1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI ============ Lấ TH BCH THY NGHIÊN CứU YếU Tố NGUY CƠ TIM MạCH TồN DƯ TRONG QUầN THể DÂN CƯ QUậN ĐốNG ĐA- Hà NộI Chuyờn ngnh: Tim mch Mó s : 60 72 20 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: PGS.T.S. NGUYN TH BCH YN H NI 2013 2 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự giúp đỡ về mọi mặt của các cơ quan, đơn vị, các thầy cô giáo, các nhà khoa học, gia đình và bạn bè đồng nghiệp. Tôi xin trân trọng cảm ơn: Ban giám hiệu, các phòng, khoa, bộ môn Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám đốc, các phòng, khoa Viện Tim Mạch Việt Nam; Trung tâm Y tế phường Quang Trung- Trung Phụng-Kim Liên; Đảng uỷ, HĐND, UBND, Trạm Y tế và các ban ngành Quận Đống Đa- Hà Nội đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn thầy cô giáo bộ môn tim mạch Trường Đại học Y- Hà Nội đã truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập. Xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn: PGS-TS. Nguyễn Thị Bạch Yến, người thầy đã tận tình trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thiện luận văn này. Xin chân thành cảm ơn: Bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong gia đình, những người luôn giúp đỡ và động viên tôi trong học tập, công tác cũng như trong cuộc sống. Tác giả Lê Thị Bích Thủy 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài “Nghiên cứu yếu tố nguy cơ tim mạch tồn dư trong quần thể dân cư Quận Đống Đa- Hà Nội” là đề tài do bản thân tôi thực hiện. Các số liệu là hoàn toàn trung thực và chưa được công bố. Tác giả Lê Thị Bích Thủy 4 DANH MỤC VIẾT TẮT ADA : American Diabetes Association (Hội đái tháo đường Hoa Kỳ) BMI : Body mass index (Chỉ số khối cơ thể) BN : Bệnh nhân ĐTĐ : Đái tháo đường E/H : Tỷ lệ vòng eo/ vòng hông HbA1c : Hemoglobin glycosyl hoá HDL-C : High density lipoprotein cholesterol (Cholesterol của lipoprotein tỷ trọng cao) JNC : Joint National Committee on detection, evalution and treatmen of hight blood pressure VII (Uỷ ban Quốc gia về phát hiện, đánh giá và điều trị tăng huyết áp Hoa Kỳ) LDL-C : Low density lipoprotein cholesterol (cholesterol của lipoprotein tỷ trọng thấp) NCEP/ATPIII : National Cholesterol Education Program - Adult Treatenzymt Panel (Chương trình giáo dục quốc gia về cholesterol tại Mỹ phiên bản III, điều trị cho người trưởng thành). RLLM : Rối loạn lipid máu TC : Total Cholesterol (Cholesterol toàn phần) TG : Triglycerid THA : Tăng huyết áp VE : Vòng eo VLDL : Very low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng rất thấp) WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) YTNC : Yếu tố nguy cơ 5 6 ĐẶT VẤN ĐỀ Trong những thập niên gần đây mô hình bệnh tật có nhiều thay đổi, các bệnh nhiễm trùng có xu hướng ngày 1 giảm thì ngược lại các bệnh không lây nhiễm như: tim mạch, tâm thần, ung thư…Đặc biệt là các bệnh tim mạch ngày càng tăng. Bệnh tim mạch đã và đang là vấn đề sức khỏe được quan tâm hàng đầu thế giới với tỉ lệ tử vong và tàn phế đứng hàng đầu. Ước tính của Tổ Chức Y Tế Thế Giới (WHO) cho thấy, hàng năm có khoảng 17 triệu người tử vong do bệnh tim mạch. Các nhà khoa học đã ước tính tới năm 2020 bệnh tim mạch sẽ là căn bệnh tử vong chủ chốt của nhân loại. Chính vì thế nhiều công trình y học trên thế giới đã tập trung nghiên cứu các yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch. Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là yếu tố liên quan với sự gia tăng khả năng mắc bệnh tim mạch. Một người mang một hoặc nhiều yếu tố nguy cơ nào đó có nghĩa là có sự gia tăng khả năng mắc bệnh của người đó chứ không phải bắt buộc là chắc chắn mắc bệnh. Thường thì các yếu tố nguy cơ hay đi kèm nhau thúc đẩy nhau phát triển và làm nguy cơ bị bệnh tăng theo cấp số nhân. Người ta nhận thấy càng ngày càng có nhiều các nguy cơ tim mạch xuất hiện[1]. Trong đó RLLM là một YTNC thường gặp có thể là nguyên nhân hoặc hậu quả của các yếu tố nguy cơ tim mạch khác. Trước kia, các nghiên cứu thường tập trung làm giảm LDL-C, kiểm soát huyết áp và đường huyết tích cực. Nhưng rất nhiều nghiên cứu nhận ra rằng việc làm giảm LDL-C mục tiêu và kiểm soát tích cực các yếu tố nguy cơ khác cũng không đủ để giải quyết nguy cơ mạch máu còn tồn tại liên quan đến mức HDL-C thấp và mức triglycerid cao. Tỉ lệ nhồi máu cơ tim ở những người có cholesterol máu bình thường là 25% trong khi đó nguy cơ nhồi máu cơ tim ở những người có HDL-C thấp là 50%. 7 Trong các nghiên cứu như nghiên cứu PROCAM [2], nghiên cứu UKPDS [3] cho thấy HDL-C thấp là yếu tố góp phần vào nguy cơ còn tồn dư bị bệnh mạch máu lớn. HDL-C thấp là yếu tố tiên đoán độc lập nguy cơ bệnh mạch vành với tất cả các mức LDL-C. Cùng với HDL-C, triglyceride là yếu tố quan trọng góp phần vào nguy cơ tồn dư bệnh mạch máu lớn. Theo nghiên cứu PROVE-IT TIMI- 22, ngay cả khi điều trị đạt mức LDL-C < 70 mg/dl thì những bệnh nhân có TG ≥ 200 mg/dl vẫn có nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim hay hội chứng vành cấp tăng 56% so với nhóm có TG < 200 mg/dl [4]. Các nghiên cứu này đều chỉ ra rằng tăng triglyceride và giảm HDL-C là yếu tố nguy cơ tim mạch tồn dư và là yếu tố tiên đoán độc lập nguy cơ bệnh tim mạch. Trên thế giới đã đã có nhiều công trình nghiên cứu về yếu tố nguy cơ tim mạch tồn dư. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về yếu tố nguy cơ tim mạch tồn dư được tiến hành ở cộng đồng. Xuất phát từ thực tiễn này chúng tôi tiến hành đề tài: “Nghiên cứu yếu tố nguy cơ tim mạch tồn dư trong quần thể dân cư trong quần thể dân cư Quận Đống Đa – Hà Nội’’ với 2 mục tiêu cụ thể là: 1. Khảo sát yếu tố nguy cơ tim mạch tồn dư (triglyceride, HDL-C)trong quần thể dân cư Quận Đống Đa – Hà Nội. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ tim mạch tồn dư với một số yếu tố nguy cơ tim mạch khác (tăng huyết áp, đái tháo đường, béo phì). 8 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Các yếu tố nguy cơ tim mạch chung. Yếu tố nguy cơ của bệnh tim mạch là yếu tố liên quan với sự gia tăng khả năng mắc bệnh tim mạch. Sự liên quan này dường như luôn mang tính chất thống kê. Một người mang một yếu tố nguy cơ nào đó chỉ có nghĩa là có sự gia tăng khả năng mắc bệnh của anh ta chứ không phải là anh ta chắc chắn sẽ mắc bệnh. Ngược lại, một người khác không mang bất kì yếu tố nguy cơ nào cũng không thể chắc chắn mình sẽ không mắc bệnh. Bởi trong thực tế, nhiều người bị đột quỵ nhưng không hề mang yếu tố nguy cơ [1]. Các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch Yếu tố nguy cơ không thể thay đổi được - Tuổi - Giới - Di truyền Yếu tố nguy cơ có thế thay đổi được - Tăng huyết áp - Tăng cholesterol máu - Lipoprotein (a) - Hút thuốc lá - Béo phì, béo bụng - Giảm dung nạp đường - Đái tháo đường - C-Reactive Protein (CRP) - Dày thất trái - Yếu tố tâm lý xã hội - Mức độ tiêu thụ rau, hoa quả hàng ngày 9 - Mức độ tiêu thụ rượu hàng ngày - Mức độ vận động thể lực hàng ngày Yếu tố bảo vệ - HDL cholesterol - Tập luyện thể dục - Estrogen - Uống rượu vừa phải 1.1.1.Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được. 1.1.1.1.Tăng huyết áp. Tăng huyết áp (THA) là yếu tố nguy cơ tim mạch thường gặp nhất và cũng là yếu tố nguy cơ được nghiên cứu đầy đủ nhất. Hơn 60 triệu người dân nước Mỹ bị tăng huyết áp. Tại Việt Nam hiện nay ước tính có trên 20% số người lớn bị THA Ước tính hiện nay hơn 1 tỉ người trên thế giới bị tăng huyết áp và con số này đang tăng lên. Tăng huyết áp được mệnh danh là “Kẻ giết người thầm lặng’’ Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ chính và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong của bệnh tim thiếu máu cục bộ và đột quỵ, là nguyên nhân thứ 2 gây tử vong tại nước ta. Tăng huyết áp là yếu tố nguy cơ đã được chứng minh rõ ràng của các biến cố tim mạch như bệnh ĐMV, tử vong do bệnh ĐMV, đột quỵ, suy tim ứ huyết, đột tử .Trong nghiên INTERHEART, THA đóng góp tới 18 % nguy cơ quy thuộc quần thể của NMCT (lần đầu tiên).Số đo huyết áp tâm thu cũng như tâm trương đều là những yếu tố dự báo mạnh các biến cố mạch vành, đặc biệt ở người cao tuổi. THA tâm thu đơn độc giờ đây đã được chứng minh như một tác nhân có hại đối với đột quỵ và bệnh ĐMV Theo định nghĩa của Tổ chức Y tế Thế giới, một người lớn được gọi là THA khi HA tối đa ≥140 mmHg và /hoặc HA tối thiểu ≥ 90 mmHg [5], [6]. 10 Các nghiên cứu dịch tễ học cho thấy có mối liên quan chặt chẽ giữa tăng huyết áp và rối loạn lipid máu. Tăng huyết áp làm tăng áp lực lòng mạch, các tế bào nội mạc bị kích thích cấu trúc tế bào bị nới lỏng gây giảm chức năng che trở của tế bào nội mạc, tăng tính thấm thành mạch làm cho các thành phần huyết tương nh ư mảng LDL xuyên qua khoảng dưới nội mạc, vì vậy làm tăng cholestero l lắng đọng dưới nội mạc. Tổn thương dưới nội mạc làm tăng kết dính tiểu cầu, đây cũng là khởi điểm cho sự hình thành mảng xơ vữa ở cấp độ tế bào [7]. Bảng 1.1 Phân loạn huyết áp (HA) theo J.N.C VI [5 ] Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm tr ư ơng (mmHg) Bình thường < 120 Và < 80 Tiền tăng HA 120 - 139 Và/Hoặc 80 - 90 Tăng HA giai đoạn I 140 - 159 Và/Hoặc 90 - 99 Tăng HA giai đoạn II 160 - 179 Và/Hoặc 100 - 109 Tăng HA giai đoạn III >180 >110 Mối tương quan thuận trực tiếp giữa huyết áp và nguy cơ mắc bệnh tim mạch đều được quan sát thấy ở cả nam và nữ đủ mọi lứa tuổi, chủng tộc, các nhóm dân cư và quốc gia bên cạnh các yếu tố nguy cơ khác của bệnh tim mạch. Các nghiên cứu quan sát cho thấy, tử vong do bệnh tim mạch gia tăng và tương quan tuyến tính khi huyết áp tăng trên 115 mmHg đối với huyết áp tâm thu và 75 mmHg đối với huyết áp tâm trương. Với mỗi mức huyết áp tâm thu tăng thêm 20 mmHg hoặc 10mmHg đối với huyết áp tâm trương tỷ lệ tử vong do thiếu máu cục bộ cơ tim và đột quỵ tăng lên gấp đôi ở tất cả các nhóm. Khi tăng huyết áp tâm thu (con số cao hơn, là áp suất máu khi tim co bóp) và huyết áp tâm trương (con số thấp hơn, là áp suất máu khi tim giãn ra) đều là những yếu tố nguy cơ. Tuy nhiên, huyết áp tâm thu được xem là yếu tố dự báo quan trọng hơn nguy cơ về các tai biến do tăng huyết áp gây ra. [...]... gặp ở cộng đồng và nhất là ở các đối tợng có bệnh động mạch vành (67%) [52,53] 24 Trong thời gian gần đây, nhiều nghiên cứu trong nớc và thế giới đã chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa tỷ lệ tử vong và tần suất mắc các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân bệnh tim mạch; trong đó rối loạn lipid máu gây vữa xơ động mạch là một trong những yếu tố nguy cơ hàng đầu 1.2.2.1.Khỏi nim v phõn loi RLLP mỏu: a.Khỏi... xơ động mạch Nồng độ LDL-c trung bình từ 130,4 mg/dl giảm xuống đến 60,8 mg/dl Nồng độ HDL- trớc nghiên cứu là 43,1 mg/dl tăng đến 49,0 mg/dl sau nghiên cứu 1.3.2.Nghiờn cu Vit Nam - Năm 1994, Nguy n Thị Bích Hà nghiên cứu trên 118 bệnh nhân tim mạch cho thấy cholesterol tăng trong 44% bệnh nhân nhồi máu cơ tim, 51,9% số bệnh nhân tăng huyết áp Triglycerid tăng trong 24% bệnh nhân nhồi máu cơ tim, 40,4%... hình thành và phát triển của vữa xơ động mạch Hình ảnh lâm sàng vữa xơ động mạch rất đa dạng có thể là vữa xơ động mạch vành, động mạch não, động mạch chủ, động mạch chi, động mạch thận Mảng vữa xơ động mạch thờng xuất hiện khi còn trẻ, tiến triển thầm lặng, không ngừng, không có triệu chứng lâm sàng và chỉ bộc lộ khi động mạch bị hẹp nhiều hoặc tắc nghẽn , gây nên biến chứng ở các cơ quan: suy tim, ... bệnh động 29 mạch vành ở những ngời này Các nhà nghiên cứu thấy rằng tỷ lệ bệnh động mạch vành rất cao ở những ngời có mức cholesterol máu cao từ đầu nghiên cứu - Năm 1994: nghiên cứu 4S (Scandinavian Simvastatin Survival Study) trên 4.444 bệnh nhân dùng simvastatin so sánh với placebo theo dõi trong 5,4 năm thấy thuốc làm giảm 25% cholesterol, 35% LDL-c, tăng 8% HDL-c, giảm 37% nhồi máu cơ tim không... soỏt huyt ỏp v ng huyt tớch cc 23 Nguy c tn d mch mỏu nh v mch mỏu ln: Cỏc bin c mi mc ca bnh ng mch vnh, mch mỏu nóo hoc ng mch ngoi biờn gia tng do cỏc yu t nguy c tim mch tn d cú th nh hng lờn mch mỏu ln 1.2.2 Ri lon chuyn húa lipid Rối loạn lipid máu là một trong những yếu tố nguy cơ chính của bệnh tim mạch do vữa xơ động mạch Đó là sự biến đổi nồng độ các thành phần lipid máu nh: tăng cholesterol... vo nguy c cũn tn d b bnh mch mỏu ln .Trong nghiờn cu PROCAM, HDL-C thp l yu t tiờn oỏn c lp nguy c bnh mch vnh vi tt c cỏc mc LDL-C [2], gim 1% HDL-C s gim 2-3% nguy c bnh mch vnh [2] Trong nghiờn cu Framingham, nguy c bnh tim mch tng 6 ln ph n cú HDL-C 1,7 mmol/ Trong nghiờn cu UKPDS, nguy c tng i bnh tim mch gim 0,15 ln vi gim mi 0,1mmol/l HDL-C bnh nhõn T týp 2 Trong. .. máu cơ tim, 40,4% số bệnh nhân tăng huyết áp Apoprotein B tăng trong 92% bệnh nhân nhồi máu cơ tim, 75% số bệnh nhân tăng huyết áp HDL-c giảm trong 68% bệnh nhân nhồi máu cơ tim, 67,3% số bệnh nhân tăng huyết áp Apoprotein A1 giảm trong 80% bệnh nhân nhồi máu cơ tim, 71,1% số bệnh nhân tăng huyết áp [65] - Trịnh Đình Cần (1996), nghiên cứu trên 405 ngời có rối loạn lipid máu, tuổi trung bình 45,4 thấy... cú liờn quan mt phn do tn sut bộo phỡ v tiu ng cao hn Phn ln ngi cú tin s gia ỡnh rừ rt l cú ngi b bnh tim cú mt hoc nhiu yu t nguy c khỏc na Do ú, iu tr v kim soỏt bt c yu t nguy c no bn cú dng nh l iu quan trng hn c 1.2.Cỏc yu t nguy c tim mch tn d 1.2.1 Nguy c tim mch tn d: Nguy c tim mch tn d l nguy c cũn tn d b cỏc bin c mch mỏu ln v cỏc bin chng mch mỏu nh vn cũn bnh nhõn ó c iu tr tt nht theo... cu nh nm trong mt thit k nghiờn cu chung c tớnh cỏc yu t nguy c tim mch trong cng ng Vỡ vy trờn õy l cụng thc tớnh c mu chung cho cỏc yu t nguy c tim mch trong cng ng 34 Trong ú: n : C mu ti thiu (s i tng cn nghiờn cu) : Mc ý ngha thng kờ = 0,05 (ng vi tin cy 95%) Z1 - /2 : Giỏ tr gii hn ph thuc vo tin cy (hoc sai s ) xỏc nh, vi tin cy ly ngng 95%, Z1 - /2 = 1,96 p : T l c oỏn nguy c tim mch... mức cholesterol máu cao và tỷ lệ tử vong do động mạch vành cũng cao - Năm 1986 nghiên cứu của MRFIT (Multiple Rick Factor Intervention Trial) trên 350b.000 đối tợng nam giới tuổi 35 - 54 đã chứng minh có sự liên quan rõ rệt giữa mức cholesterol máu và tỷ lệ tử vong do bệnh động mạch vành - Nghiên cứu quan sát trên từng cá thể của cộng đồng nh nghiên cứu Framingham ở Massachusette (Hoa Kỳ) bắt đầu từ . tiến hành đề tài: Nghiên cứu yếu tố nguy cơ tim mạch tồn dư trong quần thể dân cư trong quần thể dân cư Quận Đống Đa – Hà Nội ’ với 2 mục tiêu cụ thể là: 1. Khảo sát yếu tố nguy cơ tim mạch tồn. lập nguy cơ bệnh tim mạch. Trên thế giới đã đã có nhiều công trình nghiên cứu về yếu tố nguy cơ tim mạch tồn dư. Ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về yếu tố nguy cơ tim mạch tồn dư được tiến hành. cơ tim mạch tồn dư (triglyceride, HDL-C )trong quần thể dân cư Quận Đống Đa – Hà Nội. 2. Tìm hiểu mối liên quan giữa yếu tố nguy cơ tim mạch tồn dư với một số yếu tố nguy cơ tim mạch khác (tăng