1 B GIO DC V O TOB Y T TRNG I HC Y H NI .*** NGUYN HU ON ĐáNH GIá HIệU QUả CÂN BằNG NƯớC CủA LọC MáU LIÊN TụC TĩNH MạCH- TĩNH MạCH (CVVH) ở BệNH NHÂN NGộ ĐộC NặNG KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA Khúa 2007 2013 Giỏo viờn hng dn khoa hc: TS. NGễ C NGC H NI 2013 LI CM N 2 Được học tại trường Đại học Y Hà Nội là một niềm vinh dự của tôi. Nơi tôi hiện thực hóa giấc mơ trở thành bác sỹ chữa bệnh cứu người từ ngày còn học phổ thông. Và may mắn khi tôi có cơ hội làm khóa luận tốt nghiệp ở bộ môn Hồi Sức Cấp Cứu để tôi có cơ hội làm quen với áp lực công việc, được tui rèn kiến thức cũng như kỹ năng nghề nghiệp. Quyển luận văn bé nhỏ này là tâm huyết của bao ngày tháng tìm tòi kiến thức và nhiều đêm không ngủ, cho phép tôi gửi lời cảm ơn tới: Cha mẹ tôi đã sinh thành và nuôi dạy tôi, chịu bao vất vả nuôi tôi ăn học. Xin cảm ơn các em gái của tôi, các em đã luôn gọi điện nhắn tin động viên tôi học tập, đặc biệt trong thời gian viết luận văn này. Các bệnh nhân và gia đình bệnh nhân đã đồng ý cho tôi tiến hành tìm kiếm thông tin ở bệnh án và đưa vào nghiên cứu đề tài này. PGS.TS.Phạm Duệ, Giám đốc Trung Tâm Chống Độc bệnh viện Bạch Mai, phó trưởng bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại học Y Hà Nội.Thầy đã cho tôi ý tưởng về đề tài này, cho phép tôi tìm kiếm và đọc tài liệu tại phòng thông tin tại Trung Tâm Chống Độc bệnh viện Bạch Mai. Bên cạnh đó, tôi cũng có được vinh dự nghe thầy nhận xét các báo cáo khoa học học, những buổi thầy chủ trì giao ban buổi sáng, thầy đã tỷ mỉ phân tích những ca ngộ độc khó và cách xử trí những trường hợp đó. Những kiến thức ấy đã cho tôi thêm hiểu biết cũng như là khả năng suy luận lâm sàng về bệnh học nói chung và ngộ độc nói riêng. TS. Ngô Đức Ngọc, đã chịu trách nhiệm hướng dẫn tôi viết luận văn này từ những ngày đầu nhận đề tài nghiên cứu. Bên cạnh đó thầy còn động viên tôi và tạo điều kiện cho tôi thực hiện nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Qua những buổi nói chuyện tôi học được nhiều điều ở thầy về cả chuyên môn y khoa lẫn cuộc sống. Tôi thêm có ý chí, nghị lực và niềm tin vào tương lai bác sỹ và sự gian nan cũng như vinh quang của nghề ấy. ThS.BS Lê Quang Thuận, người đã chỉ cho tôi cách viết một số phần trong khóa luận, cách tìm tài liệu và thường xuyên đốc thúc tôi đẩy nhanh tiến độ nghiên cứu. Toàn thể cán bộ nhân viên, đặc biệt là các bác sĩ và điều dưỡng tại Trung 3 TâmChống Độc đã nhiệt tình chia sẻ kiến thức về lọc máu liên tục và trợ giúp tôi tìm kiếm thông tin liên quan tới đề tài. Hà Nội, ngày tháng năm 2013 Tác giả khóa luận Nguyễn Hữu Đoàn CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ARDS Acute respiratory distress syndrome BN Bệnh nhân BVTV Bảo vệ thực vật CAVD Continuous Arterio Venus Dialysis 4 CRRT Continuous Renal Replacement Therapy_Liệu pháp thay thế thận liên tục. CVVH Continous Veno-Venous Hemofiltration_Lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch TTDNB Thể tích dịch ngoại bào h hour_Giờ IHD Intermittent Hemodialysis_Lọc máu ngắt quãng MODS Multiple Organ Dysfunction Syndrome_Hội chứng suy đa tạng. n Số bệnh nhân NĐC Ngộ độc cấp PEX Plasma Exchange_Thay huyết tương PSS Poisoning Severity Score_Thang điểm mức độ nặng ngộ độc TLPT Trọng lượng phân tử ALTTh Áp lực thẩm thấu ALTT Áp lực thủy tĩnh ADH Anti Diuretic hormone_hormon chống bài niệu ANP Atrionatriuretic Protein_protein tăng lợi niệu của tâm nhĩ 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Ngộ độc đã và đang là vấn đề y tế được quan tâm của nhiều quốc gia, mặc dù xã hội và y học đã tiến bộ rất nhiều nhưng số lượng người ngộ độc không hề giảm. Tại Mỹ, theo số liệu của các Trung tâm Kiểm Soát và Phòng Bệnh:Thì năm 2009, có 41.592 trường hợp chết do ngộ độc. Năm 2010, các Trung TâmChống Độc đã ghi nhận có khoảng 2,4 triệu các trường hợp tiếp xúc với chất độc, trong đó 825.916 trường hợp đến đến khoa cấp cứu và206,479 (25 %)trường hợp phải nhập viện điều trị. Năm 2005, ngộ độc đã tốn tới 33,4 tỉ đô la (GDP của Mỹ năm 2005 là 12.000 tỷ đô la)[33]. Tại Việt Nam, hàng nămTrung Tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai tiếp nhận điều trị khoảng 1800 trường hợp ngộ độc cấp (NĐC), tỉ lệ tử vong dưới 1%. Nguyên nhân gây ngộ độc hàng đầu là thực phẩm (35,1%), do thuốc điều trị (33,8%), động vật độc cắn/đốt (12,6%), hóa chất trừ sâu (9,1%)[23]. 6 Điều trị bệnh nhân ngộ độc có 4 nhóm giải pháp chủ yếu: (1) Các biện pháp hạn chế hấp thu (gây nôn, rửa dạ dày, sử dụng than hoạt); (2) Các biện pháp tăng thải trừ (truyền dịch, thải độc, rửa ruột toàn bộ, lọc máu); (3) Dùng thuốc giải độc đặc hiệu; và (4) Các biện pháp hồi sức cấp cứu để ổn định chức năng sống. Trong đó, các biện pháp hạn chế hấp thu có giá trị tốt trong trường hợp bệnh nhân tới sớm. Đối với nhiều trường hợp ngộ độc đến muộn, chất độc đã phát huy độc tính, gây ảnh hưởng tới toàn trạng, gây nên các biểu hiện ngộ độc nặng như toan chuyển hóa; suy gan, suy thận cấp; suy đa tạng… Những trường hợp này, ngoài việc áp dụng phù hợp các biện pháp nói trên, tùy từng bệnh cảnh lâm sàng có thể sử dụng các phương pháp lọc máu liên tục. Trên thế giới cũng như ở Việt Nam, nhiều tác giả đã công bố những ứng dụng hiệu quả các biện pháp lọc máu liên tục vào điều trị bệnh nhân ngộ độc. Năm 2012, các tác giả Phạm Duệ và Đặng Quốc Tuấn trong đề tài nghiên cứu cấp Bộ về “Nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể trong điều trị ngộ độc cấp nặng, có biến chứng” đã đề cập tới vai trò lọc độc chất và lọc hồi sức của các biện pháp như lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVH), thay huyết tương (PEX). Trong đó, đáng chú ý hơn cả là lọc máu liên tục bởi tính hiệu quả và sự phổ biến của nó. CVVH đã được chứng minh là an toàn và hiệu quả trong điều trị ngộ độc một số chất như gardenal [41], có tác dụng trong điều trị suy đa tạng trong ngộ độc nặng có tổn thương gan, thận; điều chỉnh nước điện giải và thăng bằng kiềm toan góp phần giữ thăng bằng nội môi cho bệnh nhân [18].Rajiv và cộng sự cho rằng CVVH rất hữu ích trong điều trị BN ngộ độc Phenobarbital có biến chứng nặng như tụt huyết áp, hôn mê sâu, kéo dài [40].Phạm Minh Quân nghiên cứu sự thay đổi điện giải trong CVVH ở BN NĐC cho thấy 83% cuộc lọc có hạ natri máu về bình thường sau CVVH, 80% cuộc lọc có tăng natri máu trước lọc về bình thường sau CVVH [19].Dương Phúc Chung nghiên cứuthấy 14/14 bệnh nhân nhiễm toan chuyển hóa được cải thiện pH, HCO₃¯, PCO₃¯ về bình thường sau CVVH [24]. 7 Như vậy, có thể nói CVVH không chỉ có tác dụng lọc đào thải độc chất trong cơ thể mà còn có tác dụng ổn định nhiều thông số trong cơ thể. Tuy nhiên, rất ít nghiên cứu đề cập đến hiệu quả cân bằng nước của phương pháp này một cách đầy đủ. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài với mục tiêu: Đánh giá hiệu quảcân bằng nước củaphương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch (CVVH) trong điều trị bệnh nhân ngộ độc nặng. CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1. Một số khái niệm về ngộ độc và chất độc a. Khái niệm ngộ độc: Đó là tình trạng chất độc xâm nhập vào cơ thể bằng đường tiêu hóa, da, niêm mạc hay hô hấp…gây ra những tác dụng xấu cho cơ thể sống, thậm chí gây tử vong [6]. b. Khái niệm về độc chất: Khái niệm độc chất, theo Paracelsus (1493-1541) là: “all things are poison and not without poison, only the dose makes a thing not a poison”, nghĩa là mọi chất đều có thể là chất độc và không có gì là không độc, chỉ có liều lượng mới quyết định nó độc hay không. Như vậy, độc chất vừa có tính chất định tính vừa có tính chất định lượng[14, 18]. 1.2- Chẩn đoán 1.2.1- Chẩn đoán xác định NĐC: 8 Hỏi kỹ bệnh sử có 1 giá trị quan trọng trong đoán chẩn đoán NĐC. Có đến 80% các trường hợp NĐC qua hỏi bệnh [42]. BN thường là những trường hợp không có tiền sử bệnh tật hoặc đang rất khỏe mạnh đột nhiên có những triệu chứng bất thường xuất hiện sau những điều kiện đặc biệt, thường là những sang chấn lí do mâu thuẫn trong cuộc sống gây. Bên cạnh đó, thu thập nhiều vỉ chất độc rỗng, chai chất độc đang sử dụng dở, bức thư tuyệt mệnh… là những chứng cứ quan trọng trong quá trình chuẩn đoán NĐC. Trong chẩn đoán NĐC, các nhà lâm sàng thường tiến hành đánh giá tổng thể nhanh chóng dựa vào các dấu hiệu lâm sàng cơ bản để phân loại nhóm chất độc hay còn gọi là “hội chứng độc”. Xét nghiệm để xác định chất độc và định lượng nồng độ chất độc trong huyết tương rất có giá trị trong chẩn đoán, theo dõi và điều trị NĐC cũng như trong nghiên cứu các bệnh lý NĐC. 1.2.2-Chẩn đoán mức độ NĐC Mức độ nặng của ngộ độc thường được chẩn đoán dựa vào thang điểm PSS (Poisoning Severity Score) dùng cho những trường hợp NĐC mà không đề cập tới loại và số lượng chất độc, áp dụng cho tất cả các loại chất độc [20]. Thang điểm PSS cung cấp mô hình đơn giản nhưng đáng tin cậy cho việc mô tả tình trạng ngộ độc, mức độ khái quát của NĐC. 1.3- Tình hình ngộ độc ở Việt Nam và trên thế giới 1.3.1- Tình hình ngộ độc trên thế giới: Ngộ độc ở Mỹ:Theo số liệu của các Trung tâm Kiểm Soát và Phòng Bệnh: Năm 2009, có 41.592 trường hợp chết do ngộ độc. Năm 2010, các Trung TâmChống Độc đã ghi nhận có khoảng 2,4 triệu các trường hợp tiếp xúc với chất độc, trong đó 825.916 trường hợp đến đến khoa cấp cứu và 206,479 (25 %) trường hợp phải nhập viện điều trị. Năm 2005, ngộ độc đã tốn tới 33,4 tỉ đô la (GDP của Mỹ năm 2005 là 12.000 tỷ đô la) [33]. 9 Ngộ độc ở Anh: Có hơn 140.000 trường hợp ngộ độc mỗi năm. Các nhóm nguy cơ hầu hết là trẻ dưới 5 tuổi và phụ nữ từ 35- 54 tuổi (tỉ lệ chết là 4,4/100.000 dân năm 2009). Năm 2009 tỷ lệ mắc ngộ độc cấp là 28/1.000.000 dân. Hầu hết các trường hợp ngộ độc là do thuốc và hóa chất[35]. 1.3.2- Tình hình ngộ độc ở Việt Nam: Tại Trung Tâm Chống Độc Bệnh viện Bạch Mai mỗi năm có khoảng 1800 bệnh nhân (BN) ngộ độc cấp (NĐC), tỉ lệ tử vong dưới 1%, nguyên nhân gây ngộ độc hàng đầu là thực phẩm 35,1%, do thuốc điều trị 33,8%, động vật độc cắn, đốt 12,6%, hóa chất trừ sâu 9,1%[23]. Bảng 1.1- Sốliệu thống kê củaTrung TâmChống Độc Bệnh viện Bạch Mai 2005 – 2007 Trung Tâm Chống Độc – bệnh viện Bạch Mai 2005 2006 2007 Số BN ngộ độc cấp 1615 1780 1991 Số tử vong(%) 6 (0,37%) 7 (0,39%) 10 (0,50%) 10 Theo số liệu thống kê năm 2007 của Trung TâmChống Độcbệnh viện Bạch Mai cho thấy số BN ngộ độc là 1991 chiếm 83,62% trong tổng số 2381 BN điều trị tại Trung TâmChống Độc[23]. Tác nhân gây độc bao gồm độc chất thứ tự hay gặp như sau: Ngộ độc thực phẩm (35,71%), thuốc ngủ và an thần(19,44%), động vật độc (15,92%), ngộ độc ma tuý và rượu (9,54%), hoá chất bảo vệ thực vật (BVTV) (8,04%).Tỉ lệ tử vong chung là 0,5% (10 BN), tử vong tập trung vào hoá chất diệt cỏ Paraquate, trừ sâu Nerestoxin, nấm độc (loại Amanita phalloid)[23]. Còn theo báo cáo của Nguyễn Hân và cộng sự về tình hình ngộ độc cấp tại khoa HSCC bệnh viện TW Huế thì năm 2010 bệnh viện Trung ương Huế tiếp nhận 338 BN ngộ độc chiếm 17,79% trong 3090 trường hợpđến cấp cứu. Tỷ lệ ngộ độc ở nông thôn 71,6% cao hơn thành phố 28,4%. Chủ yếu là thuốc trừ sâu 24,6% rồi đến nhóm thuốc tân dược (19,82%). Đa số do tự tử, 1 số do uống nhầm và quá liều[15]. 1.4-Động học chất độc Hiểu rõ động học chất độc giúp các bác sĩ lựa chọn các biện pháp xử trí nhanh và phù hợp. Đó là cơ sở để cân nhắc có can thiệp hay không, hơn nữa còn giúp tiên lượng được độ nặng nhẹ và quá trình diễn biến của BN ngộ độc[14 ]. 1.4.1-Quá trình hấp thu chất độc [...]... cân bằng nước của CVVH Nhưng có rất ít nghiên cứu đánh giá một cách đầy đủ về cân bằng nước đặc biệt là cân bằng nước của CVVH ở BN ngộ độc nặng Chính vì vậy mà chúng tôi mạnh dạn tiến hành nghiên cứu này nhằm: Đánh giá hiệu quả của cân bằng nước trong CVVH ở BN ngộ độc nặng và từ đó có những điều chỉnh lượng nước sao cho hiệu quả nhất song song với chỉ định chính là sử dụng CVVH để lọc bỏ chất độc. .. bằng nước của CVVH như: Phạm Duệ, Đặng Quốc Tuấn trong đề tài cấp Bộ Y Tế là “nghiên cứu ứng dụng các kỹ thuật lọc máu ngoài cơ thể trong điều trị ngộ đọc nặng có biến chứng”[18],Nguyễn Đàm Chính nghiên cứu điều chỉnh thăng bằng nước điện giải- kiềm toan ở BN ngộ độc được điều trị CVVH [3], Nguyễn Xuân Nam, khi nghiên cứu về hiệu quả của CVVH trong điều trị sốc nhiễm khuẩn cũng đã nhắc đến hiệu quả cân. .. (44,3%), thấp nhất là nhóm hưu trí (3,3%) 3.1.4- Nguyên nhân ngộ độc 30 Biểu đồ 3-4: Nguyên nhân ngộ độc Nhận xét:Tự tử chiếm tỷ lệ cao nhất (60,7%) 3.1.5-Các loại chất độc Biểu đồ 3-5: Các loại chất độc Nhận xét: Ngộ độc hóa chất BVTV chiếm tỷ lệ cao nhất (41%) 3.1.6- Kết quả điều trị Bảng 3-1: Kết quả điều trị CVVH BN ngộ độc nặng Kết quả điều trị Tử vong Di chứng Hồi phục Tổng Số lượng 22 2 37 61... phương pháp nghiên cứu 2.1.1- Tiêu chuẩn lựa chọn: Bệnh nhân ngộ độc nặng được điều trị tại Trung TâmChống Độc Bạch Mai, trong thời gian từ 01/1/2008- 31/12/2011 đáp ứng cả tiêu chuẩn sau: − Ngộ độc cấp với điểm PSS = 3 và/hoặc Apache II >8 − Được tiến hành lọc máu liên tục tĩnh mạch – tĩnh mạch trong ít nhất 6h 2.1.2- Tiêu chuẩn loại trừ: Qua khai thác bệnh án, sẽ tiến hành loại trừ các đối tượng sau:... thu và giúp giảm độc Đào thải chất độc qua đường hô hấp:Là đường quan trọng để thải trừ các chất độc và chất chuyển hóa có tính chất dễ bay hơi Khí trong máu được bài xất bằng cơ chế khuếch tán thụ động từ máu vào phế nang dựa vào sự chênh lệch nồng độ Dung dịch bay hơi hòa trong máu cũng được thải trừ qua đường thở[48] 1.5- Lọc máu trong điều trị ngộ độc 1.5.1- Khái niệm về lọc máu Lọc máu là quá trình... thức điều trị nhằm lọc bỏ ra khỏi máu một cách liên tục và chậm rãi các chất độc (nội sinh và ngoại sinh), điều chỉnh dịch và điện giải …[43, 45] Năm 1977 Peter Kramer- một bác sỹ người Đứclần đầu tiên áp dụng phương pháp lọc máu động mạch – tĩnh mạch liên tục( CAVD) cho một bệnh nhân suy thận, suy tim, thừa dịch không thể áp dụng thận nhân tạo ngắt quãng thông thường do nguy cơ rối loạn huyết động Máu. .. sàng cơ bản - Khảo sát ALTMTT Đánh giá Khảo sát phù chung Tốc độ và thể tích dịch và nước tiểu Thể tích dịch truyền và ăn uống So sánh cân nặng trước và sau lọc Cân bằng nước - Sự thay đổi điện giải Tăng - Sự thay đổi ECFV và không tăng công thức máu Đặc điểm chung: - Giới Tuổi Nghề Lý do ngộ độc Loại độc chất Kết quả điều trị 29 Chương 3 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 -Đánh giá chung Tổng số có 61 BN được... - Thừa nước trong lòng mạch: • Tĩnh mạch cổ nổi, tĩnh mạch cẳng tay nổi, áp lực tĩnh mạch trung tâm tăng • Khó thở, phù phổi cấp trong trường hợp thừa nước nhiều và nhanh - Phù vùng thấp (phù hai chân ở các bệnh nhân còn đi lại- phù vùng sườn lưng, mặt sau đùi ở các bệnh nhân nằm tại giường) - Tràn dịch các màng - Xét nghiệm: có thể thấy hoà loãng máu (giảm protit máu, giảm hematocrit) c Điều trị: Tìm... < 8cmH₂O  Tăng: >12 cmH₂O[1] - Cân nặng: Được chúng tôi đánh giá trước và sau lọc Đánh giá cân bằng nước: • Phù tăng, cân nặng tăng, ALTMTT tăng sau lọc =>tăng thể tích tịch ngoại bào (TTDNB) 27 • Ngược lại nếu giảm phù, giảm ALTMTT, giảm cân nặng =>rút dịch tốt • Không thay đổi các thông số trên => duy trì cân bằng dịch - Thông số cận lâm sàng cơ bản: • Công thức máu (hồng cầu, bạch cầu, tiểu cầu,... hiệu véo da dương tính - Nhãn cầu trũng và mềm - Tĩnh mạch cổ xẹp, tĩnh mạch cẳng tay xẹp - Xét nghiệm: Cô đặc máu (tăng protit máu, tăng hematocrit), xuất hiện suy thận chức năng (tăng urê nhiêù hơn tăng creatinin), tăng axit uric máu (mất nước trong lòng mạch) [27, 38] 1.6.8-Các nghiên cứu về cân bằng nước trong CVVH Hiện nay đã có một số tác giả trong nghiên cứu của mình đề cập đến khả năng cân bằng . tiêu: Đánh giá hiệu qu cân bằng nước củaphương pháp lọc máu liên tục tĩnh mạch (CVVH) trong điều trị bệnh nhân ngộ độc nặng. CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN 1.1. Một số khái niệm về ngộ độc và chất độc a V O TOB Y T TRNG I HC Y H NI .*** NGUYN HU ON ĐáNH GIá HIệU QUả CÂN BằNG NƯớC CủA LọC MáU LIÊN TụC TĩNH MạCH- TĩNH MạCH (CVVH) ở BệNH NHÂN NGộ ĐộC NặNG KHểA LUN TT NGHIP BC S Y KHOA Khúa 2007. trong điều trị ngộ độc cấp nặng, có biến chứng” đã đề cập tới vai trò lọc độc chất và lọc hồi sức của các biện pháp như lọc máu liên tục tĩnh mạch - tĩnh mạch (CVVH), thay huyết tương (PEX). Trong