1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ÁNH NGỌC øng dông m¹ch nh©n t¹o tr¸ng b¹c trong phÉu thuËt phång ®éng m¹ch chñ bông -chËu d- íi thËn t¹i BÖnh viÖn ViÖt §øc ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2014 2 1. BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI LÊ ÁNH NGỌC øng dông m¹ch nh©n t¹o tr¸ng b¹c trong phÉu thuËt phång ®éng m¹ch chñ bông -chËu d- íi thËn t¹i BÖnh viÖn ViÖt §øc Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: ĐỀ CƯƠNG LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS Đoàn Quốc Hưng HÀ NỘI - 2014 3 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT BC Bạch cầu BC ĐNTT Bạch cầu đa nhân trung tính CT Chụp cắt lớp vi tính CTM Công thức máu ĐM Động mạch ĐMC Động mạch chủ ĐMCB Động mạch chủ bụng ĐMTT Động mạch thân tạng ĐMCBDT Động mạch chủ bụng dưới thận HCNT Hội chứng nhiễm trùng HCTM Hội chứng thiếu máu PĐMC Phồng động mạch chủ MRI Chụp cộng hưởng từ PĐMCB Phồng động mạch chủ bụng PĐMCBDT Phồng động mạch chủ bụng dưới thận PĐMNT Phồng động mạch nhiễm trùng PĐCMNT Phồng động mạch chủ nhiễm trùng PTFE Polytétrafluoroéthylène TM Tĩnh mạch TMCD Tĩnh mạch chủ dưới VSS Tốc độ máu lắng 4 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Phồng động mạch chủ bụng (PĐMCB) thường gặp ở người cao tuổi, năm 1987 ở Mỹ có từ 2 - 5 % nam giới trên 60 tuổi bị PĐMCB. Tỷ lệ tử vong do PĐMCB đứng thứ 10 các nguyên nhân gây tử vong hàng năm ở nam giới trên 55 tuổi [1]. Phồng động mạch chủ dưới thận (PĐMCDT) chiếm 90-95 % trong số các PĐMCB nói chung [2]. Nguyên nhân có tới 90% là do xơ vữa thành mạch, còn lại là do bẩm sinh, sau chấn thương, viêm nhiễm, [3] … Năm 1851, Koch đã lưu ý lần đầu tiên một ca phồng động mạch mạc treo tràng trên nhiễm khuẩn. Năm 1885, Sir William Osler đưa ra thuật ngữ "Phồng động mạch nhiễm nấm" để miêu tả sự có mặt của "quần thể nấm" trong thành của phồng mạch ở những bệnh nhân viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn. Thuật ngữ này đã được áp dụng cho tất cả các loại nhiễm trùng động mạch. Để tránh sự nhầm lẫn với nấm, Jarrett đã đề xuất sử dụng thay thế bằng thuật ngữ "Phồng động mạch nhiễm trùng" ( PĐMNT) ,[5],[6] PĐMCNT chiếm 22% PĐMNT trong số nói chung , được ghi nhận ở tất cả các lứa tuổi ,. Nhiễm trùng có thể xảy ra ở cả động mạch chủ ngực cũng như chủ bụng, phổ biến nhất ở đoạn dưới thận. Điều trị nội khoa không thể tách rời điều trị ngoại khoa. Sử dụng kháng sinh phổ rộng đường tiêm được bắt đầu ngay sau những lần cấy máu đầu tiên và phù hợp với những xét nghiệm vi khuẩn học. PĐMNT nói chung và PĐMCBDT nhiễm trùng nói riêng vẫn tiếp tục gây ra nhiều khó khăn cho các nhà ngoại khoa. Những năm gần đây, để xử lý các tổn thương mạch máu nguy cơ nhiễm trùng (do bệnh lý, chấn thương), nhiễm trùng mạch nhân tạo trên thế giới hiện nay đang áp dụng nhiều giải pháp như sử dụng mạch tự thân thay thế động mạch; sử dụng mạch ghép đồng loài bảo quản lạnh; bắc cầu ngoài động mạch; mạch nhân tạo tẩm kháng sinh; 6 sử dụng mạch nhân tạo chống nhiễm khuẩn tại chỗ như mạch nhân tạo tráng bạc. So sánh hiệu quả sớm và lâu dài các biện pháp trên còn nhiều tranh cãi và đang tiếp tục nghiên cứu. Bạc là một kim loại nặng có khả năng khử trùng đã được sử dụng từ rất lâu trong y tế nhưng mới được ứng dụng điều trị các tổn thương mạch máu trong thời gian gần đây. Động mạch nhân tạo đầu tiên được tráng bạc axêtat (Intergard Argent; Intervascular, Datascope, Inc, La Ciotat, France) có mặt trên thị trường cách đây 12 năm. Từ đầu năm 2006, động mạch tráng bạc của hãng B.Braun đã trở nên phổ biến (B.Braun, Inc, Melsungen, Allemagne) . Tại bệnh viện hữu nghị Việt Đức, sử dụng động mạch nhân tạo tráng bạc để điều trị những tổn thương mạch máu có nguy cơ nhiễm trùng từ tháng 12 năm 2010. Một câu hỏi được đặt ra : "Phương pháp sử dụng động mạch nhân tạo tráng bạc trong phẫu thuật có thực sự cải thiện tiên lượng của bệnh nhân phồng động mạch chủ dưới thận nhiễm trùng? ". Từ vấn đề trên, tôi thực hiện đề tài của mình: "Ứng dụng mạch nhân tạo tráng bạc trong phẫu thuật phồng động mạch chủ bụng-chậu dưới thận tại Bệnh viện Việt Đức". Với hai mục tiêu nghiên cứu sau: 1. Nhận xét về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của phồng động mạch chủ bụng-chậu dưới thận đã được điều trị phẫu thuật bằng mạch nhân tạo tráng bạc. 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật phồng động mạch chủ bụng-chậu dưới thận nhiễm trùng sử dụng mạch tráng bạc. 7 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU VỀ PHỒNG ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG 1.1.1 Trên thế giới Phồng động mạch có nguồn gốc từ chữ Hy lạp Aneurysma, có nghĩa là rộng ra hoặc nở ra. Người đầu tiên đưa ra thuật ngữ Aneurysm để chỉ bệnh lý động mạch bị giãn ra và nếu vỡ thì cực kỳ khó khăn để cầm máu là nhà sinh học Galen (131- 200) trước công nguyên [11]. Năm 1543, Andreas trong nghiên cứu của mình đã mô tả một vài bệnh nguyên của phồng động mạch, bao gồm cả giang mai [12]. Sau đó năm 1555 lần đầu tiên Vesalius chẩn đoán một u đập trong ổ bụng và gọi là giãn động mạch chủ bụng [13]. Năm 1728 Lancisi đã xuất bản cuốn " De Motu Cordis et Sangguinis in Amina " trong đó đã nói đến cả bệnh nguyên, bệnh sinh và thông báo một số trường hợp PĐMCB [12]. Những cố gắng điều trị phẫu thuật đầu tiên trên người được Jonhn Hurter (1728 – 1793) và Cooper (1786 – 1841) thực hiện bằng thắt động mạch chủ dưới thận của bệnh nhân dò túi phình động mạch chủ chậu, tuy nhiên bệnh nhân đã tử vong sau 40 giờ phẫu thuật [14]. Braedor khuyên buộc đầu xa trong những trường hợp không thể buộc đầu gần với mục đích gây nghẽn mạch, nhưng nguy cơ vỡ phồng tăng lên đáng kể. Ở giai đoạn này cũng đã xuất hiện rất nhiều các biện pháp chữa trị nội khoa phồng ĐMC nhưng điều thất bại. Vì vậy đa số các bác sĩ thời bấy giờ cho rằng chỉ có phẫu thuật mới đáp ứng được mục đích điều trị. Như vậy phải đến thế kỉ XX, khi có các hiểu biết sâu sắc về giải phẫu, sinh lý, các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh chính xác được áp dụng, các vật liệu 8 thay thế ĐMC, kim chỉ khâu mạch máu, cũng như việc phát triển của gây mê hồi sức và chăm sóc sau mổ thì phẫu thuật triệt để PĐMC mới đạt được kết quả tốt. Ngày 29-3-1951, Ch.Dubost (Pais) là người đầu tiên thành công khi cắt bỏ PĐMCBDT và ghép nối bằng một đoạn ĐMC ngực đồng loài bảo quản lạnh trên bệnh nhân nam 50 tuổi [15]. Thành công của Ch.Dubost đã mở ra một kỷ nguyên mới trong lịch sử phẫu thuật ĐMC. Sau đó DeBakey là người đã xây dựng và tiêu chuẩn hóa phẫu thuật ĐMC. Năm 1964, ông đã công bố một thống kê gồm 1719 trường hợp PĐMC được cắt đoạn và ghép. Khi có ống ghép bằng Dacron, Teflon, PTFE (polytétrafluoroéthylène) và sự phát triển của tuần hoàn ngoài cơ thể cũng như sự hoàn thiện của các kỹ thuật chỉ khâu, đã cho phép tiếp cận tất cả các vị trí PĐMC và tăng liên tục tỷ lệ chữa khỏi bệnh. Từ năm 1956, khái niệm ghép vùi (graft inclucion) của Oscar Creech và banh khối phồng – ghép động mạch (mise à plat – greffe) của Dubost được nhiều tác giả ủng hộ. Kỹ thuật này cho phép rút ngắn thời gian mổ, giảm nguy cơ nhiễm trùng mảnh ghép, nhờ đó tăng đáng kể thành công của phẫu thuật. Đa số các nghiên cứu hiện nay đều cho thấy tỷ lệ tử vong sớm sau mổ có chuẩn bị là dưới 5 %, trong khi mổ cấp cứu vì vỡ PĐMCBDT thì tỷ lệ này chiếm từ 40 % - 60 % [16]. Trong xu thế phát triển chung của phẫu thuật xâm nhập tối thiểu, phẫu thuật nội soi ổ bụng đã được một số tác giả áp dụng để điều trị tổn thương phồng động mạch chủ bụng mà Dion YM, Gracia CR và công sự thực hiện lần đầu tiên năm 2001, M. Coggia năm 2002 thay đoạn động mạch chủ hoàn toàn bằng phẫu thuật nội soi ổ bụng [17] Bất chấp những tiến bộ không ngừng của chuyên ngành phẫu thuật mạch máu trong ngững năm gần đây, PĐMCBDT nhiễm trùng vẫn tiếp tục 9 gây ra nhiều khó khăn cho những nhà ngoại khoa và đã có nhiều tác giả nghiên cứu về vấn đề này. Năm 1986, Bevenisty và cộng sự thông báo lần đầu tiên sử dụng mạch nhân tạo tẩm kháng sinh được ngâm trong dung dịch bạc nitrate và thử nghiệm trên chó . Mảnh ghép này có khả năng hạn chế sự phát triển của tụ cầu lớn hơn so với mạch nhân tạo tráng kháng sinh thông thường. Từ 2001 tới 2002, Batt M và cộng sự đã thực hiện ghép đoạn động mạch nhân tạo tráng bạc cho 27 bệnh nhân tại 7 trung tâm của châu Âu ( Pháp, Thủy Điển, Tây Ban Nha và Anh), tỷ lệ tử vong là 15% . Mạch nhân tạo tráng bạc thể hiện khả năng kháng khuẩn của nó trên các bệnh nhân nhiễm trùng mạch nhân tạo và nhiễm trùng bệnh viện. Tuy nhiên theo một nghiên cứu của Axel Larena – Avellaneda và cộng sự trên 913 bệnh nhân không có sự khác biệt về kết quả điều trị giữa mạch nhân tạo tráng bạc và các vật liệu khác trên bệnh nhân không nhiễm trùng . Các tác giả cho rằng cần nghiên cứu thêm để khẳng định vai trò của mạch nhân tạo tràng bạc trong các thử nghệm lâm sang tại chỗ. Kỹ thuật phẫu thuật truyền thống cắt bỏ PĐMCB, phục hồi lưu thông dòng máu bằng một đoạn mạch nhân tạo và thực hiện những mũi khâu vào thành ĐMC vẫn có những khó khăn và nguy cơ nhất định: Khó bộc lộ được PĐMCB; gián đoạn dòng máu khi tiến hành phẫu thuật làm miệng nối; các hội chứng chảy máu và rối loạn đông máu; bệnh lý phối hợp ở người có tuổi như tâm phế mãn, suy tim, mạch vành, đái tháo đường Đây là những yếu tố tác động trực tiếp vào kết quả phẫu thuật. Những khó khăn và nguy cơ này giảm đáng kể với kỹ thuật mới đang được áp dụng hiện nay: đặt stent trong lòng ĐMC bằng kỹ thuật nội mạch máu. Kỹ thuật này được Parodi và cộng sự lần đầu tiên tiến hành thành công trên người vào năm 1991[20]. Nhưng trong PĐMCB nhiễm trùng thì chưa thấy có tài liệu nào báo cáo về kỹ thuật này. 10 1.1.2 Tại Việt Nam Ở Việt nam, trường hợp PĐMCB đầu tiên được phát hiện và mổ thành công tại bệnh viện Việt Đức vào năm 1971. Từ đó tới nay đã hơn 40 năm trôi qua, phẫu thuật điều trị PĐMCB đã phát triển và có nhiều công trình được công bố. Theo Đặng Hanh Đệ và Tôn Thất Bách khi nghiên cứu 17 trường hợp PĐMCB được mổ tại bệnh viện Việt Đức (giai đoạn 1971 – 1983) thấy: tất cả các trường hợp vào viện khi đã có các dấu hiệu lâm sàng như khối u bụng đập, giãn nở theo nhịp tim. Các trường hợp này đã được mổ thay đoạn ĐMCB và không có trường hợp nào tử vong sớm sau phẫu thuật [21]. Theo tác giả Đinh Xuân Huy và Đặng Hanh Đệ (Bệnh viện Việt Đức) nghiên cứu 85 bệnh nhân PĐMCBDT được phẫu thuật (từ năm 1995 đến 2001) thì thấy tỷ lệ tử vong sau mổ cấp cứu vì vỡ khối phồng là 33 %, tử vong sau mổ có chuẩn bị là 1,6 % [22]. Khi nghiên cứu 43 trường hợp PĐMCBDT, tác giả Đỗ Hoàng Tuấn nhận thấy rằng để phát hiện sớm PĐMCBDT chủ yếu dựa vào các thăm dò cận lâm sàng, đặc biệt là siêu âm chẩn đoán [23]. Theo báo cáo của Cao Văn Thịnh và Văn Tần (Bệnh viện Bình Dân) thì tỷ lệ tử vong sớm sau mổ cấp cứu vì vỡ phồng là 25 % (2/8 trường hợp), tỷ lệ tử vong sớm sau mổ có chuẩn bị là 2,4 % (1/42 trường hợp) [24] Nhờ có sự phát triển trong chẩn đoán hình ảnh đặc biệt là Siêu âm ổ bụng mà số lượng bệnh nhân PĐMCBDT được chẩn đoán và điều trị ngày càng tăng. Hầu hết các bệnh viện trung ương ở cả hai miền Nam – Bắc đều phẫu thuật được bệnh lý này. Tháng 5 năm 2010, Trần Bình Giang, Nguyễn Hữu Ước, Phạm Hữu Lư bệnh viện Việt Đức thông báo 3 trường hợp PĐMCBDT điều trị bằng phẫu thuật nội soi toàn bộ thành công, tuy nhiên kỹ thuật này đòi hỏi trình độ phẫu thuật viên, gây mê hồi sức [25]. [...]... các động mạch theo tỷ lệ giảm dần: động mạch chủ, động mạch ngoại biên, động mạch não và động mạch tạng ,, Tỷ lệ mắc thực tế của phồng động mạch nhiễm trùng chưa rõ ràng Phồng động mạch chủ nhiễm trùng chiếm 0.7-1% tất cả các phồng động mạch được phẫu thuật ,, Phồng động mạch chủ nhiễm trùng chiếm 1 - 3% phồng động mạch chủ và 22 % phồng động mạch nhiễm trùng nói chung 17 Mặc dù phồng động mạch chủ. .. kháng sinh rửa a Ghép đoạn động mạch tại chỗ Ghép đoạn động mạch tại chỗ được chỉ định trong các trường hợp phồng động mạch chủ nhiễm trùng trên thận và động mạch chủ ngực – bụng Thực tế, những khó khăn về kỹ thuật trong việc tái lập các động mạch tạng, không cho phép bắc cầu động mạch ngoài giải phẫu Ở động mạch chủ bụng dưới thận, ghép đoạn động mạch tại chỗ được xem xét trong các trường hợp nhẹ (không... đoán trong trường hợp phồng động mạch chủ ngực .Trong trường hợp náy có thể thấy trung thất rộng, đám mờ gần động mạch chủ ngực hoặc cung động mạch chủ, tuy nhiên vẫn cần một phương pháp khác để chẩn đoán phình động mạch chủ ngực Sự thay đổi sớm trong sự hình thành phồng động mạch chủ viêm bao gồm bất thường của thành động mạch, phù nề quanh động mạch, khối nhu mô quanh động mạch, khí quanh động mạch. Phù... cứu về bệnh lý mạch máu nhiễm trùng có sử dụng mạch nhân tạo tráng bạc ở Việt Nam mới có Đoàn Quốc Hưng (Bệnh viện Việt – Đức) thông báo 16 trường hợp kết quả sớm khả quan : tốt 15, tử vong 1 (do hoại tử ruột) [26] Gần đây một số trung tâm tim mạch lớn trong nước đã áp dụng kỹ thuật nội mạch máu để điều trị PĐMCBDT như Bệnh viện Việt – Đức, Bạch Mai, Bình Dân, Chợ Rẫy 1.2 GIẢI PHẪU ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG... 1.3.1 Định nghĩa Phồng động mạch chủ bụng là sự giãn ra ít nhất 1,5 lần so với đường kính ngang của đoạn ĐMCB ngay trên nó PĐMCB dưới chỗ phân chia các ĐM thận gọi là phồng động mạch chủ bụng dưới thận Phồng động mạch nhiễm trùng được xác định là hiện tượng nhiễm trùng ở thành động mạch tại chỗ túi phồng, với sự hình thành các túi phồng của thành động mạch 1.3.2 Dịch tễ học Phồng động mạch nhiễm trùng... nhiễm nấm, (2) giả phồng động mạch nhiễm trùng, (3) phồng động mạch nhiễm trùng thực thụ 18 1.3.3.1 Phồng động mạch nhiễm nấm Mặc dù thuật ngữ "phồng động mạch nhiễm nấm" đôi khi được sử dụng để nói tới phồng động mạch nhiễm trùng, đây thực sự là một cái tên không chính xác Thuật ngữ này nên được giới hạn ở các trường hợp phồng động mạch nhiễm nấm thật sự (cấy bệnh phẩm túi phồng có nấm) Thuật ngữ này... hiếm hoi phồng động mạch chủ ngực – bụng nhiễm khuẩn được điều trị bằng ghép đoạn động mạch đã được công bố Đối với một số trường hợp, bắc cầu động mạch ngoài giải phẫu được sử dụng rộng rãi hơn ở các túi phình của động mạch chủ dưới thận và nhiễm trùng nặng, nhiểu mủ Nếu bệnh nhân huyết động ổn định và đoạn động mạch chậu đùi không bị nhiễm bệnh, bắc cầu động mạch có thể được thực hiện trong lần... với tuyến thượng thận trái, bờ trong của thận trái + Tĩnh mạch thận trái bình thường bắt chéo trước ĐMCB, ngang bờ dưới chỗ phát sinh các động mạch thận và liên quan của chính các nhánh bên ĐMCB : Động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng trên, động mạch mạc treo tràng dưới, các động mạch sinh dục, các nhánh động mạch thắt lưng, cần lưu ý là các động mạch này dễ bị tổn thương trong khi mổ + Theo... lấn tại bệnh viện Salmonella là tác nhân chủ yếu trong nhiễm trùng động mạch chủ, Vì nó có thể xâm nhập vào nội mạc của động mạch Tụ cầu vàng kháng méthicilline đang nhanh chóng trở thành tác nhân thường gặp, đặc biệt ở những người suy giảm miễn dịch, nằm viện lâu ngày và chịu những thủ thuật can thiệp nội mạch Phồng động mạch chủ nhiễm trùng có thể do vi khuẩn lao, Tuy nhiên phồng động mạch chủ nhiễm... nhân tại 7 trung tâm của châu Âu ( Pháp, Thủy Điển, Tây Ban Nha và Anh), tỷ lệ tử vong là 15% Mạch nhân tạo tráng bạc đầu tiên thể hiện khả năng kháng khuẩn rõ rệt trên các bệnh nhân nhiễm trùng mạch nhân tạo bao gồm nhiễm trùng trong bệnh viện Hình 1.3: Mạch nhân tạo tráng bạc 31 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Các bệnh nhân được chẩn đoán PĐMC bụng – chậu dưới . của phồng động mạch chủ bụng-chậu dưới thận đã được điều trị phẫu thuật bằng mạch nhân tạo tráng bạc. 2. Đánh giá kết quả sớm và trung hạn của phẫu thuật phồng động mạch chủ bụng-chậu dưới thận. trên, tôi thực hiện đề tài của mình: " ;Ứng dụng mạch nhân tạo tráng bạc trong phẫu thuật phồng động mạch chủ bụng-chậu dưới thận tại Bệnh viện Việt Đức& quot;. Với hai mục tiêu nghiên cứu. dưới thận HCNT Hội chứng nhiễm trùng HCTM Hội chứng thiếu máu PĐMC Phồng động mạch chủ MRI Chụp cộng hưởng từ PĐMCB Phồng động mạch chủ bụng PĐMCBDT Phồng động mạch chủ bụng dưới thận PĐMNT Phồng