Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội QUC TUN Lê Tiến dũng đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn gây NHIM KHUN BNH VIN TI KHOA HI SC TCH CC - bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang năm 2012 đề cơng luận văn BSChuyên khoa II Hà NộI 2012 Bộ giáo dục đào tạo Bộ y tế Trờng đại học y hà nội QUC TUN Lê Tiến dũng đánh giá tính nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn gây NHIM KHUN BNH VIN TI KHOA HI SC TCH CC - bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang năm 2012 Chuyên ngành Vi sinh Mã số đề cơng luận văn BSChuyên khoa II bắc giang 2010 ®Æt vÊn ®Ò Nhiễm khuẩn bệnh viện là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện, thường xuất hiện sau 48 giờ và không hiện diện cũng như không ở giai đoạn ủ bệnh tại thời điểm nhập viện. Nhiễm khuẩn bệnh viện gây nên nhiều hậu quả nghiêm trọng không những cho bản thân người bệnh, cho bệnh viện mà cho cả cộng đồng [4],[9],[10]. Theo ước tính của Tổ chức y tế thế giới, ở bất kỳ thời điểm nào cũng có khoảng 1,4 triệu người trên thế giới mắc nhiễm khuẩn bệnh viện [1], [36]. Ở Mỹ, nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm 5% trong số 35 triệu bệnh nhân nhập viện hàng năm [1]. Nhiễm khuẩn bệnh viện chiếm tỷ lệ cao ở các nước đang phát triển do cơ sở hạ tầng kiểm soát nhiễm khuẩn chưa tốt cũng như kiến thức, kỹ năng thực hành của nhân viên y tế về kiểm soát nhiễm khuẩn bệnh viện còn yếu [36]. Hiện nay nhiễm khuẩn bệnh viện đang là thách thức lớn đối với ngành y tế của mọi quốc gia trên thế giới, là tiêu chí quan trọng phản ánh chất lượng khám chữa bệnh và an toàn người bệnh. Tại Việt Nam, nhiễm khuẩn bệnh viện đang là vấn đề thời sự khi công tác kiểm soát nhiễm khuẩn luôn phải đối mặt với nhiều thách thức như: ngân sách đầu tư còn hạn chế, tình trạng qúa tải, cơ sở vật chất thiếu, phần lớn nhân viên và các nhà quản lý y tế chưa nhận thức đầy đủ tầm quan trọng của công tác này [1],[25]. Nhiễm khuẩn bệnh viện thường gặp là nhiễm khuẩn tiết niệu, nhiễm khuẩn hô hấp, viêm phổi, nhiễm khuẩn vết mổ(NKVM) và nhiễm khuẩn huyết tiên phát [36]. NKBV đặc biệt hay gặp ở các đơn vị thực hiện nhiều thủ thuật xâm lấn và các bệnh nhân mắc bệnh nặng, tại khoa HSTC - BVĐK tỉnh Bắc Giang là đơn vị thực hiện cấp cứu và điều trị bệnh nhân nặng, sử dụng nhiều các thủ thuật xâm lấn như: thở máy xâm nhập và không xâm nhập, đặt catherter tĩnh mạch trung tâm, đặt sonde dẫn lưu bàng quang Do vậy tỷ lệ NKBV tại đơn vị này đặc biệt cao hơn các khoa khác. Mặt khác, tại đơn vị HSTC có nhiều bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn nặng, do đó được sử dụng nhiều kháng sinh thế hệ mới, điều này làm tăng sự chọn lọc kháng kháng sinh của các vi 4 khun bnh vin. hiu rừ hn v tỡnh hỡnh nhim khun bnh vin v t l khỏng khỏng sinh ca cỏc vi khun gõy nhim khun bnh vin ti khoa HSTC - BVK tnh Bc Giang nm 2012, chỳng tụi tin hnh ti nhm mc tiờu: 1. Xác định tỷ lệ vi khuẩn gây NKBV phân lập đợc tại khoa HSTC - BVĐK tỉnh Bắc Giang năm 2012. 2. Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh viện phân lập đợc. chơng 1. Tổng quan tài liệu. 1.1. Khỏi nim v nhim khun bnh vin. NKBV là những nhiễm khuẩn mắc phải trong thời gian nằm viện (th- ờng sau 48 giờ nhập viện), nhiễm khuẩn này không hiện diện cũng nh không trong thời gian ủ bệnh khi nhập viện. 1.2. Một số NKBV hay gặp tại các đơn vị Hồi sức tích cực 5 1.2.1. NKBV đờng hô hấp: Gồm một số loại nhiễm khuẩn nh: - Viêm hầu họng, thanh quản, nắp thanh môn - Viêm khí quản, tiểu phế quản - Viêm phổi Các NKBV đờng hô hấp tại khoa HSTC chủ yếu gặp trên bệnh nhân có thông khí nhân tạo cả xâm nhập và không xâm nhập, tùy từng phơng pháp thông khí và loại vi khuẩn gây nhiễm mà có thời gian xuất hiện nhiễm khuẩn khác nhau. Biểu hiện nhiễm khuẩn sớm nhất là bệnh nhân mắc các nhiễm khuẩn bệnh viện nội sinh, các nhiễm khuẩn ngoại sinh thì thời gian bắt đầu xuất hiện dài hơn. Theo bác sỹ Nguyễn Tất Bình - Viện tim mạch TPHCM: Viêm phổi sau thở máy khi gây mê: 60% các trờng hợp, 33% tử vong sau mổ có liên quan đến viêm phổi sau gây mê. Nguyên nhân chính do bệnh nhân bị xẹp phổi hoặc hít phải chất dịch trong giai đoạn hồi tỉnh. Theo tác giả Huỳnh Văn Bình, tỷ lệ mắc các loại NKBV gây viêm đ- ờng hô hấp liên quan đến thời gian xuất hiện bệnh nh sau: Số TT Chủng vi khuẩn Ngày bắt đầu xuất hiện 1 Klebshiella pneumoniae 2.8 1.3 2 Klebshiella pneumoniae có ESLB 6.71 2.43 3 Acinetobacter baumanii 6.10 2.73 4 Pseudomonas aeruginosa 8.33 7.12 5 E. coli có ESLB 4.00 1.00 6 Burkholderia cepacia 3.00 Theo tổ chức NNISS (National nosocomial infection surveillance system) USA: tỷ lệ viêm phổi thở máy sau phẫu thuật là 18%, thay đổi từ 9 - 40%, trong đó tỷ lệ tử vong là 30 - 46%, phụ thuộc vào tính chất của phẫu thuật. Tỷ lệ NKBV đờng hô hấp trên bệnh nhân có hô hấp hỗ trợ là rất lớn, theo Lu Thị Kim Thanh và CS, nhiễm khuẩn phổi - phế quản ở bệnh nhân thở máy tại khoa HSCC - BVĐKTW Thái Nguyên (2006 - 2009): có 58/ 86 ca (67.44%) bệnh nhân có thở máy là có NKBV. Theo nghiên cứu năm 2011 tại BV Hữu nghị Việt Tiệp - Hải Phòng cho thấy: trong số 992 bệnh nhân thở máy sau 48 giờ có 308 trờng hợp (31.05%) có NKBV. Tỷ lệ các vi khuẩn gây NKBV tại khoa HSTC phụ thuộc vào tỷ lệ vị trí nhiễm khuẩn. 6 Theo bác sỹ Huỳnh Văn Bình - BV nhân dân Gia Định - 2009: có 46.48% viêm phổi do thở máy sau mổ, trong đó có 33.33% do K. pneumoniae, 58.33% có ESLB, 25% do P. aeruginosa, 27.78% do A. baumanii. 93%. Theo Lu Thị Kim Thanh tỷ lệ phân lập đợc các vi khuẩn gây NKBV đ- ờng hô hấp ở BN thở máy nh sau: Tên vi khuẩn Số chủng Tỷ lệ% Pseudomonas aeruginosa 31 46.27 Acinetobacter 18 26.87 E. coli 2 2.99 Klebshiella 1 1.49 Enterococcus 1 1.49 Proteus 2 2.99 S. aureus 4 5.97 Trực khuẩn Gram âm cha phân loại 8 11.94 Tổng số 67 100.0 1.2.2. Các nhiễm khuẩn khác + Nhiễm khuẩn vết mổ. Nhiễm khuẩn vết mổ trên các bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC là các đối tợng bệnh nhân nặng, diễn biến sau mổ quá khả năng chăm sóc của khoa Ngoại do đó phải chuyển đến khoa HSTC điều trị. + Nhiễm khuẩn huyết. + Nhiễm khuẩn tiết niệu. + Nhiễm khuẩn do đặt catherter. 1.3. Cỏc vi khun thng gp gõy nhim khun bnh vin ti khoa HSTC. 1.3.1. Tụ cầu vàng (Staphylococcus aureus). - Là các cầu khuẩn bắt màu Gram dơng, đứng thành đám nh chùm nho, không sinh nha bào, thờng không có vỏ. - Các tụ cầu có khả năng kháng kháng sinh mạnh do chúng có các R plasmid có khả năng truyền sự kháng kháng sinh. Đa số tụ cầu kháng Penicillin G do sản xuất đợc Penicillinase nhờ R plasmid, một số kháng Methicillin do tạo ra các protein gắn vào các vị trí tác động của kháng sinh, một số còn kháng Cephalosporin các thế hệ. T cu vng l vi khun gõy bnh thng gp nht v cú kh nng gõy nhiu loi bnh khỏc nhau. Vi khun thng c trỳ da, ng hụ hp trờn ca ngi v ng vt. T l mang vi khun cao, c bit trờn da, tay v 7 trong mi ca bnh nhõn v nhõn viờn bnh vin. Hin nay Staphylococcus aureus c coi l tỏc nhõn quan trng hng u gõy NKBV v NKVM. Cho n hin ti nhiu nghiờn cu ó cho thy nhiu chng t cu vng ó khỏng li rt nhiu loi khỏng sinh, iu ny lm cho NKVB thng nng v iu tr khú khn v phi da vo khỏng sinh . - Theo thống kê năm 1998, có 39 49% tụ càu vàng kháng methicillin ở miền nam, 21% ở miền bắc và có 3,4% các chủng S. aureus kháng vancomycin, 8,6% chủng có MRSA, có những kháng sinh đã bị kháng gần 100% nh penicillin cho cả các chủng S. aureus gây nhiễm trùng bệnh viện và nhiễm trùng cộng đồng. - Thống kê năm 2001 của ASTS thì S. aureus kháng lại các KS hầu hết thuộc nhóm Marcrolid, Quinolon, beta lactamin, Cephalosporin thế hệ 1, một số Cephalosporin thế hệ 2 và 3, tỷ lệ kháng các thuốc từ 100% - 25%, loại kháng thấp nhất vẫn là Vancomycin với 1%. Một số loại KS đã bị kháng lại ở miền Bắc qua 3 năm từ 1999 2001 nh sau: Với Oxacilin tỷ lệ này là 29% - 28,4% - 24%. Với Ceftriaxon là 15,3% - 13,9% - 20,7%. Với Ciprofloxacin là 24,7% - 13,9% - 5,3%. * khỏng Penicillin: hin nay hn 90% s chng Staphylococcus aureus ó cú kh nng sinh penicillinase, chỳng khỏng penicillin bng cỏch tit ra penicillinase nh gen R - plasmid. * khỏng Methicillin: methicillin l khỏng sinh c dựng iu tr t cu vng trong trng hp t cu vng ó khỏng penicillin. Nhng hin nay Staphylococcus aureus ó khỏng methicillin v ngy cng tr nờn nghiờm trng. Ti Vit Nam t l ny dao ng t 15% - 47% tựy thuc v cỏc bnh vin [12], [16]. Cỏc chng S. aureus khỏng Methicilline v Oxacillin cũn c gi l cỏc chng MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus aureus), cỏc chng MRSA s khỏng li tt c cỏc KS thuc nhúm beta lactam v mt s KS nhúm khỏc nh: Aminozid, Marcrolid, Quinolon [4]. Do vy, trong nhim khun BV do S. aureus ta cn tm soỏt v theo dừi t l cỏc chng MRSA. 8 Theo nhiu nghiờn cu thỡ MRSA chim 5 - 10% VK phõn lp c t cỏc bnh phm nhim khun bnh vin. * khỏng vancomycin: hin nay vancomycin l thuc c ch nh iu tr thay th khi t cu vng ó khỏng vi cỏc loi khỏng sinh trờn. Vit Nam cho n nay cha cú mt bỏo cỏo no v vn khỏng vancomycin, tuy nhiờn trờn th gii ó ghi nhn t cu vng khỏng vancomycin nhng vi t l nh. Bỏo cỏo thng niờn ca ASTS nm 1999 - 2001: ln lt t l S. aureus khỏng Vancomycin nh sau: 0.7% (1444 chng) - 0.5% (1168 chng) - 1.0% (601 chng) [1] iu tra t l S. aureus khỏng Vancomycine nm 1999 trờn ngi khe mnh ti 3 min: Bc: 0.0% (50 chng), Trung: 0.0% (51 chng), Nam: 0.0% (50 chng) [2] Theo Phan Th Thanh Nhn tng kt s liu nm 2006 - 2008, trong s 339 chng S. aureus phõn lp c trờn bnh nhõn nhim trựng ti BVK tnh Bc Giang cú 94 chng (27.7%) khỏng Vancomycine. [3] 1.3.2. Trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonas aeruginosa) - Trực khuẩn mủ xanh là các trực khuẩn Gram âm, thẳng hoặc hơi cong, có 1 lông duy nhất ở 1 cực. - Khả năng gây bệnh: chủ yếu gây bệnh có điều kiện khi cơ thể bị suy giảm miễn dịch, dùng corticoid kéo dài, có dị vật trong cơ thể, có vết thơng trên cơ thể chúng có thể gây các nhiễm trùng bệnh viện, nhiễm trùng máu, nhiễm trùng vết bỏng, vết thơng - Khả năng kháng thuốc: do trực khuẩn mủ xanh sống đợc ở ngoài môi trờng tự nhiên và gây bệnh cơ hội nên chúng kháng lại các kháng sinh rất mạnh. Với các beta lactam chúng có beta lactamase phổ rộng có thể kháng lại nhiều beta lactam thế hệ mới trừ imipeneme)[7] Theo thống kê của ASTS từ 1999 2001 trên cả nớc, tỷ lệ kháng KS của P. aeruginosa với Ceftazidime là từ 43,3% - 32,6% - 14,5%. Với Amikacine là 35,5% - 25,2% - 33%. Với Ciprofloxacine là 41% - 36,6% - 9 31,5%. Các thuốc khác nh Ceftriaxon, Cefotaxim, Gentamycin bị kháng > 50%.,[16]. Trc khun m xanh l mt trong nhng vi khun ch yu gõy NKBV v NKVM. Chỳng cú mt khp ni trong bnh vin nh u cỏc ng thụng, mỏy khớ dung, dng c h tr hụ hp nhõn to, mỏy hỳt m, bỡnh lm m, vũi nc mỏy, thm chớ ngay c vi mt s loi dung dch pha ch hoc bo qun khụng cn thn. Chỳng l loi vi khun gõy bnh cú iu kin, khi c th b suy gim min dch d b nhim trựng ni sinh hoc ngoi sinh. Chỳng t bờn ngoi xõm nhp vo c th thụng qua cỏc vt thng [17]. Trc khun m xanh l loi vi khun khỏng t nhiờn vi nhiu loi khỏng sinh thụng dng. iu tr nhim khun do vi khun ny gõy ra ngi ta thng dựng phi hp cỏc khỏng sinh thuc nhúm aminoglycoside, cephalosporin th h 3. Theo nhiu nghiờn cu mc khỏng vi a khỏng sinh ca trc khun m xanh ngy cng tng nhanh, c bit l cỏc chng gõy NKBV. Theo Nguyễn Việt Hùng, tỷ lệ các chủng P. aeruginosa gây NKVM phân lập đợc tại 8 bệnh viện các tỉnh phía Bắc còn nhạy cảm với các KS: Amikacin: 37.5%, Norfloxacin: 42.9%, Ciprofloxacin: 57.1%, Amoxicillin/ Clavunalic: 60.0%, Ceftazidime: 66.7%, Ceftriaxone: 71.4%, Cefotaxim: 100%. 1.3.3. Enterobacter và các vi khuẩn đờng ruột. Enterobacteriaceae l mt h ln, phc tp v cú vai trũ gõy bnh quan trng. Cỏc trc khun Gram õm h cỏc vi khun ng rut l nhng vi khun thng trỳ trờn c th. Tuy l vi khun cng sinh ngi nhng chỳng u cú kh nng gõy bnh c hi. c bit chỳng u cú th l tỏc nhõn gõy NKBV v NKVM. Cỏc trc khun ng rut gõy bnh quan trng l Escherichia coli, Klebsiella spp, Enterobacter spp, Serratia spp, Proteus spp. Trong ú Escherichia coli l vi khun gõy bnh quan trng nht. .[6], [9],[11],[12] 10 [...]... chỉ định kháng sinh trong điều trị các bệnh nhiễm khuẩn bệnh vi n Nghiên cứu này không gây ra bất cứ một tác động hay một ảnh hởng sấu nào trên ngời bệnh và Bệnh vi n Các thông tin thu đợc đợc mã hóa và giữ kín, chỉ sử dụng cho mục đích nghiên cứu Chơng 3 dự kiến kết quả nghiên cứu 3.1 Tỷ lệ các vi khuẩn gây NKBV phân lập đợc Bảng 3.1.1: Tỷ lệ các vi khuẩn gây NKBV phân lập đợc Tỷ lệ N Tỷ lệ % Vi khuẩn. .. Klebshiella Vi t Đức 24 Nhiệt đới Vi n K Tổng số Vi khác khuẩn Nhận xét: 3.1.6 Tỷ lệ phân lập đợc 2 loại vi khuẩn trên cùng một bệnh phẩm 3.1.7 Tỷ lệ hai bệnh phẩm khác nhau trên cùng một bệnh nhân có phân lập đợc cùng một tác nhân gây bệnh 3.2 Tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn 3.2.1 Tỷ lệ KKS của P aeruginosa Biểu đồ 3.2.1 Tỷ lệ kháng KS của P aeruginosa 3.2.8 Tỷ lệ KKS của E coli 3.2.10 Tỷ lệ KKS... sau: 1 .Tỷ lệ các vi khuẩn gây NKBV gây bệnh phân lập đợc tại khoa HSTC BVĐK tỉnh Bắc Giang năm 2012 2 Mức độ nhạy cảm của từng loại vi khuẩn với KS dự kiến Kiến nghị tài liệu tham khảo Tiếng Vi t 1 Hoàng Tích Huyền - Thuốc kháng sinh Dợc lý học NXB Y Học Hà Nội 1998 Tr 241 280 2 Bùi Khắc Hậu Nhiễm trùng bệnh vi n Vi sinh y học NXB Y Học 2003 Tr 138 26 3 Lê Huy Chính Cầu khuẩn gây bệnh Vi sinh... trí khác) Vi khuẩn khác 3.1.2 Bệnh phẩm phân lập đợc các vi khuẩn Bảng 3.1.2: Tỷ lệ các vi khuẩn phân lập đợc trên các bệnh phẩm Bệnh Dịch hút Đờm Dịch Mủ Nớc Máu phẩm qua ống ngoáy tiểu NKQ họng Loại VK P aeruginosa S aureus S faecalis A baumanii E coli Klebshiella 23 Bệnh phẩm khác Vi khuẩn khác Nhận xét: 3.1.3 Tỷ lệ các vi khuẩn phân lập đợc phân bố theo mùa Bảng 3.1.3: Tỷ lệ phân bố các vi khuẩn theo... Klebshiella Vi khuẩn khác Nhận xét: 3.1.4 Thời gian phân lập đợc các vi khuẩn từ khi nhập vi n Bảng 3.1.4: Thời gian phân lập đợc các vi khuẩn từ khi nhập vi n (ngày) VK Thời gian 2 3 4 5 6 7 >7 Tổng P aeruginosa S aureus S faecalis A baumanii E coli Klebshiella Vi khuẩn khác Nhận xét: 3.1.5 Tỷ lệ các vi khuẩn gây NKBV của bệnh nhân từ BV tuyến trên chuyển về Bảng 3.1.5: Tỷ lệ VK gây NKBV của bệnh... influenzae ở ngời khoẻ mạnh tại cộng đồng năm 1999 - NXB Y Học 2002 12 Hoàng Kim Tuyến, Vũ Thị Cơng - Tình hình kháng kháng sinh của vi khuẩn gây bệnh phân lập tại bệnh vi n Thống Nhất từ tháng 6/2000 6/2001 - NXB Y Học 2002 13 Lê Thị Kim Anh - Tình hình kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập tại bệnh vi n Đà Nẵng năm 2000 - NXB Y Học 2002 14 Nguyễn Thị Nam Liên, Mai Văn Tuấn - Độ nhạy cảm với kháng... 7,5%.,[13],[14],[15] [16],[17] - Các chủng E coli phân lập từ các bệnh phẩm khác còn có tỷ lệ kháng cao hơn: Kháng Ampicillin: 74,8% - 84,7% - 75,3% Kháng Cefotaxim: 19% 11 - 37,9% - 14,5% Kháng Ceftriaxon: 20,9% - 20,4% - 25,8% Kháng Ceftazidim: 16,4% - 6,7% - 8,7% Kháng Amikacin: 4,0% - 4,1% 5,3%.[16], Theo Nguyễn Vi t Hùng 2008, tỷ lệ E coli còn nhạy với các kháng sinh tại BV Bạch Mai và 8 BV tỉnh phía Bắc nh sau:... đợc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại khoa HSTC năm 2012 Đánh giá độ nhạy cảm của các loại vi khuẩn phân lập đợc với các kháng sinh thờng dùng trong điều trị 2.2.3 Các thông tin cần thu thập: * Phần Hành chính: - Họ tên - Tuổi - Giới - Địa chỉ - Ngày vào vi n - Ngày ra vi n - Bệnh nhân đợc chuyển đến từ bệnh vi n nào * Phần khai thác về lâm sàng: - Chẩn đoán - Các thủ thuật đợc tiến hành trên bệnh... nhiễm khuẩn bệnh vi n Tiêu chuẩn loại trừ - Các ca có chẩn đoán là nhiễm khuẩn bệnh vi n nhng không phân lập đợc vi khuẩn gây bệnh - Các mẫu bệnh phẩm có 3 loại vi khuẩn trở lên trên cùng một mẫu trong một lần lấy 2.2 Phơng pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả 2.2.2 Nội dung nghiên cứu: Thống kê các loại vi khuẩn gây bệnh đã phân lập đợc trên bệnh nhân điều trị nội trú tại. .. Cephalosporinase - Kháng cả các kháng sinh nhóm betalactam + Imipenem: Chủng có nhiều enzyme đa kháng thuốc [32] Chơng 2 đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 2.1 Đối tợng nghiên cứu 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu: Nghiên cứu tại khoa HSTC - bệnh vi n đa khoa tỉnh Bắc Giang 2.1.2 Đối tợng nghiên cứu: 20 Chọn mẫu: Mẫu chủ đích, thuận tiện, toàn bộ bệnh nhân nội trú tại khoa HSTC bệnh vi n đa khoa tỉnh Bắc Giang có . tiờu: 1. Xác định tỷ lệ vi khuẩn gây NKBV phân lập đợc tại khoa HSTC - BVĐK tỉnh Bắc Giang năm 2012. 2. Xác định tỷ lệ kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm khuẩn bệnh vi n phân lập đợc. chơng. sinh của các vi khuẩn gây NHIM KHUN BNH VIN TI KHOA HI SC TCH CC - bệnh vi n đa khoa tỉnh bắc giang năm 2012 Chuyên ngành Vi sinh Mã số đề cơng luận văn BSChuyên khoa II bắc giang 2010 ®Æt. nhạy cảm kháng sinh của các vi khuẩn gây NHIM KHUN BNH VIN TI KHOA HI SC TCH CC - bệnh vi n đa khoa tỉnh bắc giang năm 2012 đề cơng luận văn BSChuyên khoa II Hà NộI 2012 Bộ giáo dục đào tạo Bộ