1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH SNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả CủA PHẫU THUậT UNG THƯ biểu mô THÂN ĐUÔI TụY Chuyờn ngnh: Ngoi khoa Mú s: CNG LUN VN THC S Y HC Ngi hng dn khoa hc: 1. PGS.TS. TRNH HNG SN 2 H NI 2011 B GIO DC V O TO B Y T 2 TRNG I HC Y H NI NGUYN TH SNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả CủA PHẫU THUậT UNG THƯ biểu mô THÂN ĐUÔI TụY CHUYấN NGHNH: NGOI KHOA Mó s: 60.72.07 CNG LUN VN THC S Y HC NGI HNG DN KHOA HC: PGS.TS. TRNH HNG SN H NI - 2011 3 CÁC TỪ VIẾT TẮT - Siêu âm: SA - Cắt lớp vi tính: CT - Ống mật chủ: OMC - Distal pancreatectomy: DP - Distal pancreatectomy - celiac: DP- CAR - Tĩnh mạch: TM - Carbonhydrate Antigen 19-9: CA19-9 - Điện hóa trị liệu: ECT - Tĩnh mạch mạc treo tràng trên: TMMTTT - Sống thêm sau mổ: STSM - Union Internationale Contre le Cancerr: UICC - Điều trị hóa chất (Chemoradiation) : CRT 4 ĐẶT VẤN ĐỀ U thư tụy là tập hợp các u ác tính có nguồn gốc từ cấu trúc của tụy. Có hai loại: Ung thư tụy ngoại tiết và ung thư tụy nội tiết. Hầu hết (95%) ung thư tụy xuất phát từ phần ngoại tiết của tụy, 80% ung thư tụy là adenocarcinoma. Ngoài ra còn các bệnh lý ác tính khác bao gồm: ung thư nang tuyến (acinar cell carcinomas), ung thư mô liên kết tụy (sarcomas), ung thư mô bạch huyết tụy (lymphomas) và ung thư tế bào đảo tụy [13], [11]. Tần suất mắc bệnh của ung thư tụy thay đổi theo từng vùng, từng nước khác nhau. Nhưng nhìn chung tỷ lệ mới mắc hàng năm có chiều hướng tăng nhanh ở tất cả các nước, đặc biệt là những nước công nghiệp phát triển. Ung thư tuỵ là một bệnh nặng có tiên lượng xấu. Tại Mỹ, ung thư tuỵ đứng hàng thứ 2 trong số các nguyên nhân chết của ung thư đường tiêu hoá và đứng hàng thứ 5 trong số các nguyên nhân chết do ung thư nói chung. Tỷ lệ sống sau 5 năm của ung thư tuỵ chỉ đạt từ 1-2%. [1],[13],[20], Tỷ lệ này có tăng lên trong những năm gần đây nhưng nói chung cũng không vượt quá mức 7% [1], [20]. Nguyên nhân gây bệnh hiện nay chưa được làm sáng tỏ, chỉ có thể đưa ra một số yếu tố nguy cơ của ung thư tụy như thói quen uống rượu, hút thuốc,chế độ ăn nhiều mỡ, nghề nghiệp có tiếp xúc với một số hóa chất và nam gặp nhiều hơn nữ [13], [11]. Vị trí thân đuôi tụy chiếm 30%, đầu tụy chiếm 70% [20], [11], [1], [23].Mặc dù đã có nhiều tiến bộ trong các phương tiện chẩn đoán như siêu âm, chụp cắt lớp, chụp ống tuỵ và ống mật chủ ngược dòng (ERCP) [64] [41] [58], chọc sinh thiết tuỵ dới hớng dẫn của siêu âm [53] và gần đây nhất là khả năng sử dụng các “chất chỉ điểm khối u” (Tumor markers) [5] [8], nhưng việc chẩn đoán sớm ung thư tụy còn gặp nhiều khó khăn vì các triệu chứng nghèo nàn, không điển hình, nhất là các khối u vùng thân đuôi tụy nên tỷ lệ phẫu 5 thuật cắt bỏ được khối u không cao và tiên lượng sau mổ còn hạn chế [], [13], [1]. Trên thế giới, phẫu thuật cắt tuỵ lần đầu tiên được thực hiện vào năm 1683 bởi Johann Conrad Brunner. Tác giả này đã tiến hành cắt tuỵ trên chó không làm gây mê [30] Ngày 4 tháng 7 năm 1882, Trendelenburg [39] là người đầu tiên cắt khối u của tuỵ trên người, (u sacom tế bào hình thoi). Năm 1890 Briggs [24] mô tả việc cắt một khối u lớn vùng thân tuỵ Ở Việt Nam việc nghiên cứu ung thư tuỵ chưa được chú ý đúng mức. Tuy nhiên trong vòng mấy năm trở lại đây, nhờ việc phát triển rộng rãi các phương tiện chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, đặc biệt là chụp cắt lớp vi tính, số trường hợp ung thư tuỵ được chẩn đoán và mổ có chiều hướng tăng đặc biệt là ung thư thân đuôi tụy.Tại Bệnh viện Việt Đức có một số nghiên cứu về u tụy, như năm 2004 Đỗ Trường Sơn có nghiên cứu về chẩn đoán và điều trị ung thư tụy ngoại tiết (Luận án tiến sỹ y học) [20]. Năm 2007 Nguyễn Thanh Hải có nghiên cứu chẩn đoán và điều trị phẫu thuật u tụy nội tiết (Luận văn thạc sỹ y học) [10].Gần đây nhất, năm 2009 Nguyễn Văn Cường nghiên cứu về ung thư tụy ngoại tiết vùng đầu tụy(luận văn thạc sỹ y học) [4]. Nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá riêng đối với ung thư biểu mô thân đuôi tụy. Vì những lý do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô thân đuôi tụy” với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô thân đuôi tụy. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô thân đuôi tụy tại bệnh viện Việt Đức năm 2003-2012. 6 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Giải phẫu, sinh lý tuyến tụy. 1.1.1.Vị trí và hình thể ngoài của tuyến tụy [14] Đầu tuỵ Nằm ở ngang mức đốt sống lưng thứ 2, chỗ đường chính giữa hoặc hơi lệch sang phải một chút so với đốt sống này. Quãng 5% số bệnh nhân có đầu tuỵ nằm ở bên trái cột sống. Đầu tuỵ cùng với tá tràng được treo đính vào gan bởi dây chằng gan tá tràng. Đầu tuỵ được cố định chặt vào phần giữa đoạn II và đoạn III tá tràng. Chỗ nối giữa đầu và cổ tuỵ được nhận biết ở phía trước bởi một đường lõm trong đó có động mạch tá tuỵ chạy qua và ở phía sau bởi một đường tưởng tượng nối tĩnh mạch cửa ở trên và tĩnh mạch mạc treo tràng trên ở dưới. Đầu tuỵ hơi dẹt gồm mặt trước và mặt sau. Mặt trước liên quan với môn vị và đại tràng ngang. Cung mạch tá-tuỵ trước chạy song song với vòng cong tá tràng. Mặt sau tuỵ tiếp cận với rốn gan và thận phải, cuống mạch thận phải, tĩnh mạch chủ dưới cùng chỗ đổ của tĩnh mạch thận trái, cung mạch tá tuỵ sau. Phần ngoại vi của ống mật chủ chạy trong một rãnh lõm nằm ở mặt sau đầu tuỵ. Cũng có khi nó nằm hẳn trong lòng nhu mô đầu tuỵ. Có thể có một động mạch gan bất thường hoặc một động mạch đại tràng giữa bất thường nằm trong lòng hoặc phía sau đầu tuỵ. Đôi khi thấy một “lưỡi” nhu mô tuỵ xuất phát từ mặt sau đầu tuỵ ôm vòng một phần tĩnh mạch chủ dưới. Đó là hiện tượng phát triển bất thường của phần thấp bên trái mặt sau đầu tuỵ, nó vòng phía sau tĩnh mạch cửa, bó mạch mạc treo tràng trên, trước động mạch chủ và tĩnh mạch chủ bụng. 7 Hình 1.1. Vị trí và hình thể tụy Cổ tụy Cổ tuỵ dài độ 1,5-2cm. Chỗ cổ tiếp nối với đầu tuỵ đã được mô tả. Phía bên trái giới hạn của cổ tuỵ chỉ là qui ước. Cổ tuỵ thường nằm tương ứng với đốt sống lưng thứ nhất. Ở phía trước, cổ tuỵ thường được che phủ một phần bởi môn vị. Ở phía phải, động mạch vị-tá tràng chia nhánh động mạch tá-tuỵ trước trên. Toàn bộ đường đi của động mạch này liên quan đến đầu tuỵ, nhưng chỗ bắt nguồn của nó lại ở phần trên của cổ tuỵ gần chỗ nối với đầu tuỵ. Ở phía sau, tĩnh mạch cửa được tạo nên bởi sự hợp lưu của tĩnh mạch mạc treo tràng trên và tĩnh mạch lách (Hình 1.3). Từ đây có nhiều nhánh nhỏ đi vào mặt sau và mặt trước tuỵ. Các động mạch vị tá tràng và động mạch tá- tuỵ trước trên thường nằm ở phía phải của cổ tuỵ. Khi cắt ngang qua cổ tuỵ (Trong mổ cắt khối tá-đầu tuỵ) cần chú ý tĩnh mạch cửa và các nhánh bên nằm ở ngay dưới. 8 Hình 1.2: Sơ đồ cấu tạo TM cửa ở sau vùng cổ tuỵ Thân tụy Có hình lăng trụ với 2 mặt trước và sau dưới; các bờ trên, trước và dưới. Không có các mốc rõ ràng phân định ranh giới phải, trái của thân tuỵ. Thân tuỵ nằm ở khoảng ngang mức đốt sống lưng thứ nhất và được che phủ ở phía trước bởi 2 lá kép của phúc mạc thành sau hậu cung mạc nối, phân cách tuỵ với mặt sau dạ dày. Thân tuỵ cũng liên quan với mạc treo đại tràng ngang: Lá phúc mạc này chẽ làm 2, một lá che phủ mặt trước và một lá che phủ mặt dưới tuỵ. Động mạch đại tràng phụ giữa (Colica media accessoria) chui ra từ bờ dưới tuỵ và chạy dọc xuống dưới giữa 2 lá của mạc treo đại tràng ngang (Hình 1.1). Mặt sau thân tuỵ không có phúc mạc che phủ liên quan với động mạch chủ, với chỗ xuất phát của động mạch mạc treo tràng trên , với chỗ bám sau của cơ hoành, tuyến thượng thận trái và thận trái (Hình 1.4). Tĩnh mạch lách tiếp nhận nhiều nhánh tĩnh mạch nhỏ đến từ tuỵ. Trong khi mổ cần chú ý nhẹ nhàng khi cặp cắt các nhánh này nếu muốn bảo tồn lách. 9 Hình 1.3: Liên quan giải phẫu vùng thân tuỵ Mặt dưới thân tuỵ được che phủ bởi lá sau của mạc treo đại tràng ngang. Thân tuỵ liên quan với đoạn IV tá tràng, dây chằng Treitz, và góc trái đại tràng. Bờ trên thân tuỵ liên quan với thân tạng, động mạch gan ở phía bên phải và động mạch, tĩnh mạch lách ở phía bên trái. Bờ trước thân tuỵ liên quan với chỗ bám của mạc treo đại tràng ngang. Bó mạch mạc treo tràng trên nằm ngay dưới bờ dưới thân tuỵ. Đuôi tuỵ Nằm ngang mức đốt sống ngực thứ 12. Đó là phần di động nhất của tuỵ. Phần mút (đầu tận cùng) tiếp giáp với rốn lách. 1/3 số trường hợp đuôi tuỵ và rốn lách dính sát kề nhau. Cùng với động mạch lách và phần đầu của tĩnh mạch lách, đuôi tuỵ được bọc quanh bởi 2 lá của dây chằng lách-thận. Dây chằng này chính là phần sau mạc treo nguyên thuỷ của dạ dày. Lớp ngoài tạo thành lớp sau của dây chằng vị-tì. Khi phẫu tích đến lớp này có thể làm tổn thương tới các mạch ngắn dạ dày. Bản thân dây chằng này hầu như không có mạch máu. 10 Đứng về phương diện phẫu thuật, có thể chia khoang tuỵ làm 2 phần: Phần bên phải động mạch chủ là phần nguy hiểm, phần thận trọng. Phần bên trái động mạch chủ, ít phải chú ý hay là phần an toàn. Sự phân chia này dựa trên sự hiện diện của các mạch lớn ở phía bên phải và phía bên trái thì không có. 1.1.2. Cấu tạo của tụy [14] Tụy là một tuyến vừa nội tiết, vừa ngoại tiết nên được cấu tạo bởi hai phần: Tụy ngoại tiết: cấu tạo giống như tuyến nước bọt mang tai, đó là các chùm tuyến. Mỗi chùm tuyến có một bao liên kết riêng được lót bởi tế bào tuyến. Nhiều chùm tuyến họp lại thành tiểu thùy. Các tiểu thùy được ngăn bởi các vách liên kết. Dịch tiết ra từ tuyến được đổ vào các ống tiết. Hệ thống ống tiết này bắt đầu từ lòng các nang tuyến đi ra rồi hợp thành các ống tiết trong tiểu thuỳ. Các ống tiết trong tiểu thuỳ hợp thành các ống tiết gian tiểu thuỳ và cuối cùng đổ vào hai ống tiết lớn là ống tụy chính và ống tụy phụ. Tụy nội tiết: là các tế bào nằm lẫn lộn giữa phần ngoại tiết, tạo thành đám gọi là đảo tụy hay đảo Langerhans. Tuy vậy cũng có những tế bào đơn độc nằm rải rác cũng có khả năng chế tiết. Số đảo tụy có tới hơn một triệu đảo ở người bình thường, nhiều nhất là ở đuôi tụy. Các đảo tụy không có ống tiết nhưng có mạng mao mạch rất dồi dào bao bọc, những mao mạch có cửa sổ, và nhiều thần kinh tự chủ. Các tế bào đảo tiết ra 4 loại hormon vào thẳng hệ thống mao mạch để điều hoà chuyển hoá đường trong cơ thể: - Tế bào Alpha tiết ra Glucagon. - Tế bào Beta tiết ra Insulin. - Tế bào Delta tiết ra Somatostatin - Tế bào PP tiết ra Polypeptide tụy, là chuỗi chứa 36 axít amin. [...]... 1: nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung th biểu mô thân đuôi tuỵ và mục tiêu 2: đánh giá hiệu quả phẫu thuật ung thư biểu mô thân đuôi tuỵ 2.2.3.1 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ung thư biểu mô thân đuôi tuỵ * Các triệu chứng lâm sàng: + Sút cân (Sút cân không rõ nguyên nhân, sút 5-10% trọng lượng cơ thể trong vòng 3 tháng) + Đau bụng (Đau vùng trên rốn, đau không rõ nguyên nhân và có phần... 1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu mô thân đuôi tụy: 1.2.1 Đặc điểm lâm sàng: Nhìn chung triệu chứng ung thư thân đuôi tụy rất nghèo nàn, các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam đã đưa ra được một đặc điểm, triệu chứng thư ng gặp nhất như sau: - Tháng 2 năm 1966, Nhóm tác giả John R Mani; F Frank Zboralske và Alexander R Margulis đã công bố nghiên cứu về ung thư biểu mô thân đuôi. .. sau khi cắt thân đuôi tụy cho ba loại ung thư biểu mô tuyến để xác định vai trò của phẫu thuật cắt toàn bộ khối (thân đuôi tụy + lách) Đối tượng nghiên cứu là những bệnh nhân ung thư biểu mô thân đuôi tụy trải qua phẫu thuật cắt thân đuôi tụy từ năm 1987 – 2003 Trong đó 93 bệnh nhân ung thư biểu mô tuyến (66,71%), ung thư biể mô tuyến nhầy chiếm 18,19%, ung thư biểu mô tuyến nhú 9,10% Tỷ lệ cắt bỏ toàn... bệnh vi thể kết luận ung thư biểu mô tuyến thân đuôi tụy được làm tại khoa giải phẫu bệnh Bệnh viên Việt Đức 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu mô tả 2.2.2 Chọn mẫu và cỡ mẫu Chúng tôi áp dụng phượng pháp lấy mẫu không xác suất Cách lấy số liệu: Danh sách bệnh nhân ung thư biểu mô thân đuôi tụy đã được phẫu thuật cắt u thân đuôi tụy tại các Khoa lâm sàng của bệnh... dày Phẫu thuật lấy bỏ hết mô ung thư trong 21 bệnh nhân (91%), thời gian sống thêm trung bình 21 tháng, tái phát tại chỗ là trường hợp và 6 trường hợp di căn gan Nghiên cứu này cho thấy phẫu thuật DP-CAR có thể lấy hết u về mặt vi thể cao (phẫu thuật R0).[83] - Mayumi, T.- Sperti, C., M Berselli thực hiện nghiên cứu về ung thư biểu mô thân đuôi tụy từ 1989 đến 2007 và nhận thấy ung thư biểu mô thân đuôi. .. đuôi tụy Nghiên cứu này thực hiện từ tháng 1 năm 1955 đến tháng 3 năm 1964 dựa trên hồ sơ 46 bệnh nhân đã được chẩn đoán ung thư biểu mô thân đuôi tụy tại đại học y ở California và San Francisco nhận thấy tỷ lệ Nam/Nữ là xấp xỉ 2/1, độ tuổi trung bình là 63,3 tuổi.Trong 46 bệnh nhân thì có 57% ung thư thân tụy, 28% ung thư thân đuôi tụy và riêng đuôi tụy là 15% Các triệu chứng thư ng gặp là đau bụng thư ng... u tụy lên đến 99-100%.[6][43] 1.3 .Kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô thân đuôi tụy Cho đến nay đối với ung thư biểu mô tuyến tụy cũng như ung thư tụy nói chung thì phẫu thuật vẫn là phương pháp duy nhất hy vọng kéo dài thời gian sống cho người bệnh Điều trị hóa chất, xạ trị chỉ cho các trường hợp hỗ trợ phẫu thuật, các trường hợp chống chỉ định mổ do bệnh lý kèm theo…Năm 2005, Gauri R Varadhachry và. .. ung thư biểu mô thân đuôi tụy sau khi được phẫu thuật có thể kéo dài cuộc sống đáng kể Tác giả khuyên nên phẫu thuật DP khi bệnh giới hạn trong tuyến và cũng đề xuất tất cả các bệnh nhân sau DP cần được hóa trị và xạ trị hỗ trợ.[75] -Năm 1996, Ozaki, H., T Kinoshita nghiên cứu trên 3 nhóm bệnh nhân được chẩn đoán ung thư biểu mô thân đuôi tụy. Nhóm 1 gồm 10 bệnh nhân được phẫu thuật cắt thân đuôi tụy đơn... nhân ung thư biểu mô thân đuôi tụy và cải thiện đáng kể chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân.[89] - Takahashi, Y., Y Kaneoka nghiên cứu phẫu thuật cho 43 bệnh nhân ung thư biểu mô thân đuôi tụy từ năm 1993 dến 2010 trải qua phẫu thuật được xác định ở mức R0 Tác giả chia thành hai nhóm, 16 bệnh nhân cắt thân đuôi tụy kèm theo cắt trục celiac (DP-CAR), 27 bệnh nhân còn lại cắt thân đuôi tụy đơn thuần (DP)... kháng nguyên này Việt Nam số người có kháng nguyên Le (a-b-) la 16,18%, như vậy trên lâm sàng sẽ gặp tỷ lệ âm tính khá cao 2.2.3.2 Kết quả của phẫu thuật ung thư biểu mô thân đuôi tụy *Kết quả gần: - Phương pháp phẫu thuật: +Mổ mở hay mổ nội soi +Mổ cắt thân đuôi tụy có hoặc không kèm cắt lách + Cắt thân đuôi tụy, nối phần tụy còn lại với quai hỗng tràng + Mổ có nạo vét hạch hay không +Mổ thăm dò sinh thiết . hành nghiên cứu đề tài: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả phẫu thuật ung thư biểu mô thân đuôi tụy với các mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của ung thư biểu. DC V O TO B Y T 2 TRNG I HC Y H NI NGUYN TH SNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả CủA PHẫU THUậT UNG THƯ biểu mô THÂN ĐUÔI TụY CHUYấN NGHNH: NGOI KHOA Mó s: 60.72.07 . DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI NGUYN TH SNG NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG, CậN LÂM SàNG Và KếT QUả CủA PHẫU THUậT UNG THƯ biểu mô THÂN ĐUÔI TụY Chuyờn ngnh: Ngoi khoa Mú s: CNG LUN VN