B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI ON ANH nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của sụp mi bẩm sinh tại bệnh viện mắt trung ơng Chuyờn ngnh: Nhón khoa Mó s : 60.72.56 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS. Nguyn Xuõn Hip H NI 2012 1 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn Tiến sỹ Nguyễn Xuân Hiệp và Phó giáo sư, Tiến sỹ Vũ Bích Thủy những người thầy, cô đã dìu dắt, dạy bảo, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn vừa qua. Tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn toàn thể khoa Mắt trẻ em Bệnh viện Mắt Trung Ương, đã tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi thực hiện luận văn này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc bệnh viện Mắt Trung Ương, Bộ môn Mắt, khoa Sau Đại học Trường Đại Học Y Hà Nội đã dạy bảo, tạo những điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình nghiên cứu và học tập vừa qua. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Quốc tế DND đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin chân thành cảm ơn cha mẹ, gia đình và bạn bè những người luôn ở bên động viên, dành cho tôi những điều kiện thuận lợi nhất. Tác giả Đoàn Anh 2 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết qủa nêu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Tác giả Đoàn Anh 3 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Mi mắt là một bộ phận rất nhỏ trên khuôn mặt nhưng lại có chức năng hết sức quan trọng, ngoài việc thể hiện cảm xúc mi mắt còn bảo vệ đôi mắt tránh khỏi tác nhân có hại từ bên ngoài, một trong những giác quan quan trọng nhất của con người. Do đó, khi có bệnh lý nào xảy ra ở mi mắt thì đều có thể ảnh hưởng trực tiếp đến giải phẫu và chức năng của đôi mắt. Sụp mi bẩm sinh là một tình trạng bệnh lý của mi mắt và thường gặp ở trẻ em. Trong một công trình nghiên cứu về tình hình các bệnh mắt và mù lòa ở trẻ em dưới 5 tuổi ở Miền Bắc Việt Nam (1985 - 1986) [5] cho thấy tỉ lệ sụp mi bẩm sinh là 0.18% [5] và theo Berke thì tỷ lệ sụp mi bẩm sinh chiếm khoảng 62 - 88% số trẻ bị sụp mi [13], [17]. Sụp mi bẩm sinh không chỉ ảnh hưởng đến thẩm mỹ mà còn ảnh hưởng đến chức năng thị giác. Theo Fiergang D.L. và cộng sự (1999) ở bệnh nhân sụp mi tỷ lệ nhược thị có thể tăng cao từ 18% đến 27%. Theo Thapa R. (2010) có 19,2% bệnh nhân sụp mi bị nhược thị và hay đi kèm theo lác và tật khúc xạ. Sụp mi bẩm sinh thường liên quan đến sự phát triển bất thường quá trình hình thành phát triển cơ nâng mi. Đánh giá bệnh nhân sụp mi bẩm sinh đầu tiên phải khai thác các yếu tố như tiền sử sản khoa, tiền sử gia đình hoặc qua hình ảnh cũ của bệnh nhân. Như vậy sụp mi có liên quan và nhiều khi là nguyên nhân gây ra một loạt các hệ lụy khác như loạn thị, nhược thị hay các tư thế bù trừ. Vì vậy việc đánh giá đúng tình trạng sụp mi và các bệnh lý đi kèm trong sụp mi sẽ góp phần quan trọng trong việc khám, chẩn đoán và chỉ định điều trị. Phẫu thuật nhằm đạt được yêu cầu thẩm mỹ và duy trì chức năng thị giác, phòng ngừa nhược thị cho bệnh nhân sụp mi bẩm sinh. 5 Bên cạnh việc ảnh hưởng đến thẩm mỹ sụp mi ảnh hưởng nhiều đến chức năng giải phẫu nhãn cầu, nhiều nghiên cứu trên thế giới nhận thấy tỷ lệ lác, loạn thị và nhược thị là không nhỏ có thể tới 25 - 30% [19], [24], [28]. Tại Việt Nam vẫn chưa có nghiên cứu nào đánh giá một cách toàn thể đặc điểm lâm sàng và các bệnh lý nhãn cầu đi kèm trong sụp mi bẩm sinh. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của sụp mi bẩm sinh tại Bệnh Viện Mắt Trung ương” nhằm mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của sụp mi bẩm sinh. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến sụp mi bẩm sinh. 6 Chương I TỔNG QUAN 1.1. CẤU TẠO GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC MI MẮT 1.1.1. Phôi thai học của mi mắt Về phương diện bào thai học, sự phát triển của mi mắt gắn liền với sự hình thành của lệ đạo và nhãn cầu. Mi dưới xuất hiện trước và mi trên xuất hiện sau. Mi mắt có nguồn gốc từ trung bì, vào khoảng tháng thứ hai của bào thai mới bắt đầu hình thành hai nếp trung bì che trước mầm của mắt. Trong tuần thứ bảy, hai nếp mi trên và mi dưới phát triển trên nhãn cầu, hai nếp mi dưới dính với nhau trong tuần thứ tám. Lông mi và các tuyến tiếp tục phát triển. Cơ vòng cung mi hình thành từ nếp trung bì trong tuần thứ mười hai. Hai nếp mi tách rời nhau vào cuối tháng thứ năm trùng khớp với sự tiết ra của chất nhầy từ tuyến bã nhờn và sự sừng hóa của biểu mô bề mặt [7]. 1.1.2. Giải phẫu sinh lý mi mắt [1], [9], [12] Mắt có hai mi mắt, mi trên và mi dưới cách nhau bởi khe mi. Bề rộng của khe rất thay đổi tùy theo chủng tộc, tùy theo từng cá nhân. Khi mở mắt, khe mi dài khoảng 30mm, rộng khoảng 15mm. Khi nhắm mắt hai mi khép chặt đáy của hốc mắt che kín mặt trước nhãn cầu, do đó mi mắt có vai trò quan trọng trong việc bảo vệ nhãn cầu chống các yếu tố bên ngoài như: ánh sáng, sức nóng, bụi bặm và các dị vật khác. Nhờ những động tác chớp mắt, mi mắt dàn đều nước mắt lên giác mạc và kết mạc đảm bảo độ ướt cần thiết cho các tổ chức này. 7 1.1.2.1. Đại cương về hình thể của mi mắt Mỗi mi có hai mặt: trước – sau, hai góc: trong – ngoài và bờ tự do. Hình 1.1. Hình thể ngoài mi mắt [24 ] Mặt trước Giới hạn không thật rõ rệt, có thể coi như mi trên bắt đầu từ bờ dưới của lông mày trở xuống, và mi dưới thì bắt đầu từ rãnh mi trở lên. Mỗi mi có một nếp da song song với bờ tự do, nếp này càng rõ khi ta mở to mắt, đó là những rãnh hốc – mi mắt. Khoảng giữa bờ tự do của mi mắt và rãnh hốc mắt – mi mắt là phần sụn của mi mắt, phía ngoài của rãnh hốc mi mắt là phần da mềm mại hơn tương ứng với tổ chức mỡ của hốc mắt nằm sâu ở phía sau. Trong hai rãnh hốc – mi mắt thì rãnh trên sâu hơn rãnh dưới, còn rãnh dưới thì gần bờ tự do hơn. Đôi khi có một nếp da đứng dọc có độ cong quay ra ngoài nối liền hai rãnh kể trên, nếp da này đi qua chỗ dính của dây chằng mi trong đó là nếp quạt (epicanthus). 8 Mặt sau Mặt sau của mi có kết mạc mi phủ kín. Bình thường kết mạc mi màu hồng, trơn, bóng, khi nhắm mắt thì độ cong của mặt sau mi áp sát vào bán phần trước của nhãn cầu. Góc ngoài Góc ngoài của khe mi cách thành ngoài hốc mắt 6 -7mm về phía trong và cách khớp nối trán – gò má chừng 10mm. Góc trong Có hai tổ chức cần chú ý: cục lệ và nếp bán nguyệt. Bờ tự do của mi mắt Chiều dài của bờ tự do khoảng 30mm, chiều dày bình thường đo được là 2-3mm. Cách góc trong mắt phía ngoài 6mm, trên bờ tự do của hai mi có bộ lệ. Lông mi Nằm trên bờ tự do của mi mắt, mi trên có từ 70-140 sợi, mi dưới có từ 70-80 sợi, mỗi sợi dài từ 8-12mm. Giữa hàng lông mi và bờ sau mi mắt có một hàng khoảng 30 lỗ tuyến, những lỗ này rất bé thông với các tuyến Meibomus ở trong mi. 1.1.2.2. Cấu tạo giải phẫu học của mi mắt [1], [4], [9] Mi mắt được cấu tạo bởi 5 lớp từ ngoài vào trong là: Da: da mỏng, dễ di động có hệ thống mao mạch khá phong phú nên sức sống tốt, đó là điều kiện thuận lợi để tiến hành phẫu thuật tạo hình ở vùng này. Mô dưới da: nhão và không chứa mô mỡ [4], [9]. Lớp cơ: mi mắt có 2 cơ chính (cơ nâng mi trên và cơ vòng cung mi). Nhiệm vụ chủ yếu của hai cơ này là mở và nhắm mắt, ngoài ra còn có ba cơ nữa ít quan trọng hơn là cơ Muller, cơ Riolan và cơ Horner [11], [12]. 9 Hình 1.2: Mi trên (cắt đứng dọc) [24] Cơ nâng mi trên [8], [12] - Phôi thai học: cơ nâng mi trên có nguồn gốc từ trung bì cùng với cơ trực trên và cơ chéo trên (vì vậy bệnh lý của cơ nâng mi thường phối hợp với 2 cơ này). Trong thời kỳ phôi thai cơ trực trên xuất hiện trước, rồi đến cơ chéo và sau cùng là cơ nâng mi trên. Từ tháng thứ 2 của bào thai, phần cuối cùng của cơ nâng mi ra khỏi bờ trên của sụn và tiến ra mặt trước của sụn mi 10 [...]... là sụp mi bẩm sinh và sụp mi mắc phải [1], [8], [16], [22], [29], [36] 1.2.2.1 Sụp mi bẩm sinh: chiếm 75% trường hợp sụp mi, xuất hiện sớm ngay từ lúc mới sinh, mức độ từ nhẹ đến trung bình, độ sụp không thay đổi trong ngày và có thể bị cả hai mắt Sụp mi bẩm sinh đơn thuần: - Thường gặp nhất (1 hoặc 2 bên) - Có thể kết hợp với tật khúc xạ 15 - Ít gây nhược thị Sụp mi phối hợp với những bất thường bẩm. .. phút sau nếu sụp mi không giảm thì tiêm thêm 4mg, 1-2 phút sau không giảm lại thêm 4mg nữa Nghiệm pháp tensilon (+) khi sụp mi giảm sau khi tiêm 1-2 phút - Đánh giá mức độ song thị 1.3 Sự liên quan giữa sụp mi với một số yêu tố kèm theo - Anderson (1980) cho rằng nhược thị là hậu quả của sụp mi, lác, lệch khúc xạ và những rối loạn bẩm sinh khác như: rung giật nhãn cầu, sụp mi phức tạp (sụp mi phối hợp... bệnh nhân 26 26 32 84 Tỷ lệ % 31% 31% 38% 100% Biểu đồ 3.1 Số mắt sụp mi Trong số 84 bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu có 52 bệnh nhân sụp mi một mắt chiếm tỷ lệ là 62% và 32 bệnh nhân sụp mi hai mắt chiếm tỷ lệ là 38% Tổng số từng mắt là 58 mắt phải và 58 mắt trái 3.1.5 Mức độ sụp mi bẩm sinh Bảng 3.5 Mức độ sụp mi Độ sụp mi Mắt phải Mắt trái Tổng số Nhẹ 4 (3,4%) 9 (7,8%) 13 (11,2%) Trung bình 17 (14,7%)... chấn Khác Tổng số 2 7 84 2% 8,3% 100% sản khoa Trong số 84 bệnh nhân sụp mi bẩm sinh thì đa số là đẻ thường chiếm 85,7% còn sang chấn sản khoa chiếm 2%, đẻ non chiếm 4% và các bệnh lý khác chiếm 8,3% 3.1.3 Thời gian phát hiện của sụp mi bẩm sinh Bảng 3.3 Thời gian phát hiện bệnh lý sụp mi bẩm sinh Giới Nam Nữ Tổng số Dưới 1 tuổi 40 24 64 (76,2%) 1 tuổi đến 2 tuổi 6 5 11 (13,1%) 2 tuổi đến 3 tuổi 4 2... 84(100%) Tuổi Tổng số Thời gian phát hiện bệnh đa số là dưới 1 tuổi chiếm tỷ lệ là 76,2% Thời gian phát hiện bệnh từ 1 - 2 tuổi chiếm tỷ lệ là 13,1% Thời gian phát hiện bệnh từ 2 - 3 tuổi chiếm tỷ lệ là 7.1% Thời gian phát hiện bệnh trên 3 tuổi chiếm tỷ lệ là 3,6% 36 3.1.4 Các hình thái sụp mi bẩm sinh Bảng 3.4 Số mắt sụp mi bẩm sinh Sụp mi bẩm sinh Một mắt Hai mắt Tổng số MP MT Số bệnh nhân 26 26... hợp với những bất thường bẩm sinh khác: - Sụp mi bẩm sinh phối hợp với bất thường vận nhãn: + Sụp mi phối hợp với yếu cơ thẳng trên (5 đến 10%), do mối liên hệ giữa cơ nâng mi trên và cơ thẳng trên trong thời kỳ bào thai [24], [29] + Liệt cơ nâng mi: sụp mi 1 bên, lác xuống và có nguy cơ nhược thị + Liệt thần kinh III bẩm sinh (hiếm gặp): lác xuống và ra ngoài ở mắt sụp mi, thường nhược thị + Hội chứng... trong cùng của mi và là một phần mi của kết mạc mắt [11], [12] 1.2 BỆNH HỌC SỤP MI 1.2.1 Định nghĩa Bình thường mi trên phủ rìa giác mạc cực trên khoảng 1-2mm Sụp mi là sự sa của mi mắt trên xuống thấp hơn vị trí bình thường của nó 1.2.2 Phân loại Vấn đề xác định loại của sụp mi thì quan trọng vì nó giúp lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp Có nhiều cách phân loại sụp mi, tuy nhiên đa số các tác giả... nâng mi trên [1], [9], [26] * Thường có rối loạn vận nhãn (liệt cơ trực trên) - Sụp mi bẩm sinh kết hợp với những dị dạng ở mặt: chiếm tỉ lệ 3-6% Hội chứng hẹp khe mi: Sụp mi 2 bên và cân xứng Mi trên ngắn Nếp quạt ngược (epicanthus) Hai mắt xa nhau (telecanthus) Lộn mi dưới bẩm sinh Hình1.6 Hội chứng hẹp khe mi 1.2.2.2 Sụp mi mắc phải: chiếm 25% trường hợp và do nhiều nguyên nhân khác nhau Sụp mi mắc... vẻ sụp 1.2.3 Cơ chế bệnh học của sụp mi bẩm sinh [8] Có nhiều ý kiến khác nhau về bệnh sinh của sụp mi bẩm sinh - Berke và Wadsworth (1955) phát hiện dưới kính hiển vi cho rằng sụp mi bẩm sinh là do sự phát triển bất thường trong phần trước của cơ nâng mi, một phần các sợi cơ vân ở sau dây chằng ngang bị thay thế bởi mô sợi [21] - Lemagne (1992) nghiên cứu trên 38 trường hợp cho thấy mối tương quan. .. Hẹp khe mi bẩm sinh thường kèm theo sụp mi hai mắt, epicanthus, lật mi dưới ngoài, thiếu hụt da mi hay còn gọi là mi nhỏ (micro-blepharie) - Tình trạng lác và song thị kèm theo 1.2.4.5 Các xét nghiệm để chẩn đoán sụp mi do nhược cơ - Test prostigmine: tiêm bắp 1- 1,5mg prostigmine, trước đó 10 phút, tiêm 0,5mg atropine để chống tác dụng phụ của prostigmine Nghiệm pháp prostigmine (+) khi sụp mi mất . lâm sàng của sụp mi bẩm sinh. 2. Phân tích một số yếu tố liên quan đến sụp mi bẩm sinh. 6 Chương I TỔNG QUAN 1.1. CẤU TẠO GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ HỌC MI MẮT 1.1.1. Phôi thai học của mi mắt Về phương. tuổi ở Mi n Bắc Việt Nam (1985 - 1986) [5] cho thấy tỉ lệ sụp mi bẩm sinh là 0.18% [5] và theo Berke thì tỷ lệ sụp mi bẩm sinh chiếm khoảng 62 - 88% số trẻ bị sụp mi [13], [17]. Sụp mi bẩm sinh. Có nhiều cách phân loại sụp mi, tuy nhiên đa số các tác giả đều chia thành 2 nhóm chính là sụp mi bẩm sinh và sụp mi mắc phải [1], [8], [16], [22], [29], [36]. 1.2.2.1. Sụp mi bẩm sinh: chiếm 75%