GIáO DụC Và ĐàO TạO Bộ Y Tế TRƯờNG ĐạI HọC Y Hà NộI NGUYễN THANH VÂN NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và KếT QUả ĐIềU TRị NHƯợC THị DO TậT KHúC Xạ ở TRẻ EM Chuyờn ngnh: Nhón khoa Mó s : 62.72.56.01 TểM TT LUN N TIN S Y HC Hà Nội - 2012 1 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS. TÔN THỊ KIM THANH PGS.TS. ĐỖ NHƯ HƠN Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án sẽ được bảo về trước Hội đồng chấm luận án cấp trường, Họp tại: Đại Học Y Hà Nội Vào hồi: giờ ngày tháng năm 2012 Luận án có thể tìm tại: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Đại Học Y Hà Nội - Thư viện Thông tin Y học Trung ương 2 MỘT SỐ CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN 1. Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn Thanh Vân (2005), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị nhược thị do viễn thị ở trẻ em”, Tạp chí Nhãn khoa Việt Nam, Số 3, tr.57-64. 2. Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn Thanh Vân (2009), “Đánh giá kết quả điều trị nhược thị do viễn thị ở trẻ em bằng phương pháp chỉnh kính ở Bệnh viện Mắt TW, Tạp chí Nhãn khoa Việt Nam, Số 15, tr.3-9. 3. Tôn Thị Kim Thanh, Nguyễn Thanh Vân (2011), “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em”, Tạp chí Y học thực hành, Số 797(1), tr.36-38. 3 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc Hà Nội, Ngày 19 tháng 11 năm 2012 BẢN GIẢI TRÌNH PHẢN BIỆN ĐỘC LẬP Về đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em” Thuộc chuyên ngành: Nhãn khoa Mã số: 62.72.56.01 Nghiên cứu sinh: Nguyễn Thanh Vân Người hướng dẫn: GS.TS. Tôn Thị Kim Thanh Em xin chân thành cảm ơn những ý kiến quý báu của các thầy để luận án của em hoàn thiện hơn. Tiếp thu ý kiến đóng góp của thầy phản biện kín, em đã bổ xung chỉnh sửa những điểm sau: 1. Những lỗi chung: Ý kiến nhận xét 1: Em đã bổ sung thêm “Danh mục các chữ viết tắt”. 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Ý kiến nhận xét 2: Em xin tiếp thu ý kiến và xin bổ sung: “Các chỉ số nghiên cứu” ở phần 2.2.4.6. Ý kiến nhận xét 3: Em xin bổ sung “ cách chọn mẫu” ở mục 2.2.2. Có 2 nhóm điều trị duy trì (bịt mắt và gia phạt): Không so sánh 2 phương pháp, chỉ đánh giá kết quả nghiên cứu, do mỗi phương pháp có chỉ định riêng. Ý kiến nhận xét 4: - Để đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị : Em xin bổ sung: Tiêu chuẩn đánh giá theo kết quả tốt và chưa tốt (mục 2.2.4.5) 4 - Bổ sung tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị: Duy trì, cải thiện thị lực, giảm thị lực, không cải thiện thị lực (mục 2.2.4.4). 3. Phần kết quả nghiên cứu Ý kiến nhận xét 5: Mục 3.1.3 em xin sửa theo thầy thành mục 3.1.2.4.“Đặc điểm về mức độ khúc xạ” nội dung này vẫn thuộc về ‘đặc điểm về tật khúc xạ”. Ý kiến nhận xét 6: Bảng 3.3; 3.4; 3.5; em xin giữ lại vì em muốn nêu rõ thực trạng( đặc điểm ) tật khúc xạ. Em xin bỏ không kiểm định mối liên quan. Ý kiến nhận xét 7: Em xin sửa theo ý kiến của Thầy: Bảng 3.9 : “Phân bố mức độ nhược thị và độ lệch khúc xạ” Ý kiến nhận xét 8: Em đã sữa chữa lỗi chính tả ở trang 55, hàng thứ 3 từ dưới lên em đã sửa thành “ nhược thị do ” Ý kiến nhận xét 9: Bảng 3.17; 3.18; 3.19; 3.20; các bảng này em xin phép giữ lại không thay đổi vì em muốn nhấn mạnh hiệu quả phương pháp em điều trị ở mỗi thời điểm đánh giá so với ban đầu, gộp lại sự thể hiện không rõ. Những ý kiến góp ý của các thầy phản biện độc lập là những ý kiến của các chuyên gia am hiểu sâu rộng trong lĩnh vực Nhãn khoa. Đó không chỉ là những ý kiến nhận xét xác đáng về mặt khoa học, kỹ thuật mà còn cả về cách trình bày, văn phạm. Nghiên cứu sinh xin chân thành cảm ơn các ý kiến nhận xét của các thầy. Những ý kiến đó đã giúp cho nghiên cứu sinh hoàn thiện thêm hiểu biết của mình trong lĩnh vực nghiên cứu và hoàn thiện thêm luận án của mình với hình thức và nội dung tốt hơn, có ý nghĩa khoa học cao hơn. Giáo viên hướng dẫn Nghiên cứu sinh 5 GS.TS. Tôn Thị kim Thanh Nguyễn Thanh Vân 6 NG HÒA X H I CH NGH A VI T NAMỘ Ã Ộ Ủ Ĩ Ệ c L p - T Do H nh PhúcĐộ ậ ự – ạ THÔNG TIN TÓM T T V NH NG K T LU N M I C A LU N N TI N SẮ Ề Ữ Ế Ậ Ớ Ủ Ậ Á Ế Ĩ Tên t i: đề à “Nghiên c u c i m lâm s ng v k t qu i u tr nh c th doứ đặ để à à ế ảđề ị ượ ị t t khúc x tr em ậ ạở ẻ ” Chuyên ng nh: Nhãn khoa Mã sà ố: 62.72.56.01 Nghiên c u sinh: ứ Nguy n Thanh Vânễ Ng i h ng d nườ ướ ẫ : GS.TS. Tôn Th Kim Thanhị C s o t o: Tr ng i H c Y H N iơ ởđà ạ ườ Đạ ọ à ộ Nh ng k t lu n m i c a lu n án:ữ ế ậ ớ ủ ậ 1. Đ c i m lâm s ng c a nh c th do t t khúc x tr em.ặ để à ủ ượ ị ậ ạở ẻ Nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em có thể gặp ở trẻ em gái cũng như ở trẻ em trai với tuổi trung bình 6,92 ± 2,85. Nhược thị do tật khúc xạ có thể gặp ở tất cả các hình thái tật khúc xạ, trong đó hay gặp nhất là loạn thị (78,57%). Có 36,14% bệnh nhân bị nhược thị do lệch khúc xạ. Bệnh nhân đa số có thị giác hai mắt, chỉ có 8,42% không có thị giác hai mắt và 100% có định thị trung tâm. 2. Kết qu i u tr nh c th do t t khúc x tr emảđề ị ượ ị ậ ạở ẻ . K t qu i u tr nh c th do t t khúc x c c i thi n rõ r t các th i i m,ế ả đề ị ượ ị ậ ạ đượ ả ệ ệ ờ để t k t qu t tđạ ế ả ố: Sau 2 tu n l 19,35%, sau 3 tháng 44,94%, sau 6 tháng 50,30%, sauầ à 12 tháng 57,14%, sau 24 tháng 65,42%. 97,52% th giác hai m t ph c h i t t m cị ắ ụ ồ ố ở ứ ng th . M c duy trì th l c ph ng pháp b t m t v gia ph t t 94,44% vđồ ị ứ độ ị ự ở ươ ị ắ à ạ đạ à 96,91%. T l tái phát sau i u tr 6 tháng l 3,27%, sau 12 tháng l 4,46%, sau 18ỷ ệ đề ị à à tháng l 4,49% v sau 24 tháng l 7,92%. à à à 3. Các y u t nh h ng t i k t qu i u tr .ế ốả ưở ớ ế ảđề ị M c nh c th nh h ng n k t qu i u tr (p<0,01). Lo i lo n th v k t quứ độ ượ ị ả ưở đế ế ảđề ị ạ ạ ị à ế ả i u tr có m i liên quan ch t ch , m t lo n vi n t k t qu i u tr t t l th p nh tđề ị ố ặ ẽ ắ ạ ễ đạ ế ả đề ị ố à ấ ấ 48,94%. Tình tr ng th giác hai m t có m i liên quan ch t ch v i k t qu i u tr (pạ ị ắ ố ặ ẽ ớ ế ảđề ị < 0,01). S khác bi t gi a l ch khúc x v k t qu i u tr không có ý ngh aự ệ ữ độ ệ ạ à ế ả đề ị ĩ th ng kê. Trong nghiên c u th y r ng BN có l ch khúc x > 7D k t qu i u trố ứ ấ ằ độ ệ ạ ế ảđề ị t t l 20% v không t t l 80%. S khác bi t gi a lo n th , c n th v vi nố à à ố à ự ệ ữ độ ạ ị độ ậ ị à độ ễ th v i k t qu i u tr không có ý ngh a th ng kê. Tu i c ng l n i u tr khó kh nị ớ ế ảđề ị ĩ ố ổ à ớ đề ị ă h n tuy nhiên các nhóm tu i u áp ng t t v i i u tr . 100% có s dung n p t tơ ổ đề đ ứ ố ớ đề ị ự ạ ố kính t t.ố Cán b h ng d n khoa h cộ ướ ẫ ọ Nghiên c u sinhứ 7 GS.TS. Tôn Th Kim Thanhị Nguy n Thanh Vânễ 8 9 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhược thị là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực ở trẻ em [52], [90], [178]. Phần lớn các trường hợp nhược thị nếu được phát hiện sớm và điều trị kịp thời thì đều có khả năng phục hồi thị lực [126]. Nhược thị nếu không được điều trị sẽ gây giảm thị lực vĩnh viễn, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân như giảm hoặc mất khả năng lao động và sinh hoạt bình thường, có thể tác động đến sự phát triển tâm lý của trẻ [38], [76], [172]. Có nhiều nguyên nhân gây nên nhược thị, trong đó tật khúc xạ là nguyên nhân gây nhược thị đứng hàng thứ hai sau lác [31], [171]. Đồng thời, tật khúc xạ là nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực của trẻ em ở nhiều nước trên thế giới cũng như ở Việt Nam, cả ở các nước đang phát triển cũng như các nước phát triển. Theo điều tra của Pokharel G (2000) và cộng sự [111] trong nghiên cứu “Tật khúc xạ ở trẻ em” [111] trẻ lứa tuổi từ 5-15 sử dụng chung một phương pháp nghiên cứu tiến hành đồng loạt trên nhiều quốc gia cho thấy trong số trẻ em bị giảm thị lực, nguyên nhân do tật khúc xạ luôn chiếm trên 50% [43], [111], [145], [166]. Một nghiên cứu trên 1738 trẻ em 6-7 tuổi ở Sydney, Úc cũng cho thấy tật khúc xạ chiếm 69% tổng số trường hợp gây giảm thị lực [116]. Do đó, trong chương trình “Thị giác 2020 – Quyền được nhìn” đề xuất bởi tổ chức Y tế Thế giới (WHO), tật khúc xạ được liệt kê là một trong năm nguyên nhân hàng đầu gây giảm thị lực cần được ưu tiên để phòng chống [91]. Tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 1999 đã có 34.340 lượt người đến khám vì tật khúc xạ (chiếm 30% tổng số người đến khám) 70% là trẻ em và học sinh [11]. Ở các nước khác, tỷ lệ nhược thị ở trẻ em dao động từ 0,26- 3,6% tùy theo từng nghiên cứu [43], [89], [166], [182]. 10 [...]... sàng và kết quả điều trị nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em với các mục tiêu sau: 1 Mô tả đặc điểm lâm sàng của nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em 2 Đánh giá kết quả điều trị nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em 3 Nhận xét các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị 12 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH SINH CỦA NHƯỢC THỊ DO TẬT KHÚC XẠ 1.1.1 Sự phát triển giải phẫu của... nhược thị, bao gồm cả vấn đề điều trị Các nghiên cứu tập trung nhiều vào điều trị nhược thị do lác cơ năng, nhưng chưa chú trọng tới điều trị nhược thị do tật khúc xạ Cũng đã có một số nghiên cứu đề cập đến vấn đề điều trị nhược thị do tật khúc xạ Do sự đa dạng của tật khúc xạ và những yêu cầu của thực tế lâm sàng, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị nhược thị. .. khúc xạ là một phức hợp gồm các quá trình điều chỉnh tật khúc xạ, điều trị nhược thị Việc điều trị tật khúc xạ đòi hỏi phải thăm khám toàn diện, tỉ mỉ, đo khúc xạ khách quan trước và sau liệt điều tiết, và loại trừ các bệnh khác 34 1.3.2.1 Các phương pháp điều chỉnh tật khúc xạ Điều chỉnh tật khúc xạ là biện pháp quan trọng trong điều trị nhược thị [138] Điều chỉnh tật khúc xạ có thể áp dụng nhiều phương... định thị Có các kiểu định thị phụ thuộc vào vị trí của vòng sáng trên võng mạc như định thị chính tâm, định thị cạnh tâm và định thị ngoại tâm - Định thị trong mắt nhược thị: Định thị có ảnh hưởng tới kết quả điều trị Định thị chính tâm thường cho kết quả tốt ngược lại định thị ngoại tâm thường cho kết quả kém.Trong tật khúc xạ không có lác thường là định thị chính tâm 1.3 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHƯỢC THỊ... lọc nhằm phát hiện nhược thị ở 2029 trẻ em mầm non tại Anh, tác giả Williams và cộng sự (2001) đã báo cáo tỷ lệ nhược thị là 1,6% [174] Kết quả của các nghiên cứu thuộc “Nghiên cứu tật khúc xạ ở trẻ em cho thấy tỷ lệ nhược thị ở một hoặc cả hai mắt ở lứa tuổi từ 5-15 vào khoảng 0,26 – 1,42% (bảng 1.1) Bảng 1.1 Tỷ lệ nhược thị do tật khúc xạ trong “Nghiên cứu về tật khúc xạ ở trẻ em dùng chung một... 1.2.2.2 Nhược thị do tật khúc xạ đều hai bên Nhược thị do tật khúc xạ đều hai bên thường gặp nhất là do viễn thị, ít gặp với cận thị và loạn thị Nhược thị do viễn thị a Hậu quả của viễn thị Hầu hết trẻ sơ sinh đều có viễn thị nhẹ, và chỉ có một số ít trường hợp ở mức trung bình hay nặng Mặc dù quá trình chính thị hóa sẽ làm giảm dần mức độ viễn thị ở hầu hết trẻ em Viễn thị nặng phối hợp với loạn thị cao... có ý nghĩa vì lệch khúc xạ có thể gây ra nhược thị ở trẻ em nếu viễn thị lệch trên 1D, cận thị lệch từ 2 – 3D và loạn thị lệch từ 1D trở lên Nhược thị do lệch khúc xạ Hậu quả của lệch khúc xạ Nếu không được phát hiện sớm, lệch khúc xạ có thể dẫn tới những rối loạn thị giác hai mắt, gây nhược thị và là nhân tố quan trọng dẫn đến lác Thị giác trong lệch khúc xạ Sự chênh lệch khúc xạ giữa hai mắt dẫn... chính xác khúc xạ toàn phần và đánh giá khúc xạ theo phương pháp chủ quan và khách quan, phương pháp khách quan hiện nay thường dùng là phương pháp đo bằng khúc xạ kế tự động và phương pháp soi bóng đồng tử - Sau khi đo khúc xạ và điều chỉnh kính tối ưu, kiểm tra lại thị lực để xác định mức độ nhược thị 1.3.2 Các phương pháp điều trị nhược thị do tật khúc xạ Điều trị nhược thị do tật khúc xạ là một... cứu về điều trị nhược thị đã được báo cáo, tuy nhiên các phương pháp điều trị nhược thị vẫn chưa được tiêu chuẩn hóa [125], [143] Do đó, trên thế giới một số nghiên cứu lớn về nhược thị như “Nhóm nghiên cứu điều trị nhược thị [146], Nghiên cứu yếu tố nguy cơ đối với nhược thị ở trẻ em [123] đã có xu hướng tiêu chuẩn hóa các phương pháp thăm khám, đánh giá nhằm tìm ra cách điều trị hiệu quả nhất Ở Việt... quy tụ do điều tiết 23 Ở một số trẻ, do điều tiết thường xuyên nên xuất hiện các dấu hiệu nhức đầu, mỏi mắt hoặc cận thị giả do co quắp điều tiết Với những lí do trên mà khi thăm khám khúc xạ cho trẻ cần phải sử dụng thuốc làm liệt điều tiết nhằm bộc lộ toàn bộ độ viễn thị gồm có viễn thị biểu hiện và viễn thị tiềm ẩn Lực điều tiết của trẻ em quá mạnh, biên độ điều tiết rộng, ở trẻ em bị viễn thị 2D . và kết quả điều trị nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em với các mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng của nhược thị do tật khúc xạ ở trẻ em. 2. Đánh giá kết quả điều trị nhược thị do tật khúc. tật khúc xạ ở trẻ em. 3. Nhận xét các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị. 11 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ LIÊN QUAN ĐẾN BỆNH SINH CỦA NHƯỢC THỊ DO TẬT KHÚC XẠ 1.1.1 xét 4: - Để đánh giá các yếu tố ảnh hưởng tới kết quả điều trị : Em xin bổ sung: Tiêu chuẩn đánh giá theo kết quả tốt và chưa tốt (mục 2.2.4.5) 4 - Bổ sung tiêu chuẩn đánh giá kết quả điều trị: