1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI HONG C CHUYấN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐIềU TRị VIÊM TụY CấP TĂNG TRIGLYCERIDE LUN VN THC S Y HC H NI - 2012 2 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI HONG C CHUYấN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐIềU TRị VIÊM TụY CấP TĂNG TRIGLYCERIDE Chuyờn ngnh: Hi sc cp cu Mó s:60.72.31 LUN VN THC S Y HC NGI HNG DN KHOA HC: PGS.TS. NGUYN GIA BèNH H NI - 2012 3 CÁC CHỮ VIẾT TẮT  ể   ựổ!ụ "#$ ộứ%ấ ấ &ếể " '#$ ( ệ) * ụ ắớ +, *'  -*ắớ +, *$ *'.ểụ ắớ +,  *' $/ $ộự -  ự0ạ)'+    ọ10ạ20ạ3ụ   &+2+4'&  ế1   5 6 *'ếươ''/' 4 $7 ể$7$8&''7' *(729 :ếốạử*;' -* -3ụấ  *< * -#   =ỷọấấ  ->   #   =ỷọấ >   #  =ỷọ'   ? ỉố5ốơể?'/ 5 LỜI CẢM ƠN  ớọếơắ ảơ ệườạọ !ộ "ốệệạ# ộ ồ$ứ%ấ&%ứườạọ !ộ '"(ạ("ạọườạọ !ộ) *&"ỡạ(ọ"ềệậợ((+,ọậ& (ậ-) ảơớ '.$)$ !/ễ. ,ưở( ồ ứ 0ựệệ ạ#ườầ/"*ự1ế&ướ2ẫậ2ạ/ả(& "ỡậ3"((ố+,ọậ&(ậ-) '.$)$!/ễạ4ưởộ# ồ$ứ%ấ&%ứườạ ọ !ộ"*"55&(ữ6ế+6(+,/ 2ự"ềươựệ"ề)  '.$)$ặ7ốấộ ồ$ứ%ấ&%ứ"*ạ("ềệ ậợỉả((ố+,ậ-) /ỏếơắ"ếầ/ịỹ ( ồứ0ự(%ấ&%ứ%ố"ộ"*ạ("ề 6 ệướ2ẫ(ố+,ọậ&ự( ảậ-) 8ảơắ'.$)$('ạệ!ọườ (ỹ9($ 5ệệạ#ữ ườậ3ựệ:ệửệ &ẩấ,/"9ảế+ả(ớấ) ảơ."ốậ&ểộ9 (ồứấ&ứệệ;<=>ộ%"*ạ("ềệ&"ỡ (+,9ứ"ề/)  ặệ/ỏếơọắớốẹ ?(ể",ạ@"*"ộ9ệạ(ọ"ềệ ậợ((+ọậ&(ậ-) ậữ3ả(ấ/) Hà Nội, ngày 22 tháng 11 năm 2012 Học viên Hoàng Đức Chuyên 7 LỜI CAM ĐOAN "((,9ứấả ốệ2(ậ&ế+ả(ậ-/ ựư5ố(ấAộ,9ứ ( Tác giả Hoàng Đức Chuyên 8 ĐẶT VẤN ĐỀ Viêm tụy cấp là một quá trình tổn thương cấp tính của tụy, bệnh thường xảy ra đột ngột với những triệu chứng lâm sàng đa dạng, phức tạp từ VTC nhẹ thể phù đến VTC nặng thể hoại tử với các biến chứng suy đa tạng nặng nề tỉ lệ tử vong cao. Ở Mỹ hàng năm có khoảng 250.000 trường hợp nhập viện vì VTC [51]. Ở Việt Nam trong những năm gần đây qua một số nghiên cứu và thống kê cho thấy viêm tụy cấp ngày càng gia tăng [19]. Ngày nay, với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học (siêu âm, CT, chụp cộng hưởng từ, máy xét nghiệm sinh hóa, huyết học…) đã giúp cho việc chẩn đoán bệnh VTC được dễ dàng hơn, đánh giá mức độ nặng của bệnh tốt hơn, và biết rõ nguyên nhân gây ra bệnh để phục vụ cho công tác tiên lượng và điều trị được tốt hơn. Đồng thời với sự phát triển của khoa học kỹ thuật ứng dụng trong y học, sự hiểu biết về cơ chế bệnh sinh của VTC đã rõ ràng tụy bị tổn thương do nhiều cơ chế và hậu quả giải phóng ra các cytokines như IL-1, TNF-α, IL-6, IL-8…, tăng phản ứng tế bào bạch cầu và các tế bào nội mạc mạch máu và tăng ALOB [34]. Do đó điều trị VTC cũng có nhiều tiến bộ như điều trị nguyên nhân VTC (nhiễm khuẩn, do sỏi, rối loạn chuyển hóa mỡ …) và biện pháp can thiệp điều trị nguyên nhân như nội soi ngược dòng lấy sỏi, các biện pháp điều trị hỗ trợ, các biện pháp về hồi sức: bù dịch trong 48h đầu, CVVH, PEX, lọc máu ngắt quãng… Viêm tụy cấp ngày càng được tìm hiểu sâu hơn và tìm hiểu rõ hơn về bệnh cảnh lâm sàng, cơ chế của nguyên nhân gây ra. Có rất nhiều nguyên nhân gây ra VTC, đứng hàng đầu là do sỏi mật và nghiện rượu chiếm khoảng 80%, tiếp sau đó là do tăng TG chiếm 1,3-3,8% [73]. Viêm tụy cấp do tăng TG và là một nguyên nhân thường không được chú ý tới và hay bị bỏ qua trong chẩn đoán, nó chỉ được chú ý tới khi không tìm được các nguyên nhân 9 khác hoặc tình cờ phát hiện (xét nghiệm thấy TG rất cao) hoặc thấy mẫu máu đục như sữa. Cùng với sự phát triển của xã hội, chất lượng cuộc sống ngày càng nâng cao, với chế độ ăn không hợp lý, nguy cơ mắc bệnh viêm tụy cấp do tăng TG nhiều hơn [4], [6], [9], [13], [18], [50]. Hiện nay, VTC tăng TG đang được chú ý đến nhiều và đang được nghiên cứu sâu hơn. Trên thế giới có vài nghiên cứu, tại Việt Nam chưa thấy có nghiên cứu nào về vấn đề này vì vậy chúng tôi tiên hành đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride” với mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng triglyceride máu. 2. Đánh giá điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride theo phác đồ tại khoa Hồi sức tích cực Bệnh Viện Bạch Mai từ tháng 1/2009 đến tháng 09/2012. 10 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Triglyceride Triglyceride là một dạng lipid dự trữ chủ yếu của cơ thể, tồn tại trong cơ thể với lượng thay đổi. Lipid dự trữ được tạo thành một phần do thức ăn, một phần do nguồn gốc nội sinh bởi quá trình tổng hợp từ glucid hoặc protid. 1.1.1. Khái niệm về triglyceride máu Triglyceride là ester của glycerol và 3 axit béo, là chất trung tính. TG được tổng hợp ở gan và mô mỡ qua con đường glycerolphosphat, TG ở gan sẽ được phóng thích vào huyết tương dưới dạng VLDL. 90% TG trong huyết tương có nguồn gốc ngoại sinh. Sau bữa ăn TG dưới dạng chylomicrons sẽ tăng cao trong 1- 2 giờ đầu cao nhất sau 4-5 giờ sau đó sẽ được chuyển hóa hết sau 8 giờ [8], [15], [17]. Hình 1.1. Phân tử tryglyceride [15] 1.1.2. Lipoprotein Trong máu tuần hoàn cơ thể người, để lipid có thể vận chuyển được trong dòng máu, nó phải được kết hợp với protein đặc hiệu tạo nên lipoprotein tan trong nước, các protein này được gọi là “apolipoprotein” hay “apoprotein”. [...]... bằng viêm tụy 1.4.3 Chẩn đoán VTC tăng TG - Viêm tụy cấp tăng TG có bệnh cảnh lâm sàng như VTC do các nguyên nhân khác, tuy nhiên triệu chứng thường nhẹ hơn và có một vài đặc điểm riêng Đặc điểm quan trọng nhất là có mẫu máu để ra ngoài đục như sữa và xét nghiệm TG tăng rất cao (TG ≥5,7 mmol/l) - Chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân VTC khác: sỏi, giun… 1.4.3.1 Triệu chứng lâm sàng 21 Triệu chứng lâm sàng. .. ngoài tụy - Viêm tụy cấp thể hoại tử + Tụy tăng thể tích từng phần hay toàn bộ + Sau tiêm thuốc cản quang tụy có những ổ giảm mật độ rõ + Bờ tụy không rõ + Có xuất tiết ngoài tụy - Chụp CT: CT là phương pháp thăm dò hình thái rất có giá trị trong tiên lượng của VTC, nó cho biết rõ tụy có hoại tử hay không, mức độ hoại tử, áp xe, nang giả tụy và các tổn thương khác - Mức độ viêm (tụy và quanh tụy) Điểm. .. A: Tụy bình thường :0 + Độ B: Tụy to toàn bộ hay cục bộ :1 + Độ C: Tụy không đồng nhất :2 quanh tụy có mỡ + Độ D: Có một ổ dịch ngoài tụy :3 + Độ E: Có ≥ 2 ổ dịch ngoài tụy :4 - Mức độ hoại tử tụy Điểm + Không hoại tử :0 + Hoại tử < 1/3 tụy :2 + Hoại tử 1/3 – 1/2 :4 + Hoại tử > 1/2 :6 25 Bảng điểm Balthazar dựa trên CT = điểm mức độ viêm + điểm mức độ hoại tử - Nếu < 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp. .. đường, béo phì, tăng acid uric thường bị tăng TG type V Nghiện rượu thường rối loại lipoprotein type IV và V Nghiên cứu cho thấy BN bị VTC do rượu thường có TG cao hơn BN bị VTC do sỏi mật 1.4 Viêm tụy cấp tăng TG 1.4.1 Lịch sử VTC tăng TG 1.4.1.1 Ngoài nước Viêm tụy cấp đã được biết đến từ năm 1579 và 1685 do Aubert và Nicola Kulpe báo cáo Năm 1865 Speck đã đưa ra sự liên hệ giữa tăng TG và VTC từ đó... giả nghiên cứu về mối liên quan giữa TG và VTC Wang C và CS nghiên cứu thấy huyết thanh của bệnh nhân VTC bị đục 16 chiếm tỷ lệ 4-20% [71] Greenberger và CS đã công bố nồng độ lipid tăng vượt ngưỡng bình thường ở hơn 50% trường hợp bị VTC vào năm 1966 [49] Đến năm 1973 Farmer và CS nghiên cứu cho thấy có khoảng 12-38% trường hợp tăng lipid máu ở BN VTC và đưa ra mối liên quan giữa tăng lipoprotein và. .. amylase tăng > 3 lần , kết hợp với lâm sàng gợi ý chẩn đoán VTC[10] Amylase máu tăng sau đau 1 – 2 giờ và tăng cao sau 24 giờ và trở về bình thường sau 2 – 3 ngày - Lipase: Trong viêm tụy cấp tăng TG lipase ít bị ảnh hưởng, lipase trong huyết tương tăng cao có giá trị chẩn đoán VTC hơn là amylase tăng Hơn nữa thời gian tăng lipase trong máu kéo dài hơn amylase, do đó nó là một xét nghiệm để chẩn đoán và. .. lượng tốt - Nếu ≥ 6 điểm: xếp vào nhóm viêm tụy cấp thể nặng, tiên lượng xấu b Dựa vào lâm sàng - Viêm tụy cấp nặng theo tiêu chuẩn Atlata sủa đổi 2007: VTC nặng là VTC có tổn thương tại chỗ như hoại tử, áp xe, nang giả tụy, dịch ổ bụng hoặc có suy các tạng như tuần hoàn (sốc); suy hô hấp; suy thận; xuất huyết tiêu hóa [29] - Viêm tụy cấp nhẹ: biểu hiện rối loạn nhẹ chức năng các cơ quan và phục hồi hoàn... viện Bạch Mai nghiên cứu về đặc điểm rối loại lipid máu ở bệnh nhân VTC tại khoa tiêu hóa tỷ lệ rối loại lipid máu ở bệnh nhân VTC 52,4%, chủ yếu là tăng TG máu(81,9%) TG rất cao chiếm 30,3%[11] Ở Việt Nam tới nay việc nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị VTC tăng TG đang được quan tâm, đặc biệt ứng dụng các biện pháp điều trị hiện đại như lọc máu, thay huyết tương Tại Bệnh viện Bạch Mai đã cứu sống được... thuật * Viêm tụy cấp do sỏi - Trong trường hợp viêm tụy cấp do sỏi mật hoặc do giun chui ống mật, việc can thiệp ngoại khoa là cần thiết để loại trừ nguyên nhân - Viêm tụy cấp thể nhẹ (do sỏi mật, do giun): mổ càng sớm càng tốt để lấy sỏi và giun và dẫn lưu kehr - Viêm tụy cấp thể nặng: cần phải hồi sức tích cực, đảm bảo chức năng sống Khi tình trạng ổn định sẽ phẫu thuật hoặc cắt cơ vòng nội soi và lấy... giới năm 2006 [26] Tiêu chuẩn là một triệu chứng lâm sàng kèm với ít nhất một trong hai triệu chứng cận lâm sàng - Triệu chứng lâm sàng: cơn đau bụng điển hình - Amylase máu tăng cao > 3 lần so với giá trị bình thường - Chụp cắt lớp vi tính: Chẩn đoán xác định viêm tụy cấp b Xét nghiệm TG ≥ 5,7 mmol/l (500mg/dl)- TG được xét nghiệm 1 lần khi vào viện và xét nghiệm lại sau ăn 12h [73] c VTC được chẩn . thấy có nghiên cứu nào về vấn đề này vì vậy chúng tôi tiên hành đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride với mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm. CHUYấN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và ĐIềU TRị VIÊM TụY CấP TĂNG TRIGLYCERIDE LUN VN THC S Y HC H NI - 2012 2 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI HONG C CHUYấN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và. tăng triglyceride với mục tiêu sau: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng viêm tụy cấp tăng triglyceride máu. 2. Đánh giá điều trị viêm tụy cấp tăng triglyceride theo phác đồ tại khoa Hồi sức tích