1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ba tháng cuối thai kỳ là giai đoạn người phụ nữ có nhiều thay đổi về giải phẫu, sinh lý để chuẩn bị cho cuộc đẻ. Hệ thống tuần hoàn máu nói chung và hệ thống đông cầm máu nói riêng cũng có những thay đổi. Bình thường có rất nhiều thay đổi về quá trình đông cầm máu với mục đích là duy trì chức năng của rau thai trong khi mang thai và dự phòng mất máu trong và sau khi sinh. Thay đổi của hệ thống đông máu dẫn tới xu hướng làm tăng đông trong suốt quá trình mang thai. Tăng đông bằng cơ chế tăng hầu hết các yếu tố đông máu và/hoặc thay đổi một số chất chống đông sinh lý như giảm AT III, PC thường không có thay đổi nhiều trong khi đó PS giảm trong suốt thai kỳ so với phụ nữ không mang thai [2], [4]. Các chất kháng đông nếu hoạt động quá mạnh có thể gây chảy máu nhưng khi thiếu có thể gây huyết khối. Các tai biến sản khoa ngoài xuất huyết đe dọa tính mạng của người mẹ thì còn có các biến chứng từ huyết khối trong khi mang thai hoặc sau khi sinh. Mặc dù các biến chứng này thường là ít hơn so với các biến chứng xuất huyết song nó là nguyên nhân gây tử vong mẹ hang đầu ở nước Anh. Các biến chứng thường gặp như Nhồi máu phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu thường gây biến chứng vô cùng nặng nề. Nguyên nhân gây huyết khối thường liên quan đến thiếu hụt chất chống đông sinh lý nhưng chưa có nghiên cứu về chỉ số bình thường các chất chống đông sinh lý. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu thay đổi nồng độ chất chống đông sinh lý ở phụ nữ mang thai giai đoạn 3 tháng cuối” với các mục tiêu sau: xác định nồng độ và một số thay đổi nồng độ chất chống đông sinh lý ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. 2 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.1. Thay đổi giải phẫu sinh lý ở phụ nữ có thai Khi có thai cơ thể người phụ nữ có những thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý và sinh hóa. Những sự thay đổi trên diễn ra rất sớm sau khi thụ tinh và diễn ra liên tiếp trong quá trình mang thai với mức độ khác nhau, toàn cơ thể tham gia vào qúa trình thai nghén, cuối thời kỳ thai nghén người phụ nữ sẽ có những thay đổi phù hợp đáp ứng tốt nhất với nhu cầu sinh trưởng và phát triển của thai nhi, kích thích sinh lý chuyển dạ và để chuẩn bị tốt cho việc sinh con.Tất cả những sự thay đổi đó đều do nguyên nhân thần kinh và nội tiết gây ra. Thay đổi quan trọng nhất là rau thai sản sinh ra hormon hướng sinh dục rau thai (hCG) và kích nhũ tố rau thai HPL, prolactin, ostrogen và progesterone [1]. - hCG (human chorionic gonadotropin). Là một glycoprotein, gồm 2 tiểu đơn vị α và β, tiểu đơn vị α của HCG có cấu trúc giống tiểu đơn vị α của LH, FSH, TSH, β hCG là chính xác do nhau thai tiết ra, hCG có tác dụng giống LH của tuyến yên. HCG được tế bào nuôi của tổ chức rau thai bình thường tiết ra từ rất sớm, phát hiện hCG trong máu sau khoảng 2 tuần lễ sau khi thụ tinh. HCG xuất hiện sớm, tăng rất nhanh sau khi thụ tinh 8 ngày, cứ 2-3 ngày tăng gấp đôi, đỉnh cao vào tuần lễ thứ 8, rồi giảm và diễn biến bình thường trong giai đoạn tiếp theo, hCG có thể được phát hiện trong suốt thời kỳ mang thai, đến tháng thứ 3, hCG giảm nhanh và tiếp tục giảm đến khi chuyển dạ đẻ. - Các hormon steroid: tăng rất nhiều, quan trọng nhất là estrogen và progesteron. 3 Khi không có thai progesteron được sản xuất bởi buồng trứng và tuyến vỏ thượng thận, khi có thai progesteron được sản xuất bởi hoàng thể thai nghén đến tuần thứ 7, thứ 8 và được sản xuất bởi rau thai đến tận lúc đẻ. Nồng độ hai hormon này tăng dần trong thai nghén, đạt cực đại vào tháng cuối của thai kỳ rồi giảm đột ngột trước khi chuyển dạ. - Buồng trứng Trong 3 tháng đầu mang thai, hoàng thể vẫn tồn tại và chế tiết( gọi là hoàng thể thai nghén) lượng estrogen và progesteron trong thời kỳ này chủ yếu do hoàng thể thai nghén tiết ra, tháng thứ 4 trở đi hoàng thể thai nghén ngừng hoạt động, thoái triển và teo nhỏ lại. - Bánh rau Từ tháng thứ tư mang thai, hoạt động chế tiết estrogen và progesteron chủ yếu do rau thai trực tiếp bài tiết, kéo dài cho đến hết thời kỳ thai nghén. - Vỏ thượng thận Hormon vỏ thương thận không thay đổi nhiều , các corticoid chuyển hóa đường và muối khoáng tăng lên làm cơ thể tăng giữ nước. - Tuyến yên Khi có thai to lên khoảng 35 % so với khi không mang thai. Nồng độ GH và prrolactin tăng nhẹ. 1.2. Các chất ức chế sinh lý Sự tương tác của tiểu cầu và các yếu tố đông máu nhằm mục đích cầm máu ở những vết thương thành mạch nhưng có thể gây ra tắc mạch. Sự đông máu không cần thiết trong tuần hoàn được ngăn ngừa bằng một hệ thống tự vệ: một mặt nếu các yếu tố đông máu được hoạt hóa tại chỗ sẽ bị pha loãng và bị gan đào thải, mặt khác có những chất ức chế huyết tương sẽ cản trở đông máu bằng cách bất hoạt các yếu tố đã được hoạt hóa hoặc làm thoái hóa các đồng yếu tố của phản ứng enzym. Vai trò của gan trong việc chống tắc mạch 4 chưa được rõ ràng nhưng tầm quan trọng của một số chất ức chế sinh lý trong vấn đề này không thể phủ nhận. Nếu thiếu hụt một trong những chất đó có thể gây ra tắc mạch [2], [3, [5]. Có 2 nhóm các chất ức chế đông máu: - Nhóm thứ nhất: gồm các chất ức chế serin protease, những chất này tạo thành phức hợp với các enzym đông máu. Nhóm này gồm anti- thrombin III (AT III), đồng yếu tố II của heparin, α - macroglobulin, α1- antitrypsin - Nhóm thứ hai bao gồm 2 protein huyết tương (Protein C và Protein S) và một protein màng là thrombomodulin. Protein S là đồng yếu tố của Protein C, khi có mặt của Protein S sẽ làm tăng tác dụng của Protein C lên 2-3 lần. Hệ thống protein này can thiệp bằng cách làm bất hoạt hai đồng yếu tố Va, VIIIa. Điều hoà Protein C hoạt hoá qua vai trò của chất PCI và α 1 - antitrypsin. 1.3. Đông cầm máu ở phụ nữ có thai. Khi có thai, cơ thể người phụ nữ có nhiều thay đổi lớn về giải phẫu, sinh lý và sinh hóa. Khối lượng máu tăng cao nhất vào tháng thứ 7 thai nghén, sau đó khối lượng máu hằng định trong những tuần lễ cuối của thai nghén. Sau đẻ, khối lượng máu giảm nhanh và dần dần trở lại bình thường. Do khối lượng huyết tương tăng nhiều hơn huyết cầu nên số lượng hồng cầu trong máu hơi giảm. Tỷ lệ huyết sắc tố giảm, hematocrit giảm. Độ nhớt của máu cũng giảm, máu có xu hướng loãng làm cho máu thiếu máu nhược sắc và giảm áp lực thẩm thấu [8]. Các mạch máu mềm, dài và to ra, dễ giãn, do đó huyết áp động mạch không tăng. Thông thường huyết áp hơi giảm trong 3 tháng giữa và giai đoạn đàu của 3 tháng cuối sau đó tăng lên. Ngược lại, huyết áp tĩnh mạch ở nửa dưới của cơ thể tăng lên do tĩnh mạch chủ bụng bị tử cung chèn ép. Phụ nữ mang thai có sự thay đổi hệ thống đông cầm máu theo hướng tăng đông để giảm thiểu nguy cơ chảy máu trong thời gian mang thai và đặc biệt trong lúc chuyển dạ. 5 Các chất kháng đông sinh lý Nồng độ AT III giảm ít trong quá trình thai nghén, khoảng 10- 20%. Hoạt tính Protein C không thay đổi do thai nghén nhưng nồng độ kháng nguyên Protein C có xu hướng tăng ở quý 2 nhưng giảm trở lại vào quý 3 thai kỳ. Protein S toàn phần giảm khoảng 30% và protein S tự do giảm hơn 50%. Nguyên nhân giảm Protein S tự do là do tăng Protein gắn C4 [8], [9], [11], [15]. Heparin cofactor II, chất ức chế đông máu tự nhiên cũng giảm trong thời kỳ mang thai. Thrombomodulin, chất chịu trách nhiệm hoạt hoá Protein C bởi Thrombin, và Thrombomodulin hoà tan tăng trong suốt thời kỳ thai nghén. Nồng độ TFPI, chất ức chế con đường đông máu ngoại sinh tăng. Chỉ số nhạy cảm của APC giảm. Theo nghiên cứu của Benjamin Brenner 45% thai phụ có chỉ số nhạy cảm của APC giảm dưới 95% so với phụ nữ mang thai cùng độ tuổi. Protein Z là một protein huyết tương phụ thuộc vitamin K, ức chế hoạt hoá yếu tố X. Nồng độ Protein Z tăng lên theo tuổi thai, giảm về mức bình thường trong vòng 6 đến 12 tuần hậu sản. Sự tăng nồng độ Protein Z trong thời kỳ mang thai cân bằng với sự tăng nồng độ các yếu tố đông máu để giảm nguy cơ huyết khối thai phụ. 1.4. Các nghiên cứu về rối loạn đông máu ở phụ nữ có thai 1.4.1. Nghiên cứu trên thế giới Mehmet A. Osmanagaoglu (2003) [14] xác định vai trò của các chất ức chế đông máu trong cơ chế sinh bệnh của tiền sản giật thông qua việc nghiên cứu 20 trường hợp nhẹ, 25 trường hợp nặng và 45 phụ nữ mang thai có huyết áp bình thường. Kết quả là Protein S, Protein C và nồng độ Fibrinogen thay đổi không có giá trị nhưng sự giảm AT III và số lượng tiểu cầu dường như có ý nghĩa trong việc dự đoán tiền sản giật. 6 G. M. Savelia, V. S Efimove và cộng sự năm 1994 nghiên cứu sự biến đổi quá trình đông máu ở phụ nữ có thai có nguy cơ tiền sản giật cho thấy bất thường trong hoạt động của AT III là điểm đánh dấu của sự tăng đông và bắt đầu hơn 2 tuần trước khi bắt đầu các dấu hiệu lâm sàng của tiền sản giật. Một nghiên cứu của Kam PC, Thompson SA cho thấy nguyên nhân gi¶m tiểu cầu do thai là thường gặp nhất, chiếm trên 75% các trường hợp giảm tiểu cầu trong thai kỳ. 1.4.2. Nghiên cứu trong nước. Trần Thị Khảm (2008) đã nghiên cứu một số chỉ số hoá sinh huyết học ở sản phụ TSG tại Bệnh viện phụ sản trung ương cho thấy SLTC, nồng độ fibrinogen có liên quan chặt chẽ với bệnh lý TSG nhẹ và TSG nặng. Như vậy ở Việt Nam cho tới nay chưa có nghiên cứu nào về tình trạng đông cầm máu ở phụ nữ có thai. Vì vậy, việc nghiên cứu vấn đề này là rất cần thiết, giúp cho công tác quản lý thai sản cũng như xử trí các tai biến sản khoa được tốt hơn. 7 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Gồm 102 phụ nữ mang thai 3 tháng cuối đủ tiêu chuẩn nghiên cứu (phụ nữ có thai từ tuần thứ 28 trở đi đến khám tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội từ tháng 5 năm 2011 đến tháng 11 năm 2012). Lựa chọn ngẫu nhiên theo cách sau: khi loại bỏ những mẫu có bất thường một trong những xét nghiệm sàng lọc, mẫu còn lại được xếp theo thứ tự và lấy mẫu ở vị trí có khoảng cách giữa 2 vị trí là 19 mẫu. Đó là ở vị trí 1, 20, 40, 60, 80, 100…. Tiêu chuẩn loại trừ: Loại trừ khỏi nhóm nghiên cứu các thai phụ: có các bệnh lý liên quan đến rối loạn đông cầm máu bẩm sinh, những thai phụ đang điều đang điều trị các thuốc ảnh hưởng đến quá trình đông cầm máu. 2.2 Phương pháp nghiên cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mô tả cắt ngang có đối chứng. Mỗi thai phụ có một phiếu nghiên cứu theo mẫu thống nhất. 2.2.2. Các thông số nghiên cứu: 2.2.2.1. Thông tin chung - Tuổi mẹ, nơi cư trú, tuổi thai. - Khám nội khoa, sản khoa - Hỏi tiền sử bệnh tật - Khám lâm sàng - Bệnh lý mẹ: đái tháo đường, tăng huyết áp - Thứ tự lần sinh: lần 1, lần 2, lần 3… - Các dấu hiệu tiền sản giật: phù, tăng huyết áp, protein niệu. 8 2.2.2.2. Thông số đông cầm máu: - Thực hiện một số xét nghiệm định lượng AT III, PS, và PC. 2.2.3. Phương tiện và vật liệu nghiên cứu. - Khám lâm sàng: thu thập thông tin theo mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất (Phụ lục II) - Lấy mẫu máu xét nghiệm: vừa 1,8 ml máu chống đông bằng 0,2 ml chất chống đông natri citrate 3,8%, tiến hành các XN tại khoa HH-TM Bệnh viện BM. - Thực hiện phân tích xét nghiệm: Định lượng các chất chống đông sinh lý trên máy CA-1500 Sysmex của Nhật Bản. 2.2.4. Các kỹ thuật xét nghiệm và tiêu chuẩn đánh giá Các kỹ thuật xét nghiệm được thực hiện theo quy trình đang được áp dụng tại Khoa Huyết học-Truyền máu Bệnh viện Bạch Mai. Định lượng Antithrombin III (ATIII) ◊ Nguyên lý: ATIII có mặt trong huyết tương được heparin biến đổi thành một chất ức chế trực tiếp và bất hoạt thrombin được cho sẵn. Lượng thrombin còn lại được xác định bởi làm tăng mật độ quang học ở bước sóng 405 nm theo sơ đồ phản ứng sau: ATIII + Thrombin Heparin [ATIII-thrombin] + thrombin còn dư Tos-Gly-Arg-ANBA-IPA thrombin còn dư Tos-Gly-Arg-OH + ANBA- IPA. Mật độ quang giảm theo tỉ lệ tuyến tính với hoạt tính ATIII huyết tương. 9 ◊ Đánh giá kết quả: hoạt tính ATIII được thể hiện bằng tỉ lệ % so với giá trị bình thường ◊ Bình thường 80-120%, giảm khi <80%, tăng khi >120%. Định lương Protein C (PC) ◊ Nguyên lý: dựa vào đo thời gian APTT phụ thuộc yếu tố V và VIII, protein C được kích hoạt bởi lọc rắn đặc hiệu (chất kích hoạt protein C) sẽ gây ức chế yếu tố V và VIII. Vì vậy khi lấy huyết tương bệnh nhân được pha loãng trước (tỉ lệ 1:1) trộn với huyết tương cung cấp đủ các yếu tố đông máu cần thiết trừ protein C thì thời gian đông huyết tương phụ thuộc vào hoạt tính của protein C bệnh nhân. Do đó APTT kéo dài sẽ phụ thuộc vào hoạt tính của protein C. ◊ Đánh giá kết quả: hoạt tính của protein C được thể hiện bằng tỉ lệ % so với bình thường. ◊ Bình thường 70 -140%, giảm khi < 70%, tăng khi >140% . Định lương Protein S (PS) ◊ Nguyên lý: đo thời gian đông huyết tương sau khi trộn huyết tương bệnh nhân đã được pha loãng trước với huyết tương có đủ các yếu tố đông máu cần thiết và protein C trừ protein S được kích hoạt bởi nọc rắn Russell (venom of Russell’s viper). Như vậy, thời gian đông huyết tương phụ thuộc vào hoạt tính của protein S. ◊ Đánh giá kết quả: hoạt tính của protein S được thể hiện bằng tỉ lệ % so với bình thường.bình thường 70 - 140%, giảm khi <70%, tăng khi >140% . 2.3. Xử lý số liệu * Các số liệu trên được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên chương trình SPSS 16.0. 10 * Mô tả kết quả: - Các biến số định lượng được trình bày theo giá trị trung bình và độ lệch chuẩn ( X SD).± - Các biến số được trình bày theo tỷ lệ %. * Đánh giá sự khác biệt: So sánh giá trị trung bình của hai nhóm độc lập: t-test. 2.4. Đạo đức nghiên cứu. - Mọi thông tin thu thập được đảm bảo bí mật cho bệnh nhân, chỉ phục vụ mục đích nghiên cứu. - Nghiên cứu đuợc sự đồng ý và phê duyệt của lãnh đạo Khoa HH-TM và Bệnh viện Phụ sản Hà Nội. - Từ kết quả nghiên cứu, lựa chọn thông tin có ích cho việc điều trị và tư vấn cho bệnh nhân. [...]...11 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3. 1 Đặc điểm hoạt tính kháng đông sinh lý của thai phụ 3 tháng cuối Bảng 3. 1 Hoạt tính KĐSL ở phụ nữ mang thai ba tháng cuối Nhóm thai phụ Nhóm NC Nhóm chứng p n x ± SD n x ± SD AT III 102 98,92±22,18 45 111,7± 18,1 < 0,05 Protein S 102 46 ,38 ±25,61 45 89 ,3 33 ,4 < 0,05 Protein C 102 101,46± 23, 09 45 131 ,1± 29,4 < 0,05 Nhận xét: Hoạt tính của cả 3 chất chống đông sinh lý đều giảm... Bảng 3. 2 Tỷ lệ bất thường hoạt tính KĐSL ở thai phụ ba tháng cuối Bất thường Giảm Bình thường Tăng n % n % n % AT III 14 13, 73 74 72,54 14 13, 73 Protein S 84 82 ,35 18 17,65 0 0 Protein C 4 3, 92 94 92,16 4 3, 92 Nhận xét: Tỉ lệ thai phụ 3 tháng cuối có hoạt tính protein S giảm chiếm nhiều nhất (82 ,35 %) 12 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN Ở nhóm thai phụ 3 tháng cuối Kết quả ở bảng 3. 1 và 3. 2 cho thấy nồng độ hoạt... chất chống đông sinh lý của thai phụ 3 tháng cuối đều giảm so với nhóm chứng sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p . đông sinh lý ở phụ nữ mang thai giai đoạn 3 tháng cuối với các mục tiêu sau: xác định nồng độ và một số thay đổi nồng độ chất chống đông sinh lý ở phụ nữ có thai 3 tháng cuối tại Bệnh viện Phụ. hụt chất chống đông sinh lý nhưng chưa có nghiên cứu về chỉ số bình thường các chất chống đông sinh lý. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu thay đổi nồng độ chất chống đông. bệnh nhân. 11 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ 3. 1. Đặc điểm hoạt tính kháng đông sinh lý của thai phụ 3 tháng cuối Bảng 3. 1. Hoạt tính KĐSL ở phụ nữ mang thai ba tháng cuối Nhóm NC Nhóm thai phụ Nhóm chứng p n SDx ± n SDx ± AT