1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trứng cá (Acne) bệnh da thông thường, gây nên tuyến bã tăng tiết cách mức kèm theo viêm nhiễm nang lông, tuyến bã Bệnh xuất sớm giai đoạn dậy 12-13 tuổi, phổ biến người trưởng thành (80%), diễn biến mạn tính, vị trí tổn thương hay gặp vùng mặt, khỏi để lại sẹo, vết thâm, gây ảnh hưởng nhiều đến thẩm mỹ chất lượng sống [1],[2],[3] Số lượt bệnh nhân trứng cá đến khám chiếm 13,6% tổng số bệnh da Bệnh viện Da liễu Trung ương thời gian năm từ 2007 tới 2009 [4] Với tỷ lệ gánh nặng kinh tế mụn trứng cá gây người bệnh xã hội không nhỏ Cho đến nay, nguyên chưa biết xác, yếu tố sinh bệnh học tương đối rõ, điều trị nhiều tiến việc lựa chọn phương pháp thích hợp cần thiết Retinoid, kháng sinh dùng chỗ toàn thân thuốc tây lựa chọn cho điều trị trứng cá, tác dụng phụ thường gặp chiếm tỷ lệ cao, gây lo ngại nhiều cho bệnh nhân trứng cá lứa tuổi sinh đẻ [5],[6],[7] [8] Vì xu hướng lựa chọn phương pháp điều trị hiệu quả, an tồn, tác dụng khơng mong muốn, phù hợp với lứa tuổi nhiều người quan tâm Qua nhiều năm nghiên cứu điều trị bệnh trứng cá, phát thuốc y học cổ truyền khơng có tác dụng điều tri mụn trứng cá, khôi phục da tổn hại mà hiệu ổn định, lâu dài, tác dụng khơng mong muốn[9],[10] Do phương pháp y học cổ truyền điều trị mụn trứng cá nhiều người quan tâm YHCT gọi trứng cá Phấn thích, Tịa sang ngun nhân nhiệt, thấp, đàm ứ đọng bì phu gây nên Bệnh chia làm ba thể: Phế kinh phong nhiệt Thấp nhiệt uẩn kết, Huyết ứ đàm ngưng [11],[12] Thông qua quan sát lâm sàng, nguyên nhân gây bệnh, chế bệnh sinh với đạo Tiến sĩ Dương Minh Sơn chọn dùng thuốc cổ phương “Tỳ bà phế ẩm” để trị bệnh trứng cá nhận hiệu tốt Song chưa có đề tài nghiên cứu đánh giá cách có hệ thống hiệu thuốc “Tỳ bà phế ẩm” bệnh trứng cá thể thông thường Nên tiến hành đề tài: Nghiên cứu “Đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan hiệu điều trị thuốc Tỳ bà phế ẩm bệnh trứng cá thể thông thường” Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, yếu tố liên quan bệnh trứng cá thể thông thường Bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 3/2013-11/2013 Đánh giá hiệu điều trị độ an toàn thuốc “Tỳ bà phế ẩm” bệnh trứng cá thể thông thường mức độ vừa nặng CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Bệnh trứng cá theo YHHĐ 1.1.1 Đại cương bệnh trứng cá * Bệnh trứng cá (Acne) bệnh nang lông tuyến bã Tổn thương bệnh trứng cá đa dạng, song xuất phát điểm tổn thương tuyến bã cuối dẫn đến tượng viêm nang lơng có mủ Dựa theo đặc điểm tiến triển bệnh hình thái tổn thương người ta chia thành thể lâm sàng khác nhau: [1],[3],[13],[14],[15] - Trứng cá thông thường(Acne vulgaris or Acne juvenile) - Trứng cá mạch lươn (Acne Conglobata) - Trứng cá kê hoại tử (Acne miliaris necrotica) - Trứng cá tối cấp (Acne fulminans) - Trứng cá sẹo lồi (Acne keloidalis) - Trứng cá nghề nghiệp (Occupational Acne) - Trứng cá thuốc (Acne Iatrogenic) - Trứng cá trước tuổi thiếu niên (Preadolescent acne): o Trứng cá sơ sinh (Neonatal acne) o Trứng cá tuổi ấu thơ (Infantile acne) o Trứng cá tuổi thiếu niên (Childhood acne) - Các loại trứng cá khác: o Trứng cá trước kỳ kinh nguyệt o Trứng cá mỹ phẩm (Acne Comestic ) o Trứng cá yếu tố học (Acne Mechanica): o Trứng cá nhân loạn sừng gia đình o Trứng cá vùng nhiệt đới (Tropical Acne) 1.1.2 Bệnh trứng cá thông thường Bệnh phổ biến hai giới đặc biệt lứa tuổi thiếu niên Các tổn thương khu trú vùng da dầu mặt, ngực, lưng, vai Biểu lâm sàng đa dạng nhân trứng cá, sẩn đỏ, sẩn mụn mủ, mụn mủ, cục, nang, tùy thuộc vào tác động yếu tố tăng tiết bã nhờn, dày sừng cổ tuyến bã, phản ứng viêm, rối loạn thành phần chất bã hoạt động vi khuẩn Các loại tổn thương thường xuyên kết hợp với có đầy đủ số bệnh nhân.Tiến triển bệnh trứng cá thơng thường có khuynh hướng biến cách tự nhiên sau tuổi 20 đến 30 mà không cần điều trị Những yếu tố khí hậu, stress, thức khuya, thuốc bơi chỗ, khí hậu nóng ẩm … làm khởi phát bệnh làm bệnh nặng [1], [3],[14],[13],[15],[16] 1.1.2.1 Đặc điểm lâm sàng bệnh trứng cá thông thường Trên lâm sàng người ta chia tổn thương bệnh trứng cá thông thường làm hai loại [1],[3],[14],[16]:  Tổn thương không viêm - Vi nhân trứng cá (microcomedo): nhân trứng cá nhỏ, bắt đầu hình thành, khó phát lâm sàng, chủ yếu nhờ sinh thiết - Nhân kín hay nhân đầu trắng (close comedo or white comedo): Loại tổn thương có kích thước 0,5-2 mm đường kính, thường màu trắng hồng nhạt, gờ cao khơng có lỗ mở bề mặt da Tổn thương biến chuyển thành nhân đầu đen, thường gây viêm tấy nhiều mức độ khác - Nhân mở hay nhân đầu đen (Open comedo or black comedo): Tổn thương kén bã (chất lipid) kết hợp với sừng thành nang lông bị sản tạo nên, vít chặt vào nang lơng cao mặt da, làm cho nang lông bị giãn rộng Do tượng oxy hóa chất keratin nên đầu nhân trứng cá bị đen lại tạo thành nốt đen cao Loại nhân trứng cá tự nhiên, gây tổn thương trầm trọng, nhiên bị viêm thành mụn mủ vài tuần  Tổn thương viêm Tùy vào tình trạng viêm nhiễm mà lâm sàng biểu nhiều hình thái tổn thương khác Đặc điểm chung loại tổn thương viêm nhiễm trung bì với biểu sẩn viêm, mụn mủ, cục, nang Tổn thương viêm nông: - Sẩn viêm đỏ (papules): Các nang lơng bị giãn rộng vít chặt lại, vùng kế cận tuyến bã xuất phản ứng viêm nhẹ Bệnh xuất đợt sẩn đỏ hình nón, gồ lên mặt da, sờ thấy được, mềm đau, kích thước < 5mm đường kính - Mụn mủ (pustules): Sau tạo sẩn, sẩn có mụn mủ tạo thành trứng cá sẩn mụn mủ, mụn mủ khô đét lại vỡ ra, đồng thời sẩn xẹp xuống biến Đó trứng cá mụn mủ nông Tổn thương viêm sâu: - Cục (Nodules): Hiện tượng viêm nhiễm xuống sâu hơn, tới trung bì sâu tạo thành cục khu trú trung bì có đường kính > 5mm 1cm - Dát sẹo: trình tiến triển bệnh thương tổn thuyên giảm để lại dát đỏ, dát thâm, tổn thương có viêm nhiễm nhiều, sâu hóa mủ để lại sẹo Sẹo sẹo teo tạo vết lõm sâu, sẹo lồi sẹo q phát Ngồi tổn thương trên, bệnh nhân trứng cá thơng thường, người ta cịn thấy tình trạng da dầu với biểu da mặt nhờn, bóng mỡ, lỗ chân lơng giãn rộng, rụng tóc da dầu 1.1.2.2 Các yếu tố liên quan đến bệnh trứng cá thông thường * Tuổi: Đa số bệnh bắt đầu phát triển độ tuổi 13-25, sau giảm dần, nữ giới tồn đến 30-40 tuổi muộn hơn.Bệnh trứng cá xuất nhiều độ tuổi trưởng thành (13-25 tuổi) [1],[14],[17],[19] * Giới: Đa số tác giả nhận thấy nữ bị trứng cá nhiều nam, hình thái lâm sàng bệnh nhân nam nặng so với bệnh nhân nữ Ngồi ra, nữ cịn gặp trứng cá thời kỳ mãn kinh) [1],[14],[17],[19] * Yếu tố di truyền: Người ta xác định số lượng kích thước tuyến bã tác động hệ chúng di truyền Nếu gia đình có bố mẹ hai bị trứng cá 45% trai họ độ tuổi học bị trứng cá Có 47,17 bệnh nhân TCTT có bố mẹ anh chị, em gia đình bị trứng cá [12] Bệnh trứng cá nặng thường xảy bệnh nhân có genotip XYY) [1],[14],[17],[19],[20],[21] * Yếu tố thời tiết: Khí hậu nóng ẩm, hay hanh khơ liên quan đến bệnh trứng cá Ở khí hậu nóng ẩm, yếu tố nhiệt độ làm tăng sản xuất chất bã dẫn đến bệnh trứng cá Cunliffe chứng minh số tiết bã tỷ lệ thuận với nhiệt độ da: Khi nhiệt độ da tăng lên C tiết chất bã tăng lên 10% Trong điều kiện khí hậu hanh khơ, lớp thượng bì thường khô cứng, nứt nẻ,đây yếu tố gây cản trở đào thải chất bã, đồng thời da bị tổn thương nứt nẻ tạo điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn phát triển [22] * Yếu tố chủng tộc: Người da trắng bị bệnh trứng cá nhiều người da đen [1],[3],[19] * Yếu tố nghề nghiệp: Tiếp xúc với dầu mỡ, tiếp xúc với ánh nắng nhiều…cũng làm tăng khả bị bệnh [3],[19] * Yếu tố stress: Những căng thẳng thần kinh, lo lắng sống gây bệnh làm nặng bệnh Ngồi bệnh trứng cá mà bệnh nhân mắc tạo nên yếu tố tâm lý căng thẳng, lo âu [3],[4], [18],[19] * Chế độ ăn: Một số thực phẩm làm tăng bệnh sô-cô-la, đường, bơ, chất béo nhiều, cà phê, rượu, bia [3],[18],[19] * Thói quen sinh hoạt: ăn ngủ khơng điều độ, thức khuya [18],[19] * Các bệnh nội tiết: số bệnh nội tiết có trứng cá như: Bệnh Cushing, bệnh cường giáp trạng, bệnh buồng trứng đa nang Những bệnh nhân thường có mụn trứng cá nặng không đáp ứng với phương pháp điều trị thông thường [3],[18],[19] * Thuốc: Một số loại thuốc làm nặng bệnh: corticoid, isoniazid, thuốc có chứa nhóm halogen (iod, brom), androgen (testosterone), B1, B6, B12…, lithium, hydantoin[19] * Một số nguyên nhân chỗ: Vệ sinh da mặt, chà xát, thói quen nặn bóp, nặn bóp không phương pháp, lạm dụng mỹ phẩm làm ảnh hưởng đến bệnh trứng cá[17],[19] 1.1.2.3 Căn sinh bệnh học bệnh trứng cá thông thường Căn nguyên chưa biết xác, nhiên yếu bệnh sinh trứng cá xác định[1]:  Tăng tiết chất bã vai trò chất bã Người ta nghiên cứu tính số chất bã xác định: Trung bình người thường tiết 1,00mg chất bã/10cm2/3h, vùng bị trứng cá nặng 3,28mg/10cm2/3h, trứng cá vừa 3,00mg/10cm2/3h, trứng cá nhẹ 2,20mg/10cm2/3h [15] Bệnh nhân bị trứng cá sản xuất nhiều chất bã người không bị trứng cá chất lượng chất bã tương tự [3],[19] Sự tiết chất bã chịu tác động hormone, đặc biệt hormone sinh dục nam androgen Testosteron có hiệu lực chủ yếu da tuyến bã Ở bệnh nhân trứng cá người ta thấy SHBG giảm, điều chứng tỏ lượng Testosteron tự vào tuyến bã nhiều Ở tuyến bã Testosteron chuyển thành DihydroTestosteron (DHT) nhờ men 5α-Reductase DHT kích thích tế bào tuyến bã hoạt động mạnh phát triển thể tích tuyến bã, kể tuyến bã không hoạt động, dẫn tới tiết chất bã tăng lên nhiều so với bình thường.Nồng độ Androgen tăng cao bệnh nhân trứng cá so với người không bị bệnh giới hạn bình thường [3],[19],[20],[21] Ngồi hoạt động tuyến bã chịu tác động số Hormon khác: Corticoid thượng thận làm tăng tiết chất bã.Estrogen đối kháng trực tiếp với tác động Testosteron, ức chế sinh dục sản Androgen đường phản hồi âm tính giải phóng Gonadotrophin từ tuyến n điều hòa gen ức chế phát triển tuyến bã sản xuất lipid [19]  Sừng hóa cổ nang lơng tuyến bã: Q trình sừng hóa cổ nang lơng tuyến bã chịu tác dụng số yếu tố: hormon androgen (testosteron), thiếu hụt acid linoleic, tăng acid béo tư tuyến bã, tăng hoạt động IL-1α, vấn đề vi khuẩn, yếu tố liên quan tính chất di truyền [3],[15],[19],[20],[21] Trên sở hoạt động yếu tố kích thích, q trình sừng hóa cổ nang lơng tuyến bã với nhịp độ luân chuyển tế bào tăng, tạo khối sừng cổ nang lông, làm hẹp đường chất bã lên mặt da, chí gây bít tắc hồn tồn Chất bã bị ứ đọng khơng tiết lên mặt da dễ dàng có đào thải không hết Kết tuyến bã bị giãn rộng, chứa đầy chất bã, dẫn tới hình thành nhân trứng cá [19]  Vai trò vi khuẩn nang lơng: Propionibacterium acnes (P.acnes) cịn gọi Corynebacterium acnes, loại trực khuẩn gram (+), kị khí Thành tế bào P.acnes chứa kháng nguyên carbohydrate mà kháng ngun kích thích hình thành kháng thể, kháng thể kháng propionibacterium làm gia tăng đáp ứng viêm tác động bố thể P.acnes dễ dàng gây viêm trì hỗn đáp ứng tăng nhạy cảm sản xuất men lipase, protease, hyaluronidase, yếu tố hóa ứng động P.acnes kích thích điều chỉnh mức cytokine kết hợp với Tolllike receptor tế bào đơn nhân tế bào đa nhân quanh nang lông tuyến bã, sau gắn kết với Toll-like receptor 2, gây phóng thích cytokine tiền viêm IL-1, IL-8, IL-12 TNF-α [19],[23]  Viêm phản ứng hệ miễn dịch Các sẩn, mụn mủ cục biểu lâm sàng đặc trưng trứng cá viêm Quá trình viêm gồm giai đoạn Ở giai đoạn 1, giai đoạn kích ứng, nhân tố gây viêm khác hoạt hóa Ở giai đoạn 2, phản ứng viêm phản ứng miễn dịch tự nhiên thu vật chủ, dẫn đến phát triển trứng cá viêm biểu lâm sàng Giai đoạn cuối diễn trình phục hồi mơ bị tổn thương gây q trình viêm Trong giai đoạn kích ứng, nhân tố gây viêm trực tiếp gián tiếp bao gồm: P.acnes, androgen, hoormon khác, stress, chuỗi axit amin thần kinh, bã nhờn sản sinh nhiều, cytokine Trong giai đoạn tiếp theo, tương ứng với trình diễn phản ứng viêm, phản ứng miễn dịch tự nhiên hay thu vật chủ đóng vai trị thiết yếu Các kháng nguyên nhận tế bào trình diện kháng nguyên (APC), APC chuyển giao kháng nguyên đến tế bào điều chỉnh hệ thống miễn dịch, kéo theo việc sinh phản ứng cấp tế bào phản ứng dịch thể Loại tế bào điều hòa miễn dịch xuất quanh nang lông 10 tuyến bã giai đoạn đầu bệnh chủ yếu tế bào bạch cầu TCD4+ Phản ứng dịch thể có vai trị kháng sinh kháng P.acnes hay biến đổi khơng liên quan tới tình trạng nặng nhẹ trứng cá [19],[23] 1.1.2.4 Phân loại mức độ bệnh trứng cá thơng thường Có nhiều phương pháp khác phân mức độ trầm trọng trứng cá thông thường đưa ra: khám lâm sàng đếm tổn thương sử dụng công nghệ phức tạp quang học huỳnh quang, quang học phân cực ánh sáng, kính hiển vi quang học video định lượng mức độ sản xuất tuyến bã Những phương pháp phổ biến sử dụng là:  Hệ thống cho điểm phân độ toàn cầu (GAGS): đưa Doshi cá c cộng vào 1997 [19] Nó hệ thống sử dụng phổ biến thực hành lâm sàng Phương pháp xem xét khu vực (5 khu mặt, phần lưng/ngực) Mỗi khu vực gắn với thừa số nhân từ đến 3: điểm cho mũi, cằm; điểm cho vùng trán, má trái, má phải; điểm cho vùng ngực lưng Tổn thương trầm trọng vùng phân mức theo thang điểm này: nhiều mụn trứng cá, nhiều sẩn, nhiều mủ, nhiều cục Nếu vùng khơng có mụn số điểm Điểm nhân với thừa số nhân vùng Tổng điểm vùng cho ta điểm GS Mụn xếp loại tổng hợp bảng Nhẹ Trung bình Nặng Rất nặng 1≤GS≤18 19 ≤ GS ≤ 30 31≤ GS ≤38 GS ≥ 38  Phân loại theo Karen McCoy 2008 [24] Mức độ.Nhẹ 50 tổn thương viêm, >125 tổng số lượng tổn thương Tổn thương kèm theo 1.Da nhờn 2.Giãn mạch 3.Dát đỏ 4.Dát thâm 5.Sẹo lõm 6.Sẹo lồi T30 T60 T0 T30 T60 T0 T30 T60 T0 T30 T60 T0 T30 Cảm giác Đau 3.5 Nhức Nóng mặt 3.6 Phân loại theo thể YHCT 1.Phế kinh phong nhiệt 2.Thấp nhiệt ẩn kết chứng 3.Huyết ứ, đàm ngưng KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ T30 Hiệu 1.Hết bệnh (≥ 90%) 4.1 Hiệu rõ (≥ 60-