NGUYN TH TUYT ĐáNH GIá HIệU QUả GIảM ĐAU SAU Mổ NộI SOI CắT VòI TRứNG Có KHốI CHửA BằNG BƠM BUPIVACAIN VàO VếT CắT Và GÂY TÊ CHỗ RạCH DA Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc Mó s : 67.72.33.01 LUN VN BC S CHUYấN KHOA II H NI 2011 B Y T TRNG I HC Y H NI 1 Ngi hng dn khoa hc: GS. Nguyn Th LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin chân thành cảm ơn: • GS. Nguyễn Thụ - Chủ tịch hội Gây mê hồi sức Việt nam, nguyên Hiệu trưởng trường Đại học Y Hà nội, nguyên chủ nhiệm Bộ môn Gây mê hồi sức trường Đại học Y Hà nội, người thầy mẫu mực, giàu tình yêu thương, đã hết lòng dìu dắt tôi suốt quãng đời làm gây mê hồi sức và đã trực tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp. • PGS. TS. Nguyễn Hữu Tú - Phó hiệu trưởng, Chủ nhiệm bộ môn Gây mê hồi sức trường Đại học Y Hà nội, người thầy đã tận tình giúp đỡ tôi rất nhiều trong thời gian tôi học chuyên khoa II và làm luận văn tốt nghiệp. • TS. Bùi Ích Kim - Người thầy đã bảo ban dạy dỗ từ năm 1984 khi tôi bắt đầu học chuyên ngành Gây mê hồi sức đên nay và cho tôi nhiều ý kiến quý báu để hoàn thành luận văn tốt nghiệp. • GS. TS. Phan Đình Kỷ - Thầy đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để tôi hoàn thành bản luận văn này. • PGS. TS. Nguyễn Quốc Kính ; PGS, TS. Trịnh văn Đồng – Những người thầy đã dạy và giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp. • PGS. TS. Công Quyết Thắng – Thầy đã đóng góp rất nhiều ý kiến quý báu để tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến: - Các thầy các cô trong bộ môn Gây mê hồi sức, các thầy cô Khoa Sau đại học trường Đại học Y Hà nội đã giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn. - Ban Giám đốc và các đồng nghiệp khoa Gây mê hồi sức bệnh viện Phụ Sản Hải phòng nơi tôi thực hiện đề tài nghiên cứu khoa học. 2 Tôi xin cảm ơn gia đình và bạn bè đã hết lòng giúp tôi trưởng thành trong cuộc sống, trong công việc và học tập. Hà Nội Ngày 09 Tháng 11 Năm 2011 Nguyễn Thị Tuyết LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Tất cả số liệu trong luận văn này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất cứ công trình nào. Hà nội Ngày 09 tháng 11 năm 2011 Nguyễn Thị Tuyết 3 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau là một vấn đề lớn được cộng đồng đặc biệt quan tâm. Đau để lại dấu ấn nặng nề lên tinh thần người bệnh, ảnh hưởng đến chất lượng điều trị. Đau đớn làm cho người bệnh khó chịu, sợ hãi và có thể có hậu quả sinh lý làm tăng phản ứng căng thẳng của cơ thể gây rối loạn nội tiết, chuyển hóa và viêm, cuối cùng có thể góp phần làm rối loạn chức năng của nhiều cơ quan quan trọng trong cơ thể như tim mạch, hô hấp, thần kinh, làm tăng thời gian nằm viện và tử vong [32], [35], [68], [69]. Các loại phẫu thuật tuy khác nhau nhưng tất cả đều gây đau đớn. Hàng triệu ca phẫu thuật được thực hiện hàng năm, đòi hỏi phải sử dụng thường xuyên các phương pháp giảm đau ở các cấp độ khác nhau. Đau sau phẫu thuật mang tính cấp thiết, nếu không được quan tâm thỏa đáng sẽ tăng nguy cơ trở thành các cơn đau mãn tính. Giảm đau sau mổ vừa là vấn đề nhân đạo, vừa nhằm giúp người bệnh sớm phục hồi các chức năng, giảm thiểu các biến chứng, ổn định tinh thần. Do vậy, việc tìm kiếm các thuốc giảm đau và các phương pháp giảm đau thích hợp luôn là mối quan tâm của các bác sĩ. Trong suốt 2 thập kỷ qua, các kỹ thuật mới để hỗ trợ kiểm soát đau sau phẫu thuật đã được nghiên cứu và sử dụng rộng rãi [35], [42], [69]. Phẫu thuật nội soi đã cách mạng hóa phẫu thuật với nhiều ưu điểm vượt trội: cải thiện kết quả thẩm mỹ và sự hài lòng của bệnh nhân, giảm mất máu, giảm thời gian nằm viện, giảm đau đớn và giảm chi phí. Tuy nhiên, sau phẫu thuật đau tiếp tục là một trong các phiền nạn ảnh hưởng khá nhiều lên người bệnh [35], [39], [42], [57], [69]. Số lượng bệnh nhân được phẫu thuật nội soi ngày càng nhiều đặc biệt là nội soi ổ bụng. Đau sau phẫu thuật nội soi ổ bụng được đánh giá ở nức độ trung bình và có những nét đặc trưng riêng [38], [42]. 4 Bupivacain là thuốc tê đã được sử dụng từ năm 1963, hiện nay đang được dùng rộng rãi để gây tê vùng [5], [9]. Gần đây việc bơm bupivacain vào ổ bụng kết hợp với gây tê tại điểm chọc trocar (ống soi) đã đem lại một số kết quả giảm đau khá khả quan [43], [55], [56], [57], [60], [65] . Đây là một phương pháp gây tê vùng để giảm đau được coi là đơn giản, có độ an toàn cao và có hiệu quả đối với loại phẫu thuật đau vừa như mổ nội soi [42, 69, 75]. Một số nghiên cứu cho thấy sau mổ nội soi ổ bụng với phương pháp giảm đau này, đa số bệnh nhân không cần dùng thuốc giảm đau khác, hoặc lượng thuốc giảm đau sau mổ khác được dùng giảm một cách đáng kể, đặc biệt là trong 6 giờ đầu [16], [18], [43], [55], [56], [57], [60], [62], [65], [72]. Tại Việt nam năm 2006 cũng đã có tác giả nghiên cứu về vấn đề này [16], [18]. Tuy nhiên chưa thấy có báo cáo nào về việc sử dụng phương pháp giảm đau này cho các bệnh nhân mổ nội soi phụ khoa. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp bơm bupivacain vào khoang phúc mạc kết hợp với gây tê chỗ rạch da để giảm đau sau mổ nội soi cắt vòi trứng có khối chửa với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt vòi trứng có khối chửa bằng bơm bupivacain vào vết cắt có hoặc không phối hợp với gây tê tại chỗ rạch da, so sánh với phương pháp giảm đau thông thường bằng nefopam. 2. Đánh giá một số tác dụng không mong muốn của phương pháp. 5 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. NHƯNG NÉT CHỦ YẾU VỀ SINH LÝ ĐAU VÀ CÁC ẢNH HƯỞNG CỦA ĐAU LÊN CÁC CƠ QUAN TRONG CƠ THỂ. 1.1.1. Khái niệm về đau Đau là một khái niệm về cảm giác và xúc cảm khó chịu gây ra do các tổn thương hiện có ở mô hoặc tiềm tàng hoặc được mô tả lại các tổn thương đó. Có thể phân thành hai loại cơ chế phát sinh cảm giác đau: loại do kích thích quá mức các ổ nhận cảm và loại do giảm ức chế còn gọi là loại đau do đường vào bị cắt cụt [17]. Đau có thể từ tổn thương bản thể, tạng hoặc đau thần kinh [35], [69], [79]. 1.1.2. Đường dẫn truyền cảm giác đau. Đường dẫn truyền cảm giác đau vận chuyển kích thích từ các ổ cảm thụ ngoại biên qua các ổ nhận cảm đau trung gian lên vỏ não, trên đường đi luồng thần kinh bị chi phối, ảnh hưởng mà biến đổi bởi nhiều tác nhân (xem hình 1.1) [17], [68]. a. Ổ nhận cảm đau.và các sợi hướng tâm. Các ổ nhận cảm đau cũng gồm hai loại: loại nhận cảm cơ học có tiết diện rộng (đường kính 1 – 2cm), tiếp xúc với các tận cùng của thần kinh Aδ ít có myelin, tốc độ dẫn truyền nhanh vừa phải, nằm chủ yếu ở da tiếp nhận các tác nhân chọc hay kẹp, gây ra phản ứng tự vệ. Cảm giác đau được tạo ra nhanh, dễ xác định vị trí và thời gian, kết thúc khi kích thích chấm dứt. Loại nhận cảm cả cơ học, nhiệt học hay hóa học với nhiều tác nhân kích thích ở da, cơ và các mô bên trong như màng xương, thành động mạch, mặt khớp, màng não, có tiết diện hẹp (0,5mm), tiếp xúc với các sợi thần kinh C không có myelin, tốc độ dẫn 6 truyền chậm, gây cảm giác đau chậm, khó xác định vị trí và thời điểm , có khả năng kéo dài cả sau khi kích thích đã chấm dứt [17], [20]. Các kích thích phải vượt qua ngưỡng nhận cảm của ổ cảm thụ để tạo cảm giác đau cấp và mãn. Các ổ cảm thụ không có khả năng thích nghi, ngược lại khi bị kích thích liên tục, chúng càng hoạt hoá làm ngưỡng đau ngày càng giảm gây ra "hiện tượng tăng cảm giác đau" [71]. Kích thích vùng cạnh thương tổn có thể làm giảm cảm giác đau. Khi tổ chức bị thương tổn bởi tác nhân lý, hóa sẽ sản sinh ra các chất gây đau (chất P, postaglandin E, histamin, serotonin, bradikinin, các ion ) [17], [20], [82] chúng kích thích hoặc làm giảm ngưỡng hoạt hoá của ổ thụ cảm, ngoài ra các ổ thụ cảm ở các tạng còn bị kích thích bởi sức căng kéo, co thắt hay thiếu máu [20]. Hình 1.1. Sơ đồ dẫn truyền cảm giác đau Các xung động đau được truyền từ các ổ thụ cảm đau theo các sợi Aα, Aβ, Aδ (có myelin) về dây thần kinh thứ nhất (protoneuron) nằm trong các hạch thần kinh với tốc độ 4-30 m/giây nếu là đau cấp, ngắn, kiểu châm chọc, định vị được, xuất hiện nhanh sau 0,2 giây và theo các sợi C (không có 7 myelin) tốc độ 0,5 m/giây, với cảm giác đau lan tỏa, kiểu bỏng rát, kèm theo phản ứng tâm lý, xuất hiện chậm sau 2 -3 giây [17], [23]. Các sợi hướng tâm đi tiếp vào rễ sau tủy tiếp nối với các tế bào trung gian (interneuron). b. Đường dẫn truyền từ tuỷ lên não. Ở sừng sau tuỷ sống có nhiều lớp (chia bởi Rexed 1952), lớp I, II, V gồm các neuron nhận cảm đặc biệt đáp ứng với các kích thích gây đau ở da dù là cơ hay nhiệt học được vận chuyển bởi các sợi Aδ và C, cũng có thể nhận kích thích từ tạng. Lớp V còn gọi là lớp neuron hội tụ nhận xung động qua các sợi hướng tâm Aα, Aβ, Aδ và C đến từ da, cơ, phủ tạng. Các neuron ở sừng sau tủy sống gửi các xung động lên thể lưới ở hành tủy, lên cầu não và đồi thị vùng bên. Đa số đường đi lên mượn cột trước bên của tủy sống [17], [32]. Sợi trục của tế bào thần kinh thứ 2 bắt chéo sang cột trắng trước bên đối diện và dẫn truyền cảm giác đau từ tuỷ lên não theo nhiều đường:  Bó gai thị: Các sợi tập hợp lại thành hai bó nhỏ giữ vai trò chủ yếu trong dẫn truyền cảm giác nhiệt và đau.  Bó Lemnis gồm những sợi Aα dừng lại ở hành tủy, mang cảm giác xúc giác tinh tế, cảm giác bản thể sâu ở xương, khớp, cơ, tham gia nhiều vào việc kiểm soát đau hơn là dẫn truyền đau. Bó ngoài Lemnis gồm các sợi Aδ và C được tạo ra từ hai bó nhỏ: cựu gai thị và tân gai thị, mang cảm giác xúc giác thô, nhiệt, đau đớn [17].  Ngoài ra còn các bó gai cầu, gai lưới, gai nhân đơn, bó sau synap. c. Các trung tâm trên tủy.  Hành tủy: Thể lưới của hành tủy giữ vai trò tạo lập cảm giác đau. Các neuron này bị kích thích mạnh bởi các kích thích đau ở da, ở tạng dẫn đến từ sợi Aδ và C. Đường hướng tâm đến từ lớp I,V, VI của tủy, 8 còn đường ly tâm đi lên nhân tế bào khổng lồ của thể lưới hành tủy, lên đồi thị và đi xuống lớp V, VIII, X cùng bên. Nó tham gia vào phản ứng tâm lý, vận động, thần kinh thực vật của quá trình đau. Cấu tạo lưới khi bị kích thích còn có tác dụng hoạt hoá "đánh thức" vỏ não làm tăng hoạt động của hệ thần kinh đáp ứng với đau nên người bị đau thường không ngủ được [20].  Cầu và trung não: Tham gia vào phản ứng tâm lý đối với đau tương tự như ở thể lưới của hành tủy.  Đồi thị: Chỉ có 1/10-1/4 số sợi dẫn truyền cảm giác đau chậm là tận cùng ở đồi thị còn phần lớn tận cùng ở các nhân tại các cấu tạo lưới ở thân não, vùng mái của não giữa, vùng chất xám quanh ống Sylvius, tại các vùng này có vai trò quan trọng đánh giá kiểu đau. Bó tân gai thị tận cùng ở đồi thị bên nhất là ở nhân bụng sau bên, đi lên từ lớp I và V, tham gia vào việc tạo lập cảm giác đau phân biệt được và đi lên vỏ não. Bó cựu gai thị tận cùng ở đồi thị giữa. một số sợi kết thúc ở nhân giữa bên và nhân gần giữa. Các neuron này đáp ứng với các kích thích đau có trừng tiếp nhận phân tán, gửi xung động lên vỏ não vùng vận động, tiền vận động, trán hố mắt, là vùng giữ vai trò thiết lập phản ứng vận động và tâm lý khi đau [17], [20].  Vỏ não: Tế bào thần kinh thứ 3 mang xung động từ đồi thị vùng nền não về vùng cảm giác đau của vỏ não. Cảm giác đau được tiếp nhận một cách có ý thức cả về nhận thức lẫn thái độ ứng xử. Vùng tiếp nhận bó tân gai thị chịu trách nhiệm về nhận thức và phân tích cảm giác đau từ vị trí tiếp nhận, bản chất, cường độ, nguyên nhân. Vùng tiếp nhận bó cựu gai thị chịu trách nhiệm về thay đổi thái độ ứng xử trước một cơn đau. Do vậy đau không chỉ là phản ứng thực thể mà còn mở rộng đến cả đời sống tinh thần [17], [20]. 9 1.1.3. Những yếu tố làm thay đổi ngưỡng đau  Yếu tố tâm lý: là yếu tố rất quan trọng tuy không phải là cảm giác thực thụ, nhưng chúng ảnh hưởng và tác động sâu sắc vào cảm nhận đau, làm thay đổi đáp ứng của mỗi cá thể với sự đau đớn. Một số trạng thái tinh thần, xúc cảm hay quá trình tâm lý làm tăng hoặc giảm cảm nhận đau [37], [69].  Ngưỡng đau có thể tăng trên 35% khi đãng trí đơn thuần, nếu ám thị hoặc thôi miên có thể làm tăng ngưỡng đau đến mức mà nhiều cảm giác đau phổ biến không nhận thấy được.  Những yếu tố thể chất: o Tuổi: người già chịu đau tốt hơn người trẻ. Collin J. cho rằng ngưỡng đau tăng cùng với tuổi và nhu cầu dùng thuốc giảm đau thường giảm ở người trên 40 tuổi [37]. o Giới: ngưỡng đau của hai giới là khác nhau. Nam giới có nhịp sinh học với kích thích nhiệt, có ngưỡng đau tăng lên và giảm xuống 6 giờ một lần, cao nhất vào lúc 8 giờ sáng, thấp nhất vào lúc 6 giờ tối. Nữ giới không có nhịp sinh học hàng ngày nên có ngưỡng đau ổn định suốt cả ngày [37].  Yếu tố thần kinh: o Những thay đổi trên da có khả năng làm thay đổi sự nhạy cảm với các kích thích đau. o Thuốc an thần có thể làm dịu cơn đau trong các chấn thương bề mặt [37]. o Khi kích thích thần kinh giao cảm làm tăng ngưỡng cảm thụ cơ học trên bề mặt da hơn so với ngưỡng kích thích sờ nắn [37]. 10 [...]... không đau, đau nhẹ, đau vừa, rất đau, đau dữ dội, đau rất dữ dội 1.7 CÁC PHƯƠNG PHÁP GIẢM ĐAU SAU MỔ BẰNG BƠM BUPIVACAIN VÀO KHOANG PHÚC MẠC VÀ GÂY TÊ CHỖ RẠCH DA TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 24 Bupivacain là thuốc tê nhóm amino amid được dùng từ năm 1963 Đặc điểm gây tê: thời gian khởi tê chậm, tác dụng gây tê dài hơn lidocain , cường độ gây tê mạnh Bupivacain được chỉ định để gây tê vùng, gây tê thân... phẫu thuật nội soi trong những giờ đầu và giảm lượng thuốc giảm đau dùng cho sau mổ [57] Tại Việt nam năm 2006 Nguyễn Thị Ngân Thanh đã nghiên cứu phương pháp bơm bupivacain vào khoang phúc mạc phối hợp với gây tê tại chỗ rạch da để giảm đau sau mổ nội soi cắt túi mật Trên 81 bệnh nhân đưa vào nghiên cứu, nhóm can thiệp được bơm 30ml bupivacain 0,25% vào khoang phúc mạc và 10ml tại chỗ rạch da, nhóm... Năm 2002 Ng A Swami và cộng sự đã nghiên cứu ảnh hưởng của bupivacain đưa vào khoang phúc mạc và gây tê đường rạch da sau mở bụng cắt bỏ tử cung trên 60 bệnh nhân chia làm 2 nhóm: nhóm giả dược và nhóm bơm bupivacain 0,25% 30ml vào khoang phúc mạc và 20ml vào vết mổ trước khi đóng bụng cho thấy mức độ giảm đau đáng kể ở nhóm bupivacain với P < 0,01 và lượng morphin tiêu thụ đã giảm rất nhiều: 62mg... nhóm 3 dùng lidocain 0,5% có pha adrenalin và nhóm 4 bupivacain 0,125% có adrenalin, mỗi nhóm 80ml bơm vào khoang phúc mạc để giảm đau vai sau mổ nội soi Các thông tin đau vai, đau bụng, nôn và buồn nôn, yêu cầu thuốc giảm đau được theo dõi trong 48 giờ đầu Kết quả cho thấy yêu cầu giảm đau ở nhóm chứng và nhóm nước muối cao hơn 2 nhóm can thiệp Tác giả cho rằng bơm thuốc tê vào khoang phúc mạc là phương... 10 mg/kg/giờ bằng bơm tiêm điện; esmeron 0,2 mg/kg nếu cần; fentanyl 1 mcg/kg nếu cần và liều cuối cách ít nhất 15 phút trước khi kết thúc cuộc mổ d) Tê giảm đau sau mổ: Cho 2 nhóm bupivacain B100 và B75 Sau khi rửa và hút sạch dịch ổ bụng, tháo bỏ đường dẫn nước vào ống hút rồi đưa ống hút nội soi qua lỗ trocart đến vị trí cắt bỏ khối chửa, bơm dung dịch bupivacain 0,25% 30ml vào tại vết cắt dưới hình... rất nhiều: 62mg ở nhóm giả dược – 44mg ở nhóm bupivacain Tác giả kết luận rằng sự kết hợp của bơm bupivacain vào khoang phúc mạc và tê chỗ rạch da đã cung cấp sự giảm đau đáng kể trong 4 giờ đầu cho phẫu thuật cắt tử cung đường bụng [60] Ashraf MN Refaie (2005) đánh giá ảnh hưởng của bupivacain nhỏ giọt vào khoang phúc mạc để giảm đau sau phẫu thuật nội soi chẩn đoán, nghiên cứu được tiến hành trên... lấn, có hiệu quả giảm đau vai sau mổ nội soi [ 59] Ali PB, Cotton BR và cộng sự (1998) đã nghiên cứu 60 bệnh nhân mở bụng cắt bỏ tử cung, chia làm 3 nhóm: nhóm sử dụng nước muối, nhóm bupivacain 0,2% và nhóm lidocain 0,8% có pha adrenalin Mỗi nhóm đều được bơm 50ml vào phúc mạc tiểu khung trước khi đóng bụng Kết quả cho thấy không có sự khác biệt về điểm đau trực quan ở 8, 12, 36 và 48 giờ sau mổ cả... lượng các thuốc giảm đau họ morphine, thuốc mê sử dụng trong mổ cũng ảnh hưởng đến cường độ đau sau mổ [94] 1.2.4 Dự phòng đau sau mổ Hiện nay dự phòng đau ‘Preemptive analgesia’ đang được thế giới quan tâm, rất nhiều nơi đã thực hiện đúng mức Dụ phòng đau tức là thực hiện giảm đau trước khi xuất hiện kích thích gây đau, làm giảm mức độ đau và giảm lượng thuốc giảm đau dùng cho bệnh nhân sau mổ so với trường... tiếp đến mức độ đau sau mổ [32, 69]  Tính chất đường rạch ở bụng: đường rạch ngang hoặc chéo đau hơn đường rạch thẳng [32] 1.2.3 Các ảnh hưởng khác  Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ: chuẩn bị tốt về tâm lý, an thần trước mổ và giải thích về diễn biến đau sau mổ làm tăng khả năng chịu đau  Biến chứng của cuộc phẫu thuật và gây mê  Công tác chăm sóc bệnh nhân sau mổ  Phương pháp giảm đau sau mổ  Liều lượng... B 100 và số 3 là nhóm B75, người gây mê sẽ rút thăm số thứ tự để đưa bệnh nhân vào các nhóm trong nghiên cứu • Nhóm nefopam đối chứng (N): Tiêm bắp 40mg nefopam trước khi rút NKQ để giảm đau sau mổ • Nhóm bupivacain 100 (B100): Bơm 30ml bupivacain 0,25% vào vị trí phần phụ bị cắt bỏ và 10ml bupivacain 0,25% gây tê mỗi vết chọc trocart 2- 3ml Tổng liều 100mg • Nhóm bupivacain 75 (B75): Bơm 30ml bupivacain . NGUYN TH TUYT ĐáNH GIá HIệU QUả GIảM ĐAU SAU Mổ NộI SOI CắT VòI TRứNG Có KHốI CHửA BằNG BƠM BUPIVACAIN VàO VếT CắT Và GÂY TÊ CHỗ RạCH DA Chuyờn ngnh: Gõy mờ hi sc Mó s. dụng giảm đau sau mổ nội soi cắt vòi trứng có khối chửa bằng bơm bupivacain vào vết cắt có hoặc không phối hợp với gây tê tại chỗ rạch da, so sánh với phương pháp giảm đau thông thường bằng nefopam. 2 nghiên cứu đánh giá hiệu quả của phương pháp bơm bupivacain vào khoang phúc mạc kết hợp với gây tê chỗ rạch da để giảm đau sau mổ nội soi cắt vòi trứng có khối chửa với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá tác