1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM NGỌC HẢO NGHI£N CứU GIá TRị CủA LÂM SàNG, XQUANG PHổI CHUẩN Và PCR TRONG CHẩN ĐOáN LAO PHổI AFB ÂM TíNH LUN VĂN THẠC SỸ Y HỌC HÀ NỘI – 2013 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM NGỌC HẢO NGHI£N CøU GIá TRị CủA LÂM SàNG, XQUANG PHổI CHUẩN Và PCR TRONG CHẩN ĐOáN LAO PHổI AFB ÂM TíNH Chuyờn ngnh: Lao – Bệnh phổi Mã số: 60.72.24 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS Trần Văn Sáu PGS.TS Lê Ngọc Hưng HÀ NỘI - 2013 CÁC CHỮ VIẾT TẮT VÀ KÝ HIỆU TRONG ĐỀ TÀI AC: AFB AIDS ATS BACTEC 460 BK BN BTS CLVT CS ELISA HIV HLA HRCT HHCLTG IFN IL LAM MDR MGIT NK NPV Nramp PPV PCR Se Sp TNF α TCYTTG Độ xác ( Accuracy ) Vi khuẩn kháng cồn, kháng acid ( Acid Fast Bacilli) Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải ( Accquired Immune Deficiency Sydrome) Hội lồng ngực Mỹ ( American Thoracic Society) Ni cấy trực khuẩn gắn phóng xạ C14 hệ máy bactec 460 Vi khuẩn lao( Bacilli de Kock) Bệnh nhân Hội lồng ngực Anh (British Thoracic Society) Cắt lớp vi tính lồng ngực Cộng Xét nghiệm miễn dịch gắn men ( Enzyme Linked Immune Sorbent Assay) Virus gây suy giảm miễn dịch người ( Human Immunodèiciency Virus ) Kháng nguyên bạch cầu người ( Human Leukocyte Antigen) Chụp cắt lớp vi tính độ phân giải cao( High Resolusion Computed Tomography ) Hiệp hội chống lao giới Interferon Interleukin Lipoarabion Mannan Đa kháng thuốc ( Multi Drug Resitant ) Nuôi cấy môi trường lỏng yếu tố tăng trưởng ( Mycobacterium Growth Indicator Tube) Tế bào diệt tự nhiên ( Natural Killer) Trị số dự báo âm ( Negative Predictive Value) Prôtein đại thực bào kháng tự nhiên ( Natural Resistant associeted maccrophage protein) Trị số dự báo dương tính( Positive Predictive Value) Phản ứng chuỗi(Polymerase proteinC resection ) Độ nhậy (Sensitivity) Độ đặc hiệu ( Specificity) Yếu tố hoại tử u ( Tumour Necrosis Facteur – α) Tổ chức y tế giới(World Health Organization) ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao bệnh xã hội, vấn đề thời sự, ảnh hưởng nhiều tới sức khỏe cộng đồng giới Không quốc gia nào, cộng đồng giới khơng có người mắc bệnh lao chết lao Tỷ lệ mắc lao tồn cầu ước tính năm khoảng 1% dân số giới, số người mắc lao độ tuổi từ 15 đến 49 chiếm 60 – 75%, lực lượng lao động chính, bị bệnh ảnh hưởng đến kinh tế, xã hội toàn cầu [1] Theo TCYTTG [2007] có khoảng 1/3 dân số giới bị nhiễm lao, năm có thêm gần triệu người mắc bệnh lao khoảng triệu người chết lao [2] Trong thể lao, lao phổi hay gặp dễ lây lan cho cộng đồng nhiều Chẩn đốn xác định lao phổi phải dựa vào tìm AFB trực tiếp đờm, nhiên theo nghiên cứu gần cho thấy phương pháp nhuộm soi đờm trực tiếp tìm AFB phát 30-50% trường hợp có AFB đờm [3, 4, 5], tỷ lệ AFB âm tính đờm có xu hướng tăng lên cao lao phổi AFB dương tính đờm , nhiều trường hợp chẩn đốn nhầm với bệnh phổi khơng lao viêm phổi, ung thư phổi bỏ sót bệnh nhân phát bệnh nặng lên nhiều, việc điều trị khó khăn, hiệu thấp Lao phổi AFB âm tính đờm q trình phát triển thành AFB dương tính nguồn lây mạnh, theo nghiên cứu dịch tễ nguồn lây từ lao phổi AFB âm tính chiếm khoảng 1/4 tổng số nguồn lây [4, 5] Các kỹ thuật để chẩn đốn lao phổi AFB âm tính đờm chủ yếu dựa vào nuôi cấy môi trường Lowenstein – Jensien địi hỏi phải có mơi trường ni cấy chuẩn thời gian tháng Trên giới nhiều kỹ thuật cao PCR nuôi cấy MGIT – Bactec áp dụng nhằm chẩn đốn sớm, xác cho trường hợp bệnh lao phổi AFB âm tính, kỹ thuật có độ nhậy, độ đặc hiệu cao so với kỹ thuật nuôi cấy cổ điển Ở Việt Nam kỹ thuật PCR Bactec bước đầu áp dụng để chẩn đoán bệnh lao Tuy nhiên chưa có đề tài nghiên cứu giá trị xét nghiệm PCR để chẩn đoán bệnh lao trường hợp lao phổi AFB âm tính mà có Bactec dương tính Đồng thời cịn cơng trình nghiên cứu giá trị triệu chứng lâm sàng Xquang phổi chuẩn chẩn đoán lao phổi AFB âm tính Vì chúng tơi thực đề tài: “Nghiên cứu giá trị lâm sàng, Xquang phổi chuẩn PCR chẩn đốn lao phổi AFB tính” nhằm mục tiêu: Nghiên cứu giá trị lâm sàng, xquang chẩn đoán lao phổi AFB (-) Nghiên cứu giá trị PCR dịch rửa phế quản đờm để chẩn đoán lao phổi AFB (-) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Tình hình bệnh lao nay: 1.1.1.Trên giới: Bệnh lao biết từ trước công nguyên coi bệnh chữa được, từ 1882 R Koch tìm vi khuẩn lao loạt thuốc chống lao đời người ta hy vọng phịng điều trị lao bệnh nhiễm trùng khác Theo số liệu Tổ chức Y tế giới (TCYTTG) năm 2005 giới có khoảng 1/3 dân số bị nhiễm lao, ngày có 5000 người chết lao (2triệu người năm), 20 năm quancó khoảng 35 triệu người chết lao 98% nằm nước phát triển [6] Bảng 1.1: Uớc tính số bệnh nhân lao mắc theo khu vực (WHO) [6] Khu vực Châu Phi Châu Mỹ Trung Đông Châu Âu Đông Nam Châu Tây Thái Bình Dơng Toàn Cầu Số bệnh nhân (nghìn) AFB Các thể (+) 2354 1000 (26%) 370 165 (4%) 622 279 (7%) 472 211 (5%) 2890 1294 (33%) 2090 939 (24%) 8797 3887 (100%) Tû lƯ/100 000 Tư vong lao (bao gåm c¶ nhiƠm HIV) SL TL/100000 (ngh×n) 556 83 350 AFB (+) 149 43 19 53 124 55 143 28 54 24 73 182 81 625 39 122 55 373 22 141 63 1823 29 Các thể Ngày tình trạng lao kháng thuốc ngày phát triển Tổ chức Y tế giới năm 2005 ớc tính số bệnh nhân lao kháng thuốc có 424.000 ngời, số chết lao kháng thuốc 116.000 ngời [6] Bản đồ lao kháng nhiều thuốc giới(WHO)[2] (nơi có dÊu trßn) Tử vong lao: Trước có hóa trị liệu chống lao có tới 50-60% bệnh nhân lao tử vong vòng năm sau chẩn đoán, cao lao phổi AFB dương tính đờm ( chiếm 54-66%), tử vong lao đứng hàng thứ sau tim mạch, nhiễm khuẩn hơ hấp, ung thư, tiêu chảy[2] 1.1.2 Tình hình bệnh lao Việt Nam: Việt Nam xếp vào nước có bệnh lao mức trung bình cao khu vực, 22 nước có bệnh lao trầm trọng giới, theo thống kê Chương trình chống lao Quốc gia (CTCLQG) (2007) tổng số bệnh nhân lao mắc 221000 ca, khoảng 78000 ca có AFB dương tính đờm, tỷ lệ mắc lao hàng năm có xu hướng tăng lên, tỷ lệ tử vong lao 25,1/100000 người, tương đương 20800 người[8] 1.1.3.Tình hình lao phổi AFB âm tính đờm Soi đờm trực tiếp, có khoảng 5000 vi khuẩn/1ml dương tính, kết đạt 65% tổng số bệnh nhân lao phổi (ở Ethipopia đạt 6%, Băngladesh đạt 35%, Zimbabue 26%).[2] Việt Nam, khoảng nửa số bệnh nhân lao phổi khơng thể chẩn đốn dựa vào soi đờm trực tiếp tìm AFB[7] 1.2 Nghiên cứu lao phổi AFB(-): 1.2.1.Định nghĩa lao phổi AFB (-): Theo chương trình chống lao quốc gia 2007 [7] Lao phổi AFB (-) thoả mãn tiêu chuẩn sau: + Kết xét nghiệm đờm AFB âm tính qua lần khám lần xét nghiệm 03 mẫu đờm cách khoảng tuần có tổn thương nghi lao tiến triển phim Xquang phổi hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa lao + Kết xét nghiệm đờm AFB âm tính ni cấy dương tính 1.2.2 Nghiên cứu lao phổi AFB (-) nước giới: 1.2.2.1.Trên giới: Phát điều trị lao phổi AFB(+) chiến lược hàng đầu chương trình chống lao quốc gia (CTCLQG), bên cạnh việc phát điều trị lao phổi AFB (-) cần thiết Người ta nhận thấy lao phổi AFB(-) lây hơn, tỷ lệ tử vong lao phổi AFB(+), song việc phát thường khó khăn, phức tạp tốn nhiều triệu chứng lâm sàng bệnh lao trùng hợp với triệu chứng lâm sàng nhiều bệnh phổi khác, phải tiến hành phương pháp chặt chẽ chẩn đốn lao bệnh nhân có đủ mẫu đờm kết âm tính.Nếu chẩn đốn bệnh phổi khơng phải lao bệnh lao làm chậm trễ việc chẩn đốn điều trị khơng thích hợp Ngược lại bệnh nhân lao khơng 10 chẩn đốn sớm việc điều trị hiệu quả, vi khuẩn trở lên kháng thuốc gây tử vong nguồn lây nguy hiểm cho cộng đồng [8] Nghiên cứu Stuart M cs (1996) cho biết với 139 trường hợp có triệu chứng nghi lao phổi AFB(-), có 66 trường hợp chẩn đốn lao chủ yếu dựa vào Xquang, ni cấy có 16 trường hợp tìm vi khuẩn lao chiếm tỷ lệ 11,5%, 57 trường hợp lại bệnh diễn biến tốt lâm sàng Xquang điều trị hoá trị liệu lao[9] Theo Raviglione M.C (1998) nhận xét, giai đoạn sớm bệnh, triệu chứng bệnh thường không đặc hiệu, dấu hiệu chủ yếu sốt chiều, gầy sút cân, mệt mỏi, chán ăn Trong ho triệu chứng phổ biến nhất, lúc đầu ho khan, sau ho khạc đờm, ho máu lẫn đờm, ho máu ạt xẩy đứt vỡ thành mạch máu hang lao[10] Theo Rossman M.D cs (1999)[11] đặc điểm lâm sàng bệnh lao phổi đa dạng không đặc hiệu, nhiên có số dấu hiệu hướng tới chẩn đốn lao phổi: sốt nhẹ chiều, có sốt cao, mồ hôi trộm đêm, mệt mỏi, ăn ngủ kém, gầy sút cân, kèm theo bệnh nhân có ho khạc đờm, khái huyết, đau tức ngực, khó thở xẩy có tổn thương nhu mơ phổi rộng, hay có hội chứng tràn dịch, tràn khí màng phổi Với 110 bệnh nhân chẩn đoán lao phổi AFB(-) Bah B CS (2000) nhận thấy bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng chiếm tỷ lệ sau : sút cân, ho khan 80,9%, đau ngực 44,3%, ho máu 20,2%[12] Theo Colebunder R cs (2000) nghiên cứu Hồng Kông với tiến triển lao phổi AFB (-) hoá trị liệu Với 283 bệnh nhân lao phổi AFB(-) chọn cách ngẫu nhiên để điều trị hoá trị liệu , lao phổi hoạt động xác định nuôi cấy, Xquang lâm sàng xấu Ít 71% bệnh nhân tiến triển thành lao hoạt động , đòi hỏi TÀI LIỆU THAM KHẢO Vũ Văn Biên (1995) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bước đầu tìm hiểu số yếu tố nguy lao phổi phát người lớn Luận văn thạc sỹ y học, Học viện quân y Who (2007) Tuberculosis control in the westers pacific region./ Who report : 21 Đỗ Đức Hiển (1994) Góp phần tiêu chuẩn hóa Xquang lao phổi AFB âm tính người lớn Luận án tiến sỹ y học Học viện quân y Hoàng Văn Huấn (2001) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, Xquang chuẩn, cắt lớp vi tính ELISA chẩn đốn lao thâm nhiễm người lớn Luận án tiến sỹ y học Học viện quân y Nguyễn Thế Khánh, Phạm Tử Dương (1999) Xét nghiệm sử dụng lâm sàng Nhà xuất y học Who (2005) Trendds in tuberculosis incedence in regions of the world Stop TB Partnership, Who report: 1-2 Chương trình chống lao quốc gia ( 2007) Báo cáo tổng kết hoạt động CTCLQG năm 2006, phương hướng hoạt động năm 2007 Hà nội tháng 1, tr3 Hà Thị Tuyết Trinh (2004) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ho máu lao phổi lao phổi điều trị Bệnh viện Lao – Phổi Trung ương Luận văn Thạc sỹ Y học Trường đại học Y Hà Nội Stuart M Garray (1996) Pulmonary tuberculosis in tuberculosis by William M Room and Stuart Garry New York 10 Raviglione MC, Obriel RJ (1998) “ Tuberculosis” Harrison ‘ Principles of international medicine, Eds: fauci A, Braunwall E et al, Ed 14th Mcgraw Hill, New York , vol(1):1004-1013 11 Trần Văn Sáng(1994) Vi khuẩn lao bệnh học lao bệnh phổi Nhà xuất y học:70-83 12 Barnes P.F Verdegem T.D, Vachon L.A et al (1998) Chest roentgenongram in pulmonary tuberculosis, new date an old test.Chest 94(2):316-320 13 Colebunder R Bastian I.(2000) A review of diagnosis treatment of smear negative pulmonary tuberculosis The International Journal of Tuberculosis and Lung disease, 4(2):97-107 14 Harries A.D, Hagreave N.J Kawanjana J.H, et al (2001) Clinical diagnosis of smear negative pulmonary tuberculosis : an aldut of diagnosis peatice in hospital in Malawi The International Journal of Tuberculosis and Lung disease, 5(12).1143-1147 15 Nguyễn Việt Cồ (2000) Điều trị lao phổi phát AFB(-), tổn thương Xquang nhẹ công thức ngắn hạn 2SHZ/6HE 2S3R3Z3/6HE Nội san Lao Bệnh phổi tập 31 16 17 Trần Văn Sáng(2002) Bệnh học lao,Nhà xuất Y học Bùi Xuân Tám (1998) Các phương pháp chẩn đoán bệnh lao phổi bệnh lao Nhà xuất y học:53-109 18 Nguyễn Thu Hà(2006) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB(-) kết phát vi khuẩn lao kỹ thuật PCR, MGIT.Luận văn Bác sỹ chuyên khoa Trường đại học Y Hà Nội 19 Trần Thị Minh Hằng(2008) Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết cuả phương pháp MGIT lao phổi AFB(-).Luận văn Bác sỹ chuyên khoa Trường đại học Y Hà Nội 20 Maekura R, Okuda Y, Nakagawa M et al (2001) Clinical evaluation of anti tuberculosis glycolipid immunoglobin G antibody assay for rapid serodiagnosis of pulmonary tuberculosis J Clin Microbiol , 39(10):3603-3608 21 Trần Văn Sáu (2007) Nghiên cứu vai trò soi phế quản ống mềm bệnh lý hô hấp bệnh viện 198 Hội nghị nội soi phế quản lồng ngực tồn quốc lần thứ nhất:60-65 22 Dỗn Trọng Tiên (1996) Nghiên cứu số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng khả đáp ứng miễn dịch người già lao phổi Luận án tiến sỹ y học, ĐHY Hà Nội 23 Nguyễn Đình Tiến (2006) Giá trị nội soi phế quản ống mềm số xét nghiệm liên quan chẩn đoán lao phổi AFB âm tính đờm Hội nghị nội soi phế quản lồng ngực toàn quốc lần thứ nhất:60-65 24 Bùi Thương Thương (1996) Soi phế quản ống mềm, rửa phế quản, phế nang chẩn đoán trường hợp nghi lao phổi hoạt động Hội nghị khoa học lao, bệnh phổi, Hà nội:19-20 25 Nguyễn Chí Trung, Nguyễn Đình Tiến (2008) Xác định số xét nghiệm AFB đờm sau nội soi phế quản cấy trực khuẩn hệ thống MGIT 960 dịch rửa phế quản bệnh nhân lao phổi AFB âm tính Tạp chí y học quân số 33: 56-62 26 Abe C, Hiramo, Wad M et al (1993) Detection of M Tuberculosis clinical specimens by PCR and Gen Probe Ampilified M Tuberculosis ditect test J.Clin Microbiol, 31:3231-3270 27 Aleksandrov AA, Vladimisrky MA, Shipina LK et al (2006) Use of PCR of diagonosis and valuation of chemotherapy for pulmonary tuberculosis Probe tuberk bolezn Legk, (1):52-5 28 Alenova AKH, Rakishev GB, Esmailova AT et al (2002) Informative vulue of PCR in the diagnosis process Probl Tuberk (1): 45-6 29 Hồng Thị Phượng (1999) Nghiên cứu vai trị PCR chẩn đoán TDMP lao Luận văn thạc sỹ y học ĐHY Hà Nội 30 Trần Văn Sáu (1999) Lâm sàng, hình ảnh nội soi vai trị nội soi phế quản ống mềm lao phổi AFB âm tính Nội san lao bệnh phổi :51-61 31 Andreu J, Caceres J, Pallisa E et al (2004) Radiological manifestation of pulmonary tuberculosis Eur J Radiol, 51 (2):139-49 32 Chgaroenretanakul S, Chaipnaset A, Longchatales A et al (1993) Clinical study of tuberculosis pleural effusion and diagnosis value of pleural fluid for PCR, the 17 th Eastern regionral conference on tuberculosis and respiratory diasease November 1-4, Bangkok Thailand 33 Chawlar pant K, Faggi OP (1989) Fibreoptic bronchoscopy in smear negative pulmonary tuberculosis Eur Respir J: 804-809 34 Christopher KB, Ide MO, Joseph HK et al (1996) Tuberculosis epidemilogy united American in tuberculosis : First ED, Little Brown company, New york: 85-95 35 Crofton J, Horn N, Miller F et al (1999) Clinical tuberculosis UIATLD, Second Edition :29-99 36 American Thoracic Society (2000) Diagnosis standar and classification of tuberculosis in adults and children Am J Respir, Crit care Med, 161 (4): 1376-95 37 Rimmer J, Gibson P, Bryant DH et al (1998) Extension of pulmonary tuberculosis after fibreoptic bronchoscopy Tubercle:57-61 38 Dannenberg AM (1999) Pathophysiology basis aspects tuberculosis and non-tuberculosis mycobacterium infections Ed: Schoolbag D, ed 4th WB Saundres company philadelphia:17-47 39 Dannenberg AM (1991) Delayed type hypersensitivity and cell mediated immunity in the pathogennesis of tuberculosis Immunol today, 12:228-233 40 Diperri G, Cructamo M, Dazi MC et al (1989) Nosocomial epidemic of activetuberculosis among HIV-infected patients Lancet (2):1502-1504 41 Choi Y.J,Hu Y,Mahmood A(1996) Clinical significance of PCR detection of Mycobacterium infection American Journal of clinical pathology, 105(2): 200-204 42 Donald AF, John FM (1996) Global epidernilogyl of tuberculosis Medical clinics of North American (Vol 776): 1235-1251 43 Dutt AK, Stead WW (1994) Smear – negative pulmonary tuberculosis Smin Resoir infect, 9(4):261 44 Fraser RS, Pare JAP, Praser RG (1994) Mycobacterium tuberculosis Diagnosis of disease of the chest 2nd Ed, WB, Sauders company, Philadelphia : 315-329 45 Fraser RS, Pare JAP (1990) Diagnosis of disease of the chest 2nd Ed, WB, Sauders company, Philadelphia : 614-640 46 Frieden JR (2003) Tuberculosis Lancet, 363 (9387):887-899 47 Frimpony EH, Adukpo R, Owusu DK et al (2005) Evaluation of two novel Ziehl – Nelson methods for tuberculosis diagnosis West Apr J Med 24(4): 16-20 48 Bonington A (1998) Use of roche amplicor M.tuberculosis PCR in early diagnosis of tuberculosis meningitis J Clin Microbiol vol 36, 5:1251-1254 49 Garay SM(1996) Pulmonary tuberculosis Tuberculosis Eds: Room WN, Little Brown and New York: 373-432 50 Gen JF, Zheng ZQ, Hong XC et al (1993) The diagnostic advantage of fbreoptic bronchoscope for suspected pulmpnary tuberculosis 51 Gomes M (2003) Pulmonary tuberculosis: Relationship between sputum bacilloscopy and radiogical lesions Rev Int Med Trop,45 (5):275-281 52 Jose A.C.L(2004) A TB guide for specialist physicians IUAT and lung disease.Paris – France.p 81 53 Ludwida Wolska Goszka, Anna Dubaniewicz et al(1997) Utility of PCR in becteriologycal diagnosis of tuberculosis Med scimonit, 3(5): 749-751 54 Huong ND, Duong BD, Linh NN (2006) Evaluation of sputum smear microscopy in the national tuberculosis control programme in the North of Viet Nam Int J Tuberc Lung Dis, 10 (3): 277-82 55 Ito K, Aono A, Yoshiyama T et al (2006) Number of sputum cultures by MGIT system needed to diagnosis pulmonary tuberculosis Kekkaku , 81:511-8 56 Rieder HL (1998) Epidemiological basic of tuberculosis control International Union tuberculosis Lung disease, Paris :87-119 57 Phạm Khắc Quảng (1994) Sinh bệnh học lao bệnh học lao bệnh phổi Nhà xuất y học:84-88 58 Morris CD, Bird AK, Mell H et al (1989) The haematological and biochemical changesin severe pulmonary tuberculosis Q J Med,73( 273):1151-9 59 Pant K, Chawla R, Mann PS et al (1981) Fibreoptic bronchoscopy in smear negative miniary tuberculosis Chest: 1451-2 60 Pio A, Chaulet P(1998) Tuberculosis handbook World health organiration (31-39) 61 Tueller C, Chhajed PN, Frei R et al (2005) Value of smear and PCR in broncholveolar lavage fluid in culture positive pulmonary tuberculosis Eur Respir J, 16(5):767-72 62 Nguyễn Thanh Liêm, Đặng Phương Kiệt(2002) Cách tiến hành công trình nghiên cứu Y học Nhà xuất y học 63 Notari M.O(1994) Increase of tuberculosis in Buenos aires , Argentina during the AIDS era Internatinal Journal of Turberculosis lung disease m176:637-642 64 Nguyễn Văn Thiêm (2001) Nghiên cứu lâm sàng, hiệu phản ứng chuỗi Polymerase phản ứng miễn dịch gắn men lao phổi AFB(-) Luận văn Thạc sỹ Y học Trường đại học Y Hà Nội 65 Homes C.B, Hausler H, Nunn A (1999) Review of sex diffirence in the epidimology of turberculosis The international Journal of tuberculosis and lung disease.2(2): 96-104 66 Shukova E.V, Smirow S.V, Suakho (2005) Reason for late diagnosis of pulmonary tuberculosis.Probl tuberk 9, 6-14 67 Nguyễn Thị Lan Anh(2002) So sánh lâm sàng, cận lâm sàng bệnh nhân lao sau tháng điều trị SRHZ cịn khơng cịn AFB, kết qủa tìm vi khuẩn đờm PCR.Luận văn Thạc sỹ Y học Trường đại học Y Hà Nội 68 Đoàn Văn Hiển (2001) Một số nhận xét cấp cứu điều trị ho máu khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện K74 năm 1995-2000 Nội san Lao Bệnh phổi tập 28 69 Mcnicol M.W, Campell AI, Jenkin PA(1995) Tuberculosis clinical feature and management.Respiration medicine.272-276 70 Kolk A,et al (1996).Diagnosis of tuberculosis and other mycoberterium devel.opment and clinical evaluation of PCR assay Journal of clinical Mcrobiology,38(6):2278-2283 71 Frederic S, Nolte(1997) Direct detection of mycobacterium tuberculosis in spectrum by PCR Journal of clinical Mcrobiology,p 1777-1782 72 Bennedsen J, Thomsen V.O, Pfyfer G.E et al(1996) Utility of PCR in diagnosis pulmonary tuberculosis J Clin Microbiol, 34(6):1403-11 73 Lim T.K, Cherian J(2000) The rapid diagnosis of smear negative pulmonary tuberculosis.Respirology Vol 403 74 Coll P Garrion M (2003) Routin use of genprobe amplified mycobacterium tuberculosis with smear negative section The international Journal of tuberculosis and lung disease.886-891 75 Dar L, Sharma SK, Bhanu VV et al(1998) Diagnosis of pulmonary tuberculosis PCR for MPB 64 Gen: An evaluation in a blind study India Journal of chest disease and allied sciences,40(1):5-16 76 Tueller C, Chajed PN, Frei R et al (2005) Value of smear and PCR in bronchoalveolar lavage fluid in culture positive pulmonary tuberculosis Eur Respi J, 16(5): 767-72 77 Wong CF, Yew WW, Chan VY et al(1996) Rapid diagnosis of smear negative pulmonary tuberculosis via fiberopic bronchoscopy: Utility of PCR in bronchial aspirates as an biopsies.Respiratory Medicine, 92(6): 815-9/ adjunct ti tranbonchial MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Tình hình bệnh lao nay: .7 1.1.2 Tình hình bệnh lao Việt Nam: 1.1.3.Tình hình lao phổi AFB âm tính đờm 1.2 Nghiên cứu lao phổi AFB(-): .9 1.2.1.Định nghĩa lao phổi AFB (-): 1.2.2 Nghiên cứu lao phổi AFB (-) nước giới: .9 1.3.Các phương pháp chẩn đoán lao phổi: 12 1.3.1 Lâm sàng, Xquang xét nghiệm thường quy: 12 1.3.2 Xét nghiệm tìm AFB: .17 1.3.3 Cải thiện phương pháp soi trực tiếp: 20 1.3.4 Cải thiện mẫu bệnh phẩm: 20 Chương 22 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .22 2.1 Đối tượng nghiên cứu: .22 2.1.1 Bệnh nhân nghiên cứu: .22 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: 22 2.1.3.Tiêu chuẩn loại trừ: 22 Là bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn có khác biệt là: 22 2.2 Phương pháp nghiên cứu: 23 2.2.1 Cách chọn mẫu cỡ mẫu: 23 -Chọn mẫu tiện lợi: Lấy tất bệnh nhân có đủ tiêu chuẩn khoảng thời gian xác định 23 2.2.2 Phương pháp nghiên cứu: 23 - Là nghiên cứu mô tả cắt ngang tiến cứu 23 2.3 Nội dung nghiên cứu: 23 2.3.1 Nghiên cứu lâm sàng 23 2.3.2 Nghiên cứu Xquang phổi chuẩn: 23 2.3.3 Kỹ thuật nhuộm soi trực tiếp kính hiển vi: .24 2.3.4 Kỹ thuật cấy vi khuẩn lao: 25 2.3.5 Kỹ thuật PCR (Được thực Labo vi sinh Bệnh viện Phổi Trung ương) 25 2.3.6 Kỹ thuật nuôi cấy BACTEC – MGIT 960 hệ thống máy Bactec 960: .27 2.3.7 Các bước tiến hành: 28 2.4.Xử lý số liệu: .29 Chương 32 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32 3.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhân lao phổi AFB (-) nghiên cứu 32 3.1.1 Phân bố bệnh nhân theo tuổi 32 3.1.2 Phân bố bệnh nhân theo giới 32 3.1.3 Tiền sử bệnh lao phổi .34 3.1.4 Tiền sử hút thuốc .34 3.1.5 Tiền sử mắc khác 35 3.1.6.Lý đến khám bệnh nhân nghiên cứu 35 3.2 Giá trị triệu chứng lâm sàng .35 3.2.1.Thời gian mắc bệnh 36 3.2.2 Khởi phát bệnh .36 3.2.3 Triệu chứng toàn thân 36 3.2.4 Triệu chứng 38 3.2.5 Triệu chứng thực thể 38 3.3 Giá trị triệu chứng Xquang phổi chuẩn 39 3.3.1 Giá trị tổn thương Xquang phổi chuẩn 39 3.3.2 Giá trị vị trí tổn thương Xquang phổi chuẩn .40 3.3.3.Giá trị tổn thương phối hợp .41 3.3.4.Mức độ tổn thương 41 3.3.5 Tổn thương phối hợp Xquang phổi chuẩn 42 3.4 Giá trị xét nghiệm PCR chẩn đoán lao phổi 43 3.4.1 Mối tương quan kết PCR tổn thương Xquang 43 3.4.2 Mối tương quan kết PCR mức độ tổn thương Xquang 43 3.4.3.Kết PCR bệnh nhân lao phổi AFB(-) nghiên cứu 44 3.4.4.Giá trị xét nghiệm PCR chẩn đoán lao phổi AFB(-) .44 Chương 47 BÀN LUẬN 47 4.1 Một số đặc điểm chung bệnh nhân lao phổi AFB(-) nghiên cứu .47 4.1.1.Đặc điểm tuổi bệnh nhân lao phổi phổi AFB(-) 47 Kết nghiên cứu bảng 3.1 cho thấy, lao phổi AFB âm tính gặp nhiều lứa tuổi từ 18 – 44 (48%) 45-65 (40%), lứa tuổi 65 có trường hợp (12%) .47 Kết qủa khác với kết nghiên cứu tác giả nước nước 47 Trần Văn Sáu (1999), bệnh nhân lao phổi AFB(-), lứa tuổi gặp nhiều từ 31- 50 tuổi (75,34%) [30], Hà Thị Tuyết Trinh (2004) lao phổi AFB(-) gặp nhiều lứa tuổi từ 16-44 tuổi (78,2%) [8] Trong nghiên cứu Nguyễn Thu Hà (2006), lứa tuổi từ 16-44 tuổi chiếm 82% số bệnh nhân lao phổi AFB(-) nghiên cứu [18].Còn theo Notari M.O (1994), tỷ lệ mắc lao từ 14-44 tuổi 75% [63] Các kết cao nghiên cứu 47 Kết phù hợp với kết nghiên cứu Trần Thị Minh Hằng (2008), lứa tuổi 18- 44 tuổi chiếm (38,9%), 45 – 65 tuổi chiếm (33,3%) [19] 47 Giải thích cho phù hợp khác này, chúng tơi thấy Bệnh viện 198 Bệnh viện Bạch Mai bệnh viện đa khoa tuyến Trung ương cuối nên bệnh nhân điều trị từ tuyến trước gửi lên, Bệnh viện 198 bệnh viện ngành Công an nên chủ yếu điều trị cho cán chiến sỹ đơn vị ngành công tác người ngành hưởng chế độ nghỉ hưu.Nên bệnh nhân trẻ tuổi, triệu chứng lâm sàng rõ rang, rầm rộ bệnh xá đơn vị dễ dàng chẩn đốn bệnh bệnh nhân dễ dàng đáp ứng với thuốc Trong bệnh nhân lớn tuổi , thể có sức đề kháng yếu , kèm theo bệnh phối hợp tuổi già, việc chẩn đốn khó khăn, dễ nhầm lẫn với bệnh khác, việc điều trị thuốc hiệu bệnh nhân trẻ tuổi, bệnh nhân phải theo dõi điều trị sở y tế chuyên khoa có đầy đủ trang thiết bị Thêm vào đó, theo Troisier Maclou, người già dễ mắc lao khả đề kháng không đặc hiệu suy giảm [54] .47 Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm bệnh từ 18-55 tuổi chiếm tỷ lệ 66% Chúng nhận thấy số cán chiến sỹ công tác chiếm nửa số bệnh nhân lao phổi AFB(-) nghiên cứu Đây lứa tuổi lao động tạo nhiều cải cho xã hội, đồng thời tham gia vào nhiều hoạt động cộng đồng, mắc bệnh trở thành nguồn lây nhiễm quan trọng 48 4.1.2 Đặc điểm giới bệnh nhân lao phổi AFB(-) 48 Có nhiều nghiên cứu nước tỷ lệ lao phổi nam cao nữ 48 Theo Nguyễn Thu Hà (2006), tỷ lệ lao phổi AFB(-) nam 74%, cao gấp 2,8 lần nữ (26%) [18] Nguyễn Văn Thiêm (2001) đưa nhận xét, lao phổi AFB(-) nam cao gấp 2-3,3 lần nữ[64] Còn theo Trần Thị Minh Hằng (2008) tỷ lệ lao phổi AFB(-) nam 68,6%, nữ 31,5%, cao gấp 2,2 lần so với nữ [19] 48 Lý giải cho điều này, Holmes C.B (1999) cho ảnh hưởng văn hoá xã hội, yếu tố sinh học, nam giới thường tham gia hoạt động xã hội nhiều nữ giới nhiều nguy tiếp xúc nguồn lây, dễ mắc lao nữ [65] Ngoài theo Shukhova E.V(2005), đặc điểm xã hội, văn hố, phụ nữ thường bận cơng việc gia đình, phải trơng nhỏ, thường họ quan tâm đến thân sức khoẻ, có bệnh họ thường chịu đựng tự điều trị Do tỷ lệ phụ nữ phát nam giới [66] 48 Trong nghiên cứu bảng 3.2 biểu đồ 3.1, tỷ lệ lao phổi AFB (-) nam 92%, nữ 08%, cao gấp 11,2 lần Nghiên cứu cho kết khác với nghiên cứu khác .49 Lý giải điều thực nghiên cứu Bệnh viện 198 nên đối tượng bệnh nhân đa số cán chiến sỹ Cơng an bệnh nhân chúng tơi chủ yếu nam giới 49 4.1.3 Lao phổi AFB(-) tiền sử bệnh kèm theo .49 Hút thuốc yếu tố nguy làm tăng tỷ lệ mắc bệnh đường hơ hấp nói chung lao phổi nói riêng Nguy mắc lao người hút thuốc cao 2-3 lần so với người không hút thuốc Nguy 2-4 lần người hút thuốc lien tục 20 năm Trong nghiên cứu Dhamgage TM (1998), số người hút thuốc bệnh nhân lao chiếm 27%[38] Theo Nguyễn Thu Hà(2006), tỷ lệ 46% [18], Nguyễn Văn Thiêm (2001), tỷ lệ 40% [64].Còn theo Trần Thị Minh Hằng(2008) tỷ lệ người lao phổi AFB(-) hút thuốc 33,3% [19] Nghiên cứu chúng tơi biểu đồ có khác biệt so với nghiên cứu tỷ lệ người hút thuốc 72%, Có khác biệt bệnh nhân nghiên cứu chủ yếu nam giới chiếm 92% nên có khác biệt này.Kết cho thấy Nhà nước làm tốt công tác tuyên truyền để người dân bỏ thuốc tỷ lệ mắc lao giảm đáng kể .49 Nghiên cứu cho thấy ảnh hưởng số bệnh khác với lao phổi AFB(-), người ta thấy đái tháo đường dễ mắc lao Biểu đồ 3.4 cho thấy tỷ lệ bệnh nhân lao phổi AFB(-) có đái tháo đường 20% Nghiên cứu Trần Văn Sáu (1999) bệnh đái tháo đường 36,9% [30 ], Nghiên cứu Trần Thị Minh Hằng (2008) tỷ lệ có đái tháo đường 7,4% [19], nghiên cứu Nguyễn Thị Lan Anh (2006) tỷ lệ đái tháo đường 30,9% [67] 49 Trong nghiên cứu vấn đề mắc lao ngồi phổi trước nhắc tới, tỷ lệ mắc bệnh lao ngồi phổi trước có bệnh nhân chiếm 4% biểu đồ 2, tình đáng lưu ý mối quan hệ trực khuẩn lao – thể Một số bệnh nhân lao khỏi bị mắc lại, từ vi khuẩn bệnh nhân khác mà bột phát trở lại vi khuẩn vốn ‘nằm im’ thể mình.Nghiên cứu chúng tơi 4% tỷ lệ tương đối thấp, đối tương nghiên cứu chủ yếu nam giới cán chiến sỹ Công an nên sức đề kháng tốt chế độ điều trị quản lý bệnh lao hệ thống y tế ngành tốt làm giảm khả hoặt động trực khuẩn lao trở lai Vấn đề cho thấy bệnh nhân lao quản lý hệ thống y tế tốt giảm đáng kể khả lao phổi tái phát .50 4.1.4.Lý khám bệnh bệnh nhân lao phổi AFB(-) nghiên cứu .50 Lý khám triệu chứng khiến bệnh nhân khó chịu nhất, buộc phải đến với thầy thuốc để điều trị.Bệnh nhân chẩn đoán sớm hay muộn để kịp thời điều trị hay không tuỳ thuộc vào việc bệnh nhân có nhận biết dấu hiệu để đến với thầy thuốc hay không Trong thời đại nay, thuốc điều trị lao phổ biến tỷ lệ bệnh nhân chết lao phổi khơng hồn tồn phụ thuộc vào thuốc mà phần chẩn đoán hay sai, có kịp thời hay khơng .50 Nghiên cứu chúng tơi 50 bệnh nhân lao phổi AFB(-) lý khám chủ yếu ho kéo dài chiếm 52% ho đờm 30%,ho khan 22%, ho máu 12%, sốt chiếm 22% số bệnh nhân khám định kỳ 6% (biểu đồ 3.5) 50 Như ho lý nhiều bệnh nhân khám.Điều phù hợp với nghiên cứu Jose A.C.L(2004) cho bệnh nhân ho kéo dài 14 ngày cần phải làm xét nghiệm soi đờm tìm AFB [52] 50 Tỷ lệ 6% bệnh nhân kiểm tra sức khoẻ định kỳ vô tình phát lao phổi nghiên cứu gợi ý đến việc cần phải tăng cường công tác kiểm tra, chăm sóc sức khoẻ cộng đồng để phát bệnh nhân lao phổi không triệu chứng, không số bệnh nhân nguồn lây nhiễm 51 4.2.Giá trị triệu chứng lâm sàng bệnh nhân lao phổi AFB(-) nghiên cứu 51 4.2.1 Thời gian mắc bệnh nhóm bệnh nhân có PCR(+) PCR(-) 51 Đây thời gian tính từ có triệu chứng đến bệnh nhân đến khám.Trong nghiên cứu bảng 3.3, so sánh thời gian mắc bệnh tuần nhóm nghiên cứu có PCR(+) PCR(-) thời gian tuần nhóm nghiên cứu có PCR(+),PCR(-)cho thấy 58,82%, 41,18% và54,55%, 45,45% khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê có nghĩa thời gian phát bệnh tuần không ảnh hưởng tới kết xét nghiệm PCR Vấn đề cho thấy thời gian phát bệnh không ảnh hưởng tới việc phát vi khuẩn lao xét nghiệm PCR, điều không với thực tế thời gian phát bệnh dài khả tìm thấy vi khuẩn lao cao, nguồn lây nguy hiểm [16] .51 Lý giải điều thời gian chọn mốc tuần khơng xác, có nghĩa thời gian tuần chưa đủ để vi khuẩn lao phát triển để tạo khác biệt bệnh phẩm xét nghiệm PCR chưa xác điều có lẽ phù hợp ví xét nghiệm PCR xét nghiệm có nhiều sai số.Và giá trị xét nghiệm làm rõ tiếp sau 51 4.2.2 Tính chất khởi phát bệnh 51 Nghiên cứu (bảng 3.5) cho thấy khởi phát bệnh nhóm lao phổi chủ yếu bán cấp (Se 54%, Sp 71,86%) khởi phát lặng lẽ Se thấp (Se 26%) Sp đạt 100% đặc hiệu cho lao 52 Theo nhiều nghiên cứu vi khuẩn lao bệnh học lao vi khuẩn lao loại vi khuẩn gây bệnh tế bào, sinh sản chậm 20 – 24 / lần, bệnh ... trình nghiên cứu giá trị triệu chứng lâm sàng Xquang phổi chuẩn chẩn đoán lao phổi AFB âm tính Vì chúng tơi thực đề tài: ? ?Nghiên cứu giá trị lâm sàng, Xquang phổi chuẩn PCR chẩn đốn lao phổi AFB tính? ??... tiêu: Nghiên cứu giá trị lâm sàng, xquang chẩn đoán lao phổi AFB (-) Nghiên cứu giá trị PCR dịch rửa phế quản đờm để chẩn đoán lao phổi AFB (-) 7 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1.Tình hình bệnh lao. .. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM NGỌC HẢO NGHI£N CứU GIá TRị CủA LÂM SàNG, XQUANG PHổI CHUẩN Và PCR TRONG CHẩN ĐOáN LAO PHổI AFB ÂM TíNH Chuyờn ngành: Lao – Bệnh phổi