B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH HN Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở phụ nữ nhiễm Chlamydia trachomatis đến khám vô sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2012 Chuyờn ngnh: Sn ph khoa Mó s : 60.72.13 LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: TS. Cung Th Thu Thy H NI 2012 CH VIT TT 1 ÂĐ : Âm đạo ÂH : Âm hộ BLTQĐTD : Bệnh lây truyền qua đường tình dục BVPSTƯ : Bệnh viện phụ sản Trung ương CTC : Cổ tử cung CT : C.trachomatis (Chlammydia Trachomatis) DCTC : Dụng cụ tử cung EB : Elementary Body (Thể sơ khởi) OR : Odds Ratio PID : Pelvic Inflammatory Disease (Viêm vùng chậu) RB : Reticulate Body (Thể lưới) TC : Tử cung VSNP : Vô sinh nguyên phát VSTP : Vô sinh thứ phát VTC : Vòi tử cung WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) 2 LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa học và hoàn tất luận văn này tôi đã nhận được sự chỉ bảo tận tình của các thầy cô giáo, các nhà khoa học, sự góp ý chân thành của đồng nghiệp và bạn bè. Tôi xin trân trọng cảm ơn tới: Ban Giám hiệu, phòng đào tạo sau đại học, bộ môn Phụ Sản trường Đại học Y Hà Nội đã truyền thụ cho tôi nhiều kiến thức, tạo mọi điều kiện thuận lợi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và bảo vệ luận văn. Ban Giám Đốc, phòng kế hoạch tổng hợp, các khoa phòng, đặc biệt là khoa khám bệnh và phòng xét nghiệm vi sinh Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã hỗ trợ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, lấy số liệu, thực hiện đề tài. Ban Giám Đốc, phòng tổ chức cán bộ, khoa Sản bệnh viện Đa khoa Thanh Trì đã tạo điều kiện cho tôi được đi học, giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập. Đặc biệt tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS. Cung Thị Thu Thủy người thầy đã dạy dỗ, truyền đạt cho tôi nhiều kiến thức quý báu, người trực tiếp hướng dẫn đề tài nghiên cứu khoa học cho tôi. Tôi xin chân thành cảm ơn PGS.TS Nguyễn Ngọc Minh và các phó giáo sư, tiến sỹ thành viên hội đồng đã giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi, đóng góp cho tôi nhiều ý kiến quý báu trong quá trình hoàn thành luận văn. Các cán bộ thư viện trường Đại học Y Hà Nội và thư viện Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương đã cung cấp cho tôi nhiều tài liệu cần thiết cho quá trình học tập và làm luận văn. Cảm ơn gia đình, bạn bè, đồng nghiệp đã quan tâm, chia sẻ, động viên tôi trong cuộc sống và trong quá trình học tập. Hà Nội, tháng 9 năm 2012 Nguyễn Thị Hân 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu kết quả nêu trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tác giả luận văn Nguyễn Thị Hân 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, một vấn đề xã hội mà thế giới đang rất quan tâm, đó là các bệnh lây truyền qua qua đường tình dục. Theo ước tính của WHO, mỗi năm trên thế giới có tới 370 triệu trường hợp mắc bệnh lây truyền qua đường tình dục. Trong đó, nhiễm Chlamydia chiếm tỷ lệ cao nhất: khoảng 89 triệu ca nhiễm C.trachomatis, 62 triệu ca lậu, 12 triệu ca giang mai. Mặc dù tỷ lệ nhiễm C.trachomatis chỉ chiếm khoảng 5% dân số nhưng viêm nhiễm sinh dục do C.trachomatis để lại nhiều biến chứng nguy hiểm lâu dài đặc biệt là trong lĩnh vực sản sinh sản [39],[78]. Triệu chứng lâm sàng của nhiễm C.trachomatis rất nghèo nàn, thường ở dạng tiềm ẩn khó phát hiện, khoảng 50-70% nhiễm C. trachomatis không có triệu chứng, ngay cả khi có biến chứng viêm vùng chậu cũng chỉ khoảng 25% có triệu chứng. Do vậy bệnh thường không được chẩn đoán và điều trị sớm làm gia tăng lây lan bệnh và gây ra những biến chứng nghiêm trọng như viêm tiểu khung, chửa ngoài dạ con, viêm vòi tử cung, ảnh hưởng đối với phụ nữ mang thai đặc biệt hậu quả nặng nề nhất là vô sinh do viêm tắc vòi tử cung [2],[11],[29],[34]. Số người nhiễm C.trachomatis trên thế giới ngày càng tăng. Năm 1990 có 5 triệu người nhiễm C.trachomatis, năm 1999 có 92 triệu người nhiễm, đến năm 2001 đã có 300 triệu người nhiễm [55],[66]. Theo một điều tra của Mỹ ở nữ, tuổi từ 15-25 đến khám phụ khoa có tới một phần ba nhiễm C.trachomatis và mỗi năm có khoảng 3-4 triệu người nhiễm mới. Khoảng 40% phụ nữ nhiễm C.trachomatis mà không được điều trị sẽ bị bệnh viêm nhiễm vùng chậu (Pelvic Inflammatory Disease = PID) và 20% trong số phụ nữ PID sẽ vô sinh [75]. Ở Việt Nam, Viện Da liễu Quốc gia đã có thống kê về tình hình nhiễm C.trachomatis trên toàn quốc từ năm 1996 nhưng các số liệu thống kê 5 không thường xuyên từ các tỉnh và trong các năm. Theo thống kê giai đoạn 1996 đến 2000 có 14.800 ca nhiễm C.trachomatis. Năm 2007 có 2.414 ca ở nam giới và 3.473 ca nhiễm ở nữ giới [14],[15].Nghiên cứu năm 1999-2000 ở 415 phụ nữ tại huyện Hóc Môn Thành phố Hồ Chí Minh bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang kết quả cho thấy tỷ lệ viêm CTC do C.trachomatis là 18,07% [4]. Nghiên cứu khác ở bệnh nhân vô sinh có tắc vòi tử cung đều cho thấy tỷ lệ nhiễm C.trachomatis khá cao 40-59,5% [22],[26]. Tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, hằng năm có rất đông các cặp vợ chồng đến khám vô sinh và xét nghiệm C.trachomatis là một trong những xét nghiệm thăm dò thường quy được áp dụng cho tất cả phụ nữ đến khám vô sinh. Chúng tôi chưa tìm thấy một nghiên cứu nào đầy đủ và có hệ thống về tình hình nhiễm C.trachomatis ở phụ nữ đến khám vô sinh tại đây vì vậy đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở phụ nữ nhiễm Chlamydia trachomatis đến khám vô sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2012” đã được tiến hành với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở phụ nữ nhiễm C.trachomatis đến khám vô sinh tại Bệnh viện phụ sản Trung Ương năm 2012. 2. So sánh đặc điểm lâm sàng và kết quả xét nghiệm C.trachomatis bằng test nhanh. 6 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm vi sinh vật và khả năng gây bệnh của Chlamydia trachomatis. 1.1.1. Lịch sử phát triển và phân loại Chlamydia lần đầu tiên được Halberstacdter và Von Prowacek phát hiện vào năm 1907. Năm 1910 Linder mô tả thể vùi CTC ở người mẹ của trẻ bị đau mắt hột và của người vợ mà người chồng bị viêm niệu đạo không do lậu [34]. Năm 1938, C.trachomatis mới được phân lập đầu tiên từ túi phôi của trứng đã thụ tinh. Sử dụng phương pháp miễn dịch huỳnh quang để phát hiện kháng thể và phân loại được giới thiệu năm 1970 [32]. Vai trò của C.trachomatis gây tắc vòi tử cung dẫn đến vô sinh đầu tiên được Paanoven phát hiện năm 1979 và năm 1980 được khẳng định nhờ vào sự nuôi cấy phân lập vi khuẩn và phản ứng huyết thanh dương tính với C.trachomatis ở bệnh nhân vô sinh do tắc vòi trứng [55]. C.trachomatis thuộc họ Chlamydiaceae: có nhiều hình thái gây bệnh ở người. Có 15 typ C.trachomatis, được chia làm 3 nhóm chính [11],[18],[33]: + Nhóm gây bệnh hạch sinh dục lymphogranuloma venereum (LGV). Khi Chlamydia trachomatis ở typ này xuất hiện thì có nhiều tế bào cảm thụ trên cơ thể người so với các typ khác [68]. + Nhóm gây bệnh mắt hột, gây sẹo giác mạc có thể dẫn đến mù lòa. + Nhóm gây bệnh qua đường tình dục như: Viêm niệu đạo, viêm ÂĐ, viêm tuyến Bartholin, viêm CTC, viêm vòi tử cung, viêm mào tinh hoàn, viêm hạch sinh dục ở nam, Đặc biệt là typ D và K gây viêm CTC, gây viêm VTC, làm hẹp, tắc VTC dẫn đến vô sinh. 7 1.1.2. Đặc tính sinh vật C.trachomatis thuộc nhóm vi khuẩn gram (-), có kích thước nhỏ khoảng 2-10μm, có đặc điểm của vi khuẩn vì có màng tế bào, có nguyên sinh chất, cấu tạo ADN và ARN, có men tổng hợp protein và nhạy cảm với kháng sinh. Nhưng cũng có một số đặc điểm giống vi rút vì chúng không phát triển trên môi trường nuôi cấy vi khuẩn mà phải ký sinh bắt buộc trong tế bào. C.trachomatis chết ở nhiệt độ 600 0 C trong 10 phút, nhưng có thể giữ vi khuẩn sống hàng năm ở nhiệt độ (-700 0 C) đến (-500 0 C), bị phenol và ether làm bất hoạt. Mặc dù có hoạt động biến hình nhưng C.trachomatis không có hệ thống enzym để tự tổng hợp ATP nên bắt buộc chúng cần một cơ thể tế bào sống để chúng nhân lên và tồn tại [3],[11],[18]. C.trachomatis có các loại kháng nguyên: - Kháng nguyên giống (genus): Là loại kháng nguyên chung của nhiều loại Chlamydia khác nhau, bản chất là gluco-lipid, không chịu nhiệt, gắn liền với thân. - Kháng nguyên loài: Bản chất là protein, không chịu nhiệt. Kháng thể tương ứng với nó hiện nay được dùng để chẩn đoán loài, tức là xác định sự có mặt của kháng thể kháng C.trachomatis, đây là một phản ứng đặc hiệu - Ngoài ra còn có kháng nguyên đặc trưng cho từng typ, bản chất là protein [3],[18],[33]. 1.1.3. Phương thức sinh sản và lây truyền C.trachomatis ký sinh bắt buộc trong tế bào sống, dựa vào sự chuyển hóa của tế bào chủ, chúng tự phân chia theo một chu kỳ. Chu kỳ sống của C.trachomatis gồm thể sơ khởi và thể lưới. Thể sơ khởi (Elementary Body – EB) có hình tròn, kích thước khoảng 0,3μm, là dạng lây nhiễm. Thể lưới (Reticulate Body – RB) có hình cầu, kích thước lớn hơn, là dạng không lây nhiễm. Mỗi chu kỳ phát triển của C.trachomatis khoảng từ 48- 72 giờ và mỗi lần giải phóng khoảng 100- 1000 thể sơ khởi [18],[43]. 8 Hình 1.1: Chu kỳ phát triển của Chlamydia trachomatis [47] C.trachomatis lây truyền từ người này sang người khác qua quan hệ tình dục đường âm đạo, hậu môn, miệng do một trong 2 người mắc bệnh hoặc lây truyền từ mẹ sang con trong quá trình sinh đẻ. Đối với bệnh mắt hột do C. trachomatis chủ yếu do tình trạng vệ sinh kém của người dân [2],[3],[43]. 1.1.4. Dịch tễ học vi khuẩn C.trachomatis Nhiễm C.trachomatis đã được quan tâm từ rất sớm và có rất nhiều nghiên cứu đã được tiến hành tại nhiều nước trên thế giới. Tình hình nhiễm C.trachomatis ngày càng tăng. Theo tổ chức Y tế Thế giới, năm 1990 số người nhiễm C.trachomatis là 50 triệu người, năm 1999 là 92 triệu người, đến 9 năm 2001 lên 300 triệu người. Mỗi năm có thêm 90 triệu người mới mắc C.trachomatis trên toàn thế giới, trên 70% là viêm cổ tử cung [57],[77] . C.trachomatis là vi khuẩn thường gặp nhất và gây nên bệnh lây truyền qua đường tình dục phổ biến nhất tại Mỹ, Anh, Thụy Điển, Đông Nam Nigeria và các nước đang phát triển. Thống kê cho thấy tỷ lệ mắc C.trachomatis ở Mỹ tăng từ 289,4/100.000 dân năm 2002 lên 347,8/100.000 dân năm 2006 [31], [35],[37],[65]. C.trachomatis có thể gây viêm kết mạc mắt, viêm khớp, viêm phổi, gây bệnh ở hệ sinh dục tiết niệu như viêm niệu đạo, viêm CTC, viêm tắc vòi tử cung, viêm dính quanh gan So với nam giới thì phụ nữ là đối tượng dễ bị nhiễm bệnh và bị ảnh hưởng nhiều hơn bởi C.trachomatis. Hầu hết các nghiên cứu cho thấy tỷ lệ nhiễm C.trachomatis ở nữ cao hơn ở nam. Năm 2006, tỷ lệ nhiễm C.trachomatis ở nữ giới tại Mỹ là 515,8/100.000 dân còn nam giới là 173/100.000 dân [36]. Các yếu tố nguy cơ làm tăng nhiễm C.trachomatis bao gồm: Tuổi trẻ, kinh tế xã hội thấp, nhiều bạn tình, tình trạng không kết hôn, tiền sử nạo hút thai, mắc các bệnh lây truyền qua đường tình dục Sử dụng bao cao su có thể đề phòng sự lây truyền của bệnh, làm giảm tỷ lệ mắc bệnh [25],[41]. Nếu không được điều trị hoặc điều trị không đầy đủ, 20- 40% nhiễm C.trachomatis dẫn đến viêm vùng chậu và gây hậu quả như vô sinh, thai ngoài tử cung, đau vùng chậu mãn tính. Nhiễm C.trachomatis làm tăng nguy cơ ung thư CTC, tăng nguy cơ nhiễm HIV lên gấp 2-3 lần [45],[46],[55]. 1.2. Chlamydia trachomatis và vấn đề vô sinh ở nữ giới 1.2.1. Các khái niệm về vô sinh Theo định nghĩa cổ điển, một cặp vợ chồng gọi là vô sinh khi người vợ không thụ thai sau 2 năm chung sống thực sự mà không áp dụng bất cứ biện pháp tránh thai nào. Hiện nay, theo tổ chức y tế thế giới (WHO) quy định: Vô sinh là tình trạng không có thai sau 1 năm chung sống vợ chồng, sinh hoạt tình dục đều 10 [...]... đích nào khác 33 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của phụ nữ vô sinh nhiễm C .trachomatis 3.1.1 Tỷ lệ nhiễm C .trachomatis Từ tháng 2 /2012 đến tháng 8 /2012 tại khoa Khám bệnh, Bệnh viện Phụ sản Trung Ương có 1484 trường hợp phụ nữ đến khám vô sinh được làm xét nghiệm C .trachomatis bằng test nhanh, trong đó có 374 trường hợp được chẩn đoán nhiễm C .trachomatis chiếm tỷ... hình bệnh nhân nhiễm C .trachomatis ở Việt Nam vì tại Việt Nam vẫn còn tồn tại song song hai hệ thống báo cáo số liệu theo hội chứng và theo nguyên nhân [14] Ở Hà Nội, tỷ lệ nhiễm C .trachomatis với kỹ thuật phát hiện ELISA là 5,5 - 10% phụ nữ đến khám phụ khoa tại bệnh viện [15] Năm 1999, Nghiên cứu của Trần Thị Lợi cho thấy tỷ lệ nhiễm C .trachomatis là 32,5% ở phụ nữ đi khám phụ khoa tại bệnh viện. .. xét nghiệm đặc hiệu Xét nghiệm định lượng kháng thể ít được sử dụng vì kháng thể IgG còn tồn tại nhiều năm sau khi đã điều trị khỏi bệnh và không đặc hiệu riêng cho nhiễm trùng ở hệ sinh dục tiết niệu [40] 24 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Nghiên cứu được tiến hành tại Khoa khám- Bệnh viện Phụ sản Trung Ương Đây là Bệnh viện đầu ngành của cả nước, tập trung một... gây vô sinh Theo Navarro nghiên cứu ở 162 phụ nữ vô sinh thấy tỷ lệ bệnh nhân có kháng thể IgG kháng C .trachomatis là 62,3% Kiểm tra 29 phụ nữ có tắc vòi tử cung một hoặc hai bên đều có sự hiện diện của kháng thể IgG kháng C .trachomatis Ở nghiên cứu này đã đưa đến kết luận những phụ nữ có tiền sử nhiễm C .trachomatis có nguy cơ tắc vòi tử cung cao gấp 4 lần những phụ nữ không có bằng chứng nhiễm C .trachomatis. .. CTC ở bệnh nhân có nhiễm C .trachomatis chiếm tỷ lệ rất cao Theo nghiên cứu của Johanisson (1980) ở những phụ nữ đang điều trị BLTQĐTD có tới trên 35% nhiễm C .trachomatis và viêm CTC chiếm 81% [53] Nghiên cứu của Nguyễn Năng Hải (2004) tại bệnh viện Phụ sản trung ương thấy tỷ lệ viêm CTC ở phụ nữ có thai có nhiễm C .trachomatis là 85,1% [9] − Viêm niệu đạo Hội chứng đái khó, đái mủ niệu đạo cấp tính Bệnh. .. chứng lâm sàng nhiễm C .trachomatis ở nữ giới C .trachomatis có khả năng gây ra 2 bệnh chính cho người là bệnh mắt hột và bệnh nhiễm trùng đường sinh dục tiết niệu * Nhiễm C .trachomatis ở đường sinh dục nữ Thời gian ủ bệnh khoảng 3-30 ngày Nhiễm C .trachomatis thường diễn biến âm thầm khoảng 50-70% không biểu hiện triệu chứng, diễn biến bệnh từ từ trở thành mạn tính và lây nhiễm cho bạn tình Ở nữ giới,... (2005) nghiên cứu tình hình nhiễm C .trachomatis ở 42 bệnh nhân vô sinh có tắc hẹp vòi trứng tại Huế tỷ lệ này là 59,5% Nghiên cứu của Cao Ngọc Thành viêm dính do C .trachomatis phát hiện qua nội soi chiếm 40%, Nguyễn Công Trúc (2007) cho thấy tỷ lệ nhiễm C .trachomatis ở đối tượng đến khám phụ khoa là 14,1% [22],[25],[26] 19 1.4.2 Các nghiên cứu trên thế giới Tại Mỹ, mỗi năm có khoảng 4-5 triệu người nhiễm. .. cứu trên 602 phụ nữ mang thai thấy tỷ lệ nhiễm Chlamydia là 8,1% [15] Qua nghiên cứu trên 415 phụ nữ độ tuổi từ 15-49 tại huyện Hóc Môn thành phố Hồ Chí Minh của Lê Hồng Cẩm (2000) tỷ lệ nhiễm C .trachomatis là 18,07% [4] Tại khoa hiếm muộn bệnh viện Từ Dũ năm 2004, Đỗ Quang Minh và Bùi Trúc Giang nghiên cứu trên 425 bệnh nhân vô sinh có 99 bệnh nhân (23,3%) có kết quả dương tính với C .trachomatis [20]... Theo nghiên cứu của Semberova tại khoa phụ sản bệnh viện Charles, Plzen ở Tiệp Khắc so sánh giữa nhóm phụ nữ vô sinh và nhóm chứng tác giả đã đi đến kết luận mức độ cao của kháng thể kháng C .trachomatis và vô sinh gây dính, tắc vòi tử cung [72] 1.3 Một số yếu tố nguy cơ nhiễm Chlamydia trachomatis 1.3.1 Tuổi Tuổi được xem là yếu tố nguy cơ chính quan trọng nhất, nhiễm C .trachomatis thường xảy ra ở những... dao động từ 17,9% đến 32% tùy từng thời điểm nghiên cứu [70] Ở vùng Đông Nam của Nigeria, tỷ lệ nhiễm C .trachomatis ở bệnh nhân đến phòng khám các BLTQĐTD là 25% ở nam và 36,1% ở nữ giới [65] Như vậy có thể thấy rằng tình hình nhiễm C .trachomatis đặc biệt cao ở các nước đang phát triển và đặc biệt ở các đối tượng nguy cơ cao như gái mại dâm Đây là nguồn lây lớn cho cộng đồng 20 C .trachomatis là mối . lâm sàng, cận lâm sàng ở phụ nữ nhiễm Chlamydia trachomatis đến khám vô sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2012 đã được tiến hành với 2 mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng. T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH HN Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở phụ nữ nhiễm Chlamydia trachomatis đến khám vô sinh tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương năm 2012 Chuyờn ngnh: Sn ph khoa . lâm sàng ở phụ nữ nhiễm C .trachomatis đến khám vô sinh tại Bệnh viện phụ sản Trung Ương năm 2012. 2. So sánh đặc điểm lâm sàng và kết quả xét nghiệm C .trachomatis bằng test nhanh. 6 Chương 1