1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) bệnh thường gặp, dự phịng điều trị được, đặc trưng tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan tới phản ứng viêm bất thường phổi phần tử khí độc hại [1] BPTNMT có xu hướng tăng lên tồn giới có Việt Nam Tần suất mắc BPTNMT trung bình nặng Việt Nam đứng cao khu vực châu Á Thái Bình Dương chiếm 6,7% dân số [2] Hiện nay, BPTNMT nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ tư giới dự báo đứng hàng thứ ba vào năm 2020 [3] Ở Mỹ, chi phí trực tiếp cho BPTNMT 29,5 tỷ la chi phí gián tiếp 20,4 tỷ đô la [4] Trước gánh nặng BPTNMT địi hỏi ngành y tế nói chung Việt Nam phải áp dụng biện pháp có hiệu cao thực hành quản lý BPTNMT Đánh giá giai đoạn bệnh BPTNMT quan trọng điều trị tiên lượng bệnh Theo GOLD 2006, phân loại giai đoạn BPTNMT dựa vào chức thơng khí phổi với thơng số đại diện thể tích thở gắng sức giây đầu (FEV1) [5] Tuy nhiên, cách phân loại không phản ánh tồn diện tình trạng sức khỏe bệnh nhân BPTNMT chế bệnh sinh BPTNMT phức tạp với đáp ứng viêm hệ thống, ảnh hưởng đến nhiều quan Bên cạnh đó, BPTNMT có kèm theo bệnh phối hợp, 84% bệnh nhân BPTNMT nghiên cứu TORCH có bệnh đồng mắc [6] Vì vậy, GOLD 2011 đưa cách phân loại BPTNMT giúp đánh giá toàn diện dựa vào chức thơng khí phổi kết hợp tình trạng khó thở, ảnh hưởng bệnh tới chất lượng sống đo lường thang điểm COPD Assessment Test (CAT) thang điểm modified Medical Research Council (mMRC), số đợt cấp 12 tháng trước bệnh đồng mắc [1] Ở Việt Nam có nhiều nghiên cứu tình hình dịch tễ đặc điểm lâm sàng BPTNMT, nhiên, thiếu nghiên cứu đánh giá phân loại BPTNMT theo tiêu chuẩn GOLD 2011 tiến hành nghiên cứu đề tài nhằm hai mục tiêu: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chức thơng khí phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011 bệnh nhân điều trị nội trú trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai So sánh phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011 với GOLD 2006 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Định nghĩa Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính mơ tả lần năm 1964, với định nghĩa tình trạng bệnh lý viêm phế quản mạn, hen phế quản, khí phế thũng có tắc nghẽn lưu thơng khí đường hơ hấp Bệnh tiến triển khơng hồi phục, thường có đợt bùng phát nặng lên Năm 1992, thuật ngữ BPTNMT thức áp dụng tồn giới Nó dùng phân loại bệnh tật quốc tế lần thứ (ICD9 mã 490 – 496) lần thứ 10 (ICD 10 mã J42 – 46) [7] Theo GOLD 2011, BPTNMT định nghĩa bệnh thường gặp, dự phòng điều trị được, đặc trưng tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan tới phản ứng viêm bất thường phổi phần tử khí độc hại Đợt cấp BPTMNT bệnh đồng mắc góp phần làm nặng thêm bệnh [1] 1.2 Gánh nặng BPTNMT BPTNMT nguyên nhân hàng đầu gây bệnh tật tử vong toàn giới, dẫn đến hậu nặng nề kinh tế xã hội Tỷ lệ mắc BPTNMT khác quốc gia, liên quan trực tiếp đến tỷ lệ hút thuốc Theo tổ chức y tế giới ước tính có khoảng 340 triệu người mắc BPTNMT giới, với tỷ lệ mắc bệnh 1,01% dân số giới vào năm 2001 [8] Ở Mỹ, tỷ lệ mắc BPTNMT chẩn đoán dựa vào lâm sàng 4,6% nam 7,3% nữ năm 2000 [9] Tỷ lệ Canada 2,8% nam 3,6% nữ [10] Khi chẩn đoán BPTNMT xác định với số FEV1/FVC sau test HPPQ < 70%, tỷ lệ mắc bệnh cộng đồng 40 tuổi thành phố lớn Mỹ Latinh dao động từ 7,8% Mexico đến 19,7% Montevideo [11] Nghiên cứu phân tích tổng hợp 28 nước từ năm 1990 đến năm 2004 cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhóm hút thuốc nam Tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo lứa tuổi, cao 60 tuổi [12] Ở nước châu Âu, chi phí điều trị trực tiếp cho bệnh hơ hấp chiếm 6% tổng chi phí cho dịch vụ chăm sóc sức khỏe, BPTNMT chiếm 56% chi phí (38,6 tỷ euro) [13] Ở Mỹ, chi phí trực tiếp cho BPTNMT 29,5 tỷ la chi phí gián tiếp 20,4 tỷ la [4] Chi phí cho BPTNMT tăng tỷ lệ thuận với mức độ nặng bệnh tần suất đợt cấp Gánh nặng BPTNMT nước Châu Á lớn nước phương Tây Tỷ lệ tử vong BPTNMT dao động từ 4% New Zealand đến 40% Sri Lanka Thái Lan [8] Theo ước tính tổ chức y tế giới, số ca mắc BPTNMT Châu Á lớn gấp lần số ca mắc BPTNMT phương Tây [14] Tỷ lệ mắc BPTNMT Hồng Kông 6,8% [15]; Ấn Độ 4,1% [16] Trong 12 quốc gia vùng lãnh thổ khu vực châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc BPTNMT mức độ trung bình đến nặng chiếm khoảng 6,3% dân số 30 tuổi, thấp Hồng Kông Singapore 3,5% cao Việt Nam chiếm 6,7% [2] Bảng 1.1: Mơ hình dự báo tỷ lệ BPTNMT mức độ trung bình đến nặng người 30 tuổi cho 12 quốc khu vực châu Á-Thái Bình Dương [2] Quốc gia Australia China Hong Kong Indonesia Japan South Korea Malaysia Philippines Singapore Taiwan Thailand Vietnam Số ca BPTNMT trung bình đến nặng Tần suất (%) 558,000 38,160,000 139,000 4,806,000 5,014,000 1,467,000 448,000 1,691,000 64,000 636,000 1,502,000 2,068,000 4.7 6.5 3.5 5.6 6.1 5.9 4.7 6.3 3.5 5.4 5.0 6.7 Ở Việt Nam, năm 2006, Đinh Ngọc Sỹ cộng (Cs) lần tiến hành nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT phạm vi toàn quốc 48 tỉnh thành Số người mắc BPTNMT 15 tuổi Việt Nam ước tính 1.356.048 người, với tỷ lệ mắc cộng đồng dân cư từ 15 tuổi 2,2% [17] Nghiên cứu Ngô Quý Châu Cs(2006) 2976 đối tượng dân cư tuổi ≥ 40 thuộc ngoại thành thành phố Hải Phòng nhận thấy tỷ lệ mắc BPTNMT chung cho giới 5,65%; nam 7,91% nữ 3,63% Đối tượng hút thuốc có tỷ lệ mắc BPTNMT cao hẳn (OR = 4,28), tỷ lệ hút thuốc nhóm mắc bệnh 72,7% [18] Một số thống kê khu vực lâm sàng cho thấy Bệnh viện Bạch Mai từ năm 1996 – 2000, tỷ lệ bệnh nhân mắc BPTNMT vào điều trị 25,1%, đứng đầu bệnh lý phổi [19] Trong năm từ 2001-2002, có 438 bệnh nhân BPTNMT điều trị, BPTNMT giai đoạn nặng (FEV130- 50%) chiếm 27,1% giai đoạn nặng (FEV1< 30%) 36,3% [20] 1.3 Cơ chế bệnh sinh BPTNMT Cơ chế bệnh sinh BPTNMT phức tạp, yếu tố viêm đóng vai trị trung tâm 1.3.1 Tăng đáp ứng viêm đường thở Đặc điểm bật BPTNMT tình trạng viêm nhiễm thường xuyên, biểu mức toàn đường dẫn khí nhu mơ phổi Xâm nhập đại thực bào, tế bào lympho T (đặc biệt T CD8) bạch cầu đa nhân trung tính tăng Phản ứng viêm tăng cường stress oxi hoá men proteinase Các tế bào viêm giải phóng nhiều chất trung gian hoạt mạch gồm: Leucotrien B4 (LTB4), interleukin (IL-8), yếu tố hoại tử u α (TNF-α) chất khác, có khả phá huỷ cấu trúc phổi và/ trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính Hít phải khói bụi, chất khí độc, hút thuốc gây viêm phá huỷ cấu trúc phế quản phổi Hầu tất yếu tố nguy gây BPTNMT thơng qua q trình viêm Những tế bào viêm BPTNMT bao gồm: - Bạch cầu đa nhân trung tính: tăng đờm người hút thuốc, tăng nhiều BPTNMT liên quan đến mức độ nặng bệnh Chúng có vai trò quan trọng tăng tiết nhầy giải phóng proteinase - Đại thực bào: tăng với số lượng lớn đường thở, nhu mô phổi dịch rửa phế quản phế nang Đại thực bào sản xuất hoá chất trung gian proteinase gây viêm bệnh nhân BPTNMT - Bạch cầu lympho T: tăng CD4 CD8 thành khí phế quản nhu mô phổi, với tăng tỷ lệ CD8/CD4 Tăng CD8 Th1 gây tiết interferon γ trình diện receptor chemokine CXCR3 Các tế bào CD8 gây độc phế bào, góp phần phá huỷ nhu mơ phổi - Bạch cầu lympho B: tăng đường thở ngoại vi hạch lympho, tương tự đáp ứng viêm mạn tính nhiễm trùng đường thở - Bạch cầu toan: tăng protein bạch cầu toan đờm tăng bạch cầu toan thành phế quản đợt cấp - Tế bào biểu mơ: hoạt hố khói thuốc để sản xuất hoá chất trung gian gây viêm Các chất trung gian gây viêm liên quan đến BPTNMT: - Hoá chất trung gian lipid: leukotriene B4 (LB4) hấp dẫn bạch cầu đa nhân lympho T - Các chemokine: interleukin (IL-8) hấp dẫn bạch cầu đa nhân bạch cầu mono - Các cytokine tiền viêm: yếu tố hoại tử u (TNF-α), IL-1β IL-6 khuếch đại tiến trình viêm góp phần gây ảnh hưởng tồn thân - Một số chất trung gian hoá học khác TGF (transforming growth factor) hay EGF (epidermal growth factor) biểu tăng trưởng tế bào biểu mô tế bào tiết nhầy Các chất trung gian hố học đóng vai trò quan trọng thay đổi cấu trúc đường thở (xơ hoá hẹp lại) BPTNMT [21] Những hậu tổn thương nhu mô phổi tăng tiết nhầy, gây hẹp, xơ đường thở, phá huỷ nhu mô phổi thay đổi mao mạch phổi Những biến đổi giải phẫu dẫn đến giảm lưu lượng thở thay đổi bệnh lý khác đặc trưng cho BPTNMT [22], [5] 1.3.2 Mất cân Proteinase - kháng Proteinase Có nhóm enzym tiêu protein đóng vai trị định việc phá hủy cấu trúc protein tổ chức gian bào elastase metallproteinase Các elastase phá hủy sợi đàn hồi, thành phần khác fibronectin, proteoglycan, sợi collgen typ III, IV Bạch cầu đa nhân trung tính đại thực bào phế nang sản xuất enzym Các chất ức chế proteinase đóng vai trị bảo vệ đường hơ hấp α1- antitrypsine,β2- macroglobuline,β1 anticollagenase Mất cân Proteinase kháng Proteinase chế bệnh sinh quan trọng làm phát triển khí thũng phổi độ đàn hồi phổi Theo số tác giả giới, BPTNMT cân bị nghiêng hướng tăng ly giải protein tăng proteinase [23], [21] 1.3.3 Cơ chế cân oxy hoá - kháng oxy hoá Chứng cân xảy BPTNMT ngày nhiều Những dấu ấn kích hoạt oxy hố tìm thấy dịch bề mặt biểu mô, thở nước tiểu người hút thuốc bệnh nhân BPTNMT Các gốc oxy hố trực tiếp gây tổn thương tổ chức ức chế α1-PI mô tả phần Kích hoạt oxy hố khơng làm tổn thương tổ chức phổi mà tham gia làm cân protease - kháng protease Các chất oxy hoá cịn hỗ trợ cho q trình viêm thúc đẩy hoạt động gen sản xuất chất trung gian hố học gây viêm IL-8, TNF-α đóng góp vào việc làm hẹp đường thở Trên thực nghiệm thấy H2O2, tiền chất F2α - III làm co thắt trơn đường thở [24] 1.4 Sinh lý bệnh BPTNMT 1.4.1 Tắc nghẽn đường dẫn khí BPTNMT Tắc nghẽn đường dẫn khí BPTNMT làm giảm FEV1,xảy huỷ hoại nhu mô phổi biến đổi đường dẫn khí [21] Sự huỷ hoại nhu mơ phổi gây tắc nghẽn đường dẫn khí, giảm lưu lượng luồng khí thở gắng sức qua hai chế: thứ làm giảm sức kéo căng tròn đường dẫn khí nhu mơ phổi, vốn có khả làm tăng đường kính dẫn khí; thứ hai làm giảm lực đàn hồi vốn lực định áp lực đẩy luồng khí phía miệng đường dẫn khí Sự biến đổi đường dẫn khí bao gồm tượng viêm mạn tính phù, tích tụ proteoglycan collagen làm tăng lớp mô niêm mạc tăng tế bào tiết chất nhầy, phì đại sản lớp trơn đường dẫn khí [21] Đường kính đường dẫn khí bị thu hẹp lớp niêm mạc dày lên làm tăng co thắt trơn ống dẫn khí tăng kháng lực đường dẫn khí 1.4.2 Sự gia tăng hoạt động trung tâm hô hấp Do biến đổi bất lợi mặt học, trung tâm hô hấp phải tăng hoạt động để giữ mức thơng khí phế nang cần thiết [25] Theo quan niệm cũ, bệnh nhân BPTNMT có ứ đọng PaCO2 có tăng hoạt động trung tâm hô hấp Ngày nay, người ta chứng minh trung tâm hô hấp tăng hoạt động tất bệnh nhân BPTNMT dù có ứ đọng CO2 hay không 1.4.3 Các bất thường hô hấp Các hơ hấp chịu gia tăng kích thích thường xuyên trung tâm hô hấp Trong đợt suy hơ hấp cấp, P 0.1 (áp lực đóng hít vào) tăng đến cmH2O, nghĩa gấp lần bình thường Sự gia tăng kích thích giúp cho bệnh nhân trì thơng khí phút bình thường, tương đương với mức thơng khí phút lớn 80 lít/phút Do đường dẫn khí bị tắc nghẽn thở ra, khí bị bẫy bị nhốt lại phổi, làm phổi sau thở cịn căng phồng bình thường Sự thay đổi cịn khí bị nhốt lại, phổi khơng trở thể tích cặn chức trước đó, hô hấp phải thắng áp lực nội sinh trước đưa áp lực phế nang xuống để tạo nên luồng khí hít vào Trong trường hợp mạn tính BPTNMT, hít vào thích nghi với việc phổi căng phồng cách giảm số lượng tế bào nhờ thay đổi mối tương quan chiều dài lực Tuy nhiên, suy hô hấp cấp, thể tích phổi tăng đột ngột, hơ hấp hoạt động hiệu làm bệnh nhân cảm thấy khó thở Toan chuyển hoá làm giảm lực phát sinh co kích thích Thiếu phospho máu làm lực co bóp hồnh giảm Khi cho đủ phospho, áp lực xuyên hoành tăng 70% Thiếu magnésium làm giảm lực co hoành Khi cho đủ magnésium, áp lực xuyên hoành tăng rõ rệt Tăng lưu lượng hít vào, tăng kích thích hơ hấp từ trung ương, lồng ngực căng phồng với yếu tố chuyển hố bất lợi làm hơ hấp hoạt động khơng tốt, đưa đến tình trạng mệt cơ, hoành Khi lượng tiêu hao lớn lượng cung cấp, mệt xảy Trong BPTNMT lượng tiêu hao gia tăng, lượng cung cấp lại giảm sút [21] 1.4.4 Bất thường thơng khí tưới máu (VA/Q) Dùng phương pháp đồng vị phóng xạ cho thấy bệnh nhân BPTNMT có vùng shunt mao mạch nghẽn tắc đường dẫn khí (VA/Q giảm) vùng khoảng chết phế nang khí phế thũng (VA/Q tăng) 1.5 Yếu tố nguy BPTNMT 1.5.1 Thuốc Khói thuốc nguyên nhân hàng đầu gây BPTNMT Khoảng 15-20% người hút thuốc bị BPTNMT, 85-90% bệnh nhân bị BPTNMT thuốc Hút thuốc > 20 bao - năm có nguy cao dẫn đến BPTNMT [26] Hút thuốc thụ động góp phần gây nên triệu chứng hô hấp BPTNMT gia tăng gánh nặng tồn thể phổi hít phải hạt khí [27] Nghiên cứu Burrows Cs (1979) cho thấy số bao – năm thuốc tăng FEV1 giảm so với giá trị lý thuyết [28] 10 Nghiên cứu Fletcher Peto (1977) người bình thường khơng hút thuốc có q trình lão hóa diễn từ tuổi 30 - 35 năm tốc độ suy giảm FEV1 thường khoảng 25 - 30 ml cho năm Ở người hút thuốc trình đẩy nhanh gấp đôi lên khoảng 50 - 60 ml cho năm [29] Hình 1.1: Thay đổi FEV1(%) liên quan đến hút thuốc [29] 1.5.2 Bụi chất hóa học nghề nghiệp Khi tiếp xúc kéo dài, bụi chất hóa học nghề nghiệp (hơi nước, chất kích thích, khói, ) gây nên BPTNMT độc lập với hút thuốc làm gia tăng nguy bệnh đồng thời hút thuốc Tiếp xúc với chất kích thích, bụi, hữu chất kích ứng thể gây nên gia tăng đápứng phế quản, đặc biệt phế quản bị tổn thương tiếp xúc nghề nghiệp khác, thuốc hay hen phế quản [30] 1.5.3 Ơ nhiễm mơi trường ngồi nhà Mức độ nhiễm khơng khí cao có hại cho người có sẵn bệnh tim hay phổi Ơ nhiễm môi trường nhà chất đốt cháy từ nấu ăn nóng yếu tố gây nên BPTNMT [31] Ơ nhiễm khơng khí gia đình Trong suốt q trình học tập hồn thành khóa luận tốt nghiệp, tơi nhận bảo tận tình thầy giúp đỡ nhiệt tình bạn bè Với lịng kính trọng biết ơn sâu sắc, xin gửi lời cảm ơn tới: - Ban giám hiệu nhà trường, phòng đào tạo sau đại học Trường Đại Học Y Hà Nội tạo điều kiện tốt cho năm tháng học tập trường - GS TS Ngô Quý Châu - Phó giám đốc bệnh viện Bạch Mai - Giám đốc Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai – Trưởng môn Nội tổng hợp trường Đại Học Y Hà Nội Thầy cho nhiều kiến thức q báu, bảo tận tình, động viên tơi suốt q trình học tập nghiên cứu hồn thành khóa luận - Các thầy, môn, đặc biệt môn Nội tổng hợp đóng góp nhiều cơng sức giảng dạy, đào tạo tơi suốt q trình học tập làm khóa luận - Các nhân viên Trung tâm Hô hấp Bệnh viện Bạch Mai, nhân viên thư viện trường Đại Học Y Hà Nội nhiệt tình giúp đỡ tơi q trình hồn thành khóa luận - Và cuối cùng, tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc đến bố mẹ tôi, người sinh thành, nuôi dưỡng tôi, đến bạn bè người thân - người bên cạnh tôi, động viên giúp đỡ suốt năm tháng qua Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2013 Học viên Nguyễn Thanh Thủy LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan số liệu khóa luận hồn tồn trung thực tơi thu thập chưa cơng bố Nếu sai tơi xin hồn tồn chịu trách nhiệm Hà Nội, ngày tháng 10 năm 2013 Học viên Nguyễn Thanh Thủy CÁC CHỮ VIẾT TẮT BPTNMT COPD FEV1 CAT mMRC TORCH GOLD Cs FEV1/FVC FEV1/VC FVC PaCO2 PaO2 THA ĐTĐ CNHH HPPQ SABA LABA SAMA LAMA ICS PDE4 inh BN ALĐMP Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chronic obstructive pulmonary disease Forced expiratory volume in fisrt second (thể tích thở gắng sức giây đầu) COPD Assessment Test modifide Medical Research Council The towards a revolution in COPD health Global initiative for chronic Obstructive Lung Disease (Chương trình tồn cầu quản lý, điều trị BPTNMT) Cộng Chỉ số Geansler Chỉ số Tiffeneau Forced vital capacity (Dung tích sống thở mạnh) Áp lực riêng phần khí Carbonic máu động mạch Áp lực riêng phần khí Oxy máu động mạch Tăng huyết áp Đái tháo đường Chức hô hấp Hồi phục phế quản Short-acting beta2-agonist Long-acting beta2-agonist Short-acting anticholinergic Long-acting anticholinergic Inhaled corticosteroid Phosphodiesterase-4 inhibitor Bệnh nhân Áp lực động mạch phổi MỤC LỤC LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG DANH MỤC BIỂU ĐỒ DANH MỤC HÌNH ẢNH ... 80,3 Phân loại n GOLD Tổng Nhận xét: Có BN giai đoạn phân loại vào GOLD D theo GOLD 2011, 12 BN giai đoạn phân loại vào GOLD D theo GOLD 2011 Hầu hết bệnh nhân giai đoạn 3, phân loại vào GOLD D theo. .. số bệnh nhân GOLD GOLD có FEV1 ≥ 50 % 3.1.4 Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011 Bảng 3.12: Phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011 (n=112) Phân loại Theo CAT Theo mMRC n % n % GOLD A 1,8... sàng, chức thơng khí phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011 bệnh nhân điều trị nội trú trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai So sánh phân loại giai đoạn BPTNMT theo GOLD 2011 với GOLD 2006 3 CHƯƠNG