1 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ======== PHÍ THỊ THỤC OANH Nghiªn cøu ¸p dông mét sè thang ®iÓm trong ®¸nh gi¸ møc ®é nÆng cña bÖnh nh©n viªm phæi m¾c ph¶i céng ®ång t¹i BÖnh viÖn B¹ch Mai Chuyên ngành: Hồi sức cấp cứu Mã số: 62.72.31.01 LUẬN VĂN BÁC SỸ CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN ĐẠT ANH GS.TS. NGÔ QUÝ CHÂU HÀ NỘI - 2013 2 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn tốt nghiệp, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Bộ môn hồi sức cấp cứu đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: GS.Vũ Văn Đính - Nguyên chủ tịch Hội Hồi sức - Cấp cứu - Chống độc Việt Nam. GS.TS. Nguyễn Thị Dụ - Nguyên giám đốc trung tâm Chống độc, Bệnh viện Bạch Mai. PGS.TS.Nguyễn Đạt Anh, Chủ nhiệm Bộ môn Hồi sức - Cấp cứu - Chống độc Trường Đại học Y Hà Nội, Trưởng khoa cấp cứu A9 Bệnh viện Bạch Mai, thầy hướng dẫn thứ nhất. GS.TS. Ngô Quý Châu, Chủ nhiệm bộ môn nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội, Giám đốc trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, thầy hướng dẫn thứ hai. Là những người thầy mẫu mực, tận tình chỉ bảo cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm trong chuyên ngành Hồi sức - Cấp cứu - Chống độc. Giúp đỡ tôi trong việc chọn đề tài nghiên cứu, hướng dẫn cách tiến hành và góp phần quan trọng để tôi hoàn thành luận văn. Tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: Các thầy cô trong hội đồng khoa học bảo vệ luận văn tốt nghiệp, đã giành nhiều thời gian đọc và đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để nâng cao chất lượng luận văn. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Tập thể các bác sỹ, điều dưỡng viên khoa cấp cứu A9,Trung tâm Hô hấp, Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi được học tập nghiên cứu và hoàn thành luận văn. 3 Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban Giám đốc Sở Y tế Thái Nguyên, Ban giám đốc Bệnh viện Gang Thép tập thể Khoa Cấp Cứu - chống độc Bệnh viện Gang Thép Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn: Những người thân trong gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã tạo mọi điều kiện, động viên, khích lệ, tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, tháng 12 năm 2013 Học viên Phí Thị Thục Oanh 4 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan tất cả số liệu nghiên cứu trong đề tài nghiên cứu đều được thu thập, phân tích một cách trung thực, khách quan và chưa từng được công bố trong bất kỳ một nghiên cứu nào trước đây. Tất cả thông tin của bệnh nhân trong nghiên cứu đều được giữ đảm bảo bí mật theo đúng quy định của ngành và Bộ Y tế. Hà Nội, tháng 12 năm 2013 Học viên Phí Thị Thục Oanh 5 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT AUC : Diện tích dưới đường cong BC : Bạch cầu BCĐNTT : Bạch cầu đa nhân trung tính CLVT : Cắt lớp vi tính COPD : Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính HA : Huyết áp HATT : Huyết áp tâm thu HATTr : Huyết áp tâm trương Hb : Huyết sắc tố HC : Hồng cầu HCT : Hematocrit ICU : Khoa hồi sức tích cực KS : Kháng sinh MRSA : Tụ cầu vàng kháng Methicilin NPV% : Giá trị dự đoán âm tính PPV% : Giá trị dự đoán dương tính RSV : Vius hợp bào hô hấp SARS : Hội chứng suy hô hấp cấp tính nặng TC : Tiểu cầu TKNT : Thông khí nhân tạo TKNTKXN : Thông khí nhân tạo không xâm nhập TKNTXN : Thông khí nhân tạo xâm nhập VK : Vi khuẩn VP : Viêm phổi VPMPCĐ : Viêm phổi mắc phải cộng đồng WHO : Tổ chức y tế thế giới 6 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm phổi mắc phải ở cộng đồng (VPMPCĐ) bao gồm các nhiễm khuẩn phổi xảy ra ở ngoài bệnh viện, biểu hiện bằng viêm phổi thùy, viêm phổi đốm, hoặc viêm phổi không điển hình. Đặc điểm chung là có hội chứng đông đặc phổi và bóng mờ phế nang hoặc mô kẽ trên phim X quang phổi, bệnh do vi khuẩn, vi rus, nấm và một số tác nhân khác nhưng không bao gồm trực khuẩn Lao. Viêm phổi mắc phải cộng đồng là bệnh lý nặng và thường gặp, đặc biệt là ở người cao tuổi. Trên thế giới tỷ lệ VPMPCĐ khác nhau tùy từng quốc gia, ở Mỹ hàng năm có khoảng 5,6 triệu trường hợp mắc VPMPCĐ, 20% nhập viện, 10% trong số này cần nhập vào điều trị tại khoa hồi sức tích cực [1]. Tử vong do VPMPCĐ đứng hàng thứ 7 và là nguyên nhân tử vong hàng đầu do các bệnh nhiễm khuẩn, riêng bệnh nhân nhập vào khoa hồi sức tích cực tỷ lệ tử vong chiếm 20- 50% [2]. Ở Việt Nam, viêm phổi chiếm 12% các bệnh phổi. Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 - 2000 có tới 345 bệnh nhân viêm phổi (9,57%), đứng hàng thứ tư [3].Việc đánh giá mức độ nặng ở bệnh nhân VPMPCĐ rất quan trọng, giúp các bác sĩ ở khoa cấp cứu: quyết định cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, nhập khoa hô hấp hay khoa hồi sức tích cực, lựa chọn kháng sinh thích hợp cho từng nhóm có mức độ nặng khác nhau. Hiện nay trên thế giới đã sử dụng nhiều thang điểm để đánh giá mức độ nặng cho VPMPCĐ. Chỉ số mức độ nặng viêm phổi PSI do tác giả Fine và cộng sự công bố năm 1997, thang điểm này không những dự đoán được tỷ lệ tử vong mà còn giúp tiên lượng bệnh nhân với nhiều mức nguy cơ khác nhau [4], [5], [6]. Một thang điểm thay thế để đánh giá mức độ nặng được đề nghị bởi Hội Lồng ngực Anh (BTS), và được sửa đổi bởi Nell và cộng sự (mBTS), thang điểm này nhằm xác định các bệnh nhân VPMPCĐ nặng với nguy cơ tử vong cao, nếu có từ 2 dấu hiệu đã nêu ở trên. Hạn chế của thang điểm này là 7 không xác định được nhóm có nguy cơ tử vong thấp, nhóm mà có thể cho ra viện sớm hoặc điều trị tại nhà [7]. Nhằm khắc phục những nhược điểm nêu trên, Lim và cộng sự đã tiến hành nghiên cứu và đưa ra thang điểm CURB-65 (Rối loạn ý thức, Urea > 7 mmol/l, Nhịp thở ≥ 30, HA tâm thu< 90 mmHg hoặc HA tâm chương ≤ 60 mmHg và Tuổi ≥ 65). Kết quả của nghiên cứu này cho thấy thang điểm CURB-65 không những đơn giản, dễ áp dụng trong thực hành lâm sàng, tại các khoa cấp cứu, mà vẫn đảm bảo độ tin cậy cao trong tiên lượng điều trị bệnh nhân VPMPCĐ [8]. Tuy nhiên khi áp dụng trên thực thực hành lâm sàng các bác sỹ cho rằng còn gặp nhiều khó khăn do thang điểm chưa đề cập đến các bệnh nội khoa đi kèm vì đó là các nguy cơ của VPMPCĐ Tại Việt Nam, mặc dù chưa có thống kê cụ thể nhưng biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VPMPCĐ rất đa dạng, các yếu tố nguy cơ tăng, nguyên nhân gây bệnh mới, tình trạng kháng thuốc kháng sinh, làm cho việc chẩn đoán, điều trị, tiên lượng trở nên khó khăn phức tạp hơn. Cần thiết có một thang điểm đơn giản để đánh giá mức độ nặng tại thời điểm khám ban đầu để các bác sĩ đưa ra quyết định cho bệnh nhân điều trị ngoại trú, nhập khoa hô hấp hay khoa hồi sức tích cực, mà hiện tại Việt Nam hầu như chưa có nghiên cứu về các thang điểm tiên lượng VPMPCĐ.Vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng một số thang điểm trong đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi mắc phải cộng đồng tại Bệnh viện Bạch Mai”, với mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VPMPCĐ 2. Đánh giá giá trị của thang điểm PSI và CURB-65 trong tiên lượng mức độ nặng của bệnh nhân VPMPCĐ 8 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa Viêm phổi mắc phải cộng đồng là viêm phổi xuất hiện trên một người đang ở ngoài cộng đồng hay ít nhất không sống ở các cơ sở điều trị trong vòng 14 ngày trước đó (IDSA-2000). 9 Viêm phổi đã được biết đến từ rất lâu. Từ trước công nguyên, Hypocrat đã dùng phương pháp nghe phổi để chẩn đoán. Ca viêm phổi đầu tiên đã được phát hiện ở Ai cập vào 1250 - 1000 năm trước công nguyên. Đến đầu thế kỷ XIX, bác sỹ người Pháp Laennec (1781 - 1826) đã phân biệt viêm phổi với viêm màng phổi. Ông là người đầu tiên mô tả viêm phổi thùy cấp tính với ba giai đoạn dựa trên cơ sở lâm sàng và giải phẫu bệnh: giai đoạn gan hóa đỏ, gan hóa xám, giai đoạn gan hóa vàng. Năm 1882 - 1883, Friedlande là người đầu tiên xác định viêm phổi do vi khuẩn. Sau đó Fraenkel và Weichselbaum đã nghiên cứu toàn diện hơn vi sinh vật gây viêm phổi. Cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật, năm 1972 G.N Hounsfield giới thiệu kỹ thuật chụp cắt lớp vi tính (CLVT) (Computed Tomography Scanner) để chẩn đoán bệnh. Đây là kỹ thuật không xâm lấn, dùng tia X khảo sát rất tốt các bệnh lý cơ thể, khắc phục rất nhiều các hạn chế của kỹ thuật Xquang thường quy. Năm 1938 - 1939 đánh dấu sự ra đời của kháng sinh và sử dụng kháng sinh trong điều trị viêm phổi [9]. Từ đó đến nay đã có nhiều sự kiện mới làm thay đổi hình thái và tiên lượng bệnh. Sự xuất hiện viêm phổi do vi rus có tính chất riêng biệt bên cạnh viêm phổi do vi khuẩn, ngoài vi khuẩn gram dương thì các vi khuẩn gram âm càng đóng vai trò quan trọng, sự ra đời của nhiều loại kháng sinh và sự kháng kháng sinh cũng tăng lên, vấn đề viêm phổi không điển hình với các tác nhân gây bệnh mới nổi lên cũng rất đáng phải quan tâm. Tất cả những điều này làm cho tỷ lệ viêm phổi tiếp tục gia tăng. 1.2. Dịch tễ VPMPCĐ đang là một vấn đề sức khỏe toàn cầu. Tại Mỹ hàng năm có khoảng 5,6 triệu trường hợp viêm phổi, trong số đó 20% phải nhập viện, 10% trong số này cần vào điều trị tại khoa ICU [1].Tỷ lệ tử vong ở khoa ICU là 20- 50%, là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 7 trong các bệnh và đứng đầu trong các bệnh nhiễm khuẩn, hàng năm chi phí cho điều trị viêm phổi ước 10 tính khoảng 9,7 Dolla [2]. Theo thống kê từ 1997- 2005 tỷ lệ mắc VPMPCĐ ở Anh là 5-11 người / 1000 dân, trong đó 22-42% phải nhập viện, 1.2-10% số này cần nhập vào khoa ICU, tử vong hàng năm ở cộng đồng ở Anh rất thấp dưới 1%, tử vong ở bệnh nhân nhập viện là 5,7-14%, tử vong ở bệnh nhân nằm ICU là trên 30%. Tỷ lệ tử vong do VPMPCĐ ở Canada là 1.6%, ở Tây Ban Nha là 1.2% [10,11]. Tỷ lệ bệnh nhân VPMPCĐ cần nhập viện thay đổi theo tuổi, ở Anh từ 18- 39 tuổi là 1.29/ 1000 dân, từ 40-54 tuổi là 1.91/ 1000 dân, từ 55 tuổi trở lên là 13.21/ 1000 dân [12]. Tuy nhiên, trong những năm gần đây, dịch tễ học của VPMPCĐ đã gia tăng rất nhiều do các yếu tố như: sự thay đổi dân số, điều kiện kinh tế, môi trường sống ô nhiễm, nhiều khói bụi, thay đổi khí hậu, thời tiết, bệnh lý nội khoa đi kèm (bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính, đái tháo đường, suy tim sung huyết, suy thận mạn, bệnh lý gan mạn, suy giảm miễn dịch) và do sự xuất hiện tác nhân gây bệnh mới cũng như sự thay đổi nhạy cảm của những vi khuẩn thường gặp. Tại Việt Nam, mặc dù VPMPCĐ là một trong những bệnh nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên lâm sàng, nhưng hiện nay chưa có một tổng kết mang tính chất toàn diện. Chỉ có vài số liệu nghiên cứu riêng lẻ ở một số bệnh viện được ghi nhận như sau: Trong số 3606 bệnh nhân điều trị tại khoa hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996- 2000 bệnh nhân viêm phổi 9.57%, đứng hàng thứ tư trong các nguyên nhân gây tử vong, chưa có thống kê riêng nào về VPMPCĐ [3]. 1.3. Nguyên nhân 1.3.1. Vi khuẩn Vi khuẩn là nguyên nhân phổ biến của VPMPCĐ và được chia làm hai nhóm “ điển hình” và “ không điển hình”: [...]... với điểm CURB-65 tương ứng là: 0 điểm: 0%; 1 điểm: 2,9%; 2 điểm: 6,5%; 3 điểm: 14,3%; 4 điểm: 25%; 5 điểm: 75% với p < 0,001[33] Một nghiên cứu ở Ấn Độ của Bashir Ahmed Shah và cộng sự trên 150 bệnh nhân nhận thấy, trong tiên lượng tử vong với PSI ở điểm cut ≥ IV độ nhậy là 100% và độ đặc hiệu là 52,2%, điểm CURB-65 ≥ 3 độ nhậy là 100% và độ đặc hiệu là 74,6%, kết luận là: trong tiên lượng tử vong điểm. .. Nghiên cứu của Capelastegui và cộng sự với 1776 bệnh nhân cho thấy độ nhậy và độ đặc hiệu, giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán âm tính cao hơn các nghiên cứu khác Diện tích dưới đường cong AUC của hầu hết các nghiên cứu trong tiên lượng tử vong đều cho thấy thang điểm PSI cao hơn CURB-65 [28] Nghiên cứu của Aujesky và cộng sự trên 3281 bệnh nhân, khi so sánh 3 thang điểm PSI, CURB-65 và CURB,... thức 30 * Giá trị của điểm CURB- 65 trong tiên lượng điều trị + 0 hoặc 1 điểm: điều trị ngoại trú + = 2: điều trị nội trú ngắn ngày hoặc ngoại trú có giám sát của bệnh viện + = 3: xử trí tại BV như là viêm phổi nặng, + 4 hoặc 5 điểm nhập khoa ICU * Giá trị của CURB-65 trong tiên lượng nguy cơ tử vong trong 30 ngày + 0 điểm : tử vong 0,7% + 1 điểm : tử vong 3,2% + 2 điểm : tử vong 3% + 3 điểm : tử vong... 17% + 4 điểm : tử vong 41,5% + 5 điểm : tử vong 57% - Ưu điểm: Là một thang điểm đơn giản gồm 6 mức điểm, rất dễ sử dụng để phân tầng các bệnh nhân VPMPCĐ vào các nhóm xử trí khác nhau - Hạn chế: Là không đánh giá các bệnh kèm theo có thể làm tăng nguy cơ mắc VPMPCĐ (ví dụ như: nghiện rượu, suy tim, suy gan và bệnh lý thận) 1.11.Tiêu chí đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân VPMPCĐ Hội lồng ngực Mỹ và Hiệp... điểm PSI Năm 1997, Fine và cộng sự công bố tác dụng của thang điểm PSI (Pneumonia Severity Index) trên Tạp chí Y khoa Anh (New England Journal of Medicine) cho thấy thang điểm này có giá trị tốt cho tiên lượng VPMPCĐ, về sau thang điểm PSI được phổ biến ứng dụng để tiên lượng bệnh nhân VPMPCĐ ở rất nhiều nước trên thế giới, bảng điểm này không những ước đoán được tỷ lệ tử vong mà còn giúp tiên lượng bệnh. .. cong của điểm PSI là 0.81 và của CURB-65 là 0.76 [29] Trong nghiên cứu của Ananda-Rajah và cộng sự trên 408 bệnh nhân, có 28% ở Fine I-III, 29% ở nhóm CURB-65 từ 0-1, thấy rằng tử vong ở Fine I-III là 3.5% và CURB-65 từ 0-1 là 6.7% Tại điểm cut Fine ≥ IV độ nhạy tương đối cao 93.7%, độ đặc hiệu là 32%, giá trị dự đoán dương tính là 20% và dự đoán âm tính 97% CURB-65 ở điểm cut ≥ 2 độ nhạy là 87% và độ. .. cho 1 điểm, bệnh nhân có từ 2 điểm trở lên được xếp vào nhóm nặng và có nguy cơ tử vong cao Hạn chế của nghiên cứu này là: không xác định được nhóm bệnh nhân có nguy cơ tử vong thấp, nhóm mà sau này có thể cho ra viện sớm hoặc điều trị tại nhà  Thang điểm CURB-65 Thang điểm CURB- 65 được xây dựng bởi Lim và cộng sự [8] Có 6 mục chia điểm cho thang điểm CURB-65 dựa vào các thông tin bệnh nhân lúc vào... vong điểm CURB-65 có độ nhậy cao hơn PSI [34] Trong một nghiên cứu thuần tập ở Đài Loan của Jung- Hsiang Chen và cộng sự dựa trên 2 thang điểm PSI và CURB-65 với 987 bệnh nhân chia làm 3 nhóm: 348 bệnh nhân từ 18- 64 tuổi (bệnh nhân trẻ), 438 bệnh nhân từ 6584 tuổi (cao tuổi) và 201 bệnh nhân ≥ 85 tuổi (rất cao tuổi), kết quả cho thấy tử vong ở nhóm bệnh nhân trẻ là 5.2%, ở nhóm cao tuổi là 7.1% và ở nhóm... 3%, CURB-65 (3-5) tử vong cao 19.5% với p < 0.001 Ở điểm cut Fine ≥ IV có độ nhậy là 83.9% và độ đặc hiệu là 50.2%, ở điểm cut CURB-65 ≥ 2 có độ nhậy là 85,1% và độ đặc hiệu là 46% Diện tích dưới đường cong của PSI là 0.74, của CURB-65 là 0.73, gần tương đương nhau [31] Nghiên cứu của Capelastegui và cộng sự trên 1776 bệnh nhân, có 64% bệnh nhân ở Fine I-III, có 57% bệnh nhân ở nhóm CURB-65 từ 0-1 điểm, ... CURB, kết quả có 68 % bệnh nhân ở FineI-III, 61 % bệnh nhân ở nhóm CURRB-65 điểm 0-1.Tử vong ở nhóm Fine I-III là1,7%, ở Điểm CURB-65 từ 0-1 là 1,4% Độ nhạy từ điểm cut là Fine IV là 79%, độ đặc hiệu là 70%, giá trị dự đoán dương tính là 11% và giá trị dự đoán dương tính là 99% CURB-65 ở điểm cut ≥ 2 cũng có độ nhạy là 77% và độ đặc hiệu là 63%, giá trị dự đoán dương tính là 9% và dự đoán âm tính là . tại Bệnh viện Bạch Mai”, với mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân VPMPCĐ 2. Đánh giá giá trị của thang điểm PSI và CURB-65 trong tiên lượng mức độ nặng của. mức độ nặng khác nhau. Hiện nay trên thế giới đã sử dụng nhiều thang điểm để đánh giá mức độ nặng cho VPMPCĐ. Chỉ số mức độ nặng viêm phổi PSI do tác giả Fine và cộng sự công bố năm 1997, thang. nghiên cứu về các thang điểm tiên lượng VPMPCĐ.Vì những lý do trên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu áp dụng một số thang điểm trong đánh giá mức độ nặng của bệnh nhân viêm phổi