GIỚI THIỆU LUẬN ÁN 1. Đặt vấn đề Viêm mủ màng phổi (VMMP) là một bệnh lý do viêm nhiễm tạo mủ trong khoang màng phổi (KMP). Bệnh có thể diễn biến cấp tính hoặc mạn tính. VMMP thường do các loại vi khuẩn (VK) gây bệnh trực tiếp tại KMP hoặc thứ phát sau nhiễm trùng phổi phế quản [1], [4], [5], [6], [42]. Theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (The American Thoracic Society - ATS) VMMP tiến triển theo 3 giai đoạn: Giai đoạn I là viêm mủ xuất tiết (exudative empyema). Giai đoạn II là quá trình lắng đọng fibrin hình thành các vách và mủ (fibrinopurulent empyema). Giai đoạn III là lắng đọng fibrin và collagen (organizing phase) hay còn gọi là giai đoạn ổ cặn màng phổi (OCMP) [23]. Trên thế giới, từ năm 1990 đến nay, việc điều trị VMMP đã có nhiều tiến bộ, đặc biệt là việc ứng dụng kỹ thuật nội soi đối với VMMP ở giai đoạn I, II và chỉ mổ mở ở giai đoạn III [28], [31], [33]. Ở Việt Nam, VMMP vẫn còn là một bệnh hay gặp. Theo Hoàng Đình Cầu (1984), tỷ lệ VMMP và OCMP được điều trị phẫu thuật chiếm 20% số BN mổ tại khoa Ngoại – Bệnh viện Lao và Bệnh phổi trung ương [2]. Đàm Hiếu Bình (2005), nghiên cứu 50 trường hợp VMMP thấy: phẫu thuật bóc vỏ phổi chiếm 64%, phẫu thuật Heller 20%, phẫu thuật lồng ngực nội soi hỗ trợ (VATS) là 20% [1]. Tuy nhiên, đến nay chưa có công trình nào nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, chỉ định phẫu thuật và đánh giá kết quả điều trị ngoại khoa theo từng giai đoạn bệnh của VMMP [11], [15], [18]. Từ thực tế trên, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VMMP theo các giai đoạn. 2. Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật bóc vỏ phổi theo từng giai đoạn bệnh của VMMP. 1 2. Tính cấp thiết của đề tài. Viêm mủ màng phổi là một tình trạng bệnh lý khá thường gặp, do nhiều nguyên nhân gây ra, trong đó tổn thương chủ yếu là hậu quả của bệnh lý nhiễm trùng do lao và không do lao, cũng như là biến chứng của chấn thương và vết thương ngực. Phẫu thuật lồng ngực đã khá phát triển ở Việt Nam từ hàng chục năm nay, tuy nhiên vẫn còn nhiều mặt hạn chế so với các nước phát triển. Bên cạnh việc cập nhật và ứng dụng kỹ thuật mới-tiên tiến, cũng rất cần phát triển kỹ thuật chẩn đoán và điều trị các bệnh lý đặc thù ở nước ta như các bệnh nhiễm trùng phổi – màng phổi. Đề tài đi sâu nghiên cứu về VMMP, một lĩnh vực còn chưa được quan tâm đúng mức từ trước tới nay, nên rất có ý nghĩa khoa học và thực tiễn. Tên đề tài, các tham số nghiên cứu, kết quả và kết luận không trùng lặp với các luận án, luận văn đã bảo vệ trong và ngoài nước, phù hợp với mã số chuyên ngành Ngoại Lồng ngực. 3.Những đóng góp mới của luận án. Thông qua đánh giá, phân tích các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh VMMP, đã đưa ra được các tiêu chí chẩn đoán VMMP theo các giai đoạn I, II, III (theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ). Ứng dụng phẫu thuật nội soi (PTNS) ở giai đoạn I, II của bệnh VMMP, chỉ mổ mở bóc vỏ màng phổi ở giai đoạn III. Từ đó đã rút giảm ngày điều trị, chi phí cũng như giảm các biến chứng, di chứng và tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân (BN). 4. Bố cục luận án. Luận án 109 trang gồm: Đặt vấn đề (2 trang), chương 1: Tổng quan (25 trang); chương 2: Đối tượng và phương pháp nghiên cứu (17 trang); chương 3: Kết quả (32 trang); chương 4: Bàn luận (30 trang); Kết luận (2 trang); Kiến nghị (1 trang). Trong luận án có: 51 bảng; 14 hình; 04 biểu đồ; 01 sơ đồ. Luận án có 118 tài liệu tham khảo, trong đó có 20 tiếng Việt, 97 tiếng Anh, 1 tiếng Pháp. 2 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1. Định nghĩa viêm mủ màng phổi. Theo định nghĩa cổ điển, VMMP là sự xuất hiện mủ trong KMP. Dịch trong KMP có thể là một lớp mủ, hoặc chỉ là một lớp dịch đục, nhưng bao giờ cũng chứa xác những bạch cầu đa nhân – thành phần cơ bản của mủ [6], [11], [23], [66], [111]. Năm 1973, Wiliam đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán VMMP dựa vào kết quả phân tích dịch màng phổi (MP): tỷ trọng dịch MP > 1,018, số lượng bạch cầu > 500 tế bào/mm 3 hoặc trị số Protein lớn hơn 2,5mg/100ml [112]. 1.2. Giải phẫu, sinh lý màng phổi. Màng phổi là một lớp thanh mạc gồm có 2 lá: lá tạng bao bọc mặt ngoài của phổi, lá thành lót mặt trong của thành ngực, hai lá gặp nhau ở rốn phổi, khép kín tạo nên KMP (một khoang ảo). Trong KMP có một lớp dịch rất mỏng (10-20µm) làm cho lá thành và lá tạng dễ dàng trượt lên nhau trong quá trình hô hấp [66], [108]. 1.3. Yếu tố thuận lợi, đường tiếp cận gây viêm mủ màng phổi. 1.3.1. Các yếu tố có tính chất nội khoa. Bị bệnh lao; viêm phổi; suy dinh dưỡng; các bệnh cấp tính; nghiện rượu, tiểu đường; lây nhiễm HIV/AIDS; mất khả năng bảo vệ đường thở (rối loạn ý thức hôn mê ); chọc hút hoặc không vô trùng. 1.3.2. Các yếu tố có tính chất ngoại khoa. Chấn thương, vết thương ngực; sau mổ ngực, v.v 1.3.3. Đường tiếp cận khoang màng phổi của vi khuẩn. - Đường tiếp cận trực tiếp; đường máu; đường bạch huyết. 1.4. Căn nguyên vi sinh gây viêm mủ màng phổi  Vi khuẩn hiếu khí, kỵ khí. Cầu khuẩn Gram dương: là những cầu khuẩn bắt màu Gram dương. Trong đó, tụ cầu vàng (S.aureus) và Klebsiella pneumoniae là hai loại VK được tìm thấy phổ biến nhất [14]. [18]. Trực khuẩn Gram âm: là những trực khuẩn bắt màu Gram âm. Là tác nhân rất nguy hiểm trong VMMP và nhiễm khuẩn bệnh viện. Đại diện là trực khuẩn mủ xanh (P. aeruginosa) [50], [110]. 3  Vi khuẩn lao: VMMP do lao là một thể rất phổ biến ở Việt Nam, với biểu hiện đặc trưng là dịch MP có mủ với các tổ chức lao bã đậu, trên tiêu bản nhuộm thấy AFB. VMMP do lao thường phát triển trong mô xơ do viêm MP, tràn khí MP do thông khí nhân tạo  Vi rút: Các loại virút thường gây viêm phổi là: cúm, thủy đậu, virut hợp bào hô hấp, Corona, H5N1. [91].  Vi khuẩn kết hợp với vi rút: Một thể bệnh đặc biệt của VMMP do viêm MP xuất tiết do lao kết hợp với virut HIV trên BN suy giảm miễn dịch [50].  Ký sinh trùng: VMMP do nhiễm ký sinh trùng, thường là do nấm [48, [51]. 1.5. Phân loại viêm mủ màng phổi. Có nhiều cách phân loại VMMP. Tuy nhiên hầu hết các nghiên cứu trên thế giới đều phân loại VMMP ra 3 giai đoạn theo Hiệp hội Lồng ngực Hoa Kỳ (ATS). Đây là cách phân loại giúp ích nhiều cho các bác sỹ điều trị, nhất là các bác sĩ ngoại khoa. - Giai đoạn I (Viêm xuất tiết dịch mủ; kéo dài từ 1-3 tuần) : lá thành và lá tạng còn mỏng, mềm mại nhưng bị cương tụ và có nhiều điểm xuất huyết. Bề mặt của hai lá trở nên mất bóng, có lớp tơ huyết bao phủ, nhưng còn bóc tách dễ dàng. Dịch MP lan toả khắp KMP. - Giai đoạn II (tụ mủ, vách hoá; kéo dài từ 4 - 6 tuần): dịch ở KMP đã biến thành mủ đặc hay loãng tuỳ loại VK. Hai lá của MP có xu hướng dính với nhau, làm giới hạn mủ lại. Trên bề mặt của 2 lá MP có những lớp mủ lẫn với thanh tơ, làm các lá này trở nên cứng. - Giai đoạn III (tổ chức hoá MP – OCMP; kéo dài trên 6 tuần): qua nhiều ngày bị VMMP, lớp thanh tơ trên bề mặt của MP đã tổ chức hoá và xơ cứng, hình thành kén mủ có vỏ bọc chắc. Trong KMP có một khoang trống gọi là ổ cặn. 1.6. Chẩn đoán viêm mủ màng phổi. 1.6.1. Một số đặc điểm lâm sàng của viêm mủ màng phổi. - Triệu chứng lâm sàng của VMMP cũng như trong các bệnh cảnh lồng ngực khác. Các triệu chứng nổi trội thường gặp như: sốt, 4 ho, khó thở, đau ngực, hội chứng ba giảm ở vị trí có dịch mủ [50]. - Lâm sàng của VMMP theo giai đoạn bệnh [23], [47], [66]: + VMMP giai đoạn I: tràn dịch màng phổi (TDMP) tự do, với hội chứng ba giảm là chủ yếu. Đôi khi BN vào viện với biểu hiện đau ngực, ho khan, có thể có sốt cao, hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc. + VMMP giai đoạn II: giai đoạn II hình thành các bọc mủ khu trú trong KMP, lâm sàng không biểu hiện rõ hội chứng ba giảm ở đáy phổi. BN thường vào viện sau 2-4 tuần kể từ khi có triệu chứng khởi phát, các triệu chứng như đau ngực, sốt, khó thở không còn rầm rộ. + VMMP giai đoạn III: giai đoạn III là giai đoạn có dịch mủ đặc trong KMP dẫn tới tình trạng co kéo hạn chế nở phổi. BN vào viện với bệnh cảnh thông khí hạn chế mạn tính, khám có thể thấy một số dấu hiện biến chứng của co kéo MP như hẹp hai xương bả vai, đôi khi có biến dạng lồng ngực. Một số BN vào viện với bệnh cảnh rò thành ngực hoặc biến chứng của rò phế quản. 1.6.2. Một số đặc điểm cận lâm sàng của viêm mủ màng phổi.  Hình ảnh X quang phổi : ở BN bị VMMP giai đoạn I, II, trên phim X quang có thể thấy hình ảnh TDMP tự do hoặc khu trú. Với BN bị VMMP giai đoạn III có hình ảnh ổ cặn, [66], [87].  Hình ảnh siêu âm : BN bị VMMP giai đoạn I, II có thể gặp TDMP tự do hoặc khu trú, VMMP giai đoạn II có hình ảnh tổ chức dịch vách hóa và tăng âm, dày MP. Với BN bị VMMP giai đoạn III thấy hình ảnh các cột mủ dày đặc KMP [56], [66].  Chụp CLVT lồng ngực : Chụp CLVT lồng ngực đánh giá được vị trí, tính chất, số lượng dịch, tình trạng vách hóa ổ mủ; tỷ trọng dịch, khối lượng dịch, tỷ trọng vỏ ổ mủ (dầy, xơ hóa, can xi hóa) và các tổn thương của nhu mô phổi và hạch trung thất [53].  Chọc hút và xét nghiệm dịch màng phổi : Dịch MP sau chọc hút được đánh giá tính chất lý sinh (màu sắc, độ đục, mùi, độ quánh) và đặc điểm hóa sinh (glucose, lactate dehydrogenase (LDH), protein, độ pH). Soi tươi, nuôi cấy dịch MP tìm VK ái khí, kỵ 5 khí. Kết quả nuôi cấy VK trong dịch MP dương tính cao hơn so với cấy máu tại thời điểm chọc hút [66], [87]. Các chỉ số góp phần giúp chẩn đoán VMMP [108]: có mủ trong KMP; soi trực tiếp VK nhuộm Gram (+); glucose dịch MP < 40 mg/dl; nuôi cấy VK dịch MP (+); pH dịch MP < 7; LDH dịch MP > 3 lần giới hạn bình thường của huyết thanh; tràn dịch khu trú. 1.6.3. Chẩn đoán xác định viêm mủ màng phổi. - Lâm sàng : BN có hội chứng ba giảm. Chọc dò dịch MP có mủ hoặc dịch vàng, đục. Xét nghiệm có > 500 bạch cầu/ml (trong đó có bạch cầu đa nhân thoái hóa). - Kết quả chẩn đoán hình ảnh (CLVT) : có hình ảnh TDMP, vách hóa KMP hoặc hình ảnh OCMP. 1.6.4. Chẩn đoán giai đoạn viêm mủ màng phổi. Chẩn đoán giai đoạn của VMMP theo tiêu chuẩn của ATS:  VMMP giai đoạn I, II: - Lâm sàng có hội chứng ba giảm. Dẫn lưu KMP có dịch đục, mủ (xét nghiệm dịch MP có > 500 bạch cầu/ml). CLVT có hình ảnh TDMP, vách hóa KMP.  VMMP giai đoạn III: - Lâm sàng biểu hiện biến chứng dày dính co kéo MP. Dẫn lưu KMP có dịch đục, mủ (xét nghiệm dịch MP có > 500 bạch cầu/ml). CLVT có hình ảnh OCMP; có thể có hình ảnh vôi hóa MP; 1.6.5. Chẩn đoán nguyên nhân gây viêm mủ màng phổi. Xác định căn nguyên gây VMMP phải dựa vào tiền sử bệnh, lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, phân tích dịch MP, kết quả giải phẫu bệnh, đánh giá kết quả điều trị. 1.7. Phương pháp điều trị viêm mủ màng phổi. 1.7.1. Điều trị nội khoa. - Điều trị KS toàn thân. - Điều trị KS tại chỗ KMP. - Chọc hút dịch MP : ngày nay chọc hút dịch MP đơn thuần để điều trị ít được khuyến cáo. 6 - Bơm các men tiêu sợi huyết vào KMP: ở giai đoạn 2, một số tác giả khuyên nên dùng thêm các phân hóa tố tiêu sợi huyết (Urokinase hoặc Streptokinase) [28], [45], [82], [113]. 1.7.2. Điều trị bằng phẫu thuật.  Dẫn lưu kín dịch MP : dẫn lưu kín dịch MP được áp dụng trong điều trị VMMP giai đoạn sớm (giai đoạn I theo ATS) với tỷ lệ thành công từ 25-75% [21], [36], [42], [84].  Dẫn lưu mở KMP: dẫn lưu mở KMP được chỉ định với mục đích dẫn lưu lâu dài dịch từ KMP ra ngoài [63], [74], [75], [76]. - Phương thức đơn giản: cắt từ 1-3 xương sườn phía trên phần thấp ổ mủ của KMP và tạo một đường dẫn lưu mở ra ngoài. - Tạo van dẫn lưu mở: van dẫn lưu được tạo ra bởi 2 đầu da và cơ được bố trí sao cho nó tạo ra rãnh giữa da cơ và khoang ngực.  PTNS bóc vỏ phổi : hầu hềt các can thiệp nội soi lồng ngực được sử dụng khi dẫn lưu MP 72 giờ thất bại, phổi không nở. Khi PTNS khó khăn thì có thể chuyển mổ mở [37], [41]. Nghiên cứu của R. P. Lackner (2000) trên 172 BN bị VMMP được chỉ định PTNS bóc vỏ phổi, trong đó 66 BN (38%) được điều trị bằng PTNS đơn thuần, số BN còn lại phải chuyển mổ mở. Nghiên cứu của S. A. Sahn (2007) với 232 BN bị VMMP được PTNS thấy tỷ lệ thành công là 77%, tỷ lệ tử vong chung là 3% [91].  Mổ mở bóc vỏ phổi : Mổ mở bóc vỏ phổi được thực hiện trong tất cả những BN có OCMP (giai đoạn III của VMMP) để lấy các lớp xơ giúp phổi có thể nở được. Đây là phẫu thuật lớn, tỷ mỉ, kéo dài, thời gian nằm viện lâu hơn khi VMMP được điều trị ở giai đoạn I, II bằng PTNS, vì vậy thường chống chỉ định khi BN có thể trạng suy kiệt [59], [66], [67]. Nguyễn Nhất Linh (1994) nghiên cứu 50 BN bị VMMP thấy tỷ lệ điều trị phẫu thuật khỏi hoàn toàn chiếm 66,7% [11]. Đinh Văn Lượng và CS (2009), báo cáo 42 BN bị VMMP giai đoạn III, được mổ mở bóc vỏ phổi, thấy tỷ lệ khỏi hoàn toàn 69% [12]. 7 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu. Đối tượng nghiên cứu là những BN từ 18 tuổi trở lên, không phân biệt giới tính, được chẩn đoán là VMMP, điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Phổi trung ương từ tháng 2/2009 đến tháng 12/2011. Tiêu chuẩn loại trừ: BN đang có rối loạn đông máu, chống chỉ định phẫu thuật; bị nhiễm HIV/AIDS; chẩn đoán là ung thư (phổi, MP hoặc cơ quan khác). 2.2. Phương pháp nghiên cứu. 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu. - Nghiên cứu theo phương pháp tiến cứu mô tả cắt ngang. - Cỡ mẫu nghiên cứu: tính theo công thức: 2 2 )2/1( )1( d pp Zn − = − α Trong đó : ● p là tỷ lệ BN bị VMMP giai đoạn III trên tổng số BN bị VMMP. Theo các nghiên cứu trước đây là 37% [55]. ● α là độ tin cậy, với α = 5%; thì Z (1- α/2) = 1,96. ● d là sai số ước lượng = 0,07 Như vậy cỡ mẫu tối thiểu là n = 178, lấy tròn là 180 BN. 2.2.2. Các chỉ số nghiên cứu. - Tiền sử bệnh; bệnh kèm theo (COPD, tim mạch, tiểu đường) - Khám lâm sàng: triệu chứng toàn thân, cơ năng, thực thể; - Xét nghiệm máu và đờm; chẩn đoán hình ảnh; đo chức năng hô hấp; xét nghiệm dịch màng phổi: trước mổ và trong mổ. 2.2.3. Điều trị nội khoa và điều trị bằng phẫu thuật: - Điều trị nội khoa: KS trước mổ, điều trị lao, chọc hút dịch - Điều trị bằng phẫu thuật: gây mê hồi sức; đặc điểm ổ mủ; đặc điểm tổn thương phổi trong mổ; kỹ thuật mổ; tình trạng nở phổi sau mổ; thời gian phẫu thuật, số dẫn lưu, số lượng máu truyền. 8 2.2.4. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật: - Đánh giá kết quả ngay sau mổ: đánh giá mức độ đau; thời gian sử dụng KS, biến chứng sau mổ; X quang phổi thẳng. - Đánh giá trước khi BN ra viện: thời gian rút dẫn lưu; thời gian nằm viện; hình ảnh X quang phổi quy ước; mức độ đau ngực. - Chẩn đoán căn nguyên VMMP. - Tính tỷ lệ điều trị thành công: + Nhóm 1. Kết quả tốt (Điều trị thành công): sau mổ phổi nở (Trên X quang), không có biến chứng phải mổ lại; không; rút dẫn lưu, BN ra viện ổn định [42], [62], [110]. + Nhóm 2. Kết quả kém (Thất bại): phổi không nở (Trên X quang); có biến chứng phải mổ lại; còn ổ mủ tồn dư; tử vong. - Đánh giá sau khi BN ra viện từ 1-3 tháng và 4-6 tháng. 2.2.5. Quy trình phẫu thuật viêm mủ màng phổi.  Phương tiện phẫu thuật nội soi. * Dàn máy nội soi của hãng OLYMPUS – Nhật Bản. * Các dụng cụ phẫu thuật: các loại kìm không sang chấn, dụng cụ nạo, kéo, kìm mang clip, kìm mang kim, kim liền chỉ, que đẩy chỉ; ống soi 10mm, 0 0 ; các trocart; ống hút có nòng; hộp dụng cụ mổ mở.  Các bước PTNS: • Gây mê và tư thế BN trước phẫu thuật : gây mê nội khí quản 2 nòng. BN nằm nghiêng 90 0 sang bên đối diện thương tổn. • Kỹ thuật mổ nội soi : đặt các trocar của nội soi vào KMP; lấy bệnh phẩm làm xét nghiệm; tiến hành lấy giả mạc và bóc vỏ phổi; kiểm tra nở phổi và đặt dẫn lưu.  Quy trình mổ mở bóc vỏ phổi. • Gây mê hồi sức, tư thế BN : thực hiện như PTNS. • Đường phẫu thuật : mở ngực rộng qua đường sau bên hoặc đường bên, tùy theo đánh giá trên phim CLVT để đi vào OCMP. • Kỹ thuật : hút rửa sạch khoang cặn bằng dung dịch huyết thanh mặn ấm; rạch bao xơ để đi vào khoảng giữa bao xơ và lá tạng, 9 bóc vỏ xơ. Giải phóng lá thành đặc biệt là mặt hoành. Cầm máu thật kỹ, kết hợp bóp bóng kiểm tra các chỗ xì khí để khâu lại hoặc đốt điện. Rửa sạch KMP bằng huyết thanh mặn ấm, đặt 2 dẫn lưu, dẫn lưu ngực phải hút ngay sau đóng ngực (áp lực -20 đến -25cmH 2 O). 2.6. Phương pháp xử lý số liệu. - Sử dụng phần mềm EPI-INFO 6.04 để nhập và xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 11.0. Tính toán các tỷ lệ, các số trung bình, trung vị, sử dụng test χ 2 để so sánh các tỷ lệ, test t-student để so sánh các số trung bình, trung vị khi đánh giá kết quả điều trị. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 10 Kết luận VIÊM MỦ MÀNG PHỔI Kết quả chụp CLVT lồng ngực VMMP giai đoạn I, II VMMP Giai đoạn III Lâm sàng Cận lâm sàng So sánh PTNS Bóc vỏ phổi Mổ mở Bóc vỏ phổi Điều trị nội khoa Kết quả gần (Khi BN ra viện) Lâm sàng Cận lâm sàng Kết quả tái khám (1-3 tháng và 4-6 tháng) Kết luận [...]... VK ngoài lao dương tính ở 6,1% BN giai đoạn I, II và 16,9% BN giai đoạn III (p . sàng của VMMP theo các giai đoạn. 2. Đánh giá kết quả bước đầu phẫu thuật bóc vỏ phổi theo từng giai đoạn bệnh của VMMP. 1 2. Tính cấp thiết của đề tài. Viêm mủ màng phổi là một tình trạng bệnh. phổi trong mổ; kỹ thuật mổ; tình trạng nở phổi sau mổ; thời gian phẫu thuật, số dẫn lưu, số lượng máu truyền. 8 2.2.4. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật: - Đánh giá kết quả ngay sau mổ: đánh. khi đánh giá kết quả điều trị. SƠ ĐỒ NGHIÊN CỨU 10 Kết luận VIÊM MỦ MÀNG PHỔI Kết quả chụp CLVT lồng ngực VMMP giai đoạn I, II VMMP Giai đoạn III Lâm sàng Cận lâm sàng So sánh PTNS Bóc vỏ phổi Mổ