng... được Tình hình nghiên cứu về nạo vét hạch của PTNS cắt cụt trực tràng vẫn chưa được chú trọng Theo tiêu chuẩn của Uỷ Ban Liên Hợp ung thư Hoa Kỳ (AJCC- 2010), số lượng hạch tối thiểu phải đạt từ 12 hạch trở nên mới đủ tiêu chuẩn phân loại di căn hạch sau mổ 19 Qua 135 BN ung thư trực tràng thấp trong nghiên cứu này, số hạch nạo vét được là 1977 hạch, trung bình 14,6 hạch/BN (nhóm xạ trị trước mổ 12,1... PTNS đại trực tràng trên thế giới có thời gian mổ trung bình từ 120-278 phút Các nghiên cứu lớn như CLASSIC tại Anh hay COLOR tại Mỹ thời gian mổ nội soi trung bình là 140-180 phút Kết quả mổ135 BN, chúng tôi có thời gian mổ trung bình là 133 phút, phù hợp với các nghiên cứu trên * Lượng máu mất thì nội soi: cũng rất khác nhau qua các nghiên cứu từ 8,2ml đến 200ml, kết quả này phụ thuộc vào kỹ thuật mổ,... tổn thư ng tiết niệu, sinh dục 21 * Biến chứng sau mổ PTNS điều trị UTTT trong nghiên cứu CLASSIC là 39%, Kim là 21%, Lim là 17,1% trong khi nghiên cứu này tỷ lệ biến chứng chỉ là 2,8% So sánh tỷ lệ biến chứng của PTNS so với mổ mở UTTT qua báo cáo của Paun.BC năm 2010 trên 36315BN thì thấy tỷ lệ biến chứng của PTNS thấp hơn so với mổ mở * Chuyển mổ mở: các nghiên cứu về tỷ lệ chuyển mổ mở của PTNS trực. .. chứng cơ năng: Đau bụng, mót rặn, đi ngoài phân nhày mũi chiếm 97,78%, trong khi các tác giả khác mô tả triệu chứng là đại tiện phân nhày mũi, đi đại tiện khó * Thăm trực tràng: Có 48 BN u trực tràng di động hạn chế, được điều trị xạ trị trước mổ Efron nghiên cứu giữa độ chính xác của thăm trực tràng và giai đoạn khối u sau mổ là 80% 4.2.2 Cận lâm sàng * Các xét nghiệm huyết học và sinh hoá trong nghiên . phẫu thuật mổ mở ung thư trực tràng * Cắt u qua đường hậu môn * Phẫu thuật cắt đoạn trực tràng 6 * Phẫu thuật cắt trực tràng, nối đại tràng- ống hậu môn * Cắt cụt trực tràng đường bụng tầng. hạch của phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng điều trị ung thư trực tràng thấp. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng điều trị ung thư trực tràng thấp và một số yếu tố liên. Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi cắt cụt trực tràng đƣờng bụng tầng sinh môn điều trị ung thƣ trực tràng thấp nhằm 2 mục tiêu: 1. Nghiên cứu kết quả nạo vét hạch của phẫu thuật nội